Sangramentos da Primeira Metade da Gestação - AULA 4

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S A N G R A M E N T O S D A 
1 ° M ETA D E D A 
G E S TAÇ ÃO
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ESTAMOS FALANDO DE QUAIS POSSIBILIDADES?!?
1. Abortamento
2. Doença trofoblástica gestacional
3. Gravidez ectópica 
Parece pouco conteúdo mas cada tópico tem muita coisa a 
ser discutida. . . 
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ABORTAMENTO . . .
DEFINIÇÃO  “interrupção da gestação antes de que o produto
conceptual tenha atingido a viabilidade” OMS
PRIMEIRO ponto importante  Recebe o nome de aborto se
ocorrer expulsão ou extração do feto ATÉ 22 SEM (OMS)! Ou se o
feto tiver menos de 500g!
Abortamento  eliminação do CONCEPTO
Aborto  PRODUTO CONCEPTUAL eliminado
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ABORTAMENTO . . .
+ DEFINIÇÃO
1. PRECOCES: abortamentos com <12 semanas  +80% dos
casos!!! Causa principal? Anormalidade cromossômica
(principalmente as trissomias)
2. TARDIOS: abortamentos com >12 até 20 semanas  Causa
principal? Incompetência istmocervical  o bebê já tem espículas
ósseas. . . Isso irá refletir na conduta de retirada S/N
Conforme a ocorrência, podem ser:
1. De repetição/habitual: 3 ou + abortamentos consecutivos
2. Esporádicos: relacionados às anomalias cromossômicas – ñ
apresentam risco de novo aborto para a mulher
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ABORTAMENTO . . .
O QUE PODE CAUSAR?!?
DOENÇAS ENDÓCRINAS
1. Insuficiência do corpo lúteo: até a 8° semana ele quem produz a
progesterona da gestação. . . Sua falha deixa o endométrio despreparado;
2. Diabetes mellitus (I): se descompensada, a gestação sempre tem
grande risco de abortamento
3.Tireoidopatias: hipotireoidismo ou anticorpos tireoidianos predispõem
4. SOP
INFECÇÕES
Principalmente agentes de IST’s (sífilis, clamídia, gonococo, herpes. . . )
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ABORTAMENTO . . .
O QUE PODE CAUSAR?!?
CAUSAS UTERINAS
1. Causas uterinas: sinéquias, miomas (submucosos principalmente, até
intramurais), incompetência cervical (principalmente após 12 semanas de
gestação), malformações uterinas (útero unicorno, bicorno, septado,
didelfo, etc.)
Outras causas (fatores imunológicos, uso de drogas, trauma)
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Agora sim. . . Dadas as explicações gerais sobre abortamento, vamos discutir cada 
possível apresentação clínica que tenha!
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AMEAÇA DE ABORTAMENTO
Como a paciente chega? Sangramento pequena quantidade + cólica
abdominal
Útero tem tamanho COMPATÍVEL com IG
Colo uterino? IMPÉRVIO
Ao US? Saco gestacional regular + (depende) embrião COM BCF +
TRATAMENTO?!? Infelizmente. . . Não há o que fazer
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ABORTAMENTO INEVITÁVEL
É o aborto cujo processo é irreversível
Como a paciente chega? Sangramento moderada/grande quantidade
+ dor pélvica
Colo uterino? PÉRVIO (quase sempre)
Ao US? Saco gestacional regular + embrião COM BCF +OU- +
descolamento ovular significativos (coágulos, hematoma)
TRATAMENTO?!? Internação + estabilização clínica + cristaloides 
se o aborto for incompleto: REALIZAR esvaziamento uterino
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ABORTAMENTO COMPLETO
Eliminação COMPLETA do concepto
Como a paciente chega? Relata que HOUVE sangramento INTENSO
+ diminuição do sangramento e dor após eliminação do material
Colo uterino? IMPÉRVIO (quase sempre) ou fechando-se
Útero? Diminuído para a IG
Ao US? Eco endometrial (<15mm)  indica abortamento completo!
TRATAMENTO?!? Não é urgência! Se estável= alta com medicações
para sintomáticos;
OBS.: orientar retorno em 15 dias  avaliar B-HCG (mola?!?)
