Cervicite e uretrite (IST)

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IST + DIPA
IST - INFECÇÕES SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
- alerta-se a população sobre a possibilidade de ter e transmitir uma infecção, mesmo sem sinais e sintomas →
estratégias de atenção integral, eficaz e resolutiva.
★ Herpes Genital
★ Cancróide ou Cancro mole
★ Linfogranuloma Venéreo
★ Donovanose ou Granuloma Inguinal
★ Cervicites/Uretrites por gonococo e clamídia
○ CERVICITE
○ Definição
- colo → 2 tipos diferentes de células epiteliais: epitélio escamoso (ectocervice) e epitélio colunar (endocervice)
- ectopia é um processo fisiológico frequente na fase reprodutiva da mulher, caraterizado pela presença de
epitélio glandular na ectocérvice, expondo o frágil epitélio colunar ao meio vaginal, o que favorece o acesso aos
vasos sanguíneos e linfáticos, diminuindo as barreiras contra infecções e favorecendo a aquisição de doenças
sexualmente transmissíveis (DSTs).
- ectopia também pode ser um importante fator secundário na transmissão de infecções genitais
- A causa de inflamação cervical depende do tipo do epitélio afetado.
- A cervicite ou cervicite mucopurulenta ou endocervicite é a inflamação do epitélio colunar endocervical, ou
seja, do epitélio colunar do colo uterino.
○ Etiologia
- + frequente → Chlamydia trachomatis e a Neisseria gonorrhoeae → infectam apenas o epitélio glandular →
endocervicite mucopurulenta.
❖ Neisseria gonorrhoeae
- diplococo Gram-negativo intracelular, não flagelada, não formadora de esporos,
encapsulada, e anaeróbia facultativa.
- sequelas, como infertilidade, gravidez ectópica, DIP, trabalho de parto prematuro ou
prematuridade
- tropismo pelo epitélio colunar e transicional do TGU
- capaz de infectar faringe, conjuntiva e articulações.
- Além de ser o agente das uretrites gonocócicas, é um dos patógenos primários da
doença inflamatória pélvica.
- a infecção pelo gonococo facilita a transmissão do HIV
- decorrência do processo inflamatório desencadeado, a cervicite por NG costuma ser
quase sempre muito mais exuberante e sintomática
- Exsudato purulento ou mucopurulento endocervical visível no canal endocervical
ou em uma amostra de swab endocervical (vulgarmente designado por “cervicite
mucopurulenta” ou cervicite)
- Sangramento endocervical facilmente induzido pela passagem suave de um
cotonete ou escovinha através do orifício endocervical. Um ou ambos os sinais
podem estar presentes. O colo fica edemaciado e aumenta seu volume, ficando
com aspecto congesto
- Outras queixas: Corrimento e/ou sangramento vaginal irregular no período
intermenstrual e sangramento pós-coito, Fluxo vaginal anormal ou disúria,
Bartholinite, Doença inflamatória pélvica
❖ Chlamydia trachomatis
- bacilo Gram-negativo intracelular obrigatório
- tropismo pelas células epiteliais da conjuntiva, uretra, endocérvice e tuba.
- agente mais comum das uretrites não gonocócicas e é um dos patógenos primários da
doença inflamatória pélvica.
- alto grau de morbidade e potencial de complicação (de trabalho de parto prematuro,
endometrite puerperal, DIP aguda, esterilidade conjugal e dor pélvica crônica)
- 70% assintomática
- quadro clínico, podem ocorrer: colo edemaciado (volume aumentado), hiperemiado, com
mucorreia (eventualmente purulenta), friável (sangra fácil ao toque); acentuação do
ectrópio (mácula rubra), dor no ato sexual e à mobilização do colo uterino ao exame
ginecológico
- Há 17 sorotipos diferentes.
- sorotipos D a K → infecções geniturinárias, e os L1, L2 e L3 → linfogranuloma venéreo.
❖ Mycoplasma hominis
❖ Ureaplasma
❖ urealiticum herpes-simplex vírus
❖ bactérias da flora vaginal
❖ Trichomonas vaginalis.
○ Fatores de risco
- mulheres sexualmente ativas < 25 anos
- novas ou múltiplas parcerias sexuais
- parcerias com IST
- história prévia ou presença de outra IST
- uso irregular de preservativo
URETRITE
★ são ISTs (infecções sexualmente transmissíveis) → inflamação da uretra acompanhada de corrimento,
apresentando características epidemiológicas, clínicas, etiologia e fatores de risco muito semelhantes aos das
cervicites
★ fatores de risco: idade jovem, baixo nível socioeconômico, múltiplas parcerias ou nova parceria sexual,
histórico de IST e uso irregular de preservativos.
★ etiologia: N. gonorrhoeae e a C. trachomatis. Outros agentes, como T. vaginalis, U. urealyticum, enterobactérias
(nas relações anais insertivas), M. genitalium, HSV e infecções não sexualmente transmissíveis como
adenovírus e Candida spp. são menos frequentes.
