Infecções Genitais e Sexualmente Transmissíveis

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Alan Paz 
 
- É mais comum em mulheres mais jovens porque tem maior atividade sexual 
- Atualmente, a reposição hormonal da mulher mais velha e o tratamento da disfunção erétil em homens mais 
velhos permite que a prática sexual permaneça por mais tempo 
 
• Infecções genitais: vulvovaginites (baixas) ou infecções altas (doença inflamatória pélvica) 
- As vulvovaginites podem ascender e dar infertilidade 
 
 
 
Figura 1. Condiloma plano (sífilis) em região perianal; Figura 2. Cisto de Glândula de Bartholin, causado por obstrução do canalículo de 
drenagem da glândula. Pode ser resolvido com aspiração do conteúdo. Figura 3. Cervicite mucopurulenta, urgência epidemiológica que 
precisa ser tratada mesmo antes do resultado da cultura. 
 
• Corrimento genital: tem várias causas (as 3 primeiras causas são as mais frequentes, em ordem decrescente, e 
são recidivantes) 
- Vaginose bacteriana 
- Candidíase: pode ter fundo hereditário 
- Infecção herpética 
- Tricomoníase 
- Alérgica 
- Irritativa/contato 
- Atrófica 
- Citolítica 
- Descamativa 
- Estreptocócica 
- Penfigoide 
 
o Principais Causas Não-Infecciosas 
 
 
Figura 1. Certamente é um epitélio cilíndrico simples, que deveria estar dentro do canal endocervical (é uma ectopia), é um terreno fértil 
para ascenção de micro-organismos, porque alguns tem tropismo pelas células cilíndricas. Figura 2. Formação polipoide cervical, que se 
exterioriza para ectocérvice. Pode ser causa de sinusiorragia (sg. durante menstruação). Figura 3. Câncer invasivo. 
 
 
Vulva muito hiperemiada com conteúdo branco. Clinicamente, é uma vulvovaginite micótica (candidíase). A Candida albicans é a mais 
frequente. 
o Causas Sexualmente Transmissíveis 
- Trichomonas vaginalis 
- Chlamydia trachomatis 
- Neisseria gonorrhoeae 
- Infecção pelo Herpes simplex vírus 
- Papilomavírus 
 
o Origem do Conteúdo Vaginal Normal 
- Transudato do plexo submucoso vaginal 
- Células epiteliais de descamação 
- Fluidos tubários e endometriais 
- Polimorfonucleares 
- Secreções das glândulas de Bartholin e Skeene (lubrificação vulvovaginal para 
ato sexual) 
 
o Características do Fluxo Vaginal Normal 
- Quantidade mínima 
- Cor esbranquiçada 
- Aspecto mucoide 
- Consistência flocular 
- pH: 3,8 a 4,5 
 
o Mecanismos de defesa do Trato Genital 
- Justaposição das formações labiais 
- Funcionamento das glândulas vulvares 
- Descamação das células epiteliais 
- Transudato das paredes vaginais 
- Imunoglobulinas-lisozimas 
- Ecossistema vaginal 
- 120 espécies de Lactobacillus: L. crispatus/iners/jensenii/gasseri 
- Microbiota vaginal: milhões a trilhões de bactérias 
 
o Homeostase Microbiológica 
- Lactobacilos e outras bactérias levam a formação do glicogênio nas células epiteliais 
- Formação de ácido láctico → pH ácido → inibição bacteriana (H2O2) 
 
o Sinais e Sintomas das Vulvovaginites 
- Infecções abaixo do orifício cervical interno (OCI) 
- Fluxo vaginal com/sem prurido 
- Modificação do odor genital 
- Disúria e escoriações vulvares 
- Edema e hiperemia dos genitais 
- Dispareunia 
- Sangramento pós-coito 
 
o Patogenia da Candidíase Vulvovaginal 
- Adesão dos esporos à superfície epitelial 
- Germinação dos esporos e desenvolvimento das hifas, que agrupadas formam micélio 
- O micélio é quem vai gerar a patologia 
Colo uterino normal 
- A invasão epitelial libera bradicininas e prostaglandinas, com indução de processo inflamatório local, resultando 
edema, eritema e aumento do fluxo vaginal 
 