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ABORTAMENTO INCOMPLETO
Eliminação INCOMPLETA/PARCIAL do concepto (ocorre + tardiamente)
Como a paciente chega? Sangramento moderada/GRANDE qtd +
PODE HAVER eliminação de material amorfo  se ocorreu este último,
o sangramento diminui após!
Colo uterino? PÉRVIO (quase sempre) - às vezes fechado
OBS.: a paciente pode chegar ELIMINANDO o material  abortamento em curso
Útero? Diminuído/Volume menor para a IG
Ao US? Presença de material amorfo (eco endometrial >15mm)
TRATAMENTO?!? Esvaziamento uterino!
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ABORTAMENTO INCOMPLETO
TRATAMENTO?!? Esvaziamento uterino!
Posso realizar conduta expectante?!? Sim. . . Apenas se não houve
sangramento importante + sinais de infecção + pouca quantidade de
material OU desejo da paciente  Há sucesso ~95% em 15 dias!
CONDUTA NÃO EXPECTANTE
1. Medicamentosa: misoprostol  eliminou material amorfo? Repete
US para confirmação!
2. Cirúrgica: curetagem OU aspiração manual intrauterina (AMIU)
OBS.: a AMIU é recomendada em abortos <12sem
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ABORTAMENTO RETIDO / GESTA ANEMBRIONÁRIA
Morte embrionária/fetal antes da 20° semana com todo concepto intraútero!
Ao US? Embrião + comprimento cabeça-nádega >7mm + sem BCF!
Gesta anembrionária? Saco gestacional SEM EMBRIÃO dentro após 6° semana
gestação!!!
Como a paciente chega? Geralmente assintomática – descobre
quando faz uma US
Útero? Pode estar menor para IG
Colo uterino? IMPÉRVIO
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ABORTAMENTO RETIDO / GESTA ANEMBRIONÁRIA
TRATAMENTO
Expectante? Até 50% terão resolução completa após 15 dias – posso
esperar até 4 semanas
Conduta não expectante
1. Medicamentosa: misoprostol  eliminou concepto? Confirmo
com US
2. Cirúrgica: misoprostol 400 + curetagem OU AMIU!
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ABORTAMENTO INFECTADO
Costuma ser uma COMPLICAÇÃO DO RETIDO!
Bactérias Gram + e – além de anaeróbias  OBS! Pode evoluir p útero e
anexos da cavidade pélvica e disseminação sistêmica!!!
Como a paciente chega? Dor abdominal + febre + sangramento
vaginal + secreção vaginal purulenta  pcte pode estar taquicárdica
(sepse!!!)!
Colo uterino? PÉRVIO e DOLOROSO!
OBS.: a paciente pode chegar ELIMINANDO o material  abortamento em curso
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ABORTAMENTO INFECTADO
TRATAMENTO?!? ATB terapia + esvaziamento uterino S/N
 “Clinda e Genta e não inventa”
CLINDAMICINA 600mg IV’ 6/6h OU 900mg IV 8/8h +
GENTAMICINA 3 a 5 mg/kg IV 1xdia
Outras opções ?!?
AMPICILINA 1g IV 6/6h + GENTAMICINA 3 a 5mg IV 1x/dia +
metronidazol 500mg 8/8h
CEFTRIAXONE 1g IV 12/12h + CLINDAMICINA 600mg IV 8/8h
Que horas parar o ATB? Quando a pcte estiver 48h sem febre e sintomas!
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MISOPROSTOL?
DICAS
Se não tem osso  MAIOR DOSE= 800mcg
Se tem osso  MENOR DOSE= 400mcg
Se é só pra preparar o colo  MENOR DOSE=
400mcg
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E OS CASOS DE ABORTO TARDIO? >12 SEM
Nestes casos, a principal etiologia é a incompetência istmo cervical!
A paciente pode apresentar histórico de aborto tardio prévio  auxilia
nosso diagnóstico!
+ Prova de uma vela de Hegar 8
+ Histerossalpingografia
TTO / CONDUTA?
Cerclagem! Sutura do colo do útero!
