SANGRAMENTOS DO PRIMEIRO, SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE

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SANGRAMENTOS DO PRIMEIRO, SEGUNDO E TERCEIRO TRIMESTRE.
Sangramento 1ª e 2ª metades da gravidez
· Abortamento
· Mola hidatiforme
· Ectópica
Da segunda metade para o terceiro trimestre:
· Placenta prévia
· Descolamento Prematuro de Placenta
ABORTAMENTO
É a interrupção da gestação antes que o produto conceptual tenha alcançado a viabilidade.
A OMS define abortamento como expulsão ou extração do feto de 20 semanas ou pesando menos de 500 gramas.
Pela jurisprudência acrescenta-se também outro dado: 25 cm de estatura. Isso é importante para avaliarmos se essa explusão foi um TPP (trabalho de parto prematuro) ou um aborto.
Então tudo que for acima de 20 semanas, acima de 500g e > ou = 25 cm de estatura, nós falamos que é parto pré-termo e tudo que for abaixo disso, falamos que é abortamento.
INCIDÊNCIA
· 15-20% das gestações, clinicamente diagnosticadas, terminarão em abortamento. 
· Esses dados podem chegar até 60% quando associado ao aborto espontâneo, aborto por algum tipo de patologia ou até mesmo abortos terapeuticos e abortos clandestinos.
· A cada 3 gestações, 1 será abortada naturalmente.
CLASSIFICAÇÃO: 
1. QUANTO À INTENÇÃO: 
· Espontâneo 
· Induzido (provocado)
0. QUANTO A CRONOLOGIA: 
· Precoce até 12 semanas 
· Tardio entre 12 - 20 semanas. 
0. QUANTO ÀS FORMAS CLÍNICAS: 
· Ameaça de abortamento;
· Abortamento em curso - incompleto ou completo; 
· Abortamento retido;
· Abortamento habitual;
· Gestação anembrionada;
· Abortamento infectado;
ETIOLOGIA: 
· Alterações cromossômicas → síndrome robertsoniana;
· Endócrinas → Mais comum em nosso meio é o hipotireoidismo;
· Anatômicas → Malformação uterina, útero;
· Imunológicas → doenças autoimune: LES (lúpus eritematoso sistêmico);
· Trombofilias hereditárias → Síndrome do Ac anti-fosfolipídico;
· Drogas e agentes nocivos → Tabagismo, alcoolismo, cocaína, heroína, maconha;
· Trauma → Violência doméstica, acidente automobilístico;
Como diferenciar uma gestação anembrionada de um abortamento retido?
Primeiro que na gestação anembrionada não se visualiza embrião. Mas e se for uma gestação muito precoce ao exame de ultrassom?
Você mede o diâmetro transverso do saco gestacional → se estiver > ou = 25mm e se não tiver vesícula vitelínica dentro desse saco gestacional, isso fala a favor de gestação anembrionada.
Se ao ultrassom você visualizar vesícula vitelínica dentro do saco gestacional, tem que ter um embrião lá dentro.
Todo saco gestacional que tem vesícula vitelínica, tem que ter embrião.
É assim que nós diferenciamos.
O divisor de águas → até 7 semanas tem que ter embrião, se até aí não formar, quer dizer que não formará mais.
   
GESTAÇÃO DE 1º TRIMESTRE, NÃO PLANEJADA E NÃO DESEJADA, COM HISTÓRIA DE MANIPULAÇÃO VAGINAL, COM SANGRAMENTO VAGINAL, DOR PÉLVICA, MAL ESTADO GERAL, HEMOGRAMA COM LEUCOCITOSE E DESVIO Á ESQUERDA, HIPERTERMIA.
QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
- Aborto infectado.
CONDUTA → estabilizar o quadro, hidratar, repor volume, antibioticoterapia e esvaziamento uterino.
Sempre estabilizar a paciente antes de realizar o esvaziamento uterino. Ao fazer o esvaziamento uterino primeiro, você pode fazer lesão de endotélio, o que faz lise celular e disseminação dessas bactérias. Paciente pode ir a óbito por choque séptico ou CIVD.
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSES, segundo Zugaib, 2016.
