Orientação Para Solicitação de Exames - Radiologia (Resumo)

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1 RADIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
Orientação Para Solicitação de Exames 
COMO SOLICITAR O MELHOR EXAME? 
• Perguntas que devem ser feitas para realização de um exame: 
o Qual exame? 
▪ RX? US? TC? RM? 
o Qual incidência? Quais sequências? 
o Cortes finos? Cortes de alta resolução? 
o Sem contraste? Com contraste? 
▪ Com bomba injetora? 
o Reconstruções multiplanares? 
A maioria dessas perguntas são detalhes técnicos, então são de responsabilidade do radiologista, que estudou para 
isso. O dever do médico que irá solicitar o exame é principalmente saber qual é o exame que ele quer (RX? TC?). Então, 
como clínico solicitando o exame é melhor evitar entrar nos detalhes técnico para que evite possíveis erros. 
• Como solicitar o melhor exame? 
o Colocar a indicação clínica 
▪ Muitos exames chegam sem indicação ou com uma indicação que não serve de nada e não ajuda o 
radiologista a encontrar o que estamos procurando 
o Contraindicações 
▪ Algum tipo de exame pode ser contraindicado para aquele paciente 
o Disponibilidade dos métodos (pode não ter RNM no local por exemplo) 
o Qualidade do equipamento (um USG avançado pode fazer uma imagem melhor que uma TC antiga) 
o Qualidade do radiologista 
o Preço do exame/convênio (sempre tentar economizar recursos para o paciente, para o convênio, para o SUS) 
o Rapidez do resultado (depende de quão crítico o paciente está e quão rápido você precisa do exame) 
RADIOGRAFIA SIMPLES 
• É bom e útil principalmente para: 
o Tórax (pneumonia, pneumotórax etc.) 
o Osso / extremidades (fratura, luxações etc.) 
• Não é tão útil para: 
o Crânio (para parênquima cerebral, ver AVC, doenças desmielinizantes e às vezes até no trauma não é tão útil) 
o Abdome (RX vê bem obstrução intestinal, pneumoperitônio por exemplo, mas casos já de litíase biliar/renal 
não é tão útil, sendo melhor USG ou TC) 
PROF. RICARDO MELLO 
 
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RADIOGRAFIAS CONTRASTADAS 
Caíram um pouco indicação pelos exames endoscópicos. 
• Ainda são usados um pouco para: 
o Esofagografia/Seriografia 
o Trânsito de delgado 
o Urografia excretora/cistografia 
o Uretrografia/Histerossalpingografia (mais usados) 
ULTRASSONOGRAFIA 
• É excelente para: 
o Abdome superior/abdome total 
o Vias urinárias 
o Vias biliares 
o Pelve/ginecológico (suprapúbico ou endovaginal) 
o Próstata (suprapúbico e transretal) 
O problema é que muitos convênios na tentativa de diminuir os custos fazem segmentação dos exames, focando em 
alguns pontos, por exemplo USG só de vias urinárias. Então, caso tenha algo fora disso pode passar despercebido se a 
recomendação foi só aquela área. Tomar cuidado, inclusive, na solicitação do exame de abdome, para especificar se é 
total ou apenas superior (tirando a parte pélvica). 
Nos casos de ginecológico e prostático a USG pode ser tanto suprapúbica quanto endovaginal/transretal, que melhora 
a resolução da imagem, por estar mais perto das estruturas que queremos ver. 
• Problemas do ultrassom: 
o Pacientes obesos 
o Locais com ossos ou gás 
• Também é bom para: 
o Pescoço (estruturas mais superficiais como linfonodos) 
o Tireoide 
o Partes moles 
o Músculo e tendões 
o Guia para biópsias e drenagem 
• Vantagens do ultrassom: 
o Sem radiação 
o Sem contraste (na maioria das vezes) 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA 
• Desvantagens da TC: 
o Radiação ionizante 
 
