1 sangramento na gestação pdf

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SANGRAMENTO 1ª E 2ª METADES DA GRAVIDES 
1ª METADE DA GESTAÇÃO: 
 Abortamento 
 Mola hidatiforme (doenças trofoblásticas) 
 Gravidez ectópica 
2ª METADE DA GESTAÇÃO 
 Placenta prévia 
 Descolamento prematuro de placenta 
*Entre as doenças trofoblásticas a molahidatiforme é a 
mais comum 
DEFINIÇÃO DE ABORTO 
 Aborto é a interrupção da gestação antes que o 
produto conceptual tenha alcançado a viabilidade 
 A OMS define abortamento como expulsão ou 
extração do feto antes de 20 semanas ou pesando 
menos que 500g 
*A jurisprudência ainda fala que o feto deve ter um tamanho 
inferior a 25 cm 
*Se não atender uma das 3, já não é aborto, devendo se fazer 
atestado de óbito 
*Acima de todas essas medidas, já não é mais abortamento e 
sim parto pré-termo 
EPIDEMIOLOGIA 
 Incidência: média de 15-20% das gestações 
clinicamente diagnosticadas terminarão em 
abortamento 
 Esses dados podem chegar até 60% 
 Difícil quantificar devido ao fato dos abortos 
clandestinos não serem computados, e do fato de 
muitas mulheres abortarem sem nem saber 
CLASSIFICAÇÃO 
 Quanto a intenção: 
o Espontâneo 
o Induzido (provocado) 
 Quanto a cronologia: 
o Precoce: até 12 semanas 
o Tardio: entre 12-20 semanas 
ETIOLOGIA 
 Alterações cromossômicas 
 Alterações endócrinas (princ. Hipotireoidismo, 
Doenças da tireoide, especialmente pacientes com 
níveis séricos aumentados de anticorpo 
antitireoperoxidase, diabetes mellitus) 
 Alterações anatômicas (princ. Útero bicorno, didelfo, 
septado) 
 Insuficiência do corpo lúteo 
 Baixa reserva ovariana 
 Alterações imunológicas (princ. SAAF) 
 Incompetência istmocervical 
 Trombofilias hereditárias (Princ. Púrpura 
trombocitopenica idiopática) 
 Drogas e agentes nocivos (maconha, craque, cocaína, 
organofosforados) 
 Trauma (quedas, violência doméstica) 
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AS FORMAS CLÍNICAS 
 Ameaça de abortamento 
 Abortamento em curso: incompleto/completo 
 Abortamento retido 
 Abortamento habitual 
 Gestação anembrionada 
 Abortamento infectado 
Toda gestante que chega com sangramento vaginal ou 
saída de líquidos, o primeiro exame a ser realizado é o 
exame especular! Jamais faça o toque primeiro. 
*A literatura cita que um endométrio a partir de 18 mm já nos 
mostra que tem algum resto embrionário lá. 
*Se o endométrio vem < 15 mm, nós falamos que esse 
endométrio tem edema ou coágulo apenas 
*O ser vira feto após a 10ª semana. Antes da 9ª semana é 
embrião 
*Gestação anembrionada: tem saco gestacional, porém não 
tem embrião. Toda vez que solicitar uma USG e o saco 
gestacional for > 25mm e não houver embrião, significa que não 
vai mais formar embrião! Então só podemos falar que é uma 
gestação anembrionada quando o saco gestacional for > 25 
mm. Saco gestacional > 25mm com visualização de vesícula 
vitlínica, tem que ter um embrião lá! 
*Aborto é o produto, abortamento é a situação – então o certo 
é falar abortamento! 
 
 
 
 
 
Feto visível, com viabilidade (BCF e mobilidade presentes), 
com líquido e vesícula vitelina adequados, saco 
gestacional em formato normal, tópico (fundo uterino). 
Na primeira foto é uma gestação com um feto, na segunda 
foto é um embrião. 
 
Primeira foto é gemelar dizigótica diaminiótica; segunda 
foto é monozigótica 
Sinais anormais no ultrassom: 
• feto visível sem sinais de vitalidade 
• não visível quando já deveria ser visto. 
• Falta de BCF em embrião acima de 6 mm 
• falta de mobilidade, saco gestacional irregular 
• colo aberto 
• líquido e/ou vesícula vitelina alterados 
• saco gestacional em localização baixa (fora do fundo 
uterino) → fala a favor de risco de abortamento 
 
 
 
2ª foto: tem vesícula vitelínica e um embrião, porém o 
saco gestacional é irregular, trazendo um prognóstico 
ruim para essa gestação 
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DE SEPSES, SEGUNDO 
ZUGAIB, 2016 
• São necessários 2 ou mais: 
1. Temperatura > 38 ou < 36 
2. Frequência cardíaca > 90 
3. Frequência respiratória > 20 ou PCO2 < 32 
4. Leucócitos > 12.ooo ou < 4.000 
 
