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VULVOVAGINITES, ISTs E DIP

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VULVOVAGINITES, IST’s E DIP
· Fluxo vaginal fisiológico: branco ou transparente, homogêneo e inodoro, quantidade variável.
- O aspecto da secreção pode variar conforme a fase do ciclo menstrual e a presença de glicogênio, intimamente relacionada à concentração de estrogênio, e com a utilização de hormônios.
- pH ácido: entre 4 e 4,5 na menacme e, na microscopia, observa-se menos de um leucócito por campo e, eventualmente, algumas clue cells
· A descamação do epitélio vaginal facilita a expulsão de microorganismos nocivos aderidos.
- Pode sofrer influências hormonais, orgânicas e psíquicas. A secreção fisiológica constitui-se por secreção sebácea, esfoliação vaginal e cervical e secreção das glândulas de Bartholin e Skene, com predomínio de aeróbios e menos de 1% de anaeróbios. 
· A microbiota vaginal normal de uma mulher assintomática em idade reprodutiva possui cerca de 200 diferentes tipos de bactérias, com um predomínio de bactérias aeróbias, principalmente lactobacilos.
· Relação de simbiose com o hospedeiro
· Alguns microrganismos conferem proteção contra organismos não nativos, ao produzirem ácido lático e peróxido de hidrogênio. 
VULVOVAGINITES 
· Processos infecciosos que acometem vulva, vagina e ectocérvice.
· 3 patologias principais: vaginose bacteriana, candidíase e tricomoníase 
· Vaginites (colpites) não infecciosas. 
- Entre as principais características das pacientes com vulvovaginites, está o desequilíbrio da flora vaginal, especialmente no desequilíbrio de lactobacilos. 
- Mucorreia: definida como secreção vaginal acima do normal (exame especular mostrando ausência de inflamação vaginal e áreas de epitélio endocervical secretando muco claro e límpido). O exame microscópico a fresco da secreção vaginal revela células sem alterações inflamatórias, número normal de leucócitos e abundantes lactobacilos, estando o pH vaginal na normalidade. O tratamento da mucorreia consiste em assegurar à paciente que as secreções vaginais são normais, sendo importante explicar-lhe a fisiologia normal da vagina e as suas variações relacionadas à idade e às variações hormonais 
- Outras causas de fluxo vaginal anormal incluem as vaginites atrófica, química, irritativa e alérgica, nas quais se verifica o quadro clínico das vulvovaginites sem que se identifique um agente infeccioso. Nos processos químicos, traumáticos ou alérgicos, o tratamento consiste na identificação e na exclusão do agente causador. A vaginite atrófica surge em consequência da deficiência de estrogênio, ocorrendo frequentemente após o parto e na menopausa; geralmente ocorre melhora com a reposição estrogênica local e/ou sistêmica.
1. VAGINOSE BACTERIANA (VB)
· Síndrome clínica polimicrobiana que ocorre pelo supercrescimento de bactérias anaeróbicas e redução ou ausência de lactobacilos produtores de peróxido de hidrogênio.
· Etiologia: polimicrobiana, com predomínio de Garnerella vaginalis.
· Anormalidade e desequilíbrio da microbiota vaginal, NÃO É UMA IST. 
- Crescimento excessivo de organismos anaeróbios facultativos. 
- Com proliferação de uma microbiota mista composta por Peptostreptococcus, Prevotella sp., Bacteriodes sp., Mobiluncus sp., bactérias anaeróbias e, predominantemente, Gardnerella vaginallis, podendo, em alguns casos, estar presente também o Mycoplasma hominis. 
- Os lactobacilos não têm apenas seu número reduzido, mas também apresentam caracteres bioquímicos diferentes dos identificados nas secreções vaginais normais. 
- O poder patogênico dos germes presentes na VB parece estar essencialmente relacionado à multiplicação e à adesão às células epiteliais das mucosas genitais.
- Na maioria dos casos, a VB continua a ser um problema local, embora em algumas situações a investigação de infecções ginecológicas profundas, como endometrite, salpingite, peritonite pélvica e abscessos pélvicos, causadas por germes anaeróbios ou micoplasmas presentes na VB, deva ser realizada. 
a. Fatores de risco
Além de: 
· Coito com ejaculaçao vaginal
· Estresse 
· Polimorfismos genéticos com predisposição à VB em algumas populações. 