★ Na maioria das vezes, os patógenos causadores das uretrites podem ser transmitidos por relação sexual
vaginal, anal e oral
★ clínica: corrimento uretral pode ter aspecto que varia de mucoide a purulento, com volume variável, estando
associado a dor uretral, prurido, eritema e disúria
○ Clínica - Cervicite
- assintomática - 70-80% (se n tto → complicações) → endometrite, doença inflamatória pélvica,
maior risco p/ HIV e CA cervical
- sintomática → corrimento vaginal, sangramento intermenstrual ou pós-coito, dispareunia, disúria,
polaciúria e dor pélvica crônica.
- exame físico → dor à mobilização do colo uterino, material mucopurulento no orifício externo do
colo, edema cervical e sangramento ao toque da espátula ou swab (friabilidade do colo uterino)
- pode tbm síndrome uretral e sangramento vaginal pós-coito (sinusiorragia).
○ Clínica - Uretrites
- uretrites, estas também podem ser assintomáticas ou acompanhadas de corrimento uretral com
aspecto que varia de mucoide a purulento, com volume variável, estando associado a dor uretral
(independentemente da micção), disúria, estrangúria (micção lenta e dolorosa), prurido uretral e
eritema de meato uretral.
○ Abordagem etiológica
- custo p/ identificar os agentes → alto → tto conjunto p/ gonococo e clamídia é + conveniente e econômico.
➢ cervicite por gonococo
- mulher → coloração Gram tem uma sensibilidade de 30% → não é indicada.
- pode ser diagnosticada pela cultura do gonococo em meio seletivo (Thayer-Martin modificado),
pelas amostras endocervicais.
- diagnóstico laboratorial da cervicite pela C. trachomatis e N. gonorrhoeae→ método de biologia
molecular (NAAT).
- resultado → infecção por algum desses patógenos → tto parcerias sexuais e pct
- ausência de laboratório → manejo das cervicites por clamídia e gonococo → tto das parcerias
sexuais de homens portadores de uretrite.
- oftalmia neonatal gonocócica → esfregaço
corado de exsudato conjuntival pelo método Gram (↑ sensível e
específico)
- td criança com oftalmia neonatal →
tto para gonococo e clamídia.
- conjuntivite → marcador de
infecção neonatal generalizada.
- excluída infecção sistêmica,
instituindo-se medidas para prevenção de infecção hospitalar.
- mãe e a parceria sexual →
tratadas p/ gonorreia e infecção por clamídia, submetidas a
exame genital e testadas para sífilis, HIV e HBV.
➢ cervicite por clamídia
- diagnóstico definitivo → cultura em células
de McCoy (pouco acessível na prática e muito complexa sua
realização) e pela imunofluorescência direta de material coletado
do colo uterino (leitura do resultado é subjetiva e a confiabilidade depende do técnico, com
sensibilidade e especificidade semelhante ao ELISA).
- Os testes de triagem de clamídia mais sensíveis p/ populações de baixo risco → DNA de amostra
urinária.
- PCR e o ELISA de material endocervical têm 88,6% e 65% de sensibilidade
- amostra urinária atingem 96,5% e 38% de sensibilidade.
- A triagem da infecção por clamídia, independentemente dos sintomas, para grupos e/ou situações
clínicas específicas, é outra estratégia a ser buscada, a depender de recursos financeiros,
materiais e pessoais → priorizar as gestantes (pelo risco de complicações) e as adolescentes
(prevenir a infertilidade futura, no grupo com maior prevalência).
- MS → adolescentes e jovens (≤ 30 anos) para se checar a frequência conforme os subgrupos
populacionais ou práticas sexuais
- CDC → rastreamento anual em sexualmente ativas < 25 anos, > 25 anos + fatores de risco
(vários parceiros, exposição a outras IST, história prévia de DIP, idade precoce da 1ª relaçãosexual ou troca recente de parceiro) ou gestantes.
- oftalmia neonatal → corante Giemsa em células epiteliais da conjuntiva → inclusões
intracitoplasmáticas de C. trachomatis (difícil aplicação na atenção básica). Outra opção
diagnóstica é a Imunofluorescência Direta (IFD) → C. trachomatis no RN (serviços de saúde -
exame disponível p/ testagem em larga escala).
○ Diagnóstico
➔ Técnicas de biologia molecular: a PCR e a detecção de DNA e ampliação do sinal (captura
híbrida) são testes mais sensíveis do que a cultura para o diagnóstico de cervicite e uretrite por
CT/NG
➔ Cultura (meio de McCoy): é considerado o teste de referência para a detecção de CT.
