Exame Físico_ Sistema Respiratório

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Exame Físico - Sistema Respiratório
DEFINIÇÕES:
· Hematose = nutrientes;
· Localização e morfologia: Região torácica; 3 Lobos direitos, 2 lobos esquerdos;
· Funções: condução do ar para vias aéreas inferiores; proteção contra corpos estranhos, aquecimento, filtração e umidificação do ar inspirado.
CICLO RESPIRATÓRIO
· Inspiração: 
· Mov. voluntário;
· Aumento do diâmetro da caixa
torácica;
· Diafragma contrai, e o ar entra;
· O ar rico em 02 penetra nas VAS (boca, faringe e laringe);
· Ocorre a hematose nas VAI (alvéolos), 02 penetra no sangue pelos capilares > veias pulmonares;
• O sangue oxigenado percorre a
· Expiração: 
· Mov. passivo;
· Redução do diâmetro da caixa torácica;
· Diafragma relaxa, e o ar sai;
· Ar rico EM CO2 proveniente das artéria pulmonares capilares > alveolares;
· O ar é liberado pelas VAS.
MÚSCULOS RESPIRATÓRIOS
✓Principais: diafragma e intercostais;
✓Acessórios: escaleno, trapézio e esternocleidomastoideo.
O estímulo respiratório vem do bulbo (SNC), e se propaga pelo nervo frênico. Ele ajusta a frequência e a profundidade de cada IR.
BULBO - CENTRO RESPIRATÓRIO
· A respiração é controlada automaticamente por um centro nervoso localizado no bulbo;
· Desse centro partem os nervos que estimulam a contração dos músculos respiratórios (diafragma e intercostais).
· Fatores que estimulam o bulbo: (Aumenta a FR)
· Elevação da concentração de CO2 no sangue;
· Diminuição da concentração de O2 no sangue;
· Excesso de H + no sangue (acidez no sangue).
· Fatores que inibem o bulbo:
(Diminui a FR)
· Diminuição da concentração de CO2 no sangue; 
· Elevação da concentração de O2 no sangue.
· Déficit de H + no sangue (sangue alcalino).
Controle dos Movimentos Respiratórios
O centro respiratório(CR) pode ser inibido ou estimulado de acordo com três parâmetros:
Acidose & Alcalose
Valores de refer. da Gasometria Arterial
*HIPERCAPNIA é o aumento do gás carbônico no sangue arterial que pode ser provocado por uma hipoventilação alveolar.
*HIPOCAPNIA: diminuição de dióxido de carbono no sangue, onde ele se apresenta esp. na forma de ácido carbônico, provocado por uma hiperventilação alveolar.
*HIPÓXIA: Ausência de oxigênio suficiente nos tecidos para manter as funções corporais.
CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3
SEGMENTOS DAS VAS ATUANTES NA RESPIRAÇÃO
FARINGE: SEGMENTOS
· Nasofaringe- controla a pressão aérea das membranas timpânicas;
· Orofaringe- alojam as tonsilas, tecidos linfóides protetores contra infecções;
· Laringofaringe- filtra, umedece e aquece o ar em direção das VAI.
LARINGE: ÓRGÃO COM DUPLA FUNÇÃO.
· Localizado acima da traqueia, onde a glândula tireoide repousa;
· Possui epiglote e glote (segmento com função respiratória e digestiva).
Semiologia Respiratória
ENTREVISTA
· QUEIXA PRINCIPAL
Dor torácica, tosse, dispneia, expectoração ou hemoptise.
*DISPNEIA: falta de ar e outros tipos de incômodos respiratórios.
*HEMOPTISE: eliminação de sangue do trato respiratório pela tosse.
· HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Investigar em ordem cronológica (dias, meses, anos...)
SINTOMATOLOGIA PULMONAR
· Dor torácica: localização, duração, intensidade e tipos de dor - diferenciar entre problemas pulmonares e/ou cardíacos;
· Tosse: reflexos aos estímulos irritantes na laringe, traqueia ou brônquios. Questionar tempo de início e frequência, se é dolorosa, seca ou produtiva;
· Dispneia: dificuldade respiratória, questionar se é estática ou dinâmica, frequência;
· Expectoração: cor (claro, amarelo, verde ou sanguinolento); odor; consistência e quantidade;
· Hemoptise: sangramento nasal, (local ou proveniente do estômago ou pulmão) - vermelho vivo.
· HISTÓRIA PREGRESSA
Doenças respiratórias, alergias (rinite), imunização, internamentos e cirurgias prévias.
· HISTÓRIA ATUAL
Transmissão genética ou infecciosa - asma, fibrose cística, enfisema, DPOC, CA de pulmão, infecções respiratórias, tuberculose.
