Trombose: causas e mecanismos

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Trombose 
- É a solidificação do sangue no leito vascular ou no 
interior das câmaras cardíacas, em um indivíduo 
vivo 
- Trombo pode formar-se em qualquer território do 
sistema cardiovascular: cavidades cardíacas (na 
parede do órgão ou nas válvulas), artérias, veias e 
microcirculação 
- Trombos recentes e coágulos post-mortem podem 
ser muito semelhantes, podendo ambos dissolver-
se espontaneamente, dificultando sua identificação 
- De modo geral, trombos são friáveis e aderentes à 
parede do vaso ou do coração; coágulos são 
elásticos, brilhantes e não aderentes 
- A fluidez do sangue é indispensável para que o 
sistema circulatório possa realizar o transporte de 
oxigênio e nutrientes para as células e recolher e 
transportar os catabólitos até a sua via de 
eliminação 
- A circulação dos cerca de 5 litros de sangue no 
interior de tubos com pressão hidrostática positiva, 
que têm segmentos com paredes finas e passíveis 
de ruptura por traumatismos mínimos, fez surgir um 
mecanismo de proteção, o sistema de coagulação 
sanguínea, que tem por finalidade tamponar 
eventuais sítios de fuga do sangue do interior dos 
vasos 
- Apesar de muito eficiente na prevenção de perda 
sanguínea, a coagulação é uma ameaça ao 
organismo, pois a solidificação do sangue pode 
dificultar ou mesmo impedir a circulação 
- Para evitar coagulação excessiva e 
potencialmente lesiva, a natureza desenvolveu um 
sistema regulador da coagulação, representado por 
fatores anticoagulantes capazes de inibir ou limitar 
todas as fases do processo ou de dissolver trombos 
após sua formação (sistema fibrinolítico) 
- O estado de fluidez ideal do sangue resulta do 
equilíbrio entre coagulação e fatores 
anticoagulantes 
- Aumento da atividade coagulante ou redução da 
atividade anticoagulante favorece a formação de 
trombos 
 
ETIOPATOGÊSE: 
- A formação de trombos envolve o processo de 
coagulação sanguínea e a atividade plaquetária, 
estando associada a 3 componentes (clássica 
tríade de Virchow): 
(1) lesão endotelial 
(2) alteração do fluxo sanguíneo 
(3) modificação na coagulabilidade do sangue 
- Na maioria dos casos, 2-3 fatores estão 
implicados na formação de trombos 
LESÃO ENDOTELIAL: 
- O endotélio tem ações pró e anticoagulante 
- Agressões variadas ao endotélio (físicas, químicas 
ou biológicas) podem torná-lo pró-coagulante por 
aumento na síntese de fatores da coagulação (fator 
VII) e de fatores ativadores de plaquetas (TXA2 e 
ADP), por redução na sua capacidade 
anticoagulante (p. ex., diminuição na expressão de 
antitrombina no glicocálice) ou por perda do 
revestimento contínuo dos vasos. Isso se dá por 
alterações estruturais ou funcionais do endotélio 
- Lesão estrutural do endotélio com solução de 
continuidade ocorre em traumatismos (p. ex., 
cateterismo), por agressões químicas, em 
inflamações e em ateromas 
- Perda de células endoteliais expõe a membrana 
basal (conjuntivo subendotelial), sobre a qual as 
plaquetas se aderem e são ativadas, iniciando a 
formação do trombo. Trata-se de processo em tudo 
semelhante ao que ocorre na formação do tampão 
plaquetário. Ao mesmo tempo, é ativada a cascata 
da coagulação sanguínea 
- A trombose sobre ateromas tem esse mecanismo: 
a perda endotelial ocorre por aumento excessivo da 
força de cisalhamento sobre a placa ou por 
desligamento do endotélio da matriz extracelular 
facilitado pela ação de metaloproteases liberadas 
por macrófagos inflamatórios no interior da placa. A 
força de cisalhamento aumentada já é por si só 
fator que favorece muito a deposição de plaquetas 
sobre ateromas 
- Lesão endotelial é também o fator primário de 
trombose na parede ventricular em infartos 
subendocárdicos, em áreas de endocardite de 
 
