Pré-Natal 2º semestre e avaliação nutricional na gestação

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Síntese Problema 3
Juliana Jesus do Carmo Duó - 19102023
1. Calcular IG, DPP e IMC de Deise.
DUM= 02/12/2019
DATA DA CONSULTA= 11/05/2020
IG=( 31-12)+31+29+31+30+11 / 7
IG= 19+31+29+72 / 7
IG= 151 / 7 = 21 semanas e 4 dias
DPP
 02 + 7 = 09
12-3=9
DPP= 09/09/2020
Altura= 1,62 m
Peso= 85 kg
IMC= 85 / 1,62^2
IMC= 32,39
Deise está com Obesidade
2. Avaliar o estado nutricional de Deise, considerando o IMC e os fatores de risco associados. 
A avaliação do estado nutricional da gestante consiste na tomada da medida do peso e da altura e o cálculo da semana gestacional, o que permite a classificação do índice de massa corporal (IMC) por semana gestacional.
A gestante deve ser pesada em todas as consultas, porém, a altura não precisa ser medida toda vez desde que não seja menor que 20 anos. ou seja, o IMC também precisa ser calculado em toda consulta para avaliar se o ganho de peso está nos padrões esperados ou está abaixo ou acima do normal.
Essa avaliação é muito importante, pois através dela podemos considerar fatores de risco, como macrossomia fetal, diabetes gestacional (se a mulher não tiver diabetes antes da concepção), hipertensão na gravidez, entre outros. Uma vez identificados os riscos, a conduta deve ser feita para comprovar se realmente é uma gravidez de alto risco.
Obs.: O ideal é que o IMC considerado no diagnóstico inicial da gestante seja o IMC pré- gestacional referido ou o IMC calculado a partir de medição realizada até a 13ª semana gestacional. Caso isso não seja possível, inicie a avaliação da gestante com os dados da primeira consulta de pré-natal, mesmo que esta ocorra após a 13ª semana gestacional.
Condutas conforme o diagnóstico nutricional realizado:
Baixo peso (BP): 
· Investigar a história alimentar, a hiperêmese gravídica, as infecções, as parasitoses, as anemias e as doenças debilitantes. 
· Dar a orientação nutricional, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis. 
· Remarcar a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual. 
Adequado (A): 
· Seguir o calendário habitual. 
· Explicar à gestante que seu peso está adequado para a idade gestacional. 
· Dar-lhe orientação nutricional, visando à manutenção do peso adequado e à promoção de hábitos alimentares saudáveis;
Sobrepeso e obesidade (S e O): 
· Investigar a obesidade pré-gestacional, casos de edema, polidrâmnio, macrossomia e gravidez múltipla. 
· Dar orientação nutricional à gestante, visando à promoção do peso adequado e de hábitos alimentares saudáveis, ressaltando que, no período gestacional, não se deve perder peso, pois é desejável mantê-lo. 
· Remarcar a consulta em intervalo menor do que o fixado no calendário habitual. 
Outra coisa muito importante é calcular o ganho de peso na gestação (quanto a mulher deve ganhar por trimestre e ao total) de acordo com a avaliação nutricional baseada no IMC pré-gestacional ou do 1º trimestre.
No geral, a avaliação nutricional pode ser feita com base em dois instrumentos: 
· Tabela 2, que indica qual é o ganho de peso recomendado segundo o estado nutricional da gestante no início do pré-natal;
· Tabela 4, no qual se acompanha a curva do índice de massa corporal segundo a semana gestacional (ascendente, horizontal, descendente).
Deise está 21ª semana de gravidez e com IMC de 32,39, ou seja, está com obesidade. Além disso, ela tem o consumo exagerado de açúcar e gorduras, como relatado. Sendo assim, a chance de ela aumentar mais ainda o IMC é alta, caso não mude seus hábitos. 
Dessa forma, ela é classificada como gestação de alto risco tanto pela idade avançada (>35 anos), quanto por ser nulípara e pela obesidade.