São necessários 2 ou mais:
1. Temperatura > 38ºC ou < 36ºC
2. FC > 90 bpm
3. Frequência respiratória > 20 irpm ou PCO² < 32 mmHg
4. Leucócitos > 12.000 ou < 4.000 (sempre associado ao número de bastões: > ou = 6)
GESTAÇÃO DE 1º TRIMESTRE COM SANGRAMENTO E CÓLICAS HÁ DOIS DIAS. AGORA, PACIENTE ASSINTOMÁTICA, US NÃO VISUALIZANDO MATERIAL INTRAUTERINO.
COMO ESTÁ A CAVIDADE UTERINA NESTE ULTRASSOM?
- Vazia, endométrio fino e irregular.
QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA?
- Pensar em aborto completo.
QUAL O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL?
- Gestação ectópica.
COMO FAZER O DIFERENCIAL?
- Bhcg controle 48hrs
Quando o BHCG atinge 1500 do seu valor, tem que ter no mínimo um saco gestacional dentro da cavidade.
Então beta hCG com resultado > ou = 1500 → tem que ter um saco gestacional. Se ao olhar o USG não se vê nada na cavidade, a gravidez deve estar em outro lugar (gravidez ectópica - mais comum nas trompas).
Paciente chegou com história de sangramento ou perda de líquido, até que prove o contrário, nós temos que fazer o exame especular e posteriormente o toque. Nunca faça o toque antes do especular.
Ao introduzir o espéculo, no colo uterino vamos observar se está saindo resíduo ou não.
PACIENTE GESTANTE COM 9 SEMANAS, COM BETA HCG ENTRE 1500-2000 MUI/ML, US NÃO DEMONSTRANDO SACO GESTACIONAL TÓPICO.
· QUAL SERIA SUA CONDUTA DIAGNÓSTICA?
1. Repetir beta hCG quantitativo em 48 horas.
2. Se diminuir o beta hCG em 48 horas, provavelmente é um aborto ou aborto tubário.
3. Se aumentar e não aparecer saco gestacional na USG → pensar em gravidez ectópica.
Qual seria a sua preocupação quanto aos aspectos hemodinâmicos?
→ Em relação a ectópica rota. Alteração hemodinâmica.
→ Sempre cuidar da clínica da paciente, pois se for uma gravidez ectópica tubária, chega uma hora que essa tuba vai romper → vasos da trompa são ramos diretos da aorta abdominal, logo, sangra muito e a paciente pode entrar em choque ou pré-choque.
TRATAMENTOS
Ameaça de abortamento: Progesterona/progestágenos e em casos de sangramento constante imunoglobulina anti-D.
Abortamento retido: Pode-se observar casos sem sinais de infecção, sem alterações hemodinâmicas, pequeno volume.
Abortamento precoce: < 12 semanas, igual a anterior, ou, indução com misoprostol, ocitocina e curetagem se necessário (pode usar aspiração).
Abortamento tardio: > 12 e < 20 semanas, indução com misoprostol e ocitocina.
Abortamento infectado: Esvaziamento imediato e antibioticoterapia.
· Quando tomar conduta expectante em abortamentos?
→ Pequeno volume.
→ Abortamento precoce.
→ Não infectado.
→ Estado hemodinâmico preservado.
→ Não provocado.
Nesses casos nós faremos a conduta expectante para ver se o próprio organismo elimina espontaneamente.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Um análogo sintético da prostaglandina E1, medicamento utilizado na prevenção de úlcera péptica, e na prática obstétrica em várias situações, como esvaziamento cervical e contratilidade uterina (indução ao trabalho de parto).
Nos casos em que for preparar o colo com indução, utiliza o misoprostol 200mcg a cada 6 horas por via vaginal.
No abortamento, a dosagem de misoprostol vai depender da IG.
A ocitocina é um hormônio da neurohipófise, sintetizado para uso endovenoso para promover contratilidade uterina.
TRATAMENTO CIRÚRGICO
· Curetagem uterina: dilatar sempre para curetar qualquer resto ovular.
· Aspiração Manual intra-uterina: < 12 semanas, aspiração por pressão negativa. A aspiração é boa pois diminui os riscos de perfuração.
· Histeroscopia.
A curetagem pode ser usada em menores volumes.
Acima de 12 semanas, evitamos a curetagem isoladamente. Utilizamos misoprostol e ocitocina, de acordo com a necessidade, e caso persistam restos, utilizamos a curetagem uterina.