Pneumonias crônicas granulomatosas

Prévia do material em texto

Página | 1
Pneumonias crônicas granulomatosas
· Infecção que ocorre no parênquima pulmonar, que envolve resposta imunológica ocorrendo nos alvéolos pulmonares. Essa infecção se manifesta de forma crônica e granulomatosa. 
Doenças granulomatosas pulmonares:
Representam um grupo heterogêneo de doenças que vai levar a formação de um granuloma no pulmão, o qual tem a retenção do microrganismo (MO) de forma centralizada, o qual é rodeado de um halo de macrófagos ativados, de linfócitos ativados e de fibroblastos ativados. 
Podem ser: 
1. Infecciosas:
· Pneumonias crônicas granulomatosas, são mais “facéis” para dar diagnóstico, pois aqui se consegue isolar o agente agressor;
· Origem bacterianas: tuberculose;
· Origem micóticas: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Criptococose, Apergilose;
· Origem verminóticas: Esquistossomose, Estrongiloidase, Ascaridiase;
2. Não infecciosas:
· Tem a formação de granuloma, porém eles não são formados em decorrência de uma infecção;
· Sarcoidose, Pneumonite de Hipersensibilidade, Histiocitose X, Pneumoconioses (formação de granuloma frente a partículas de silicose, beriliose);
Para que ocorra a formação dos granulomas, primeiramente terá que se desenvolver uma Resposta Imunológica Inespecífica (Resposta Imune Inata) e na sequência temos a formação dos granulomas. Como a primeira resposta, teremos a participação de macrófagos, de neutrófilos, de células NK, as quais serão responsáveis por orquestrar a resposta imune e consequentemente ativa a resposta Imunológica Adaptativa, a qual favorece a formação do granuloma nessas doenças:
O objetivo da formação dos granulomas é isolar o patógeno, impedindo que ele se espalhe para outros tecidos. A consequência da formação deles é que acaba trazendo consequências para os tecidos, gerando uma resposta local tão intensa que pode ocasionar destruição tecidual, ou seja, as células inflamatórias migram para o local, porém dependendo da intensidade no tecido, as mesmas podem o prejudicar. É aqui que surge as consequências de algumas doenças, principalmente da tuberculose.
1. Doenças infecciosas:
Tuberculose Paracoccidioidomicose problemas de saúde pública mundial. A paracoccidioidomicose e a tuberculse são doenças que afetam pacientes imunodeprimidos, principalmente. A paracoccidioidomicose está intimamente ligada a trabalhadores lavradores;
Tuberculose:
· Doença pulmonar crônica, que se manifesta de maneira sistêmica, ou seja, pode se disseminar para outros órgãos. Tem como principal agente o Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), o qual é um bacilo delgado, comprimido que sobrevive em meio aeróbico. Quando se faz a coloração de Ziehl-Neelsen, ele aparece mais púrpura ou avermelhadinha, logo, é um bacilo alcool ácido resistentes (BAAR +);
· A infecção ocorre a partir da inalação de partículas/gotículas contendo o Mycobacterium tuberculosis, as quais são expelidas por um individuo que tem a infecção ativa. A partir do momento que esses bacilos entram em contato com o pulmão desse indiviíduo, se este tiver imunocomprometido ou imunodebilitado, irá manifestar a Tuberculose;
· Clicamente ela é subdividida em: Tuberculose primária e Tuberculose secundária (a subdivisão depende do tipo de resposta imunológica, histopatologicamente, ocorrendo no indivíduo);
Tuberculose primária:
· Afeta mais crianças e jovens;
· Infecção em indivíduo previamente não exposto ao M. tuberculosis, logo, a fonte de infecção é exógena (indivíduo inala partículas de uma pessoa com infecção ativa);
· A partir do momento que o indivíduo acaba inalando essas partículas que contenha os bacilos, estes vão ser implantar nos espaçoes aéreos distais dos alvéolos, na porção inferior do lobo superior e na porção superior do lobo inferior. Muito próximo da região pleural;