• Shirodkar ou McDonald  via transvaginal;
• Benson-Durfee, realizada por via abdominal;
Qual é mais utilizada na prática clínica? McDonald!
OBS.: a cerclagem deve ser realizada entre 12 à 16 semanas!
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Técnica de McDonald
EXTRA!!!
COMO DEFINIR ABORTO NA US DE FORMA GERAL?!?
×Embrião com comprimento cabeça-nádegas >7mm SEM BCF
×Saco gestacional >25mm SEM EMBRIÃO
×Saco gestacional SEM vesícula vitelínica + ausência de embrião com
BCF após 2 semanas
×USG que primeiro evidenciou saco gestacional + vesícula vitelínica +
AUSÊNCIA DE EMBRIÃO com BCF 11dias após
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
O que é? Ocorre quando a implantação + desenvolvimento do embrião
ocorre FORA DA CAVIDADE CORPORAL UTERINA! Gravidez fora do útero
Tem ELEVADA MORBIMORTALIDADE MATERNA!!!
Pode ser do tipo  ÍNTEGRA ou ROTA
TEMOS QUE SABER quais os principais locais onde ocorrem estas
gestações:
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
Sendo assim, qual a localização MAIS COMUM da gesta ectópica?!?
Localização TUBÁRIA  porção AMPULAR
Se houver abortamento tubário?Sangramento vaginal discreto +
queda dos níveis de B-HCG  a resolução é espontânea  conduta
expectante
Se a gestação ectópica for ÍNTEGRA? Dor em cólicas + história
clínica pouco esclarecedora;TRÍADE CLÁSSICA:
DOR ABDOMINAL, ATRASO MENSTRUAL e SANGRAMENTO GENITAL
Se a gestação ectópica for ROTA? A dor é SINCOPAL e
LANCINANTE! Além disso a gestante se apresenta pálida, taquicárdica e
hipotensa!
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
Ao fazer o exame físico abdominal? Descompressão brusca positiva –
Blumberg +! Diminuição de RHA + hemoperitônio (Laffont, Proust,
Cullen, Grey-Turner)
Há SINAIS DE CHOQUE HIPOVOLÊMICO em QUALQUER
gestante no 1° TRIMESTRE?!?  LAPAROTOMIA EXPLORADORA
DE EMERGÊNCIA!!!
Fatores de risco? Gestação ectópica prévia; cirurgia tubária prévia;
infertilidade; DIP; endometriose; DIU; anticoncepção de emergência;
tabagismo
A USG transvaginal – confirma a gestação ectópica
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
Sobre o B-HCG IMPORTANTE SABER!!!
Se for + e >2k TEM QUE TER gestação intrauterina!!!
Se for <2k E a USGTV NÃO confirmar gesta tópica ou
ectópica  REPETIR B-HCG a cada 48h!
Por que isso? Posso estar diante de uma gesta ectópica AINDA
NÃO VISÍVEL! Em gestas normais, valores de B-HCG aumentam 35%
OU+ a cada 48h!
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
TRATAMENTO
Conduta expectante?
SIM, se houver abortamento tubário ok? Neste caso faço B-HCG
seriadas e acompanho seu declínio
Como sei que a gestação ESTÁ REGREDINDO SOZINHA?!?
- B-HCG <1K
- B-HCG declinando em 48h
- Ausência de saco gestacional na USG
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
TRATAMENTO
Medicamentoso
Metotrexato  antagonista do ácido folínico!
De novo . . . Importante acompanhar níveis do B-HCG
OBS.: Efeitos colaterais do MTX: distensão, dor abdominal, sangramento genital, aumento do beta-hCG no 1º e 4º dia
após o MTX. + Náuseas, vômitos, irritação gástrica, estomatite, tontura, neutropenia, pneumonite e alopecia reversível.
Critérios para utilização do metotrexato:
 β-hCG < 5.000 mUI/mL;
 Massa anexial < 4 cm (segundo o Zugaib! Segundo a FEBRASGO é <3,5 cm);
 BCF ausente;
 Estabilidade hemodinâmica  ectópica íntegra! Ausência de dor abdominal;
 Desejo de gravidez futura? É preciso assinar termo de consentimento!
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
TRATAMENTO
Medicamentoso
E quais são suas contraindicações?!?
