Semiologia Respiratória - Exame físico Pulmão

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Semiologia Respiratória Rafaela Pelloi
Noções de Anatomia e Fisiologia
Ana����a
● As vias respiratórias superiores são formadas pelas fossas
nasais, nasofaringe, orofaringe, laringofaringe e laringe. →
servem como conduto respiratório, desempenham papel de
condicionador do ar inspirado (fazendo com que ele chegue aos
locais das trocas gasosas em uma temperatura de
aproximadamente 3 7°C) e umidificam e filtram o ar na sua
passagem.
● O tórax consiste em um arcabouço osteomuscular externo que
aloja o coração, os pulmões, as pleuras e as estruturas do
mediastino.O arcabouço esquelético do tórax → 12 vértebras torácicas, seus discos
intervertebrais, 12 costelas, suas cartilagens costais e o esterno
● O trato respiratório inferior se
estende da traqueia às porções
mais distais do parênquima
pulmonar (alvéolos)
➢ A zona condutora:
traquéia, os brônquios e os
bronquíolos membranosos.
➢ A zona de transição
realiza funções condutoras e
respiratórias → bronquíolos
respiratórios e ductos
alveolares.
➢ A zona respiratória: alvéolos → função exclusivamente
respiratória.
● A árvore brônquica, após a bifurcação da traqueia, não mantém o mesmo padrão divisório
à direita e à esquerda → O brônquio principal direito é mais vertical, mais calibroso e mais
curto.
A pneumonia por aspiração é mais comum nos lobos médio e inferior,
pois o brônquio principal direito é mais verticalizado.
Os sons respiratórios auscultados sobre a traqueia e os brônquios
são mais rudes do que aqueles auscultados sobre o parênquima
pulmonar mais denso.
● A pleura é uma membrana serosa → folheto parietal que reveste
a face interna da parede torácica, e folheto visceral que está em
contato com o pulmão. O espaço entre os dois folhetos pleurais é
virtual e é banhado por uma serosidade em um ambiente de
pressão negativa.
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Cir����ção p����na�
● A pressão no território da artéria pulmonar é bem menor que
a pressão na circulação arterial sistêmica.
➔ A pressão sistólica no ventrículo direito é de aproximadamente
25 mmHg, a diastólica de 8 mmHg e a média de 15 mmHg.
➔ A pressão média da artéria pulmonar cai à medida que o vaso
se ramifica no parênquima pulmonar até atingir os capilares, que
têm pressão média de 7 mmHg.
● Essa pressão capilar pode ser maior ou menor que a pressão
alveolar, dependendo de diversos fatores (fase do ciclo cardíaco
- sístole ou diástole; estados patológicos - hipovolemia; posição
do corpo- deitado ou em pé), de modo que podem ocorrer três
situações de fluxo sanguíneo pulmonar:
➔ Zona 1: ausência de fluxo (pressão alveolar sempre maior
que capilar)
➔ Zona 2: fluxo intermitente; só há fluxo na sístole (pressão
capilar maior que a alveolar na sístole, mas menor na
diástole)
➔ Zona 3: fluxo contínuo (pressão capilar sempre maior que a alveolar).
● Na hipovolemia, como a pressão arterial fica baixa, aparecem áreas no pulmão em que a
pressão capilar nunca é maior que a alveolar; desse modo, temos uma área ventilada, mas
não perfundida (espaço morto).
● Quando a concentração intra-alveolar de oxigênio cai, os vasos sanguíneos adjacentes
sofrem constrição (o oposto que é observado em todos os outros tecidos do corpo). Isso
tem uma importante função: distribuir o fluxo sanguíneo
onde ele será mais bem utilizado.
Res����ção
● Relação ventilação/perfusão: Em um indivíduo saudável,
na posição ortostática, encontra-se predomínio da
perfusão sanguínea nas bases pulmonares, que diminui
gradativamente em direção aos ápices
● As alterações da relação ventilação/perfusão podem ser:
➔ Efeito shunt: o alvéolo está hipoventilado e normalmente
perfundido
➔ Shunt: o alvéolo não está ventilado, mas continua
perfundido (p. ex., alvéolo atelectasiado)
➔ Efeito espaço morto: seria o volume de ar alveolar que
não participa das trocas gasosas na hipoperfusão do
alvéolo, que, no entanto, está normoventilado
➔ Espaço morto: alvéolo não perfundido, porém,
ventilado.
● Assim, as alterações da relação ventilação/perfusão
levam às seguintes consequências:
➔ Hipoxemia predominantemente (efeito shunt)
➔ Produção de hipercapnia aumento CO2 (efeito espaço morto)
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Regiões e linhas torácicas
Linhas torácicas verticais e horizontais da face anterior do tórax. A. Face anterior. B. Face lateral. C. Face posterior.