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qualquer natureza, em arterites, em flebites e na 
coagulação intravascular disseminada (nesta ocorre 
reação inflamatória sistêmica) 
- Nem sempre é necessária a perda de células 
endoteliais para se formarem trombos. Alterações 
funcionais, mesmo sem destruição endotelial, são 
capazes de modificar o balanço entre fatores pró e 
anticoagulantes, favorecendo a trombose 
- Hipóxia de qualquer origem, por exemplo, agride o 
endotélio e o torna pró-coagulante 
- Disfunção endotelial ocorre em várias condições, 
como hipertensão arterial, diabetes melito, 
hipercolesterolemia, tabagismo, ateromas, entre 
outras 
ALTERAÇÃO NO FLUXO SANGUÍNEO: 
- Modificações na velocidade do sangue (aumento 
ou redução) e turbulência no fluxo sanguíneo são 
fatores importantes na gênese de trombos 
- Retorno venoso diminuído, com estase sanguínea, 
pode dever-se a fatores sistêmicos (insuficiência 
cardíaca, imobilidade no leito, uma vez que a 
contração muscular favorece o retorno venoso) ou 
locais (compressão de vasos) 
- Quando há turbulência ou se há modificação na 
velocidade do fluxo sanguíneo, o endotélio torna-se 
ativado e desaparece o fluxo laminar, situação em 
que plaquetas e outras células passam a circular 
próximas do endotélio; turbulência também lesa 
diretamente o endotélio 
- Além de agredir o endotélio, estase sanguínea 
dificulta a remoção de fatores pró-coagulantes e 
reduz a chegada de fatores anticoagulantes. 
Exemplos dessas situações são aneurismas e 
corações com dilatação de câmaras cardíacas, 
arritmias cardíacas (especialmente atriais), 
insuficiência ou estenose valvar ou anomalias 
congênitas 
- Com átrios dilatados e fibrilação atrial, há redução 
do fluxo (estase) pronunciada nas aurículas, local 
onde os trombos se formam preferencialmente. 
Nesses casos, além da estase sanguínea, que 
produz hipóxia (lesão endotelial), a formação de 
trombos é favorecida também por alteração no 
fluxo, que promove ativação plaquetária 
- Trombos auriculares crescem nos episódios de 
arritmia e representam risco constante de 
tromboembolismo devido ao fato de a atividade 
contrátil do coração favorecer sua fragmentação ou 
desprendimento 
- Em aneurismas arteriais, além das alterações 
reológicas da circulação que alteram o fluxo do 
sangue e favorecem a ativação plaquetária, as 
alterações primárias na íntima que contribuíram 
para a formação do aneurisma também participam 
na gênese do trombo 
- A regurgitação de sangue que ocorre na 
insuficiência valvar e em comunicações anômalas 
no coração produz um jato de sangue em direção 
ao endocárdio das câmaras de menor pressão 
- O impacto do sangue tem 2 efeitos mecânicos: 
sobre o endotélio, é capaz de causar 
desnudamento da íntima; sobre as plaquetas, inicia 
a sua ativação 
 
AUMENTO DA COAGULABILIDADE DO 
SANGUE: 
- Aumento da coagulabilidade sanguínea, por 
defeitos genéticos ou por condições adquiridas, 
resulta de: 
(1) aumento do número de plaquetas 
(2) maior disponibilidade de fatores pró-
coagulantes 
(3) redução de inibidores da coagulação 
- Aumento do número de plaquetas e da síntese de 
fatores da coagulação, especialmente fibrinogênio, 
acompanha inflamações localizadas ou 
generalizadas (citocinas variadas estimulam o 
endotélio e o tornam pró-coagulante) e a resposta 
sistêmica ao parto, como um componente de 
defesa para facilitar a hemostasia 
 