3. Descrever a propedêutica obstétrica aplicada à Deise, identificando as ações de enfermagem para o monitoramento do bem-estar físico materno-fetal (anamnese, história clínica, exame físico geral e obstétrico e exames complementares).
Consulta Segundo Trimestre da Gestação (15 a 28 semanas) de acordo com a Portaria SES-DF Nº 342
· Verificar se todos os pontos do Check list do trimestre anterior foram completados. 
· Analisar se existe alguma pendência de procedimentos solicitados na consulta anterior. 
· Continuar com a suplementação com ferro e ácido fólico. 
· Coletar a colpocitologia oncológica (CCO) se indicada, conforme orientações normatizadaspela SES-DF/INCA. 
· Realizar o segundo teste rápido para sífilis. 
· Coletar os exames de triagem da gestante em amostra de sangue ou soro (nas gestantes susceptíveis para Toxoplasmose e Citomegalovírus), os de análises clínicas convencionais e os de análises imunoematológicas na entrada da mulher no pré-natal.
· Registrar os resultados dos exames (testes rápidos, triagem da gestante em papel filtro, análises clínicas convencionais e análises imunoematológicas) no prontuário e na Caderneta da Gestante, além, de informar os resultados para a paciente. 
· Solicitar ecografia. 
· Verificar se a gestante possui queixa de corrimento vaginal, sintoma de infecção urinária ou algum problema dentário. 
· Encaminhar a gestante para avaliação odontológica, se disponível. 
· Analisar o ganho de peso durante a gestação. Lembre-se, o ganho de mais de 1 kg por semana pode sugerir início de distúrbio hipertensivo. 
· Verificar e analisar como está a pressão arterial. 
· Auscultar os batimentos cardiofetais e registrar em que semana de gestação isso aconteceu. 
· Verificar se o crescimento uterino, medido pela altura de fundo uterino (AFU), está correspondente a idade gestacional. 
· Viabilizar a realização da visita de vinculação obstétrica da gestante ao seu hospital de referência. 
· Abordar com a gestante a amamentação como processo fisiológico e natural, mas que precisa ser aprendido; os benefícios para mãe e filho advindos do aleitamento materno exclusivo. 
· Verificar se a gestante está sendo acompanhada mensalmente pelo ACS por meio de visita domiciliar, caso seja área coberta pela Estratégia de Saúde da Família. 
· Analisar se todos os dados foram devidamente registrados na Caderneta da Gestante. 
· Convidar o(a) parceiro(a) da gestante para participar das consultas e reuniões educativas no pré-natal, em acordo com a mulher. 
· Oferecer escuta para queixas e dúvidas da gestante/família 
Acompanhamento: mensal
Anamnese: identificação, dados socioeconômicos, historia familiar, antecedentes pessoais, antecedentes ginecológicos, sexuais e obstétricos, gestação atual (DUM, peso e altura, IMC, sinais e sintomas da gestação, hábitos alimentares, medicamentos utilizados, hábitos de vida, ocupação)
Exame físico: completo e cefalocaudal
Exame obstétrico: palpação obstétrica, medida e avaliação da altura uterina, auscula do BCF, exame clínico das mamas e exame ginecológico.
Solicitação de exames: testes rápidos de HIV e sífilis; testes em amostras de soro ou sangue periférico (toxoplasmose e citomegalovírus; análises clinicas convencionais (uroculturua com antibiograma, glicemia em jejum, TOTG quando a glicose em jejum estiver >85 mg/dL); análises imunohematológicas (coombs indireto nas Rh negativo)
4. Explicar a classificação do pré-natal como de alto risco, considerando os critérios recomendados pelas legislações vigentes, e os encaminhamentos necessários.
Gestação de Alto Risco é “aquela na qual a vida ou a saúde da mãe e/ou do feto e/ou do recém-nascido têm maiores chances de serem atingidas que as da média da população considerada”. (CALDEYRO-BARCIA, 1973).