Regiões das faces anterior (A), lateral (8) e posterior (C) do tórax.
Com� ���c�e��r � �o��l��ação d� ���ad�� �� tóra�?
Para localizar os achados no tórax, é preciso saber contar as
costelas e os espaços intercostais.
1. Colocar um dedo na incisura jugular e, em seguida,
deslizá-lo para baixo aproximadamente 5 cm da
crista óssea horizontal que une o manúbrio ao
corpo do esterno, chamado de ângulo do esterno
ou ângulo de Louis.
2. Diretamente adjacente ao ângulo do esterno está a
costela II e sua cartilagem costal. Daí, usando dois
dedos, é possível “descer pelos espaços
intercostais”, segundo uma linha oblíqua
3. Para contar os espaços intercostais em uma mulher,
é preciso deslocar lateralmente a mama ou palpar
mais medialmente.
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Lob�� � fi�su��� p���ão
Anamnese
Sin��� e ��n���as ����n� o� �r�o����n�e�
● Dor torácica → estão mais relacionadas com causas cardíacas (principalmente anginas), mas
podem indicar bronquite, pneumonias, pericardite, derrame pleural, embolia pulmonar.
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● Dispneia → desconforto na respiração, falta de
● Sibilos → sons respiratórios musicais que são audíveis tanto pelo paciente como por outras
pessoas.Sugerem obstrução parcial das vias respiratórias inferiores por secreções e inflamação
tecidual na asma ou consequente a um corpo estranho.
● Tosse → resposta reflexa a estímulos que irritam receptores localizados na laringe, na traqueia ou
nos brônquios calibrosos.
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● Hemoptise → consiste em sangue expelido pela tosse das vias respiratórias inferiores
● Sonolência diurna, ronco, apneias presenciadas (definidas como cessação da respiração por ≥ 10
segundos), despertar com sensação de asfixia ou cefaleia matinal → apneia obstrutiva do sono.
● Hipoxemia → lembram o paciente com intoxicação alcoólica. Nas fases iniciais ele apresenta
confusão mental, inquietação, agressividade, incoordenação muscular, taquicardia e aumento da
pressão arterial; nas fases avançadas, surgem bradicardia e cianose.
● Hipercapnia → apresenta sintomas que lembram um paciente sob anestesia geral, ou seja,
sonolência, desorientação, cefaleia, sudorese, rubor e hiperemia das mucosas, taquicardia e
hipertensão arterial. Devem ser lembrados, também, ingurgitamento das veias da retina e edema
papilar, os quais são observados no exame do fundo do olho.
Exame físico
● Antes de iniciar o exame físico do tórax, o médico já deve ter feito o exame físico geral, incluindo
cabeça, tronco e membros, observando eventuais alterações para relacioná-las com uma afecção
pulmonar.
● Avaliar o tórax do paciente sentado, exceto quando o paciente precisa permanecer deitado - avaliar a
parte anterior DDH.
1. In��eção �s�áti��
● Retrato do tórax do paciente → não leva em consideração os movimentos do tórax do paciente,
apenas as alterações estáticas.
● Despir o tronco do paciente (sem blusa)
● Considerar o biotipo de cada paciente → Ângulo de Charpy
★ Â = 90º - normolíneo
★ Â > 90º - brevilíneo
★ Â < 90º - longilíneo
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● Abaulamentos: localizados ou difusos. Os abaulamentos localizados traduzem a presença de alguma
alteração subjacente: neoplasia, aneurisma e hipertrofia do ventrículo direito das crianças. Fraturas de
costelas são causas frequentes de abaulamentos ou retrações localizadas.
➢ O sinal de Lemos Torres, caracterizado pelo abaulamento dos espaços intercostais durante a
expiração, é sinal fidedigno de derrame pleural.
● Erupções cutâneas (avaliar o seu arranjo). Ex.: herpes zoster.
● Gânglios hipertrofiados (principalmente o gânglio supra ventricular esquerdo → Gânglio de Virchow-
sinal de Troisier - indicativo de neoplasias)
● Ginecomastia: pode denunciar um carcinoma brônquico, além de tuberculose em estado avançado e
cirrose.
● Cianose: periférica ou central (shunt VD-VE e pneumopatias)
Tip� �� �óra�:
2. In��eção D�nâmi��
● Avaliar:
➔ Frequência respiratória (não avisar o paciente)
➔ Padrão respiratório → torácico, abdominal ou misto
➔ Simetria da expansibilidade torácica
➔ Esforço respiratório → tiragem intercostal, batimento de asa do nariz, retração de
fúrcula
➔ Padrão respiratório
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Pad�ões ���p��a�óri��
● Bradipnéia: respiração mais profunda e com pausas maiores.