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o Exame caro 
o Muitas vezes precisa do contraste (contraste à base de iodo é nefrotóxico e pode provocar reações alérgicas) 
• Cabeça e pescoço: 
o A TC é um excelente exame 
o Tipos de TC de cabeça e pescoço diferentes: 
▪ Crânio 
▪ Mastoides (osso temporal) 
▪ Sela turca 
▪ Órbita 
▪ Face 
▪ Seios da face 
▪ Pescoço 
• Tórax: 
o A TC é um excelente exame / Padrão-ouro (principalmente doenças intersticiais) 
o Tipos de TC de tórax diferentes: 
▪ Pulmão/mediastino 
▪ Arcabouço costal 
▪ Tomografia cardíaca 
▪ Angiotomografia 
❖ TEP 
❖ Aneurisma/Dissecção 
• Abdome e pelve: 
o A TC é um excelente exame 
o Tipos de TC de abdome e pelve diferentes: 
▪ Abdome total (Abdome e pelve) 
▪ Abdome superior 
▪ Pelve 
▪ Urotomografia 
▪ Angiotomografia 
❖ Artérias renais 
❖ Aorta abdominal 
▪ Enterotomografia (Ingere um líquido que não é tão absorvido pelo intestino para melhor visualização da 
parede intestinal) 
▪ Colonoscopia virtual (Insufla ar no intestino grosso, não tão utilizado) 
 
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• Membros e articulações: 
o A TC é um excelente exame 
▪ Fraturas/luxações de osso 
▪ Tumores ósseos 
o Tipos de TC de membros/articulações diferentes: 
▪ Ombro 
▪ Cotovelo 
▪ Punho 
▪ Quadril/Bacia 
▪ Joelho 
▪ Tornozelo 
▪ Pé 
• Coluna vertebral: 
o A TC é um excelente exame para todos os segmentos 
▪ Trauma (TC é excelente) 
▪ Discopatia / Hérnia discal (mas RM mostra melhor) 
o Para tumores e infecções a RM é mais indicada 
o Tipos de TC de coluna vertebral diferentes: 
▪ Cervical 
▪ Dorsal 
▪ Lombar 
 
• Exames vasculares: 
o A TC é um excelente exame 
o Tipos de angiotomografias: 
▪ Coronariana 
Fig. 445 | TC | Reconstrução sagital de coluna cervical - Fratura de processo espinhoso muito fácil de visualizar 
 
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▪ Aorta 
▪ Artéria pulmonar 
▪ Arterial do crânio 
▪ Carótidas 
o Usa muito contraste 
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA 
• Contraindicações/Desvantagens: 
o Marca-passo 
o Dispositivos metálicos no geral no local de interesse (levam a artefatos na imagem se for no local do exame) 
o Metais que possam se movimentar / Ferromagnéticos (Ex.: Clips de aneurisma, implantes odontológicos etc.) 
o Pacientes claustrofóbicos (muda o método ou faz sob sedação) 
OBS.: Contraste seguro (vantagem) 
• Bom para: 
o Crânio 
o Pelve 
o Coração 
o Musculoesquelético 
▪ Medular óssea 
▪ Partes moles (Menisco, cartilagem, ligamento, tendão, ventres musculares etc.) 
• Não tão usado para: 
o Tórax (A TC quase sempre é superior, RM pode ajudar em algumas lesões mediastinais por exemplo) 
o Abdome (RM é boa, mas muitas coisas já se resolvem com US e TC, pra RM sobra mais exames duvidosos, por 
exemplo um nódulo hepático) 
 
 
Fig. 446 | Melhores exames para diferentes aplicações na coluna 
vertebral 
Fig. 447 | Melhores exames para diferentes aplicações no crânio - 
TC é superior nas lesões relacionadas ao trauma 
 
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INCIDÊNCIA 
• Qual incidência? Quais incidências? 
o AP? 
o Perfil? 
o Oblíqua? 
o PA? 
o Rotação interna? 
o Rotação externa? 
O que importa é sempre pedir pelo menos 2 incidências, o radiologista/especialista responsável saberá quais a 
melhores incidências para aquele caso. Alguns casos podem até precisar de 3 incidências, como no RX dos seios da 
face. 
CONTRASTE 
Para prescrição de contraste, quem define, a prerrogativa é o radiologista. Então, quem dá a palavra final se injeta ou 
não contraste é o radiologista olhando as condições do exame, do paciente, do que ele já viu dos exames etc. 
Então, como clínico pedindo o exame não é necessário colocar a prescrição de contraste no pedido. 
RADIOPROTEÇÃO 
• Princípio de radioproteção: 
o ALARA (As Low As Reasonably Achievable) 
o Tão baixo quanto razoavelmente exequível 
o Esse princípio diz que devemos usar sempre a menor dose que conseguir para fazer um exame de qualidade. 
• Image Gently: 
o Protocolo para doses de exames pediátricos 
o Usar imagem apenas quando há um benefício médico claro 
o Usar a menor quantidade de radiação para uma imagem adequada, baseada no tamanho da criança 
o Estudar somente a área de interesse 
o Evitar múltiplos exames radiológicos 
o Usarmétodos diagnósticos alternativos (USG ou RM) quando possível 
Fig. 448 | Melhores exames para diferentes aplicações no crânio - 
RM é superior nas outras lesões que não trauma 
 