De acordo com o Protocolo de Atenção à saúde da mulher no Pré-Natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido de 2017, os fatores de risco gestacionais presentes anteriormente à gestação se dividem em:
· Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis: idade maior que 35 anos, idade menor que 15 anos ou menarca a menos de 2 anos; altura menor que 1,45m; peso gestacional menor que 45 kg e maior que 75 kg ou IMC>30; Anormalidades estruturais nos órgãos reprodutivos; situação conjugal insegura; conflitos familiares; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; dependência de drogas licitas ouilícitas; hábitos de vida (fumo e álcool); exposição a riscos ocupacionais (esforço físico, carga horária, rotatividade de horário, exposição a agentes físicos, químicos e biológicos nocivos, estresse)
· História reprodutiva anterior: abortamento habitual; morte perinatal explicada e inexplicada; história de recém-nascido com crescimento restrito ou malformado; parto pré-termo anterior; infertilidade; intervalo interpartal menor que dois anos ou maior que 5 anos; nuliparidade ou grande multiparidade; síndrome hemorrágica ou hipertensiva; diabetes gestacional; cirurgia uterina anterior (incluindo duas ou mais cesáreas anteriores).
· Condições clinicas preexistentes: hipertensão arterial; cardiopatias; pneumopatias; nefropatias; endocrinopatias (diabetes e tireidopatias); hemopatias; epilepsia; doenças infecciosas; doenças autoimunes; ginecopatias; neoplasias.
Os outros grupos de fatores de risco referem-se a condições ou complicações que podem surgir no decorrer da gestação transformando-a em uma gestação de alto risco: 
· Exposição indevida ou acidental a fatores teratogênicos.
· Doença obstétrica na gravidez atual: Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico; Trabalho de parto prematuro e gravidez prolongada; Ganho ponderal inadequado; Pré-eclâmpsia e eclampsia; Diabetes gestacional; Amniorrexe prematura, hemorragias da gestação; insuficiência istmo-cervical; aloimunização; óbito fetal
· Intercorrências clinicas: doenças infectocontagiosas vividas durante a presente gestação (ITU, doenças do trato respiratório, rubéola, toxoplasmose); doenças clinicas diagnosticadas pela primeira vez nessa gestação (cardiopatias, endocrinopatias)
· Fatores de risco que permitem a realização do pré-natal pela APS: idade <15 anos e >35; ocupação; situação familiar insegura e não aceitação da gravidez; situação conjugal insegura; baixa escolaridade; condições ambientais desfavoráveis; altura <1,45m; IMC que evidencie baixo peso, sobrepeso ou obesidade; recém-nascido com restrição de crescimento pré-termo ou malformado; macrossomia fetal; síndromes hemorrágicas ou hipertensivas; intervalo interpartal <2 anos e >5 anos; nuliparidade ou multiparidade >5; cirurgia uterina anterior; três ou mais cesarianas; ganho ponderal inadequado; infecção urinária e anemia.
· Fatores de risco que podem indicar encaminhamento ao pré-natal de alto risco:
· Fatores relacionados às condições prévias: cardiopatias; pneumopatias graves; nefropatias graves; endocrinopatias; doenças hematológicas; hipertensão arterial crônica; doenças neurológicas; doenças psiquiátricas; doenças autoimunes; alterações genéticas maternas; antecendente de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar; ginecopatias; doenças infecciosas; hanseníase; tuberculose; dependência química; patologia clinica que necessita acompanhamento especializado
· Fatores relacionados à história reprodutiva anterior: morte intrauterina ou perinatal em gestação anterior; historia previa de doença hipertensiva na gestação com mau resultado obstétrico e perinatal; abortamento habitual; infertilidade
· Fatores relacionados à gravidez atual: restrição de crescimento intrauterino; polidramnio ou oligoidramnio; gemelaridade; malformações fetais ou arritmia fetal; distúrbios hipertensivos da gestação; infecção urinária de repetição ou dois ou mais episódios de pielonefrite; anemia grave ou não responsiva a 30-60 dias de tratamento com sulfato ferroso; portadoras de doenças infecciosas; infecções como a rubéola e a citomegalovirose adquiridas na gestação atual; evidencia laboratorial de proteinúria; diabetes mellitus gestacional; desnutrição materna severa; obesidade mórbida ou baixo peso; NIC III; alta suspeitas clínica de câncer de mama ou mamografia com bi-rads III ou mais; adolescentes com fatores de risco psicossocial.