Observe na foto o útero, e onde a seta está, é o 
endométrio. Observe como o endométrio é fino. A gestão 
é de 1º trimestre com sangramento e cólicas há 2 dias. 
Agora, paciente assintomática, US não visualizando 
material intrauterino. 
• Como está a cavidade uterina neste ultrassom? Está 
vazia, endométrio fino e regular 
• Qual a hipótese diagnóstica? Primeiro devemos ter a 
certeza de que está a mulher estava realmente 
grávida; se ela confirmou com um teste que estava 
grávida, podemos pensar em aborto completo. 
• Qual o diagnóstico diferencial? Se ela não tivesse 
teste prévio, poderíamos pensar em pseudociese; 
como ela estava realmente grávida, podemos pensar 
em gravidez ectópica! 
• Como fazer o diagnóstico diferencial? Primeiramente 
pediríamos um beta hCG quantitativo (controle em 48 
horas). Para a mulher estar grávida o beta hCG deve 
vir maior que 25. A partir de 1500, tem que vir no 
mínimo um saco gestacional dentro desse útero, se o 
beta hCG vier maior que 1.500 sem saco gestacional, 
é uma gravidez ectópica. Se ele vier maior que 40.000, 
pensar em uma doença trofoblástica gestacional, 
como por exemplo a mola hidatiforme 
TOQUE VAGINAL 
 
Avaliamos tamanho uterino e dilatação de colo uterino 
EXAME ESPECULAR 
 
 
Avaliamos sangramento, dilatação do colo, eliminação de 
restos ovulares ou partes fetais e membranas, ou se a 
bolsa está rota ou não 
Vale sempre lembrar que o USG só consegue confirmar 
uma gestação a partir da 5ª semana! Se é viável ou não a 
gravidez é a partir de 7 semanas. 
Continuando o caso clínico: 
• Usar um ultrassom endovaginal 
• Usar um beta hCG quantitativo → vai aumentando 
durante as semanas de gravidez. Se vier < 25 essa 
paciente não está grávida. Se vier > 25 ela está 
grávida, fazendo um aborto completo. Se vier > 1500 
é uma gravidez ectópica, caso não se encontre nada 
no saco gestacional 
Paciente gestante com 9 semanas, com beta hCG entre 
1500-2000 MUI/ML, US não demonstrando saco 
gestacional tópico. 
• Qual seria sua conduta diagnóstica? Repetir bHCG 
em 48 horas. Caso diminuir, provavelmente aborto ou 
aborto tubário. Casa elevar-se, pensar em gravidez 
ectópica 
• Qual seria sua preocupação quanto aos aspectos 
hemodinâmicos? Se romper a tuba uterina, você 
acaba rompendo a artéria tubária (que é ramo direto 
da aorta abdominal) – isso pode causar uma 
instabilidade hemodinâmica (choque maciço nessa 
paciente) 
TRATAMENTO 
• Ameaça de abortamento: 
progesterona/progestágenos, em casos de 
sangramento constante imunoglobulina anti-D 
• Aborto retido: pode observar, caso sem sinais de 
infecção, sem alterações hemodinâmicas, pequeno 
volume 
Ex.: aborto retiro de 7 semanas, em bom estado geral e 
hemodinâmico, Rh +, explicar que ela pode esperar de 4-6 
semanas para ver se o próprio organismo expulsa; agora caso 
contrário, você interna e você realiza o esvaziamento. Mas até 
9 semanas (estado embrionário) você pode tomar conduta 
expectante 
• Abortamento precoce (<12 semanas): igual o anterior, 
ou indução com misoprostol, ocitocina e curetagem 
se necessário (pode usar aspiração - AMIU) 
• Abortamento tardio (>12 semanas e < 20): indução 
com misoprostol e ocitocina 
• Infectado: esvaziamento imediato e 
antibioticoterapia 
 
QUANTO TOMAR CONDUTA EXPECTANTE? 
• Pequeno volume 
• Abortamento precoce 
• Não infectado 
• Estado hemodinâmico preservado 
• Não provocado 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
• MISOPROSTOL: análogo sintético da prostaglandina 
E1, medicamento utilizado na prevenção de úlcera 
péptica, e na prática obstétrica em várias situações, 
como esvaecimento cervical e contratilidade uterina 
→ usamos para dilatar o colo e também para 
pacientes que chegaram com 41 semanas, para 
indução de parto – que é quando o colo está fechado 
(já as conduçõesde parto, nós utilizamos a ocitocina) 
 
• Nos casos em que for preparar o colo com indução, 
utiliza o misoprostol 200 mcg a cada 6 horas 
 
• Para conduzir: utilizamos a ocitocina, que é um 
hormônio da neurohipófise, sintetizado para uso 
endovenoso para promover a contratilidade uterina 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
• Curetagem uterina 
• Aspiração manual intra-uterina 
• Histeroscopia (novidade) 
 
Curetagem por ser usada em menores volumes. Acima de 
12 semanas, evitamos a curetagem isoladamente. 
Utilizamos misoprostol e ocitocina, de acordo com a 
necessidade, e caso persistam restos, utilizamos a 
curetagem uterina. 
*Não se faz curetagem de um feto já grande (que é o caso da 
segunda imagem) 
*A aspiração só pode ser feita até 12 semanas, mais do que isso 
é curetagem! 
Cânula de aspiração (menor do que 12 semanas) 
AMIU: 
 
Sistema AMIU, é um sistema de aspiração com cânulas de 
plástico que promovem vácuo. Chegou no Brasil em 2003 
 
 
Aspiração utilizada abaixo de 12 semanas, com 
vácuoaspiração ou aspiração elétrica