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• Dose de radiação por exame: 
 
Existem limites de dose, mas normalmente isso só é aplicado para profissionais envolvidos diariamente com essa 
radiação, como os técnicos em radiologia. 
PEDIDOS DO DIA-A-DIA 
Vamos discutir isso que vimos com pedidos reais que chegaram para o professor. 
 
 
 
Fig. 449 | Tabela para quantificar a dose nos diferentes métodos - 
Por exemplo, um RX de tórax com 1 incidência tem dose efetiva de 
0,02 mSv. Já uma TC de abdome chega até 10 mSv, correspondendo 
a 500x o primeiro. Devemos sempre analisar o que é melhor para o 
paciente 
Fig. 450 | Exemplo 1 | Indicação ilegível - Tomar cuidado sempre 
com a caligrafia, tentar pedir sempre digitado quando disponível. 
Nesse caso é "IRC em Tx renal" (Insuficiência Renal Crônica em 
transplantado renal) 
Fig. 451 | Exemplo 2 | USG apenas de rins e vias urinárias - Tomar 
cuidado com esses exames muito restringidos como esse, porque se 
estiver algo fora dos rins e vias urinárias não vai pegar, melhor pedir 
um mais total 
Fig. 452 | Exemplo 3 | TC abdome superior - Pedir o abdome 
superior numa suspeita de cálculo ureteral talvez não seja o 
recomendado, principalmente porque os cálculos muitas vezes estão 
no terço distal do ureter, que nesse exame não pegaria 
 
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Fig. 453 | Exemplo 4 | Angiotomografia para embolia pulmonar - 
Excelente pedido com história bem colocada e com boa indicação 
Fig. 454 | Exemplo 5 | TC de crânio sem contraste - Nesse caso pedir 
sem contraste pode não ser tão útil, porque o AVC pode estar 
associado a um tumor por exemplo 
Fig. 455 | Exemplo 6 | TC sem contraste para pneumonite - Faltou 
colocar que é uma TC de tórax, não tem necessidade de colocar AR 
(Alta resolução), porque depende do aparelho. Nesse caso, para 
pneumonite sem contraste pode resolver, mas caso seja outra coisa 
pode não ser tão útil. Lembrando que esses detalhes técnicos não 
são necessários indicar, é melhor deixar o radiologista decidir 
Fig. 456 | Exemplo 7 | TC de tórax bem indicado - Colocou sexo e 
idade do paciente, resumo da história, indicação do exame e nenhum 
detalhe técnico que cabe ao radiologista 
Fig. 457 | Exemplo 8 | TC de tórax com contraste em paciente com 
carcinoma hepatocelular - Deve ser para estadiamento e visualizar 
metástases, mas nesse caso pode ser que visualize já as metástases 
sem o contraste e ele seja desnecessário. Nesse caso, o radiologista 
pode deixar de fazer com o contraste para não expor mais o paciente 
 
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Fig. 458 | Exemplo 9 | Angiotomografia de tórax para hipertensão 
arterial pulmonar - Colocou "janela de pulmão com cortes finos", 
mas nesse caso o recomendado é a janela de mediastino. 
Novamente, os detalhes técnicos é melhor deixar para o radiologista 
Fig. 459 | Exemplo 10 | Exame bem indicado - Nesse caso, é um 
especialista que está acostumado com os pedidos desses exames, 
que até sabe os nomes e tipos de incidência para o caso, como Town 
e Waters (para seios da face), mas não é necessária essa 
especificação, só falar a quantidade de incidências 
Fig. 460 | Exemplo 11 | TC de tórax AR com contraste para 
pneumonia bacteriana - Nem a alta resolução, nem o contraste são 
necessários para esse diagnóstico 
Fig. 461 | Exemplo 12 | TC de abdome "alto" e "baixo" - Não existem 
esses códigos de exames, o certo seria ou Abdome total ou Abdome 
e pelve 
Fig. 462 | Exemplo 13 | TC de tórax e abdome e atentar para colunas 
- Não está muito orientado esse exame, é diferente pedir uma TC de 
tórax e TC de coluna torácica por exemplo 
 