Deise, como já falado acima, tem 3 fatores de risco: idade >35 anos, nuliparidade e obesidade, ou seja, tem uma gestação de alto risco.
Uma vez encaminhada para acompanhamento em um serviço especializado em pré-natal de alto risco é importante que a gestante seja orientada a não perder o vínculo com a equipe de atenção básica ou Saúde da Família que iniciou o acompanhamento. Isso é importante porque a UBS fica mais perto da gestante e, caso precise de apoio/ajuda, será mais acessível do que ir até a atenção secundária.
Por sua vez esta equipe deve ser mantida informada a respeito da evolução da gravidez e tratamentos administrados à gestante por meio de contrarreferência e de busca ativa das gestantes em seu território de atuação, por meio da visita domiciliar.
O intuito da assistência pré-natal de alto risco é interferir no curso de uma gestação que possui maior chance de ter um resultado desfavorável, de maneira a diminuir o risco ao qual estão expostos a gestante e o feto, ou reduzir suas possíveis consequências adversas.
A equipe de saúde que irá realizar o seguimento das gestações de alto risco deve levar em consideração continuamente:
a) Avaliação clínica
Adequado estabelecimento das condições clínicas e a correta valorização de agravos que possam estar presentes desde o início do acompanhamento, por meio de uma história clínica detalhada e avaliação de parâmetros clínicos e laboratoriais.
b) Avaliação obstétrica
Estabelecimento da IG de maneira mais acurada possível e o correto acompanhamento da evolução da gravidez, mediante análise e adequada interpretação dos parâmetros obstétricos (ganho ponderal, pressão arterial e crescimento uterino). A avaliação do crescimento e as condições de vitalidade e maturidade do feto são fundamentais.
c) Repercussões mútuas entre as condições clínicas da gestante e a gravidez
É importante saber as alterações fisiológicas da gravidez para relacioná-las às mudanças/agravos que estão ocorrendo com a mulher grávida
d) Parto
A decisão deve ser tomada de acordo com cada caso e é fundamental o esclarecimento da gestante e sua família, com informações completas e de uma maneira que lhes seja compreensível culturalmente, quanto às opções presentes e os riscos a elas inerentes, sendo que deve ser garantida a sua participação no processo decisório.
*gravidez de risco não é sinônimo de cesariana. 
e) Aspectos emocionais e psicossociais
 Classificar a gestação de risco traz muito medo à gestante, que passa a aumentar a ansiedade. Por isso é importante avaliar como ela está se sentido, suas preocupações e orientá-la.
Para o fornecimento do melhor acompanhamento da gestante de alto risco, há necessidade de equipe multidisciplinar, constituída por especialistas de outras áreas, tais como Enfermagem, Psicologia, Nutrição e Serviço Social, em trabalho articulado e planejado. 
5. Elaborar o processo diagnóstico de enfermagem para Deise, com base na Teoria das Necessidades Humanas Básicas de Wanda Horta e no Sistema de Classificação de Diagnósticos de Enfermagem NANDA-I, propondo intervenções fundamentadas.