· Quando esse bacilo chega aos alveolos, isso vai sucitar uma resposta, a qual é imunológica inespecífica (imune-inata). Os macrófagos alveolares, os quais são cels residentes, irão reconhecer os patógenos, através de receptores, e internalizar no citoplasma. Em infecções usuais, essa bactéria seria normalmente internalizada no fagossomo, o qual tende a se unir com o lisossomo e iria formar o fagolisossomo, o qual tem substâncias microbicidas que podem matar o MO . Entretanto, na tuberculose primária, o microrganismo impede a maturação desse fagossomo, ou seja, ele impede a junção do fagossomo com o lisossomo, possibilitando o crescimento/proliferação descontrolada dessa micobactéria no interior do macrófago, os quais lisam-o e podem disseminar e colonizar outros tecidos (pulmões ou extrapulmonares). Essa primeira alteração já tem alterações morfológicas que podem ser percebidas na tuberculose primária, porém clinicamente não dá sinais, mas na histopatologia os alvéolos darão
Histologicamente:
· Alvéolos pulmonares (“saquinhos"), os quais estão preenchidos, ou seja, estão anormais, pois normalmente eles estão vazios para ocorrer as trocas gasosas. Logo, na tuberculose primária tem formação de exsudato no interior dos alvéolos pulmonares. Além disso, ocorre uma intensa migração de células inflamatórias para o interior dos alvéolos, os quais podem ser destruídos pela intensificação da resposta imune no local; 
· Nessa 1ª resposta inflamatória, teremos intenso infiltrado de neutrófilos, macrófagos e formação de exsudato inflamatório.
Quando ampliamos a imagem vemos:
· Espessamento de parede alveolar e no interior dele a presença de células inflamatórias, principalmente macrófagos, associado com exsudato inflamatória contendo PTNs plasmáticas, principalmente a fibrina;
· Por mais que a gente tenha o desenvolvimento dessa resposta imune ocorrendo nos alveolos pulmonares, a grande maioria dos indivíduos nessa fase são ASSINTOMÁTICOS ou então uma pequena parcela manifesta uma doença BRANDA, com sintomas semelhantes ao de uma gripe;
Aposto 2-3 semanas do início da infecção, vai ocorrer uma ativação da resposta imune celular, a qual irá formar os granulomas. Isso ocorre devido a persistência do agente agressor, ou seja, aquele micobactéria tuberculosis não está sendo eficazmente combatida pela resposta imune inata, portanto, tem ainda MO presentes. A partir desse momento, os macrófagos pulmonares vão migrar para os linfonodos regionais e apresentar os antígenos bacterianos para os linfócitos T virgem, passando a liberar a citocina IL-12. Logo, essas células T que antes eram chamadas de virgem, passam a sofrer uma diferenciação em Linfócitos Th1, que apresentam um perfil pró-inflamatório. Esses linfócitos TH1 podem permanecer nos linfonodos regionais ou migrarem para o parênquima pulmonar (no local onde teve o início do reconhecimento). Quando há essa migração para os tecidos, para os linfonodos regionais ou para o parênquima pulmonar, eles passam a secretar uma citocina chamada de Interferon  γ (INF-γ), a qual é uma potente citocina ativadora de macrófagos. Portanto, como os macrófagos não foram capazes de matar todos aqueles bacilos internalizados, com o INF-γ, os macrófagos ativados poderão ocasionar a morte dessas micobactérias pois eles agora são capazes de maturar o fagossomo, ou seja, agora ele consegue se unir ao lisossomo e formar o fagolisossomo, e é no interior dele que serão produzidos substâncias microbicidas, como óxido nitrico, especies reativas de oxigênio, as quais conseguirão matar as micobactérias. Essa INF-γ também ativa o processo chamado de autofagia, o qual digere bactérias e organelas (restos) mortas. Além disso, esses macrófagos ativados também são capazes de produzir citocinas e quimiocinas, entre as citocinas temos o TNF-α e outras quimiocinas que vão atuar de maneira para recrutar mais células inflamatórias (monócitos macrófagos e células T sensibilizadas – TH1) para o local da lesão. Com esse aumento do recrutamento dessas células, essas vão se ativar e formar o granuloma. Este, vai conter o agente agressor nesse local, impedindo que o agente saia de dentro dele e migre para outros tecidos. Devido a intensa ativação dessas células inflamatória circundando ogranuloma, conseguiremos encontrar necrose caseosa no centro do granuloma, a qual é composta de restos de células inflamatórias que morreram no local, asism como de MO viáveis e mortos nessa região central; 
Prestar atenção nos locais que ocorre cada etapa desse processo de formação do granuloma (linfonodos regionais e pulmão);
Nos linfonodos e nos pulmões, essa formação do granuloma é chamada de Foco de Ghon, porém se tiver em ambos os locais esses granulomas, chamaremos de Complexo Primário ou Complexo de Ghon;
Histologicamente:
 
