Laqueadura - Modelo

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PREFEITURA MUNICIPAL DE XXXXXX
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE
NÚCLEO AMPLIADO DE APIOA A FAMÍLIA E ATENÇÃO BÁSICA – NASF 
UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE XXXXXXX
RELATÓRIO SOCIAL
Este relatório apresenta as condições sociais da senhora XXXXXXXXX, casada, 31 anos que buscou junto à equipe de saúde desta unidade orientação quanto ao procedimento de laqueadura. A mesma encontra-se na 33ª semana de gestação a qual é considerada gravidez de risco e assim necessita ser submetida ao procedimento de laqueadura. A paciente ao todo já teve 13 gestações onde dentre estas, sofreu 08 abortos, teve 02 partos cesáreo, 02 partos normais, resultando assim em 04 filhos vivos. A renda familiar é em média de R$ 700,00 por mês, advinda do programa bolsa família no valor R$ 200,00 e de serviços prestados informalmente pelo esposo que gira em torno de R$ 500,00. A paciente sofre de gastrite crônica e varizes acentuadas o que a torna mais debilitada. Ressaltamos que as informações prestadas neste relatório foram obtidas no prontuário da paciente e durante atendimento social.
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Nome do profissional
Cargo 
 Observação: Relatório de justificativa para realização de laqueadura em conformidade ao estabelecido na Lei de Planejamento Familiar nº 9.263/96.