 
Figura 1. Ao microscópio; Figura 2. Vulvite por candidíase; Figura 3. Manifestações no colo 
o Diagnóstico da Candidíase 
- Queixa de corrimento e prurido 
- Exame direto e pH (o fungo cresce em pH ácido) 
- Cultura em meios específicos 
- Ágar Sabouraud e Nickerson 
 
o Tratamento 
▪ Medidas gerais 
- Orientações sobre higiene e vestuário: tomar banho com sabonete comum, usar tecidos de algodão e evitar 
tecidos sintéticos 
- Corrigir distúrbios metabólicos 
- Diagnosticar candidíase extra-genital 
- Diagnosticar candidíase no parceiro sexual: apesar da candidíase não ser IST, pode persistir na paciente caso 
o parceiro sexual tenha a micose em sua genitália 
- Orientação dietética: dietas ricas em açúcar tem tendência de agravamento do quadro 
 
▪ Tópico, Vulvar e/ou Vaginal 
- Cremes, óvulos 
- Nistatina, imidazólicas 
 
▪ Via oral 
- Fluconazol 150mg dose única 
- Itraconazol 200mg 2x/dia por 1 dia 
- Cetoconazol 400mg 2x/dia por 5 dias 
 
OBS: os azólicos são contraindicados via oral na gravidez, mas podem ser administrados por via vaginal. 
 
• Tricomoníase 
- É sexualmente transmissível, pode facilitar a transmissão por HIV 
- Corrimento vaginal amarelo-esverdeado 
- Aspecto bolhoso 
- Hiperemia cérvicovaginal 
- Odor fétido 
- Prurido 
- Colo em aspecto “tigroide”, e passar lugol do teste de Schiller, fica tudo 
malhado 
 
o Tratamento 
- Metronidazol 500 mg VO 12/12h por 7 dias (não pode usar bebida alcóolica 
desde as 12h antes, durante o tratamento e até 12h depois) 
- Tinidazol 2g VO dose única -> para o parceiro sexual 
- Tópico: metronidazol 
- Tratamento do parceiro sexual (apesar da grande maioria ser assintomático) 
 
o Quadro clínico 
▪ Homens: causa UNG, processo inflamatório, facilitador do câncer de próstata 
Tricomoníase 
 
▪ Mulheres: cervicocolpites e DIP, processo inflamatório cervicovaginal facilitador da persistência do HPV, 
complicações obstétricas 
 
• Vaginose Bacteriana 
- Causa mais frequente de corrimento nas clínicas de ginecologia 
- Síndrome clínica que resulta da substituição de Lactobacillus spp com 
elevada concentração de bactérias anaeróbicas, entre as quais: 
- Gardnerella vaginalis 
- Mobiluncus 
- Mycoplasma hominis 
- Mycoplasma genitalium 
- Prevotella sp 
- Bacteroides sp 
- Peptoestreptococus 
 
o Diagnóstico 
- Critérios de Amsel 
- Corrimento vaginal homogêneo 
- pH vaginal > 4,5 (alcalinização) 
- Presença de células marcadoras (clue cells): patognomônico, mesmo em assintomáticas 
- Teste das aminas positivo (whiff test): patognomônico, mesmo em assintomáticas 
- O aumento de poliaminas justifica o odor característico e maior exfoliação do epitélio vaginal 
- Escores: 0-3 negativo; 4-6 microbiota alterada; 7-10 vaginose bacteriana 
 
▪ Whiff test: adição de hidróxido de potássio (KOH) a 10% em amostra fresca de secreção vaginal, liberando 
aminas voláteis com odor de peixe. 
OBS: a alcalinidade do sangue e do sêmen são responsáveis pela queixa de odor ofensivo após relação sexual e durante a menstruação, 
portanto, mesmo sem realizar whiff test, o odor estará evidente. 
 