· Início da formação dos granulomas nessa primeira imagem vemos o início de Cordão de Linfócitos (cels com núcleo bem pequeno basofilico na periferia), depois macrófagos ativados os quais se diferenciam em Células Epitelioides e macrófagos ativados que levam a formação de Células Gigantes Multinucleadas. Centralmente do granuloma, vemos área de Necrose Caseosa (onde está circundado em vermelho), parece uma massa amorfa sem forma definida, que não conseguimos reconhecer constituintes celulares pois são restos de células e de microrganismos que estão presentes no centro do granuloma. 
· Com a evolução do granuloma, começamos a observar maior número de Células Gigantes Multinucleadas, os quais são macrófagos que se unem para formar a Célula Gigante e fagocitar de maneira mais eficaz o agente agressor;
· Nesses casos podemos fazer uma coloração especial, que é a Coloração de Ziehl-Neelsen, a qual possibilita ver o micobacterium tuberculosis. Ele aparece como um Bacilo Alcool Acido Resistente (BAAR +); 
· Fazendo uma biópsia do tecido e fazendo coloração especial e conseguindo identificar o microrganismo que está levando a formação do granuloma aqui não se tem dúvida do diagnóstico, porém não é sempre que isso acontece, pois as vezes o patologista consegue ver o granuloma e não o agente agressor; 
A partir do momento que se tem a ativação da resposta imune celular, de macrófagos, de diferenciação de Linfócitos em TH1, isso leva a formação de granulomas, os quais podem ocorrer no parenquima pulmonar ou no linfonodo regional (importante lembrar que a lesao sempre ocorre, a principio, no parênquima pulmonar e que o macrófago que reconhece o Mycobacterium tuberculosis sai dos pulmões, vai para o linfonodo regional mais próximo, apresenta para os linfócitos T virgem e estes podem permanecer nos linfonodos ou voltar para o parenquima pulmonar e formar o Foco de Ghon. Se tivermos isoladamente o foco nos pulmoes ou no linfonodo, chama de Foco de Ghon, agora quando tiver a formação de granuloma com necrose caseoso central nos dois locais, formará o Complexo Primário ou Complexo de Ghon, o qual é característico da Tuberculose Primária!
Macroscopicamente:
· Presença de um foco de resposta granulomatosa ocorrendo no parênquima pulmonar, ocorrendo próxima a pleura. E vemos outro foco de caseificação com formação de granulomas, logo, temos a presença de 2 focos, assim chamamos de Complexo Primário ou Complexo de Ghon;
· A característica morfológica é de estrutura que aparece branco acizentada ou branco amarelada (como na foto), de formação arredondada que aparece tanto no parênquima pulmonar como no linfonodo regional. 
· Se fizer uma biópsia e olhar o que tem nesse linfonodo, veremos:
 