	Coleta de dados
	Agrupamento
	Inferência
	NHB
	Diagnóstico de Enfermagem
	Intervenção
	41 anos, professora, G1P0A0, IG de 21 semanas e 4 dias, IMC 32,39, estrias, varizes, dor e inchaço nas pernas, manchas grandes e escuras no rosto, inquieta, ansiosa, medo, voz trêmula, comportamento alimentar desorganizado com alto consumo de bebidas açucaradas, fast food e frituas
	- IMC=32,39
- comportamento alimentar desorganizado com alto consumo de bebidas açucaradas, fast food e frituras
- Ansiedade
	- Obesidade
- Alimentação inadequada
	- Psicobiológica (alimentação, cuidado corporal)
	Obesidade caracterizada por IMC>30kg/m² relacionado a comportamentos alimentares desorganizados, consumo de bebidas açucaradas e frequência alta a restaurantes e de consumo de frituras.
	- Incentivar o consumo de alimentos saudáveis com equilíbrio dos macronutrientes
- Orientar sobre os benefícios que a alimentação saudável traz para ela e para o bebê 
- Orientar a fazer refeições de 3 em 3 horas e nos intervalos tomar pelo menos 2L de água
- Evitar alimentos industrializados, fast foods, frituras e bebidas açucaradas
-Incentivar a prática de atividade física
	
	- Varizes
- Dor
- Inchaço nas pernas
	- Diminuição da circulação nos MMII
	- Psicobiológica (integridade física, regulação vascular)
	Perfusão tissular ineficaz caracterizada por edema e dor em extremidade, relacionada a conhecimento insuficiente sobre os fatores modificáveis.
	Recomendar que a gestante:
-Não permaneça muito tempo em pé ou sentada;
-Repouse (por 20 minutos), várias vezes ao dia, com as pernas elevadas;
-Não use roupas muito justas e nem ligas nas pernas;
-Se possível, utilize meia-calça elástica para gestante.
	
	- Estrias
- Manchas grandes e escuras no rosto
	
	- Psicobiológica (integridade física)
- Psicossocial (Autoestima, Autoconfiança e Autorrespeito)
	-Risco de baixa autoestima situacional relacionado a alteração da imagem corporal
	- Falar que não tem tratamento específico e que as manchas somem após o parto.
-Recomendar o uso de protetor solar e cremes hidratantes
	
	- Inquieta
- Ansiosa
- Medo
-Professora
-Voz trêmula
	
	-Psicobiológica (regulação neurológica)
-Psicossocial (segurança emocional)
	- Ansiedade caracterizado por inquietação, voz trêmula e medo, relacionada a ameaça a condição atual.
	- Orientar sobre a gravidez e os cuidados que ela deve ter para que ocorra bem.
Referências
Gestação de alto risco: manual técnico. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. – Brasília: Ed. Do Ministério da Saúde, 2012. 302p. (Série A. Normas e Manuais Técnicos). Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/gestacao_alto_risco.pdf
DISTRITO FEDERAL. Portaria nº 342, de 28 de junho de 2017, publicada no DODF nº 124, de 30 de junho de 2017. Atenção à saúde da mulher no Pré-Natal, Puerpério e Cuidados ao Recém-nascido. Brasília, DF: Diário Oficial do Distrito Federal, 2017.
FREITAS, Fernando. MARTINS-COSTA, Sérgio H. RAMOS, José Geraldo Lopes. MAGALHÃES, José Antônio. PASSOS, Eduardo Pandolfi. Rotinas em Obstetrícia. 7 ed. Porto Alegre: Artmed, 2017. 912p.
HERDMAN, T. Heather; KAMITSURU, Shigemi. NANDA - Diagnósticos de enfermagem da Nanda: definições e classificação 2018-2020 [NANDA Internacional]. Tradução Regina Machado Garcez. 11. Ed. Porto Alegre: Artmed. 2018. 488p. 
REZENDE FILHO, Jorge de.; MONTENEGRO, Carlos Antônio Barbosa. Obstetrícia. 13. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2016. 1565p
BRASIL. Atenção ao pré-natal de baixo risco. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. – Brasília: Ed. do Ministério da Saúde, 2012. 318p.: Il. - (Série A. Normas e Manuais Técnicos) (Caderno de Atenção Básica, nº 32).