Hemostasia, Trombose e Embolia

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Hemostasia, trombose e embolia
🩸
Robbins - Cap 9. 
• Hemostasia Normal :
- série de processos regulados que mantêm o sangue em estado fluido , sem coágulos ,
nos vasos normais e que forma um tampão hemostático , localizado no sitio de
eventual lesão vascular .
• Processos da hemostasia normal :
A Vasoconstrição arterialar : transitória ( se fosse
to extensa e duradoura poderia levar à isquemia
tecidual ) ; causada por mecanismos neurogênios reflexos
aumentados pela secreção de endotelina
B Hemostasia Primária : formação de um tampãoplaquetária( formado basicamente por plaquetas ) ; Plaq .
ligam seu GP / b ao fy W na MEC ( abaixo doendotéliolesado e
, agora , exposta)
,
são ativadas
,
sofrem
alteração morfológica ( de fragmentos celulares dis .
cóides passam a apresentar prolongamentos ) e liberam
grânulos . ADP e TXAZ induzem agregaçãoplaquetáriaadicional pela ligação de receptores Gpllb - Hla
ao fibrinogênio . Essa agregação plaquetária preenche o
defeito vascular
,
formando o tampão hemostático 1°
c Hemostasia secundária : Ativação local da cascata
de coagulação ( devido à exposição do fator tecidual , que
age sobre o fator VII da cascata de coagulação
,
e fosfo -
lipídeos planetários | resultando na polimerização defir
brincs que
" cimenta " as plaquetas em um tampãohemostáticosecundário ( mais estável que o lá e que
contém Hc e levo capturados )
☐ Contra rregvlação trombo tica : liberação de t - PA ( fibri .
neolítico) e trombomatutina E que interfere na cascata de
coagulação/ que limitam o processo hemostático ao local da lesão .
• Endotélio :
A Propriedades anti tromboticas do endotélio normal :
1) Efeitos inibidores sobre as plaquetas :
- endotélio intacto impede ligação das plaquetas com MEC
altamente trombogênica
- plaquetas não ativadas não aderem a endotélio normal e ,
mesmo ativadas
,
NO e PGI a produzidas pelo endotélio
impedem a adesão . ~
vasodilatadores e inibidores de agregação plaquetária
- produção de adenosina di fosfatase pelo endotélio que degrada
ADP e inibe ainda mais agregação plaquetária
> participa no recrutamento plaquetária na formação do
trombo
2) Efeitos inibidores sobre os fatores de coagulação :
- mediados por fatores expressos na superfície endotelial :
* Moléculas do tipo Heparina : aumentam a inativação da trombina ( ex : antitrombina TI)
* Trombono dolina : liga - se
'
a trombina modificando sua especificidade de substrato ( deixa
de ativar fibrinogênio para ativar e ativar proteína C , um anticoagulante , que diva falou I
e fator #a .
* Inibidor do fator tecidual ( TFPI ) : inibe diretamente o complexo fator tecidual - fator#a
e o fator Ia .
3) Fibrinolise : endotélio sintetiza o ativador de plasminogénio do tipo tecidual ( diva plasm.no-
gênio em plasmina que , por sua vez , diva a fibrina para degradar trombos )
B Propriedades pró - trombÓticas do Endotélio lesionado
1) Ativa ciao de Plaquetas : lesão endotelial coloca plaquetas
em contato com subendotelial , a qual inclui o fvw .
- fv W se mantém aderido à MEC por meio de interações
com o colágeno e se liga fortemente
'
a GPIB plaquetária.
>
" cola molecular
"
: liga fortemente a plaqueta à parede
lesionada / desnuda do vaso .
2) Ativação de Fatores de coagulação : em resposta a citocinas LTNF,
IL - I ) ou certos produtos bacterianos , as céls endoteliais produzem
fator tecidual I principal ativador in vivo da cascata decoagulaçãoe regulador decrescente da expressão de trombomodvlinal
- ceis endoteliais também ligam os fatores ☒a e Ia , que aumenta ação catalíca desses fatores .
3) Efeitos Anti fibrinolitiws : cels ativadas secretam inibidores do ativador de plasma nogénio
( PAIS ) que limitam a fibrina lise , ou seja , favorecem trombose .
• sistema Fibrinolítiw :
- modera o tamanho do trombo
- tibrinolise é realizada principalmente pela plas -
mina que quebra a fibrina e interfere em suapolimerização
- plas mina é gerada pela pnkóhse de plasminogénio
pelo fator XII ou ativadores de plasminogénio
> t - PA ( ativador de plasiminogénio tipo tecidual!
sintetizado por ceis endoteliais ( mais ativo quando fixado à fibrina) - é o mais importante ativador
- PAIS : bloqueiam a fibrina lise e conterem efeito pró - coagulante geral - produção de PAI é aumentada
pelas citocinas inflamatórias ( em especial INF - p ) e provavelmente contribui para trombose intravascular
que acompanha a inflamação grave .
• Trombose :
• Lesão Endotelial :
- causa importante de trombose , em especial em artérias
e coração
- a franca perda de endotélio expõe a MEC subendotelial ( levar .
do
'
a adesão plaquetária) , libera fator tecidual e reduz a produção
local de PG 12 e de ativadores de plasminogênio .
"
O endotélio não precisa ser desnudado ou rompido fisicamen -
Tríade de Yirohow te para o desenvolvimento de trombose ; qualquer perturbação do
equilíbrio dinâmico dos efeitos prótrombo tios do endotélio pode influenciar localmente a coagulação .
