Diabetes gestacional com diagnóstico de enfermagem

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Síntese problema 5
Juliana Jesus do Carmo duó/19102023
1. Calcular IG, DPP e IMC de Janaina.
DUM: 01/10/2019
PESO: 79 KG
ALTURA: 1,65 m
Data da consulta: 11/05/2020
IG: 30+30+31+31+29+31+30+11/7= 233/7 = 31 semanas e 6 dias
DPP: 01 + 7 = 08 = 08/07/2020
 10 – 3 = 7
IMC: 79 / 1,65² = 29,01 sobrepeso 
2. Descrever a propedêutica obstétrica adequada para o 3° trimestre de gestação
· Anamnese: atual e suscinta (queixas e sinais, com o propósito de reavaliar o risco)
· Exame físico direcionado
· Verificação do calendário de vacinação
· Avaliação dos resultados de exames complementares
· Revisão e atualização do Cartão da Gestante e da ficha de Pré-Natal
Controles maternos
· Cálculo de IG
· Cálculo de IMC: anotar no gráfico e realizar avaliação nutricional e do ganho de peso
· Medida da P.A
· Palpação obstétrica e medida da altura uterina: avaliar crescimento fetal
· Pesquisa de edema
· Exame ginecológico completo
Controles fetais
· Ausculta dos batimentos cardiofetais
· Avaliação do movimento fetal (percebidos pela mãe ou detectados na consulta)
· Teste de estímulo sonoro simplificado (TESS)
Condutas
· Interpretação dos dados da anamnese e do exame clínico/obstétrico e correlação com resultados de exames complementares
· Avaliação de exames complementares e tratamento de alterações encontradas ou encaminhamento se necessário
· Prescrição de sulfato ferroso e ácido fólico
· Orientar sobre alimentação e acompanhar ganho de peso
· Incentivar o aleitamento materno exclusivo até os 6 meses
· Orientar a gestante sobre os sinais de risco e a necessidade de assistência em cada caso
· Acompanhar as condutas adotadas dos serviços especializados
· Realizar ações e práticas educativas individuais e coletivas
· Agendar próxima consulta
Exames complementares:
· Hemograma
· Glicemia em jejum
· Coombs indireto (se for Rh negativo)
· VDRL
· Anti-HIV
· Sorologia para hepatite B (HbsAg)
· Repita o exame de toxoplasmose se o IgG não for reagente
· Urocultura + urina tipo I (sumário de urina – SU)
· Bacterioscopia de secreção vaginal (a partir de 37 semanas de gestação)
Protocolo SES-DF: Terceiro Trimestre da Gestação (≥ 29 semanas) 
· Verificar se todos os pontos do Check list do trimestre anterior foram completados. 
· Analisar se existe alguma pendência de procedimentos solicitados na consulta anterior. 
· Continuar com a suplementação com ferro e ácido fólico. 
· Verificar se a gestante tem queixa de corrimento vaginal (fazer abordagem sindrômica) ou algum sintoma de infecção urinária. Observação: tratar caso diagnosticado. 
· Verificar se a gestante foi avaliada pelo odontólogo, se disponível. 
· Analisar o ganho de peso durante a gestação. Lembre-se, o ganho de mais de 1 kg por semana pode sugerir início de distúrbio hipertensivo. 
· Verificar e analisar como está a pressão arterial. 
· Realizar avaliação do crescimento fetal a partir da ecografia. 
· Realizar os testes rápidos do terceiro trimestre para sífilis e HIV na gestante. 
· Coletar os exames de triagem da gestante em amostra de sangue ou soro (nas gestantes susceptíveis para Toxoplasmose e Citomegalovírus), os de análises clínicas convencionais e os de análises imunoematológicas na entrada da mulher no pré-natal (Consultar Fluxograma). 
· Registrar os resultados dos exames (testes rápidos, triagem da gestante em papel filtro, análises clínicas convencionais e análises imunoematológicas) no prontuário e na Caderneta da Gestante, além, de informar os resultados para a paciente. 
· Orientar a gestante que a partir de 36 semanas são comuns as contrações uterinas sem que seja trabalho de parto. Orientar para que a gestante procure o hospital de referência se contrações frequentes (3 ou mais em 10 minutos), perda de sangue ou líquido via vaginal, diminuição ou parada de movimentação fetal. 
· Orientar a gestante quanto ao retorno semanal na UBS para as consultas de pré-natal entre a 36ª e 41ª semana de idade gestacional. 