×Gravidez intrauterina concomitante
×Recidiva de gesta ectópica na MESMA tuba
×Declínio do B-HCG ANTES do início do tto
×Amamentação presente
×Anemia presente
×Leucopenia (<2k)
×Trombocitopenia (plaquetas< 100k)
×Vigência de doença pulmonar, disfunção hepática ou renal
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
TRATAMENTO
Medicamentoso
ESQUEMA DOSE ÚNICA de MTX:
METOTREXATO: 50 mg/m2 por via intramuscular em dose única*.
*Controlar com dosagem do β-hCG no 4º e no 7º dia após a dose.
NÃO SE DEVE dar + que 4 doses de MTX
Repetir nova dose se redução <15% no 7° dia
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GESTAÇÃO ECTÓPICA
TRATAMENTO
Cirúrgico
PADRÃO em gesta ectópica ROTA + abdome agudo + instabilidade
hemodinâmica!
 Salpingectomia TOTAL!
Laparotomia?!? Só se houver: choque hipovolêmico OU massa anexial
>5cm OU localização não tubária OU múltiplas aderências
Mulher sem prole constituída?!? Salpingostomia (preserva a tuba)
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
O que é?!? Gestação que cursa com PROLIFERAÇÃO ANORMAL E
DESORDENADA DO TECIDO PLACENTÁRIO!
Forma benigna  MOLA HIDATIFORME (completa OU parcial)
Forma maligna  NEOPLASIATROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
Quem me indica precocemente? O HCG ELEVADÍSSIMO!
MOLA HIDATIFORME: proliferação trofoblástica anormal
Gesta molar prévia & Extemos de vida reprodutiva  principais fatores
de risco!
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
MOLA COMPLETA: proliferação exagerada & anormal do tecido
trofoblástico
NÃO desenvolve embrião, NEM membranas, NEM cordão umbilical
Múltiplas vesículas  aspecto em “cachos de uva”
ou “flocos de neve”
Porque? Um óvulo vazio fecundado por espermato
zoide (23X)  DNA apenas paterno aqui!
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Esta apresenta +++ risco de evolução para
NTG!!!
DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
MOLA PARCIAL/INCOMPLETA:“quase” foi uma gesta normal!
Também tem desordenada multiplicação do tecido trofoblástico, MAS,
PODE HAVER embrião!
HCG? ELEVADÍSSIMO!!! Acima de 200k!
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
MOLA PARCIAL/INCOMPLETA
Sangramento vaginal é comum: escuro, indolor, pequena qtd – Pode
haver ELIMINAÇÃO DE VESÍCULAS via vaginal! Hiperêmese gravídica;
Útero grande p/ IG; cistos tecaluteínicos (benignos); hipertireoidismo;
DHEG antes de 20 semanas!; à USG: padrão em “cachos de uva” ou
“flocos de neve”
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
MOLA PARCIAL/INCOMPLETA
TRATAMENTO
Internação + programação do esvaziamento molar + exames
AMIU é a melhor escolha!
X. NÃO ESTÁ INDICADO MISOPROSTOL!!! Dilatar com velas de
Hegar + infusão de ocitocina
Os ovários devem ser CONSERVADOS
HISTERECTOMIA? Reservada para mulheres idade > 40 anos + prole
constituída
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DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL
MOLA HIDATIFORME
MOLA PARCIAL/INCOMPLETA
TRATAMENTO
. . . BELEZA, tratei. . . E agora? SEGUIMENTO?
Dosar B-HCG SEMANALMENTE até negativação; após isso,
mensal por 6m!
Anticoncepção! Exceto DIU ou SIU!
OBS.: pode evoluir para NTG? Sim! Se curva do HCG em platô ou
em ascensão OU metástases OU diagnóstico histológico OU HCG
elevado por >6m!
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REFERÊNCIAS
Brasil. Ministério da Saúde. Linha de cuidados para doença trofoblástica
gestacional [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde; Associação
Brasileira de Doença Trofoblastica Gestacional. – Brasília : Ministério da
Saúde, 2022.
PROTOCOLO. DOENÇA TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (DTG).
Emissão: 13/02/2023. EBSERH.
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