· HISTÓRIA OCUPACIONAL
Exposição produtos químicos, poeiras, sílica, poluição, vapor e fumaça (incluindo tabaco).
· HÁBITOS DE VIDA
História de fumo, bebidas alcoólicas e uso de drogas (lícitas e ilícitas).
OBS> O tecido pulmonar não possui fibras álgicas. Assim, a dor de origem pulmonar advém da inflamação da pleura visceral.
Exame Físico
	
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES
- Iniciar do ápice em direção às bases, de um hemitórax (linha medioesternal - anterior/ linha medioespinhal - posterior) para o outro; 
- Despir o paciente até a cintura;
- Tórax anterior: deitado em decúbito dorsal.
- Tórax posterior: sentado com os braços cruzados anteriormente;
· O tórax é examinado nas regiões anterior, laterais e posterior, sendo as regiões anterior e posterior divididas em superior, média e inferior.
LINHAS E PONTOS DE REFERÊNCIA
Inspeção
ESTÁTICA
-Na inspeção dinâmica, uma série de informações é identificada: frequência respiratória, sincronismo, alterações do ritmo, expansibilidade pulmonar, retrações inspiratórias e cornagem.
*CORNAGEM: É um ruído respiratório intenso e contínuo, audível sem necessidade do estetoscópio. É decorrente de obstrução laríngea , por inflamações (laringite estridulosa, crupe, reação anafilática e edema de Rencke dos fumantes), ou presença de corpo estranho na via aérea superior.
-Observar condições da pele (coloração, cicatrizes, lesões), pelos e sua distribuição, presença de circulação colateral, formato do tórax, abaulamentos e retrações.
· Abaulamentos: Aumento do volume de um dos HT, como no derrame pleural, aneurisma de aorta, tumor de timo ou mediastino e hipertrofia do ventrículo direito.
· Retrações: Restrição de um dos HT que corresponde às atelectasias.
Tipos de tórax
Observe a forma da caixa torácica, verificando desvios em seu alinhamento e se os diâmetros anteroposterior e laterolateral são semelhantes. Esses sinais identificam possíveis anomalias.
· Chato:
Diâmetro anteroposterior reduzido, mais comum em longilíneos, sem significado patológico. As escápulas sobressaem claramente no relevo torácico.
· Tonel / barril:
Aumento do diâmetro anteroposterior em consequência da insuflação excessiva dos pulmões, como no enfisema ou idosos sem
doença pulmonar.
· Cifoescoliótico:
Combinação de uma alteração cifótica, com desvio lateral da coluna vertebral (escoliose). Pode ser congênito. Pode produzir restrição grave da expansão torácica, causando insuficiência respiratória.
· Em sino / piriforme:
A porção inferior torna-se alargada como a boca de um sino, lembrando um cone de base inferior. Aparece nas grandes hepatoesplenomegalias e na ascite volumosa.
*ASCITE: ou barriga d'água, é o nome dado ao acúmulo anormal de líquidos dentro da cavidade peritoneal.
· Em funil, escavado ou de sapateiro: Há uma depressão na porção inferior do esterno, ocorre a compressão do coração e dos grandes vasos podendo causar sopros.
· Cariniforme, quilha de navio ou peito de pombo (pectus carinatum): Esterno se projeta para frente aumentando o diâmetro anteroposterior. Pode ser congênito ou adquirido.
Normal; Tórax de barril; Cifoescoliótico; Pectus excavatum; Pectus carinatum.
DINÂMICA
# Alterações no ritmo e frequência
Movimentos do tórax e do abdome
· Torácica: Mulheres, decorrente da maior função dos músculos escaleno e esternocleidomastóideo;
· Abdominal: Homens e crianças, maior ação do diafragma.
Eupnéia: respiração sem esforço, com FR
dentro dos parâmetros normais para a idade (FR normal);
Apnéia: pausa respiratória com mais de
10 segundos de duração, em média;
Taquipneia: aumento da FR, que pode ser
fisiológica, como no exercício físico, ou não. Presente nas doenças pulmonares restritivas, dor torácica, distúrbios do diafragma e febre.
Bradipnéia: diminuição da FR, que também pode ser fisiológica, como durante
o sono; em atletas. Patologicamente está presente no coma diabético e na depressão do SNC. 
Ortopneia: dispneia de decúbito, que
melhora na posição ortostática;
Tropopnéia: dispneia relacionada com o
decúbito lateral;
Dispneia suspirosa: presença de suspirosseguidos, entre respirações normais. Evidência estados de ansiedade.
Hiperpnéia - aumento da profundidade; é fisiológica após exercício intenso. Causas: ansiedade, acidose metabólica ou lesões neurológicas.
O sincronismo pode ser observado quando o tórax e o abdome se elevam, na inspiração, e retraem-se, na expiração. 