● Taquipneia: respiração rápida e superficial.
● Respiração dispneia: movimentos respiratórios amplos
● Platipneia: dificuldade para respirar em pé
● Trepopneia: melhora da respiração em decúbito lateral
● Ortopnéia: dificuldade de respirar em posição deitada
● Respiração suspirosa: mantém as características da respiração normal, com alguns momentos de
respiração mais profunda, ocorre em casos de pacientes ansiosos.
● Respiração obstrutiva: expiração prolongada.
● Respiração de Cheyne-Stokes: aumento gradativo da profundidade até um certo limite, seguindo-se
com um período de apneia → apneia obstrutiva do sono, IC grave. Ocorre por conta das alterações de
Co2
● Respiração de Kussmaul: ocorre uma taquipneia profunda, sendo semelhante àquela após um
exercício físico. É comum como resposta a uma acidose metabólica, dado que o corpo tende a
equilibrar a acidose com a eliminação de dióxido de carbono. Comum em abuso de antidepressivos.
● Respiração de Biot: não possui padrão, uma vez que é característica de pacientes que sofreram
lesão no centro de respiração do bulbo, não havendo um controle do ritmo respiratório. Ex.: lesões dos
SNC, pacientes intoxicados, hiperglicemia. Pode ser fisiológica em RN (não tem centro respiratório
maduro)
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3. Pal��ção
● Identifique regiões de hipersensibilidade → Palpe com cuidado a área onde o paciente relatar dor ou
apresentar lesões visíveis ou contusões. Observe se existe crepitação palpável (som de estalidos
ou de rangido nos ossos, articulações ou pele, com ou sem dor associada, devido à existência de ar
no tecido subcutâneo).
● Avalie as anormalidades cutâneas, como massas tumorais ou trajetos fistulosos
● Expansibilidade torácica → colocar os polegares no mesmo nível
das mesmas costelas. Peça ao paciente para inspirar
profundamente. Observe o afastamento dos polegares durante a
inspiração e procure perceber a amplitude e a simetria da caixa
torácica à medida que ela se expande e se contrai.
● Frêmito tóraco-vocal → frêmito consiste em vibrações palpáveis
que são transmitidas da árvore broncopulmonar para a caixa torácica
enquanto o paciente fala e normalmente é simétrico.
➢ Palpar as regiões do pulmão (imagem). Pedir para o paciente
falar “33”, se for mulher “44” para a voz ficar mais grave.
Compare regiões simétricas dos pulmões.
● Frêmito diminuído: obstrução brônquica; DPOC ou derrame pleural,
fibrose, ar (pneumotórax) ou um tumor infiltrante. (AR, LÍQUIDO →
DIMINUI)
● Frêmito aumentado: pneumonia unilateral que aumenta transmissão
pelo tecido consolidado (tecido fibroso cria uma massa que faz com
que o som passe melhor pelo pulmão). (CONSOLIDAÇÃO, MASSA →
AUMENTA)
● Frêmito pleural: é possível ouvir 2 superfícies rugosas se atritando.
4. Per���são
● A percussão ajuda a determinar se os tecidos subjacentes
estão cheios de líquido ou consolidados (som maciço), quando
o pulmão está normal - som claro pulmonar, som timpânico.
● Comparar lado esquerdo com lado direito
➢ Macicez substitui a ressonância, são causas:
pneumonia lobar, na qual os alvéolos são preenchidos
por líquido e células sanguíneas; e acúmulo pleural de
líquido seroso (derrame pleural), sangue (hemotórax),
pus (empiema), tecido fibroso ou tumor.
➢ Hipersonoridade generalizada é mais comum sobre as
regiões pulmonares hiperinsufladas da DPOC ou asma
➢ Hipersonoridade unilateral sugere um grande pneumotórax
ou uma grande bolha preenchida por ar.
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5. Aus���t� �u�m����
● Técnica de exame mais importante para avaliar o fluxo de ar pela árvore traqueobrônica. A
ausculta compreende:
1. ouvir os sons gerados pela respiração;
2. pesquisar ruídos adventícios;
3. Se houver a suspeita de anormalidades, auscultar os sons da voz falada ou sussurrada do
paciente durante sua transmissão através da parede torácica.
● Antes de começar a ausculta, peça ao paciente para tossir uma ou duas vezes para limpar a
atelectasia leve ou muco das vias respiratórias que pode produzir ruídos extra.