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Fig. 463 | Exemplo 14 | RNM da coluna vertebral - Não existe RNM 
da coluna de forma completa, o exame tem que ser indicado para um 
segmento. Também não se usa muito "RNM" mais e sim "RM" 
Fig. 464 | Exemplo 15 | Caligrafia difícil - Nesse caso está escrito "Dor 
e instabilidade do joelho. Lesão do Ligamento Cruzado Anterior de 
Joelho E" 
Fig. 465 | Exemplo 16 | RX de tórax PA e PE (perfil) com laudo para 
fratura de costela - Para fratura de costela a melhor incidência é PA 
e Oblíqua ou diretamente de gradil costal. Nesse caso pediu a 
incidência errada. Além disso, no resumo do exame físico colocou só 
a hipótese diagnóstica 
Fig. 466 | Exemplo 17 | TC de abdome e tórax com contraste para 
estadiamento - Cuidado pois parece que tinha pedido só "abdome" 
antes, o que pode ser interpretado como só abdome superior, nesse 
caso deve pedir o Abdome total (assim como alguém escreveu o 
"total" depois nesse pedido) 
 
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Fig. 467 | Exemplo 18 | TC de coluna lombossacral para bexiga 
neurogênica - Lembrar que na coluna a TC é boa mais para 
trauma/hérnia, em casos de tumores (possível causa para bexiga 
neurogênica) a RM é superior 
Fig. 468 | Exemplo 19 | Ótimo pedido - Resumo do exame físico, 
hipótese diagnóstica e pedido do exame certo sem nenhum detalhe 
técnico que cabe ao radiologista. Melhor que isso seria o exame 
digitado 
Fig. 469 | Exemplo 20 | TC de crânio para mastoidite - Tomar 
cuidado porque "TC de crânio" não pega direito a mastoide, tem que 
ser "TC para ossos temporais" (alguns já colocam "TC de mastoide") 
Fig. 470 | Exemplo 21 | Angiotomografia de tórax para dilatação de 
aorta ascendente bem indicado - Resumo da história e hipótese 
diagnóstica 
 
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Fig. 471 | Exemplo 22 | TC de abdome - Devia pedir "abdome total" 
porque está procurando infraumbilical e pedir apenas "abdome" 
pode ser considerado apenas abdome superior 
Fig. 472 | Exemplo 23 | RM de joelho bem indicado 
Fig. 473 | Exemplo 24 | RM de quadril direito - Indicação incompleta 
e inútil, "avaliar lesão" não especifica nada além do que já é feito pelo 
radiologista 
Fig. 474 | Exemplo 25 | RNM do joelho - Faltou hipótese diagnóstica 
Fig. 475 | Exemplo 26 | Paciente mal instruído pela equipe - 
Paciente preencheu a queixa como a demora para realizar o exame e 
não a doença 
 
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Fig. 476 | Exemplo 27 | TC de crânio para galactorreia / 
prolactinoma - Nesse caso é TC de sela turca (para ver hipófise) e não 
do crânio 
Fig. 477 | Exemplo 28 | TC em grávida - Avaliar sempre se há 
realmente benefício do exame 
Fig. 478 | Exemplo 29 | RNM de coluna vertebral - Não existe esse 
código, deve ligar para o médico e perguntar qual coluna e hernia 
suspeita onde 
Fig. 479 | Exemplo 30 | RM de tornozelo bem indicado - Digitado, 
com HPP, relato do EF, hipótese diagnóstica e pedido correto 
 
14 RADIOLOGIA RAUL BICALHO – MEDUFES 103 
NUNCA FAÇAM (EXEMPLOS HORRÍVEIS) 
 
 
 
 
 
Fig. 480 | Exemplo 31 | USG pélvica transvaginal - Pedido para 
"controle" sem falar controle de que e o porquê 
Fig. 481 | Exemplo 32 | RX de tórax - "Exame geral" péssima 
indicação 
Fig. 482 | Exemplo 33 | TC de abdome e pelve - Justificativa 
"investigação" péssima indicação 
Fig. 483 | Exemplo 34 | US transvaginal para estudo da "pélvis" - 
Falta de indicação 
Fig. 484 | Exemplo 35 | US transvaginal pois paciente "sem exame 
há muito tempo" - Não existe ultrassom transvaginal para rastreio 
de nada, não existe esse protocolo (péssima indicação)