"
- endotélio disfuncional : T fatores pró - coagulantes (motel . de adesão plaquetária , fator tecidual e PAI)
e ir moléc . anticoagulantes ( trombomodvlina , PG la , t - PA )
- indução de agressão endotelial : hipertensão , fluxo sanguíneo turbulento , produtos bacterianos ,lesão
por radiação , anormalidades metabólicas lhomoustinúria e hiper colesterolemia) , toxinas do cigarro
• Fluxo sanguíneo anormal :
- turbulência contribui para trombose por causar lesão ou disfunção endotelial , formar contracorrentes ebolsaslocais de estase / fator importante no desenvolvimento de trombos venosos )
- efeitos deletérios da estase e do fluxo sanguíneo turbulento :
a . Ambos promovem a ativação de ceis endoteliais e aumentam a atividade pró - coagulante , em parte por
meio de alterações induzidas pelo fluxo na expressão genética endotelial
b. Estase permite que plaquetas e leucócitos entrem em contato com o endotélio quando o fluxo é lento
c. Estase torna lenta a eliminação dos fatores de coagulação ativados e impede o influxo de inibidores
de fatores de coagulação .
• Hipercoagv labilidade : Qualquer alteração das vias de coagulação give predispõe à trombose
- importante fator de risco subjacente para trombose venosa
- pode ser dividida em hipercoagu labilidade primária ( genética) e secundária ( adquirida )
Trombo Xp coágulo
/
• Tipos de trombos :
A trombo hemostático : fisiológico
B trombo venoso : patológico
- ocorre em locais de estase sanguínea ( tkbotrombose)
- invarial mente oclusivo
- em veias superficiais : ocorrem dilatações das veias safenas e raramente embolizar
- em veias profundas : causam embolia pulmonar e , consequentemente , infarto pulmonar ,associadoa hiperwagu labilidade
- Podem causar congestão e edema dolorosos ; tendencia a embolizar PI pulmões
C Trombo arterial : patológico
- ocorre em locais de turbulência ou de lesão endotelial
- frequentemente oclusivas
- localizações mais comuns : aa . coronárias
,
cerebrais e femorais
- principal causa : aterosclerose
- trombos murais ( aqueles que ocorrem nas câmaras cardíacas ou na aorta) são mais propensos
à embolização
- cérebro
,
baço e rins são os Órgãos mais acometidos devidoà P suprimento sanguíneo
- podem embolizar e causar infartos a jusante .
• Diferenças no crescimento dos trombos :
Trombo Venoso Trombo Arterial
fluxo sanguíneo fluxo sangue neo
7 7
kg epitélio desnudado epitélio desnudado
ipntodiiaaçá ip-F.io
-
: : : :
"" "
"
"
"" " {
"
4
"" """" "
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kg ' I€€÷É¥ ¥÷.
deposição de elementos a favor deposição de elementos contra a direção
do fluxo sanguíneo do fluxo sanguíneo
• crescimento anterógrada : o fluxo sanguíneo mais o crescimento retrógrado : a presença do tombo e
lentos das veias permite o crescimento do trombo na o rápido fluxo do sangue na artéria causam um
direéço do fluxo , a partir do ponto de iniciação . fluxo caótico que lança os elementos que se
O turbilhamento sanguíneo é quase ausente , o encontram com o trombo para trás , causando
que não causa retorno dos elementos para áreas o crescimento retrógrado.
anteriores ao ponto de iniciação .
* A parte em crescimento está
,
em geral , menos firmemente ligada à parede vascular , já
que está sobre endotélio íntegro , que não possui proteínas de adesão expostas . Portanto , esta
porção está mais propensa à fragmentação e embolização
• Evolucáo dps trombos :
A Propagação : aumento do trombo por acréscimo de plaquetas e fibrina
B Embolização : todo ou parte do trombo se descola e é transportado para outra parte davasculatura
e Dissolução : ativação de fatores fibrina líticos leva à sua rápida contração e completa dissolução
( +rombos mais antigos são mais resistentes a dissolução )
D Organização e recanalização : trombos antigos se tornam organizados pelo crescimento de celsendoteliais
, cels da musa . lisa e fibroblastos para dentro do trombo rico em fibrina . Em tempo , tornam - se
canais capilares que , até certo ponto , criam condutos ao longo da extensão do trombo , restabelecendo
portanto a continuidade do lúmen original
• Embolia :
- êmbolo : massa sólida
, líquida ou gasosa que é transportada pelo sangue para um local distante
de seu ponto de origem .
- embolia : obstrução de um vaso sanguíneo ou linfático por um êmbolo / sólido , líquido ou gasoso)
em circulação e que não se mistura com o sangue ou a tinta .
Tromboembolismo : êmbolo é derivado de um trombo desalojado
> manifestação clínica importante : tromboembolismo pulmonar (TEP )
Embolia gordurosa : lesão por esmagamento de tecido mole ou a fratura de ossos longos libera
na circulação glóbulos de gordura microscópicos , causando obstrução mecânica e bioquímica ( oc!
são de micro vasculatura
, principalmente , cerebral e pulmonar .
Embolia do Líquido Amniótico: complicação incomum do parto e do período pós - parto imediato
(entrada de líquido amniótico na circulação materna via lacerações nas membranas placentária
e/ ou ruptura de veia uterina .
Embolia Aérea / gasosa : bolhas de gás na circulação podem coalescer e obstruir o fluxo vascularcausandolesão isquemia distal - forma particular de embolia gasosa : Doença da descompressão
(mergulhadores - alterações súbitas na P atmosférica)