· Granulomas já formados, logo, vemos 2 granulomas com a presença de células gigantes multinucleadas e com linfócitos ao redor dessa formação;
· Na segunda imagem vemos um granuloma mais antigo, o qual tem a união de vários granulomas. Na porção central, mais eosinofilica, vemos a necrose caseosa e na extremidade, ao redor da região de necrose, vemos células epitelioides, células gigantes multinucleadas e neutrófilos circundando a formação do granuloma.
· Embora temos a ativação de linfócitos TH1, de macrófados, levando a formação desses granulomas que é uma resposta inflamatória eficaz que tem o objetivo de conter o agente agressor, essa própria resposta imunológica acaba ocasionado a DESTRUIÇÃO dos TECIDOS ao redor, logo, parênquima pulmonar e alvéolos pulmonares, podendo gerar como consequência CICATRIZ/FIBROSE pulmonar!
Evolução da infecção primária:
· Há vários desfechos possíveis para essa Tuberculose Primária, sendo:
1. MO podem ser destruídos pela resposta imunológica eficaz e as áreas podem ser sucessivamente substituídas por uma fibrose/cicatriz pulmonar no parênquima pulmonar e na região de linfonodo, logo, o Complexo de Ghon fica cicatrizado. Assim a própria resposta imunológica foi capaz de destruir o agente agressor e muitas vezes não manifestar sintomas nos pacientes. Essas cicatrizes são vistas nos exames de imagem, logo, vemos elas presentes nos pulmões e nos linfonodos;
2. Outra possível evolução é ela permanecer como uma caseificação e o organismo permanecer de maneira latente/dormentes no interior dessas lesões, tanto nos pulmoes quanto extra-pulmonares. E quando tem desbalanço de imunidade, os MO podem ser reativados e formar uma Tuberculose Secundária aqui vemos a cavitação nos exames de imagem; 
3. Tuberculose Primária Progressiva (< 5% dos casos), ocorre a progressão tanto da infecção bacteriana no parênquima pulmonar quanto a destruição dos tecidos pela intensa resposta inflamatória ocorrendo no pulmão. Nesse Progressiva, o paciente tende a manifestar sintomatologia clínica, a qual se assemelha a uma Pneumonia Bacteriana Aguda, que mostra Consolidação de Lobo Pulmonar, com grande qnt de exsudato no interior dos alvéolos;
4. A partir da Tuberculose Primária Progressiva, pode ocorrer a disseminação Linfohematogênica maciça do Mycobacterium tuberculosis , o qual estava restrito ao pulmão, pode migrar para outros locais do próprio pulmão (chamada de Tuberculose Miliar Pulmonar) como também pode migrar para outros orgãos de maneira sistêmica (Tuberculose Miliar Sistêmica), o qual pode chegar em Medula óssea, rins, baço, fígado, meninges, tubas uterinas; 
· Vemos a presença de um Halo linfocitário, com formação de capsual fibrosa no Granuloma, a qual fica cada vez mais espessada, indicando que a resolução do granuloma vai resultar numa regiao fibrótica (cicatriz). Vemos um granuloma em involução, com espessamento da capsula e o tecido, que tinha a presença de células inflamatórias e de necrose, sendo susbtituído por fibrose.
· Esse granuloma pode evoluir e se apresentar como na 2ª imagem, com uma estrutura nodular (circunferencial) substituída totalmente por um tecido conjuntivo fibroso, formando uma cicatriz de formato nodular (o formato é devido ao granuloma ser circular também);
· Em muitos casos pode ter a sobreposição de calcificação nessas áreas fibróticas, logo, chamando-o o de Nódulo de Ranke (3ª imagem). Temos a formação de um granuloma, que ainda tem necrose caseosa central, na extremidade temos inicio de deposição de fibrose, a qual já está se apresentando mais calcificada. Quando tem a sobreposição de calcificação por todo o nódulo fibrótico, chamamos de Nódulo de Ranke;
· Ela pode evoluir de forma progressiva, levando a Consolidação Pulmonar (1ª imagem), mostrando como se fosse uma área esbranquiçada de toda a região do lobo pulmonar. Essa é a que representa menos de 5% dos casos;
· Ela também pode evoluir para um tuberculose Miliar Pulmonar (2ª imagem), a qual tem formação de pequenos tuberculos (granulomas) que aparecem como se fossem pontinhos esbranquiçados por todo o parenquima pulmonar. Lembrando que essa miliar também pode ser sistêmica e apresentando esses pontinhos em outros órgãos;
Clínica da Tuberculose Primária:
· Na sua grande maioria é assintomática (95%) e o paciente muitas vezes não sabe que teve. É muitas vezes identificado no exame de imagem como um Pequeno nódulo pulmonar Fibrocalcificado. Na imagem acima mostra o Nódulo de Ranke;
· Para uma pequena parcela da população (5%), esses pacientes podem ter febre, consolidação lobular, adenopatia hilar, derrame pleural simulando pneumonia bacteriana aguda; 
Tuberculose secundária:
· Surge muitas vezes anos após a infecção inicial (até mesmo 5/10/15 anos depois);
· Indivíduo previamente expostoao Mycobacterium tuberculosis, que já está sensibilizado frente a esse agente. Logo, ela pode ter como fonte de infecção: 
1. Microrganismos de fonte endógena, os quais estavam presentes no interior do parênquima pulmonar;
2. Fonte exógena;
· Mas ela surge mais por conta de reativação de lesões, que ocorre quando o hospedeiro acaba apresentando uma resposta imunológica enfraquecida, o que favorece a reativação de um foco de infecção latente no organismo. Entretanto ela também pode surgir por um processo de Reinfecção exógena, quando o individuo já teve uma tuberculose primária e acaba inspirando grande qnts de novos bacilos altamente virulentos, os quais vão sobrecarregar o sistema imunológico e consequentemente ativar uma resposta imunológica frente a esse MO;
· Independente da fonte, endógena ou exógena, ela sempre vai se manifestar como Lesões Caseosas Destrutivas Localizadas, pois a manifestação clínica desta é de forma destrutiva, uma vez que o sistema imune já conhece o MO que está presente naquele local de lesão e quando monta a resposta imune para conte-lo, a resposta é tão rápida e intensa que acaba lesionando o tecido e formando Cavitações;
· Cavitações são grande áreas de necrose, os quais se desprendem da cavidade (através de expectoração do paciente pela tosse ou pela deglutição do material) e formam esses “buracos” no pulmão, pois o conteúdo vai ser expelido pelo paciente e deixar aquele buraco residual;
· Aqui também pode ter a evoluçao para Tuberculose Secundária Progressiva, com consolidação pulmonar e disseminação hematogênica maciça;
· Importante lembrar que na primária NÃO tem cavitações, somente na SECUNDÁRIA!
Morfologicamente:
 