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- Aumento da coagulabilidade sanguínea e redução 
na velocidade circulatória nessas 2 situações 
favorecem a formação de trombos venosos 
(trombose em pacientes imobilizados no leito e 
trombose venosa periparto) 
- Após traumatismos, queimaduras, cirurgias 
extensas e outras agressões teciduais, há liberação 
de tromboplastina, que ativa a via extrínseca da 
coagulação 
- Outras situações também acompanham-se de 
aumento da coagulação sanguínea: 
(a) em indivíduos com certos tipos de câncer, 
encontram-se hipercoagulabilidade 
sanguínea e maior tendência à formação de 
trombos em vários locais (síndrome de 
Trousseau)(b) anticoncepcionais orais associam-se a maior 
risco de trombose, assim como gravidez e 
período pós-parto 
(c) síndrome de anticorpos antifosfolipídeos 
deve-se à formação de autoanticorpos 
contra componentes lipídicos (p. ex., 
cardiolipina), os quais podem agredir células 
endoteliais ou ativar plaquetas. Na maioria 
desses casos, os pacientes têm alguma 
doença autoimune (p. ex., lúpus 
eritematoso); em outros, não há doença 
associada 
(d) síndrome trombocitopênica induzida por 
heparina, surge em pequena porcentagem 
de pacientes em tratamento com heparina 
(anticoagulante). Parece que o distúrbio 
resulta da formação de anticorpos que 
reagem com complexos de heparina e fator 
plaquetário 4 na superfície de plaquetas e 
células endoteliais, causando ativação, 
agregação e consumo de plaquetas e lesão 
endotelial 
- Redução de fatores inibidores da coagulação pode 
ocorrer por: 
(1) perda urinária (antitrombina III), como ocorre 
na síndrome nefrótica 
(2) por síntese anormal, por defeitos genéticos 
- Pessoas com mutação pontual no fator V da 
coagulação (fator V Leiden) têm risco aumentado 
de trombose venosa, provavelmente porque o fator 
V mutado torna-se resistente à inativação pela 
proteína C 
- Mutação pontual no gene da protrombina também 
confere maior risco de trombose 
- Na deficiência genética do ativador do 
plasminogênio, há tendência a formação de 
trombos venosos sem causa aparente, em pessoas 
na primeira ou na segunda décadas da vida 
- É frequente que os 3 mecanismos da tríade 
estejam presentes na patogênese da trombose 
- Trombose venosa profunda nos membros 
inferiores se forma, sobretudo, em pacientes 
imobilizados no leito, mais frequentemente após 
cirurgias ortopédicas ou traumatismo com 
imobilização. Nesses casos, ocorrem: (1) 
diminuição da velocidade do fluxo sanguíneo nas 
veias por falta dos movimentos musculares 
importantes no retorno venoso; (2) lesão endotelial 
por hipóxia, devido à redução do fluxo sanguíneo; 
(3) alteração na coagulabilidade do sangue 
decorrente da reação de fase aguda após 
agressões, em que há aumento na produção de 
fibrinogênio no fígado e de plaquetas na medula 
óssea 
 
- Macroscopicamente, os trombos apresentam-se 
como massas de sangue solidificado, de tamanhos 
variados, aderidos à superfície onde se formaram 
- Diferentemente dos coágulos sanguíneos, que são 
elásticos e têm superfície brilhante, os trombos são 
foscos e friáveis 
- Em consequência dos ciclos de aderência e 
agregação plaquetária no trombo, com repetidas 
coberturas pela malha de fibrina e hemácias 
aprisionadas, formam-se camadas sucessivas ou 
sedimentos de sangue solidificado 
- As lamelas assim percebidas são denominadas 
linhas ou estrias de Zahn 
 