No assincronismo respiratório , ocorre a retração abdominal durante a inspiração - Sinal de Hoover , o que evidencia a fadiga dos músculos acessórios da respiração e, sobretudo, do diafragma, (insuficiência respiratória, DPOC descompensada, muitas vezes associada à contração dos lábios).
· Ritmo de Cheyne Stokes: Há uma dispneia periódica. Alternância de períodos de respiração profunda e apneia. Pode ocorrer na ICC, AVE, hipertensão intracraniana, lesão do centro respiratório e intoxicação morfina e barbitúricos. É normal em RN e idosos durante o sono.Sinal encontrado em pacientes com insuficiência ventricular esquerda;
 
· Ritmo de Biot ou atáxico: movimentos respiratórios irregulares em frequência e amplitude, podendo haver períodos de apneia. Tem prognóstico ruim; pode ocorrer no coma, meningites, hematoma extradural e processos expansivos (neoplasias);
 
· Respiração de Kussmaul: padrão respiratório profundo e trabalhoso (hiperventilação), sem pausa. Didaticamente ocorre em 4 fases: inspiração ruidosa, apnéia em inspiração, expiração ruidosa e apnéia em expiração. Associada à cetoacidose diabética e insuficiência renal;
· Ritmo de Cantani: caracterizado por respiração rápida com aumento da frequência e amplitude. Esse ritmo é associado aos estados de acidose metabólica.
Tiragem respiratória: quadro de dificuldade respiratória, decorrente da obstrução do trato respiratório (em decorrência da excessiva pressão negativa no interior da caixa torácica), desde as fossas nasais, até a traqueia. Os sintomas podem manifestar-se com estridor, retração de fúrcula esternal, retração intercostal e até cianose.
Palpação
# Visa avaliar a estrutura da parede torácica, a sua expansibilidade e a presença de frêmito toracovocal. 
· Estrutura - textura da pele, músculos, cartilagens e ossos;
· Avalie, também, a sensibilidade tátil, térmica e dolorosa em cada hemitórax.
EXPANSIBILIDADE TORÁCICA
Normalmente é simétrica; avalia os movimentos respiratórios do ápice (Manobra de Ruault) e da base pulmonar separadamente.
Ápice: Diminuição/ausência da mobilidade, de um ou de ambos os ápices pulmonares (pneumonias, pneumotórax, pleurites, processos cicatriciais).
Base: Diminuição da expansão.
· unilateral: derrame pleural, hepatoesplenomegalias;
· bilateral: gravidez, ascite, obesidade grave e derrame pleural bilateral.
# Observe se a movimentação das mãos acompanha as incursões respiratórias, com a mesma amplitude e nas duas direções.
# Registre se a expansibilidade pulmonar é normal (profunda) ou diminuída, e se é simétrica ou assimétrica.
# A diminuição da expansibilidade pode indicar pneumonia, pneumotórax ou derrame pleural.
FRÊMITO TÓRACO VOCAL
São as vibrações percebidas na parede torácica pela mão do examinador quando o paciente emite algum som.
· Solicitar ao paciente que pronuncie a frase "trinta e três";
· Aumentado: consolidação dos espaços aéreos (pneumonia); 
· Diminuído/ausente: atelectasia, derrame pleural e pneumotórax.
*ATELECTASIA: É o colapso do tecido pulmonar com perda de volume.
# A intensidade do frêmito toracovocal pode sofrer variações fisiológicas, sendo menos intensa nas mulheres, devido ao timbre da voz, e nas pessoas com parede torácica espessa.
Percussão
Visa determinar se os tecidos subjacentes estão cheios de ar, líquido ou material sólido, além de estimar o tamanho de estruturas internas do tórax. Inicia pelo ápice pulmonar.
Ao exame normal:
O pulmão tem um som claro; na área de projeção do coração, fígado e baço é maciço; e no fundo do estômago (espaço de Traube) ocorre o timpanismo.
TÉCNICA
Posiciona seu dedo médio sobre a parede torácica do paciente e percute com o dedo médio da mão oposta.
Alterações mais comuns:
· Hipersonoridade:
Percebe-se percussão mais clara. Aumento de nos alvéolos pulmonares (enfisema). Áreas ao redor de uma condensação ou acima de um derrame pleural. Uma nota de intensidade muito alta; tom mais alto; longa duração. Exemplos: DPOC; asma.
· Submacicez e macicez:
Diminuição ou ausência da sonoridade. Redução ou ausência de ar dentro dos alvéolos. Derrames ou espessamentos pleurais, condensação pulmonar (pneumonias, TBC, infarto pulmonar e neoplasias, hemotórax, empiema, tuberculose);
· Timpanismo:
Ar aprisionado no espaço pleural como no pneumotórax ou numa grande cavidade intrapulmonar (caverna tuberculosa). Intensidade alta; tom agudo; longa duração.