● Orientar o paciente a respirar profundamente com a boca aberta. Coloque sempre o estetoscópio
diretamente na pele (paciente precisa estar despido)
● Use o padrão sugerido para a percussão, deslocando-se de um lado para o outro e comparando
regiões simétricas dos pulmões. Ausculte cada ponto pelo menos durante um ciclo respiratório.
Son� ��r��i�
SO� CA���T��ÍS�I�� LO����ZAÇÃO
Murmúrio vesicular Os sons inspiratórios duram mais que
os expiratórios
Maior parte dos pulmões
Broncovesicular Os sons inspiratórios e expiratórios são
iguais
Com frequência nos 1 e 2 EIC na
face anterior e entre as escápulas.
Brônquico Os sons expiratórios duram mais que
os inspiratórios
Sobre o manúbrio
Traqueal O sons inspiratórios e expiratórios são
iguais
Sobre a traqueia e pescoço
ANOTAÇÕES: Se for normal colocar - murmúrio vesicular presente
Son� ��v���íci�� (an����is)
● ESTERTORES FINOS OU CREPITANTES: ocorrem no final da inspiração e são agudos, não se
modificam com a tosse, se comparam com o som de um velcro → ocorre em idosos, pneumonia,
congestão pulmonar
● ESTERTORES GROSSOS: são audíveis no início da inspiração e durante toda expiração,
possuem duração maior que os finos, sofrem nítida alteração com a tosse.Têm origem na abertura e
fechamento de vias aéreas contendo secreção viscosa e espessa → bronquite crônica e
bronquiectasias
● SIBILOS: sons agudos de alta frequência, ocorrem tanto na inspiração quanto na expiração, "miado
de gato” → presença de obstrução por neoplasia ou corpo estranho.
● RONCOS: movimentação do muco e de líquido dentro da luz das vias aéreas (geralmente
brônquios de grosso calibre), sons graves de baixa frequência, ocorrem tanto na inspiração quanto
expiração, → asma brônquica, bronquite, bronquiectasias e obstruções localizadas.
● ESTRIDOR: é um tipo especial de sibilo, som inspiratório, causado pela obstrução da laringe ou
traqueia → difteria, laringites agudas, câncer da laringe e estenose da traqueia.
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● ATRITO PLEURAL: som de rangido, por conta do exsudato entre as pleuras → podem ser ouvidos na
pleurisia, pneumonia e embolia pulmonar.
➢ O desaparecimento dos estertores, sibilos e roncos após tossir ou modificar a postura sugere a
existência de secreções espessas, como ocorre na bronquite ou na bronquiectasia.
● Ausculta da voz → ressonância vocal: Normalmente a voz não é ouvida nem compreendida pq o
parênquima pulmonar absorve componentes sonoros.
● Quando o pulmão está consolidado, as palavras ficam nítidas, pois a transmissão sonora é facilitada
→ aumento da ressonância ou broncofonia. Quando se ouve com nitidez a voz falada, chama-se
pectorilóquia fônica.
● Na atelectasia, espessamento pleural e nos derrames → diminui a ressonância vocal.
● Egofonia → forma especial de broncofonia - qualidade nasalada e metálica - derrames pleurais e
condensação pulmonar.
Síndromes brônquicas, parenquimatosas e pleurais
1. Síndromes brônquicas
Doença Caracterização Manifestações clínicas
As�a �rôn�u��� Inflamação crônica e
hiper-reatividade brônquica, além
de episódios recorrentes de
obstrução generalizada das vias
aéreas.
Sibilos expiratórios
Taquipneia em crises asmáticas
Dispneia
Redução da expansibilidade bilateral - em
crises asmáticas onde há a hiperinsuflação do
pulmão
Hipersonoridade
Redução do FTV
Bro����te
c�ôni��Excessiva secreção na árvore
brônquica → majoritariamente
associado ao cigarro
O enfisema está normalmente
associado.
Tosse com expectoração mucopurulenta que
persiste por meses → alternando períodos de
piora ou melhora (infecção, poluição, fumaça,
etc.)
Estertores grossos (muco espesso)
Roncos e sibilos
Tórax em tonel
Expansibilidade torácica bilateral
Redução do FTV
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Bro����ec����as Dilatação irreversível dos
brônquios em decorrência da
destruição dos tecidos da parede.
Tosse produtiva (mucopurulenta)
Hemoptises frequentes
Aumento da FC*
Redução da expansibilidade*
Diminuição do FTV*
Estertores grossos, roncos e sibilos nas áreas
afetadas*
*Conforme há piora do quadro de
bronquiectasia
In�e�ções
b�ôn�u���s
Bronquite aguda → Geralmente
causadas por vírus e pode haver
infecção secundária por bactérias
Sintomas gerais: febre, calafrios,
cefaléia.