· Lesões localizadas no parênquima pulmonar que ocorre prinicpalmente no ápice do lobo superior de um ou de ambos os pulmões; 
· Aqui não observamos Complexo de Ghon! Vemos cavitações nos ápices pulmonares decorrente de lesões fibro-caseosas, as quais destroem o tecido, mostrado na foto como uma lesão branco acizentada, que nada mais é do que necrose caseosa. Conforme vai tendo a formação dessa região de caseificação, que está presente no interior do granuloma, ao redor dela é formada um cápsula de tecido conjuntivo/fibrótica. Logo, durante um surto de tosse do paciente, pode ocorrer a expectoração para tentar liberar esse conteúdo necrótica que vai para o interior das vias aéreas, logo, isso está associado a lesões de brônquios e bronquiolos também. Além de poder também ter a hemoptise, saída de sangue, além do material necrótico;
· Na 3ª foto vemos a cavitação, na periferia dela vemos uma fibrose formada por fibroblastos, os quais depositam colágeno, e no interior dela vemos que esta vazia pois todo material necrótico foi removido do seu interior;
Histologicamente:
· Vemos desde o inicio da resposta imunológica até a expectoração do material necrótico;
· 1ª foto inicio da formação da resposta imunológica, que vai ser ativada rapidamente após a reinficção ou reativação do MO;
· 2ª foto consequentemente essa resposta imune, vai levar a formação de uma necrose caseosa central no interior do granuloma. Se fizer biopsia desse tecido pode encontrar a presença de BAAR +, os quais aparecem como na 3ª foto, com coloração mais purpura;
· 4ª foto conforme for tendo a expectoração do conteúdo necrótico, não conseguiremos mais identificar a morfologia das células. E na 6ª imagem vemos bacilos presentes no material que foi expectorado pelo paciente; 
Evolução de tuberculose secundária:
· Pode evoluir para Tuberculose Secundária Progressiva
· Ou Tuberculose Miliar manifesta a lesão cavitada, com presença de bacilos, os quais migram para outras áreas do parenquima pulmonar, formando novos pequenos granulomas;
· Na 1ª foto vemos a Tuberculose Miliar Pulmonar, porém a secundária também pode se manifestar de forma sistêmica, migrando para outros órgãos;
Sintomatologia:
· Quando localizada, com formação de granulomas inicialmente, ela é assintomática, porém quando apresenta sintomas, são inespecificos, como mal-estar, anorexia, perda de peso e febre, os quais normalmente estão relacionados a liberação de citocinas (c/ TNF e IL-1 – pro-inflamatórias) pelos macrófagos;
· Com a progressão pulmonar, conforme vai tendo a formação daquele grande granuloma, que pode evoluir para cavitação, esse paciente passa a apresentar a produção aumentada de escarro, de inicio mucoide-purulento, e em alguns pacientes pode ser visivel algum grau de hemoptise conforme o paciente tosse. Além disso, alguns pacientes podem apresentar dor pleurítica, a qual está associada a disseminação da bactéria diferetamente sobre a pleura que recobre o pulmão, sendo pr contiguidade essa disseminação normalmente, ou seja, por estar mais próxima do pulmão;
· Com a evolucao da lesao pode ter manifestação também de consolidacao pulmonar, se assmilando com a pneumonia bacteriana aguda, porém a maioria do casos vai se manifestar como uma cavitação apical. Teremos a cavitação apical principalmente nas tuberculoses secundárias NEGLIGENCIADAS, ou seja, paciente não vai atrás de tratamento!
· Como podemos ter disseminação para outros órgãos além do pulmão, que seria a Tuberculose Miliar Sistêmica, a gente também pode ter manifestações extra pulmonar da tuberculose secundária, que varia de acordo com o órgão atingido; 
Tuberculose X AIDS
· Pacientes infectados pelo HIV tem maiores chances de desenvolver TB sintomática progressiva, pois eles tem alta carga bacteriana associada a resposta imune ineficaz. Lembrando que o HIV diminui a contagem de linfócitos TDC4, logo, a resposta imune frente ao agente tuberculoso, que também é dependente de Linfócitos TCD4, ela fica prejudicada devido a essa diminuição da contagem dos LTCD4. 
· Assim, pacientes que apresentam a infecção pelo HIV e que se infectam pelo Mycobacterium tuberculosis, geralmente eles não desenvolvem a presença de cavitação pulmonar, pois como esse individuo tem uma resposta imunológica ineficaz frente a esse agente, logo, é menor a chance dele desenvolver areas de extensa necrose tecidual e de menor a chance de desenvolver areas de cavitação.
· Logo esses pacientes tendem a desenvolvem uma TB de forma progressiva, com maior manifestação de TB com padrão de extensão/disseminação/consolidação pulmonar ao contrário dos pacientes normais que tendem a evoluir com cavitação. Assim, toda essa região mais esbranquiçada, delimitada pela seta, seria a evolução da infecção de maneira menos eficaz e no interior dos alvéolos grande intensidade de cels inflamatórias; 
· Outros fatores que também predispõem a infecção pelo Mycobacterium tuberculosis: alcoolismo, doenças crônicas, imunossupresores, desnutrição...
Paracoccidioidomicose:
· Doença fúngica, que tem comportamento muito parecido com a evolução da TB. Ela é decorrente dos agentes etiológicos Paracoccidioides brasiliensis e lutzi;
· Ela também é granulomatosa, que podem estar presentes de maneira sistêmica (PULMÃO DISSEMINA PARA OUTROS ÓRGÃOS);
· Acomete principalmente trabalhadores rurais, uma vez que esse fungo vive na vegetação quanto no solo e como esses indivíduos estão mais expostos a isso, logo, podem ter maior propensão para inalar esse fungo e desenvolver a doença; 
· Esses fungos são denominados de termodimórficos, ou seja, mudam sua morfologia de acordo com a temperatura que se encontram isso é importante pois a forma encontrada no solo/vegetação é a forma Miceliar (<25°C), a qual é inalada. Já quando chega nos pulmões, ele muda sua morfologia e fica em formato de Levedura (>35°C), logo, falamos que é uma levedura com múltiplos brotamentos na sua superfície, simulando uma roda de leme (de navio antigo). Conforme ela vai perdendo os brotamentos na sua superficie e fica apenas com 2 brotamentos, dizemos que ele fica como se fosse a carinha do Mickey; 
· Logo, quando eles inalam os micélios, sofre alteração morfologica para levedura e são estas que iniciam a resposta inflamatória nos pulmões, a qual é similar com a da TB. Começando o reconhecimento do MO no pulmão pelo macrófago, que vaimigrar para os linfonodos, apresentar o fungo para os linfócitos, os quais podem permanecer nos linfonodos ou parênquima pulmonar e levar a formação do Complexo primário. Assim, também teremos a formação do complexo frente a esta resposta primária;
Classificação clínica:
1. PCM-infecção: hospedeiro que teve contato com o fungo, desenvolveu resposta imunológica eficiente, eliminou fungo e paciente não teve sintomatologia frente a essa infecção, só sabendo do contato quando é feito um teste intradérmico e comprovando a presença do antígeno da Paracoccidioidina; 
2. PCM-doença: uma pequena parcela dos pacientes podem apresentar o PCM-doença com manifestação clínica. Ela é subdividida em:
i) Aguda: indivíduos até 30 anos, acometendo homens e mulheres. Lesões multifocais, mais grave, letalidade. Começa como lesão pulmonar porém rapidamente progride para afetar o sistema fagocitico mononuclear, ou seja, rapidamente os fungos migram para baço, linfonodo, figado e acabam ativando uma resposta imunológica menos eficientes;
ii) Crônica: acomete maiores de 30 anos e homens. Lesão única ou multifocal, clínica prolongada, mais comum. Paciente apresenta lesões orais, dérmicas; 
3. Forma residual: pacientes que conseguiram se curar do fungo e decorrente da destruição tecidual ocasionada por esse MO, esse paciente poderá apresentar algumas sequelas decorrente da formação da fibrose formada no local do tecido e que levará a deformações anatômicas e funcionais no tecido; 
Macroscopicamente Aguda OU Crônica:
· Tanto na forma aguda quanto na crônica veremos lesões caseosas presentes no parenquima pulmonar, que microscopicamente vemos como granulomas que tem grande qnt de necrose caseosa no seu interior;
· Somente na crônica vemos areas do pulmão com fibrose pulmonar e esta, representada pelas áreas mais esbranquiçadas, se deve a deposição de tecido conjuntivo fibroso e a ocorrência dela leva a destruição de alvéolos pulmonares, onde fica praticamente substituída por fibrose. Uma vez que a resposta imunológica aqui foi eficaz e conseguiu remover o agente infeccioso;
· Nessa lesão que temos a presença dos granulomas, quando fazemos a biópsia, observamos a formação de granulomas com a presença de céls gigantes multinucleada, do tipo Langhans, onde o núcleo da célula dos macrófagos se arranjam em formato de ferradura e no interior dessas células gigantes podemos encontrar a levedura do Paracoccidiodes;
· Normalnente para fechar o diagnóstico dessa doença, é feito o uso de coloração especiais, como mostrado na primeira foto, a impregnação pela Prata, seguido da coloração de Gomori. Assim, aparece com tom esverdeado e tudo que está enegrecido mostra o agente infeccioso; 
Clinicamente:
· Lesão Aguda mais grave, com alta letalidade, ela mostra o linfonodo (2ª imagem) com resposta imunológica exsudativa, intensa, com infiltração da cápsula linfonodal e consequentemente da pele, o qual tem uma fistulzação com drenagem do material purulento que tende a cicatrizar. E outro linfonodo que se encontra com intensa resposta inflamatória. Tende a ocorrer disseminação para outros órgãos nessa; 
· Já a PCM crônica (3ª imagem) as lesões tendem a aparecer mais em pele ou na mucosa oral. Vemos lesao no labio inferior, pontilhada na superficie do labio e lesões nodulares presentes na pele do nariz, além de areas eritematosas devido a presença de resposta inflamatória por disseminação do fungo da pele próxima a região das bochechas;
· E a 1ª imagem, da redisual, mostra o paciente com sequelas de lesões que anteriormente eram vegetativas, logo, vemos uma diminuição da cavidade oral do paciente, devido a formação de fibrose com resolução da doença e outros pacientes que podem evoluir para uma traqueostomia devido a estenose de traqueia para quando os fungos se instalam nesses locais; 
 