▪ Critério de Hay Ison: baseado nos achados de Gram 
- Grau 0: não relacionado à VB, apenas células epiteliais, sem lactobacilos, indicam uso recente de antibióticos 
- Grau 1 (normal): predomínio de lactobacilos 
- Grau 2 (intermediário): flora mista com alguns lactobacilos, presença de Gardnerella ou Mobiluncus 
- Grau 3 (BV): predominantemente Gardnerella e/ou Mobiluncus, “clue cells”, Lactobacillus raros ou ausentes 
- Grau 4: não relacionado à VB, sem lactobacilos (flora de vaginite aeróbica) 
 
o Tratamento 
- Metronidazol 500 mg VO, 2x/dia por 7 dias 
- Clindamicina 300 mg VO, 2x/dia por 7 dias 
 
▪ Tratamento local: pode ser feito 
- Metronidazol gel 0,75% (5g) intravaginal durante 10 dias 
- Clindamicina creme 2% (5g) intravaginal durante 10 dias 
 
➢ Não há necessidade de tratamento de parceria sexual, a não ser que seja vaginose bacteriana 
recidivante. 
- O parceiro sexual pode ajudar usando preservativo, porque a presença do sêmen alcaliniza a cavidade por 
algumas horas 
 
• Comparação 
 
Figura 1A. Vaginose bacteriana, aspecto de biofilme, pH > 4,5, teste das aminas (+). Figura 1B. exame direto. 
 
 
Figura 2A. Candidíase ao exame especular. Figura 2B. Exame direto mostra hifas e micélios (obs: candidíase glabrata não forma hifas, 
por isso o diagnóstico pode ser falso negativo).Figura 3A. Colo tigróide ao exame especular. pH > 5. Figura 3B. Exame direto permite visualização dos Trichomonas, que possuem 
flagelos 
 
• Fluxograma de Corrimento Vaginal com Microscópio: se a microscopia estiver disponível na consulta 
 
▪ Hifas, esporos ou micélios birrefringentes: tratar candidíase 
 
▪ Corpúsculos flagelados e móveis: tratar tricomoníase 
 
▪ Clue cells ou ausência de lactobacilos: tratar vaginose bacteriana 
 
➢ Em todos os casos: aconselhar, oferecer VDRL, Anti-HIV, Hepatite B e C, vacinar contra Hepatite B, 
enfatizar adesão ao tratamento, notificar, convocar, tratar parceiros nos casos de tricomoníase e cervicite 
e agendar retorno. 
 
• Etiologia das Cervicites 
- Chlamydia trachomatis 
- Neisseria gonorrhoeae 
- Mycoplasma hominis e genitalium 
- Papilomavirus humano 
- Herpes simples virus 
 
o Diagnóstico clínico-laboratorial das cervicites 
- Corrimento mucopurulento 
- Mácula rubra (diagnóstico clínico, porque se não for confirmada no microscópio, não 
pode dizer que é ectopia, que é um epitélio cilíndrico) 
- Colo friável (às vezes, até a colocação do espéculo desperta o sangramento) 
- Gram com mais de 10 PMN por campo 
- Diplococos (formato de feijão) → gonorreia (baixa sensibilidade) 
- Ausência de diplococos → infecção clamidiana (bactéria de parasitismo intracelular 
obrigatório) 
- O mais fácil para identificar clamídia é por PCR 
- Sensibilidade dos testes moleculares 
- Pensar em portadoras assintomáticas (a partir da anamnese, identificar pacientes de risco) 
 
o Tratamento das cervicites ou uretrites não complicadas 
- Pode fazer tratamento empírico a partir da clínica 
- Ceftriaxona 500mg, IM, dose única + Azitromicina 1g, VO, dose única 
▪ Tratamento alternativo 
- Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12h, durante 7 dias + Azitromicina 1g, VO, dose única 
 
▪ Aconselhamento 
- Solicitar VDRL, sorologias p/ HIV, HBV e HCV, convocar parceiro, notificar 
 
OBS: a colpocitologia oncótica só pode ser realizada na ausência de inflamação/infecção, não pode colher quando 
existe cervicocolpite. 
 