· Orientar a gestante sobre a consulta conjunta da puérpera e do recém-nascido em até 10 dias de pós-parto (de preferência, em até 7 dias após o parto) na UBS. 
· Abordar com a gestante sobre as triagens no recém-nascido que deverão ser realizadas antes da alta hospitalar (Triagem Neonatal Biológica – “Teste do Pezinho”; Teste do Reflexo Vermelho – “Teste do Olhinho”; Oximetria de Pulso – “Teste do Coraçãozinho”; e Triagem Auditiva Neonatal – “Teste da Orelhinha”). Essas questões devem ser reforçadas durante a internação na maternidade. 
· Abordar com a gestante a amamentação como processo fisiológico e natural, mas que precisa ser aprendido; os benefícios para mãe e filho advindos do aleitamento materno exclusivo. 
· Informar sobre a possibilidade de doação de leite materno após o parto para os Bancos de Leite Humano (BLH) ou Postos de Coleta de Leite Humano (PCLH). 
· Verificar se a gestante está sendo acompanhada mensalmente pelo ACS por meio de visita domiciliar, caso seja área coberta pela Estratégia de Saúde da Família. 
· Analisar se todos os dados foram devidamente registrados na Caderneta da Gestante. 
· Convidar o(a) parceiro(a) da gestante para participar das consultas e reuniões educativas no pré-natal, em acordo com a mulher. 
· Oferecer escuta para queixas e dúvidas da gestante/família.
Registro de movimentos fetais
Objetivo:
Avaliação clínica do bem-estar fetal na gravidez a partir da 34ª semana gestacional (grau de recomendação C).
Os padrões da atividade fetal mudam com a evolução da gravidez. Inicialmente, os movimentos são débeis e pouco frequentes, podendo ser confundidos pela gestante com outros fenômenos, como o peristaltismo. Gradativamente, à medida que prossegue a integração do sistema nervoso central com o sistema muscular do feto, os movimentos tornam-se rítmicos, fortes e contínuos. O ritmo da atividade fetal pode sofrer interferência tanto de fatores endógenos (como a presença de insuficiência placentária, isoimunização pelo fator Rh ou malformações congênitas) quanto de fatores exógenos (como a atividade materna excessiva, o uso de medicamentos sedativos, álcool e nicotina, entre outros).
Método de registro diário de movimentos fetais (RDMF)
A gestante recebe a seguintes orientações:
· Escolha um período do dia em que possa estar mais atenta aos movimentos fetais;
· Alimente-se previamente ao início do registro;
· Sente-se com a mão sobre o abdome;
· Registre os movimentos do feto nos espaços demarcados pelo formulário, anotando o horário de início e de término do registro.
· A contagem dos movimentos é realizada por período máximo de uma hora. Caso a gestante consiga registrar seis movimentos em menos tempo, não é necessário manter a observação durante uma hora completa. Entretanto, se após uma hora ela não foi capaz de contar seis movimentos, deverá repetir o procedimento. Se na próxima hora não sentir seis movimentos, deverá procurar imediatamente a unidade de saúde. Assim, considera-se como “inatividade fetal” o registro com menos de seis movimentos por hora, em duas horas consecutivas.
Teste de estímulo sonoro simplificado (TESS)
1. Material necessário:
· Sonar doppler;
· Buzina de Kobo (buzina de bicicleta).
2. Técnica:
· Coloque a mulher em decúbito dorsal com a cabeceira elevada (posição de Fowler);
· Palpe o polo cefálico;
· Ausculte os BCF por quatro períodos de 15 segundos e calcule a média (obs.: a gestante não deve estar com contração uterina);
· Realize o estímulo sonoro, colocando a buzina sobre o polo cefálico fetal com ligeira compressão sobre o abdome materno (aplique o estímulo entre três e cinco segundos ininterruptos). 
· Durante a realização do estímulo, deve-se observar o abdome materno, procurando identificar movimentos fetais visíveis;
· Imediatamente após o estímulo, repita a ausculta dos BCF por novos quatro períodos de 15 segundos e refaça a média dos batimentos.
3. Interpretação do resultado:
· Teste positivo: presença de aumento mínimo de 15 batimentos em relação à medida inicial ou presença de movimentos fetais fortes e bruscos na observação do abdome materno durante a realizaçãodo estímulo;
· Teste negativo: ausência de resposta fetal identificada tanto pela falta de aumento dos BCF quanto pela falta de movimentos fetais ativos. O teste deverá ser realizado duas vezes, com intervalo de, pelo menos, dez minutos para se considerar negativo.