| 
1
 
Página
 
Pneumonias crônicas granulomatosas
 
 
ü
 
Infecção que ocorre no parênquima pulmonar, que envolve resposta imunológica ocorrendo nos 
alvéolos pulmonares. Essa infecção se manifesta de forma crônica e granulomatosa. 
 
 
Doenças granulomatosas pulmonares:
 
Representam
 
um grupo heterogêneo de doenças que vai levar a formação de um granuloma no pulmão, o qual 
tem a retenção do microrganismo (MO) de forma centralizada, o qual é rodeado de um halo de macrófagos 
ativados, de linfócitos ativados e de fibroblastos ativados. 
 
 
Podem ser: 
 
 
1.
 
Infecciosas
:
 
ü
 
Pneumonias crônicas granulomatosas
, são mais “facéis” para dar diagnóstico, pois aqui se consegue 
isolar o agente agressor;
 
ü
 
Origem b
acterianas: tuberculose;
 
ü
 
Origem m
icóticas: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Criptococose, Ap
ergilose;
 
ü
 
Origem v
erminóticas: Esquistossomose, Estrongiloidase, Ascaridiase;
 
2.
 
Não infecciosas
:
 
ü
 
Tem a formação de granuloma, porém eles não são formados em decorrência de uma infecção;
 
ü
 
Sarcoidose, Pneumonite de Hipersensibilidade, Histiocitose X, Pneumoconi
oses (
formação de 
granuloma frente a partículas de 
silicose, beriliose);
 
 
Para que ocorra a formação dos granulomas, primeiramente terá que se desenvolver uma Resposta 
Imunológica Inespecífica (Resposta Imune Inata) e na sequência temos a formação dos gran
ulomas. Como a 
primeira resposta, teremos a participação de macrófagos, de neutrófilos, de células NK, as quais serão 
responsáveis por orquestrar a resposta imune e consequentemente ativa a resposta Imunológica Adaptativa, a 
qual favorece a formação do gra
nuloma nessas doenças:
 
 
O objetivo da formação dos granulomas é isolar o patógeno, impedindo que ele se espalhe para outros tecidos. 
A consequência da formação deles é que acaba trazendo consequências para os tecidos, gerando uma resposta 
local tão intens
a que pode ocasionar destruição tecidual, ou seja, as células inflamatórias migram para o local, 
porém dependendo da intensidade no tecido, as mesmas podem o prejudicar. É aqui que surge as 
consequências de algumas doenças, principalmente da tuberculose.
 