• Doença Inflamatória Pélvica Aguda 
- Processo infeccioso dos órgãos genitais, situados acima do orifício interno do colo do útero e de estruturas 
adjacentes 
- Produzido por germes oriundos da endocérvice (e ascende), estando a paciente fora do ciclo gravídico-
puerperal e sem antecedente recente de propedêutica ginecológica invasiva (ex: ter colocado DIU 
recentemente) 
- 60% são subclínicas; 36% são moderadas; 4% são severas 
- Fatores de risco: mulheres jovens, sexualmente ativas, parceiro recente, comportamento sexual 
(desprotegido, múltiplos parceiros) 
 
o Critérios para Diagnóstico: o diagnóstico de DIP é confirmada na presença de: 
- 3 critérios maiores + 1 critério menor ou 
- 1 critério elaborado 
 
▪ Critérios Menores 
- Dor à palpação do hipogástrio 
- Dor à mobilização e palpação dos anexos 
- Dor à mobilização do colo uterino 
 
▪ Critérios Maiores 
- Temperatura acima de 38ºC 
- Leucocitose acima de 10.500/mL 
- Obtenção de material purulento à culdocentese 
- Presença de corrimento vaginal ou cervical 
- PCR ou VSH elevados 
- Comprovação laboratorial de infecção por gonococos ou clamídia 
 
▪ Critérios Elaborados: 
- Evidência histopatológica de endometrite 
- Presença de abscesso tubo-ovariano pelo exame ultrassonográfico 
- Achados laparoscópicos compatíveis 
 
o Tratamento Ambulatorial: como DIP é IST, solicitar sorologias pertinentes (hepatite, HIV). É importante 
pedir para o parceiro vir à consulta para tratá-lo também . 
 
▪ Esquema 1 
- Ceftriaxona 500mg IM, dose única + 
- Doxiciclina 100mg VO, 12/12h por 14 dias + 
- Azitromicina 1g VO, dose única 
 
▪ Esquema 2 
- Ceftriaxona 500mg IM, dose única + 
- Doxiciclina 100mg VO, 12/12h por 14 dias 
- Metronidazol 500mg VO, 12/12h por 14 dias 
 
o Tratamento Hospitalar 
▪ Esquema 1 
- Gentamicina 80mg IV de 8/8h + 
- Metronidazol 500mg IV de 8/8h 
▪ Esquema 2 
- Gentamicina 80mg IV de 8/8h + 
- Clindamicina 900mg IV de 8/8h 
 
➢ Após 72h, com melhora clínica e leucocitária, iniciar terapia oral: 
- Doxiciclina 100 mg 12/12h + Metronidazol 400 mg 12/12h durante 14 dias 
 
▪ Critérios para Hospitalização 
- Quando não for possível excluir apendicite ou outra emergência cirúrgica 
- Suspeita de gravidez 
- Falta de resposta clínica após 72h do início do tratamento com antibióticos 
- Intolerância a antibióticos orais 
- Estado geral grave, com náuseas, vômitos e febre 
- Sinais de peritonite: abscesso tubo-ovariano 
 
▪ Medidas Gerais no Tratamento Hospitalar 
- Venólise, controle de temperatura de 6/6h 
- Exame clínico diário 
- Leucograma e ultrassonografia 
- Analgésicos, antitérmicos 
- Antibióticos por via parenteral 
 
o Perihepatite (Síndrome de Fitz-Hugs Curtis): extensão do processo inflamatório da DIP à cápsula 
hepática 
- Aderência da cápsula na parede do tórax, gerando dor 
- Função hepática normal, aminotransferases são normais 
- Lembrar que mulher com dor no hipocôndrio direito pode ser DIP (apesar de nem sempre ser) 
 
 
 
o Histerossalpingografia: 
- Não se solicita durante quadro agudo, apenas 3-4 meses depois 
- Prova de Cotté: contraste caminhar pelas trompas 
 
 
Histerossalpingografia. Trompas obstruídas, aderidas, possível problema de esterilidade. 
 
Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) 
• Manejo adequado: 
- Diagnóstico 
- Tratamento 
- Aconselhamento: reflexões sobre comportamentos de risco, sem emitir juízo de valor 
• Métodos de Diagnóstico das ISTs 
- pH vaginal 
- Teste das aminas – KOH 
- Exame direto do conteúdo vaginal 
- Culturas específicas 
- Imunofluorescências 
- ELISA 
- Captura híbrida 
- PCR 
- Sorologias 
- Histopatológico 
 
• Manejo de Caso com Uso de Fluxograma 
 
 
 
• Diagnóstico da Sífilis 
 
• Diagnóstico das ISTs: clínico, etiológico e uso de fluxogramas 
o Úlceras genitais 
- Sífilis: Treponema pallidum 
- Herpes: Herpes simplex vírus (HSV) 
- Cancro mole: Haemophilus ducreyi 
- Linfogranuloma inguinal: Chlamydia trachomatis 
- Donovanose: Calymmatobacterium/Klebsiella granulomatis 
 
o Tratamento das Úlceras Genitais 
- Higiene local: água boricada a 2% 
 
▪ Sífilis: penicilina benzatina 2,4 milhões UI, IM, em 
dose única 
 
▪ Cancro mole: azitromicina 1g, dose única 
 
▪ Herpes Genital, primo-infecção 
- Aciclovir 400 mg, VO, 3x/dia por 10 dias ou 
- Valaciclovir 1g, VO, 2x/dia por 10 dias ou 
- Fanciclovir 250mg, VO, 3x/dia por 10 dias 
 
▪ Linfogranuloma inguinal e Donovanose 
- Doxiciclina 100 mg, VO, 2x/dia, 3 semanas 
- Tianfenicol 500 mg, VO, 3x/dia, 3 semanas 
 
o Diagnóstico Clínico das Úlceras Genitais: exame físico 
 
 
 
 
o Corrimento Uretral 
 
 
 
 
o Tratamento das Uretrites 
- Ceftriaxona 500 mg, IM, dose única 
- Azitromicina 1g, VO, dose única 
 
• Modelo etiológico HPV e Neoplasia Cervical 
- Atividade sexual → HPV → infecção persistente ou transiente 
- Tipos oncogênicos → epitélio cervical normal → lesão de baixo grau → lesão de alto grau → câncer invasivo 
- Cofatores: tabagismo, polimorfismo p53, outras ISTs, multiparidade, uso de hormônios, déficit nutricional 
 
• Etiologia das ISTs: vírus, bactérias, protozoários 
 
• Aspectos clínicos: assintomáticos, corrimentos, úlceras, verrugas 
 
• Vacinas contra HPV 
 
o Gardasil, Merck Sharp e Dhome: contra tipos 6, 11, 16 e 18 
- 0,5 mL IM em 0, 2 e 6 meses 
 
o Cervarix, Glaxo SmithKline: contra tipos 16 e 18 
- 0,5 mL IM em 0, 1 e 6 meses 
 
• Aconselhamento 
- Permite a redução do nível de estresse e a comunicação com o parceiro 
- Orienta e estimula a realização de testes como Anti-HIV, HBV, HCV, HTLV e VDRL 
- Possibilita a reflexão sobre os próprios riscos e adoção de práticas sexuais mais seguras 
 
• Condições clínicas e tempo de contato sexual para comunicação aos parceiros 
DST Úlceras 
genitais 
Corrimento 
Uretral ou 
Cervicite 
DIPA Sífilis TricomoníaseTempo do 
contato sexual 
 
90 dias 
 
60 dias 
 
60 dias 
Secundária: 6 
meses 
 
Latente: 1 ano 
 
 
Parceiro atual