Estertores grossos
Palpação, inspeção e percussão normais.
2. Síndromes parenquimatosas (pulmonares)
Doença Caracterização Manifestações clínicas
Con����dações Condensação pulmonar: pulmão éocupado por exsudato. Pode ser
causado por infecção (ex.:
tuberculose), pneumonias,
embolias, tumores.
Tumor de Pancoast
Dispneia
Tosse com expectoração
Hemoptise (comum na tuberculose)
Dor pleurítica (pulmão não possui fibras
sensitivas, a dor advém da infecção da pleura
adjacente)
Expansibilidade diminuída
Aumento do FTV
Macicez à percussão
Estertores finos
Broncofonia e egofonia
Ate���t��i� Desaparecimento do ar sem quehaja edema ou pus ocupando os
alvéolos → Oclusão dos
brônquios por neoplasia ou corpo
estranho
Tosse seca, dispneia e sensação de
desconforto.
Retração do hemitórax
Expansibilidade diminuída
Diminuição ou abolição do FTV (não passa
ar por obstrução)
Macicez à percussão
Diminuição da ressonância vocal (brônquio
está obstruído portanto não passa a voz)
Som broncovesicular
No raio-x o mediastino está deslocado
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Enfi�e��
pu���n��
Hiperaeração: dilatação
irreversível dos espaços
alveolares e destruição do tecido
alveolar. Os espaços aéreos
dilatam-se e com o tempo
desenvolvem vesículas ou bolhas.
Está associado com bronquite
crônica, é uma doença progressiva
E está ligado ao tabagismo
principalmente
Dispneia aos pequenos esforços, expiração
prolongada e redução do murmúrio → no
início da doença
Expansibilidade diminuída - tórax em tonel
Diminuição do FTV
Hipertimpânico à percussão quando a
doença está agravada
Paciente tende a expirar com a boca aberta
Ressonância vocal diminuída
Con���tão
pu���n��
Causas: insuficiência ventricular
esquerda e estenose mitral, mas a
principal causa é o ICC.
O líquido retorna ao pulmão porque
o coração não consegue manter a
pré-carga → acúmulo de sangue
→ congestão pulmonar.
Dispnéia, principalmente a DPN (dispneia
paroxística noturna)
Tosse seca e expectoração rósea.
Expansibilidade e FTV normal ou aumentado.
Submacicez nas bases pulmonares à
percussão
Estertores finos nas bases dos pulmões
(principal achado).
Na foto: Cardiomegalia e congestão
Cav���ções Eliminação do parênquimapulmonar em área que sofreu
necrose por consequência de
infecções, neoplasias e vasculites.
Tosse seca com expectoração purulenta ou
hemóptica (tosse muito intensa, onde o
paciente refere ter vomitado sangue com
odor muito fétido).
Expansibilidade diminuída
Aumento do FTV
Som timpânico
Ressonância vocal aumentada.
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3. Síndromes pleurais
Doença Caracterização Manifestações clínicas
Sín��om�
p�e��íti��
Inflamação da pleura sem derrame
→ tuberculose, as pneumonias, a
moléstia reumática e outras
colagenoses, viroses e as
neoplasias da pleura e pulmão
Atrito pleural (frêmito pleural)
Dor pleurítica
Tosse, dispnéia, febre
Diminuição da expansibilidade e do FTV
Pode evoluir para síndrome do derrame
pleural - aumento da produção do líquido.
Der����
p�e���l
Acúmulo excessivo de líquido no
espaço entre a pleura visceral e a
pleura parietal. Observados nas
pleurites, pneumonias, neoplasias,
colagenoses, insuficiência renal,
síndrome nefrótica e na insuficiência
cardíaca
Pode haver dor sem as características de
dor pleurítica, tosse seca e dispneia cuja
intensidade depende do volume do líquido
acumulado
Expansibilidade diminuída e frêmito
toracovocal abolido
Macicez à percussão, ressonância skódica
acima do derrame
Murmúrio vesicular abolido e egofonia na
parte mais alta do derrame.
Pne����óra� No pneumotórax, o que se acumulano espaço pleural é ar
As principais manifestações clínicas são a dor
no hemitórax comprometido, tosse seca e
dispneia.
Abaulamento dos espaços intercostais
quando a quantidade de ar é grande
Hipersonoridade ou som timpânico, sendo
este o dado que mais chama a atenção
Murmúrio vesicular diminuído e ressonância
vocal diminuída.