sensibilidade da cultura pode ser prejudicada - RARO
➔ Bacterioscopia de secreção endocervical: swab endocervical disposto em esfregaço corado
pelo Gram. Procurar diplococos Gram (-) no citoplasma de polimorfonucleares neutrófilos. A
coloração das amostras pelo Gram, embora tenha sensibilidade na mulher de apenas 50%, pode
ser realizada com muita facilidade em qualquer local que disponha de microscópio óptico
➔ Cultura em meio de Thayer-Matin: cultivar a secreção endocervical diretamente no meio ou usar
meio de transporte apropriado (anaerobiose);
➔ Imunofluorescência direta: o uso de anticorpos poli/monoclonais conjugados com substâncias
fluorescentes, como a fluoresceína, identifica componentes da membrana externa da clamídia. É
uma técnica que pode ser influenciada por problemas de coleta e fixação do material. Materiais
com pouca quantidade de células epiteliais e presença de sangue propiciam resultados
falsos-negativos
➔ Métodos imunoenzimáticos: os testes EIA (enzyme immunoassay) e ELISA (enzymelinked
immunosorbent assay) permitem a pesquisa de CT em grande número de amostras. Têm menor
sensibilidade que a cultura celular e os métodos de biologia• molecular. Um teste ELISA
conjugado com tecnologia automatizada oferece ótimos resultados. Porém, o elevado preço do
equipamento, dos reagentes e componentes do conjunto inviabiliza o seu uso rotineiro
➔ Detecção de anticorpos: a pesquisa de anticorpos tem valor diagnóstico nas infecções
complicadas, como linfogranuloma venéreo, tracoma, endometrite, salpingite, periepatite,
síndrome de Reiter e pneumonia. Não é usada em diagnóstico de infecções superficiais como
uretrite e cervicite.
○ Tratamento
❖ MS
- Infecção gonocócica não complicada (uretra, colo do útero, reto e faringe) → Ceftriaxona
500 mg, IM, dose única + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única.
- Infecção gonocócica disseminada → Ceftriaxona 1 g, IM ou IV/dia, completando ao menos
7 dias de tratamento + Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única.
- Conjuntivite gonocócica no adulto → Ceftriaxona 1 g, IM, dose única.
- Infecção por clamídia → Azitromicina 500 mg, 2 comprimidos, VO, dose única OU
Doxiciclina 100 mg, VO, 2×/dia, 7 dias (exceto gestantes).
❖ CDC
➢ Cervicite, uretrite e infecção retal por gonococo
■ Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única.
Alternativa
■ Cefixime 400 mg, VO, dose única
➢ cervicite por clamídia
■ Azitromicina 1 g, VO, dose única OU
■ Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, por 7 dias
Alternativas
■ Base de eritromicina 500 mg, 4×/dia, por 7 dias; ou
■ Etilsuccinato de eritromicina 800 mg, VO, 4×/dia, por 7 dias;
■ Levofloxacina 500 mg, VO, dose única por 7 dias ou
■ Ofloxacina 300 mg, VO 2x/d por 7 dias
❏ GESTANTES COM CERVICITE e URETRITE
➢ Infecção gonocócica
- risco de prematuridade, rotura prematura de membranas, perdas fetais, crescimento
intrauterino restrito e febre puerperal.
- RN → conjuntivite, septicemia, artrite, abscessos de couro cabeludo, pneumonia,
meningite, endocardite e estomatite.
➢ Infecção por clamídia
- partos prematuros, amniorrexe prematura, endometrite puerperal, além de conjuntivite e
pneumonias do RN
- RN de mãe → com infecção da cérvice por clamídia corre alto risco de adquirir a infecção
durante a passagem pelo canal de parto
→ quinolonas, o estolado de eritromicina e doxiciclina são contraindicados na gravidez !!!
- tto da gonorreia na gestação → cefalosporina, e em casos de alergia, recomenda-se a dessensibilização da
paciente
➢ Clamídia
- Azitromicina 1 g em dose única.
Alternativas:
- Amoxicilina 500 mg, 8/8h, por 7 dias; ou
- Base de eritromicina 500 mg, 6/6h, por 7 dias; ou
- Base de eritromicina 250 mg, 6/6h, por 14 dias; ou
- Etilsuccinato de eritromicina 800 mg, VO, 6/6h, por 7 dias; ou
- Etilsuccinato de eritromicina 400 mg, VO, 6/6h, por 14 dias.
➢ Gonorreia
- Ceftriaxona 250 mg, IM, dose única; ou
- Espectinomicina 2 g, IM, dose única (alergia à cefalosporina).
→ oftalmia neonatal = conjuntivite purulenta do RN (1º mês de
vida) → cegueira, especialmente quando causada pela N.
gonohrroeae.
- tratada imediatamente → prevenir dano ocular.
- RN é levado ao serviço de saúde pelo eritema e edema
de pálpebras e conjuntiva e/ou presença de material
mucopurulento nos olhos.
- conjuntivite por clamídia é bem menos grave e seu
período de incubação varia de 5 a 14 dias. A frequência
relativa da infecção pelos dois agentes etiológicos depende da
prevalência dessas IST em gestantes e do uso da profilaxia
ocular na primeira hora após o nascimento a qual é efetiva
contra N. gonorrhoeae, mas frequentemente não o é contra C.
trachomatis.
- Na ocasião do parto vaginal, o risco de transmissão
vertical situa-se entre 30 e 50%, tanto para N. gonorrhoeae
como para C. trachomatis.
★ DIPA