 
1.
 
Doenças infecciosas:
 
Tuberculose 
ó
 
Paracoccidioidomicose
 
à
 
problemas de saúde pública mundial. A paracoccidioidomicose e a 
tuberculse são doenças que afetam pacientes imunodeprimidos, principalmente. A paracoccidioidomicose está 
intimamente ligada a trabal
hadores lavradores;
 
 
Tuberculose
:
 
ü
 
Doença pulmonar crônica, que se manifesta de maneira sistêmica, ou seja, pode se disseminar para 
outros órgãos. Tem como principal agente o
 
Mycobacterium tuberculosis
 
(M. tuberculosis), o qual é um 
bacilo delgado, comprimi
do que sobrevive em meio aeróbico. Quando se faz a coloração de Ziehl
-
Neelsen, ele aparece mais púrpura ou avermelhadinha, logo, é um bacilo 
alcool ácido resistentes (BAAR 
+);
 
 | 1 Página
 
Pneumonias crônicas granulomatosas 
 
 Infecção que ocorre no parênquima pulmonar, que envolve resposta imunológica ocorrendo nos 
alvéolos pulmonares. Essa infecção se manifesta de forma crônica e granulomatosa. 
 
Doenças granulomatosas pulmonares: 
Representam um grupo heterogêneo de doenças que vai levar a formação de um granuloma no pulmão, o qual 
tem a retenção do microrganismo (MO) de forma centralizada, o qual é rodeado de um halo de macrófagos 
ativados, de linfócitos ativados e de fibroblastos ativados. 
 
Podem ser: 
 
1. Infecciosas: 
 Pneumonias crônicas granulomatosas, são mais “facéis” para dar diagnóstico, pois aqui se consegue 
isolar o agente agressor; 
 Origem bacterianas: tuberculose; 
 Origem micóticas: Paracoccidioidomicose, Histoplasmose, Criptococose, Apergilose; 
 Origem verminóticas: Esquistossomose, Estrongiloidase, Ascaridiase; 
2. Não infecciosas: 
 Tem a formação de granuloma, porém eles não são formados em decorrência de uma infecção; 
 Sarcoidose, Pneumonite de Hipersensibilidade, Histiocitose X, Pneumoconioses (formação de 
granuloma frente a partículas de silicose, beriliose); 
 
Para que ocorra a formação dos granulomas, primeiramenteterá que se desenvolver uma Resposta 
Imunológica Inespecífica (Resposta Imune Inata) e na sequência temos a formação dos granulomas. Como a 
primeira resposta, teremos a participação de macrófagos, de neutrófilos, de células NK, as quais serão 
responsáveis por orquestrar a resposta imune e consequentemente ativa a resposta Imunológica Adaptativa, a 
qual favorece a formação do granuloma nessas doenças: 
 
O objetivo da formação dos granulomas é isolar o patógeno, impedindo que ele se espalhe para outros tecidos. 
A consequência da formação deles é que acaba trazendo consequências para os tecidos, gerando uma resposta 
local tão intensa que pode ocasionar destruição tecidual, ou seja, as células inflamatórias migram para o local, 
porém dependendo da intensidade no tecido, as mesmas podem o prejudicar. É aqui que surge as 
consequências de algumas doenças, principalmente da tuberculose. 
 
1. Doenças infecciosas: 
Tuberculose  Paracoccidioidomicose  problemas de saúde pública mundial. A paracoccidioidomicose e a 
tuberculse são doenças que afetam pacientes imunodeprimidos, principalmente. A paracoccidioidomicose está 
intimamente ligada a trabalhadores lavradores; 
 
Tuberculose: 
 Doença pulmonar crônica, que se manifesta de maneira sistêmica, ou seja, pode se disseminar para 
outros órgãos. Tem como principal agente o Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis), o qual é um 
bacilo delgado, comprimido que sobrevive em meio aeróbico. Quando se faz a coloração de Ziehl-
Neelsen, ele aparece mais púrpura ou avermelhadinha, logo, é um bacilo alcool ácido resistentes (BAAR 
+);