- salpingites, peritonites, infecções após procedimentos cirúrgicos ginecológicos e endometrites pós-parto ou cesariana.
- A VB está associada à multiplicidade de parceiros e às duchas vaginais e pode facilitar a aquisição de doenças sexualmente transmissíveis (DSTs), embora não seja uma IST. Aproximadamente 50 a 70% das pacientes com VB são assintomáticas. 
- Nas pacientes sintomáticas, normalmente as queixas são referidas logo após as relações sexuais ou menstruações. 
b. Quadro Clínico 
· Corrimento branco-acinzentado, com quantidade discreta à moderada, sem sinais inflamatórios, na maioria dos casos. 
· Fétido, odor de “peixe podre”.
· Forma uma fina camada de revestimento na parede vaginal.
· Sintomatologia piora após menstruação e após relação sexual.
· Pode haver prurido e sinais de irritação em até 15% dos casos. 
c. Diagnóstico – Critérios de Amsel (aula):
1. Corrimento fétido 
2. pH vaginal >4,5
3. Teste das aminas (Whiff test) positivo
4. Visualização de clue cells (células-guia/células-alvo) no exame microscópico a fresco de secreção vaginal
· Positivo se presença de pelo menos 3 dos 4 critérios 
- Whiff-test: adicionar de 1 a 2 gotas de hidróxido de potássio (KOH) a 10% na secreção vaginal e depositar em uma lâmina, o surgimento imediato de um odor desagradável (peixe em putrificação), causado pela volatilização das bases aminadas, é característico das vaginoses. 
- Exame a fresco (microscopia): presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso). Essas células constituem um dos melhores indicadores de vaginose quando presentes em mais de 20% das células - Patognomônico para VB. 
- O diagnóstico de VB também pode ser realizado por meio do Gram (suficiente para o diagnóstico) da secreção vaginal e do citopatológico – visualizando-se as clue cells.
c. Tratamento
· Metronidazol 500mg, VO de 12/12 horas, por 7 dias. 
· Tinidazol 2g, VO, por 3 dias 
· Clindamicina 300mg, VO, 12/12horas, por 7 dias
· Metronidazol na forma de gel a 0,75%, um aplicador (5g) por via intravaginal, 1 vez ao dia por 5 dias
· Creme de clindamicina a 2%, um aplicador (5g), via intravaginal, 1 vez ao dia, por 7 dias.
· NÃO É NECESSÁRIO TRATAR O PARCEIRO
- O metronidazol tem interação farmacológica importante com warfarin, potencializando o efeito anticoagulante e, portanto, o uso VO deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO. 
- Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina.
- Após o tratamento, a VB pode recorrer em mais de 30% das mulheres em um período de até três meses. Dentre as possíveis causas, apontamos a patogenicidade da bactéria, reinfecção ou falha na recolonização da microbiota vaginal por lactobacilos. 
- Entre as vaginites causadas por bactérias, devemos lembrar aquela causada pelo Actinomyces israeli, que é uma bactéria estritamente anaeróbia e Gram-positiva relacionada ao uso de alguns dispositivos intrauterinos (DIUs), especialmente aqueles sem cobre. A infecção por esse patógeno pode levar à infecção pélvica grave e, na sua presença, o tratamento deve ser prontamente estabelecido, evitando-se complicações futuras. 
- Nas recorrências, o tratamento usual durante sete dias deve ser repetido e, na ausência de resposta, podemos utilizar metronidazol (oral: 2 g/ dia, 2x/semana ou vaginal: gel 0,75%, 2x/semana durante 6 meses).
· Gestantes: ampicilina, 500mg, VO de 6/6horas, por 7 dias ou clindamicina 300mg, VO, de 12/12 horas, por 7 dias. 
- O tratamento deve ser oferecido para todas as pacientes sintomáticas e também para aquelas pacientes com alto risco de desenvolverem trabalho de parto prematuro (TPP), uma vez que a presença da infecção está associada ao TPP, à ruptura prematura de membranas, aos maiores índices de endometrite e à celulite pós-parto e pós-cesariana.
 - Para alguns autores, o tratamento local