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- Dependendo do local de formação, o trombo pode 
conter maior quantidade de plaquetas ou de 
hemácias, o que faz variar a sua coloração 
- Nos locais de fluxo sanguíneo laminar e com 
maior velocidade, há tendência de os elementos 
figurados ocuparem o centro da coluna de sangue; 
o trombo que neles se forma cresce por 
precipitação de células menores, as plaquetas, na 
superfície endotelial. As ondas de precipitação de 
fibrina intercaladas com menor quantidade de 
eritrócitos e novas agregações plaquetárias 
conferem coloração mais esbranquiçada ao trombo 
(trombos mistos, pois têm estrias vermelhas 
evidentes) 
- Nos territórios de fluxo lento e turbilhonado (p. ex., 
em veias), a malha de fibrina aprisiona grande 
quantidade de elementos figurados do sangue, o 
que dá ao trombo cor mais avermelhada – trombos 
vermelhos. Nesses trombos, o aspecto estratificado 
é bem evidente no ponto onde se inicia a sua 
formação 
- Trombos vermelhos tendem a ficar mais claros 
com o passar do tempo devido ao fenômeno de 
hemólise 
- Trombos constituídos exclusivamente por fibrina e 
plaquetas (trombos brancos) formam-se na 
microcirculação e não são vistos 
macroscopicamente 
- A partir da sua origem, o trombo pode crescer 
longitudinalmente seguindo a direção do fluxo 
sanguíneo e produzir massas alongadas no interior 
dos vasos ou do coração, de tal forma que a parte 
ou ponto de fixação que ancora o trombo é 
geralmente mais volumosa e a extremidade livre e 
flutuante no interior do vaso, mais afilada 
- A configuração final é de uma estrutura polipoide 
em que se pode reconhecer uma extremidade fixa 
denominada cabeça, uma porção intermediária, 
chamada corpo, e uma parte livre na outra 
extremidade, conhecida como cauda do trombo 
- O aspecto microscópico de um trombo é o de um 
coágulo sanguíneo em que se observam áreas 
acidófilas com aspecto reticulado ou laminar 
(estrias de Zahn), nas quais predominam depósitos 
de plaquetas e fibrina, e regiões onde a rede de 
fibrina aprisiona os elementos figurados do sangue, 
especialmente hemácias; tal massa está sempre 
aderida à parede do vaso ou do coração onde se 
formou, mesmo que em pequena extensão 
- Trombos na microcirculação podem conter 
exclusivamente plaquetas e fibrina, razão pela qual 
tomam aspecto acidófilo e são denominados 
trombos hialinos 
 
EVOLUÇÃO E CONSEQUÊNCIAS: 
- O crescimento progressivo do trombo pode 
obstruir total ou parcialmente a luz do vaso ou das 
câmaras cardíacas (trombos oclusivos e 
semioclusivos), com prejuízo no fluxo sanguíneo 
- Uma vez iniciado, o trombo pode crescer e, após 
tempo variável, sofrer dissolução ou organização 
- Trombos recentes muitas vezes sofrem dissolução 
(trombólise) espontânea pelo sistema fibrinolítico 
- Trombólise terapêutica é empregada para 
dissolver trombos recentes com a utilização de 
ativadores do plasminogênio (estreptocinase ou 
ativador tecidual do plasminogênio recombinante, 
rt-PA) introduzidos na circulação ou diretamente no 
vaso trombosado 
 
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- Aspiração via cateter pode auxiliar o processo de 
remoção por fibrinólise 
- Se não são dissolvidos, os trombos sofrem 
organização (conjuntivização) ou calcificação 
- A organização faz-se por meio de reação 
inflamatória em que os fagócitos englobam as 
células do coágulo e digerem a fibrina, ao mesmo 
tempo em que liberam fatores de crescimento e 
quimiocinas que atraem e ativam células que 
originam o tecido de granulação, que acaba 
incorporando o trombo à parede dos vasos ou do 
coração (conjuntivização do trombo) 
- Nos trombos oclusivos, no local conjuntivizado 
pode haver proliferação endotelial que origina 
canais que permitem o fluxo de sangue através do 
trombo, restabelecendo parcialmente a circulação. 
É o que se denomina recanalização do trombo, a 
qual pode restabelecer em parte a circulação no 
território comprometido 
- Calcificação distrófica em trombos forma 
concreções (flebólitos), mais comumente nas veias 
dos membros inferiores, podendo ser visíveis em 
exames de radiografia simples 
 
 
 
 
- Os trombos podem também sofrer colonização 
bacteriana ou fúngica e causar, nos vasos e no 
coração, diversas lesões, como endocardite valvar 
ou mural, tromboflebite e endarterite, as duas 
últimas favorecidas pelo uso de cateteres 
intravasculares de demora 
 
- Quando se fragmentam, tais trombos originam 
êmbolos sépticos 
- A consequência principal dos trombos é obstrução 
do vaso no local de sua formação ou a distância, 
esta quando o trombo se desprende ou se 
fragmenta e forma êmbolos 
- Obstrução arterial leva a isquemia; obstrução 
venosa reduz a drenagem sanguínea, provocando 
hiperemia passiva (congestão) e edema