· Macicez pétrea: intensidade suave; tom agudo; curta duração. Exemplo: derrame pleural extenso;
 
Ausculta
· Considerações: uso do estetoscópio; despir o paciente (só o tórax).
Sons normais:
· Som traqueal;
· Som brônquico / Som broncovesicular;
· Som respiratório ou murmúrio vesicular.
· Ressonância vocal
RUÍDOS ADVENTÍCIOS
Sons anormais:
· Contínuos:
· Sibilos;
· Roncos;
· Estridor.
· Descontínuos:
· Crepitações / estalos / estertores;
· Finos: mais tardios;
· Grossos;
· Atrito pleural.
Sons normais
· Som traqueal:
Audível na região da traqueia, pescoço e região esternal. Na inspiração o ruído é soproso, mais ou menos rude, separado da expiração (mais forte e longo) por um curto intervalo silencioso.
· Som brônquico:
É o som traqueal audível na zona de projeção de brônquios de maior calibre, na face anterior do tórax, nas proximidades do externo. O componente expiratório é menos intenso.
· Murmúrio vesicular:
Audíveis na maior parte do tórax, corresponde ao som do ar passando por cavidades de tamanhos diferentes, como bronquíolos para alvéolos e vice-versa. Na inspiração é mais alto, intenso e duradouro do que na expiração.
Não se percebe intervalo de silêncio entre inspiração e expiração. É mais forte na parte ântero-superior, nas axilas e nas regiões infra escapulares.
É o som ouvido na periferia pulmonar durante a respiração não forçada. Ao contrário dos anteriores, ele é ouvido apenas durante a inspiração e no início da expiração.
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A diminuição dos sons respiratórios normais pode estar relacionada com o grau
de obstrução das vias aéreas, em pacientes com DPOC ou em estado de mal asmático.
Nos casos de derrames pleurais, devido à
barreira criada entre o pulmão e o tórax, também é possível identificar a diminuição ou a abolição daqueles sons.
Sons anormais contínuos
· Sibilos:
Presença de secreção / menor do diâmetro. Sons agudos de alta frequência, que surgem na inspiração e expiração; geralmente múltiplos e disseminados pelo tórax (asma e bronquite) ou localizados em uma região (neoplasia ou corpo estranho). Originam-se de vibrações das paredes bronquiolares e de seu conteúdo gasoso, e ocorrem tanto na inspiração, quanto na expiração.
· Roncos:
Presença de secreção em VAS. Sons graves, de baixa frequência, predominante na expiração, fugazes, mutáveis, surgindo e desaparecendo em curto período de tempo (asma brônquica, bronquites, bronquiectasias, obstruções localizadas). Originam-se nas vibrações das paredes brônquicas e do conteúdo gasoso, quando há estreitamento desses ductos, seja por espasmo ou edema da parede ou, principalmente, por secreções a ela aderidas.
· Estridor:
Sons de alta frequência decorrentes da oclusão ou sem oclusão da laringe ou traqueia (difteria, laringite aguda, câncer da laringe, estenose da traqueia e corpo estranho, indivíduos com edema de glote).
*ESTENOSE: estreitamento traqueal, dificultando a passagem de ar aos pulmões, e em casos mais graves podendo gerar grave insuficiência respiratória (falta de ar)
Sons anormais descontínuos
(explosivos, intermitentes e de curta duração) - Creptos / estertores / estalos.
Indicam secreção nas VAI
# Os sons ou ruídos adventícios são alterações da ausculta normal. Quando identificados,devem ser descritos quanto a sua localização, cronologia e intensidade.
· Finos:
Audíveis no final da inspiração com frequência alta e de curta duração, não mudam com a tosse - pneumonia, congestão pulmonar na ICC esquerda e doenças pulmonares intersticiais.
· Grossos:
Frequência menor e de maior duração que os finos; sofrem alteração com a tosse; audíveis no fim da inspiração e em toda a expiração - bronquite crônica e bronquiectasia.
*BRONQUIECTASIA: consiste na dilatação e destruição de brônquios de grosso calibre causada pela infecção e inflamação crônica.
· Atrito pleural:
Som irregular, de baixa frequência e maior duração, mais intenso na inspiração e nas regiões axilares inferiores, similar ao atrito de pano velho, causado inflamatório por ou processo neoplásico, onde ocorre fricção entre as pleuras parietal e visceral. 
Ranger de couro novo.
 
PRINCIPAIS AFECÇÕES DO S.R.
· Atelectasia; 
· Pneumonias; 
· Derrame pleura; 
· DPOC; 
· Enfisema pulmonar; 
· Bronquites; 
· Bronquiectasias.