Na presença de teste simplificado negativo e/ou desaceleração da frequência cardíaca fetal, está indicada a utilização de método mais apurado para avaliação da vitalidade fetal. Faça a referência da paciente para um serviço especializado no atendimento à gestante ou um pronto atendimento obstétrico.
3. Descrever o Teste Oral de Tolerância à Glicose (indicação, modo de realização, parâmetros de resultado)
O Teste Oral de Tolerância à Glicose é um método utilizado para diagnosticar Diabetes Mellitus Gestacional. 
· Indicação: gestante com rastreamento positivo 
· Glicose em jejum entre 85 mg/dL e 125 mg/dL
· Qualquer fator de risco
· Idade >35 anos
· IMC > 25 kg/m²
· Antecedente pessoal de DMG
· Antecedente familiar de DM
· Macrossomia ou polihidramnio em gestação anterior
· Óbito fetal sem causa aparente em gestação anterior
· Malformação fetal em gestação anterior
· Uso de drogas hiperglicimiantes
· SOP
· HAS
· Ganho de peso excessivo
· Suspeita clinica ou ultrassonográfica de crescimento fetal excessivo ou polihidramnio 
· Realização: ingestão de 75g de glicose anidra em 250-300 ml de água, após um período de jejum de 8-14h 
· Verificação da glicose em jejum, após 1h e após 2h
· Alimentação com 150 g/dia de carboidratos, no mínimo durante os 3 dias que antecedem o teste, e atividade física habitual
· Não fumar ou caminhar durante o teste
· Medicações e intercorrências que possam alterar o teste devem ser anotadas
· Ingerir 75 g de glicose anidra dissolvidos em 250-300 mL de água, no máximo em 5 minutos
· O sangue coletado deve ser centrifugado imediatamente para separação do plasma e medida da glicemia; caso não seja possível, coletar o sangue em tubos com fluoreto, mantendo-os resfriados (4 °C) até a centrifugação, que deve ser feita rapidamente.
· Paramêtros: ≥95 mg/dL (jejum); 180 mg/dL (1h); 155 mg/dL (2h)
· Dois valores acima do normal diagnosticam Diabetes Mellitus Gestacional
4. Explicar o Diabetes Gestacional, considerando aspectos do momento pré-patogênico (determinantes, condicionantes, fatores comportamentais, etiologia e epidemiologia), implicações clínicas (fisiopatologia, manifestações clínicas, diagnóstico, tratamento e complicações), implicações psicossociais.
Epidemiologia
Nas duas últimas décadas houve aumento progressivo do número de mulheres com diagnostico de diabetes em idade fértil e durante o ciclo gravídico-puerperal, como reflexo do crescimento populacional, do aumento da idade materna, da falta de atividade fisica e, principalmente, do aumento da prevalência de obesidade.
Segundo estudos populacionais realizados nas ultimas décadas, a prevalência de DMG varia de 1 a 37,7%, com uma média mundial de 16,2%. Na atualidade, estima-se que um em cada seis nascimentos ocorra em mulheres com alguma forma de hiperglicemia durante a gestação, sendo que 84% desses casos seriam decorrentes do DMG (8)
O Brasil é o quarto pais com maiores taxas de DM na população adulta, com um total de 14,3 (12,9-15,8) milhões de pessoas de 20 a 79 anos com DM, com um gasto anual estimado de pelo menos US$ 21,8 bilhões. As estimativas populacionais de frequência de hiperglicemia na gestação no Brasil são conflitantes, porém estima-se que a prevalência de DMG no Sistema Único de Saúde (SUS) seja de aproximadamente 18%, utilizando- se os critérios diagnósticos.
Conceito
O DM é um distúrbio metabólico de etiologia múltipla, caracterizado por hiperglicemia crônica, com alteração do metabolismo dos carboidratos, das gorduras e das proteínas decorrente de defeitos na secreção ou na ação da insulina ou de ambos.
O DMG foi definido como hiperglicemia detectada pela primeira vez na gestação, não se considerando gravidade ou evolução futura. É habitualmente diagnosticado no fim do segundo ou no início do terceiro trimestre de gestação, quando se acentua a resistência à insulina.
A hiperglicemia associa-se à gestação em duas situações:
· Quando a mulher com DM engravida, o DM pré-gestacional;
· Quando a mulher apresenta durante a gravidez, pela primeira vez, diagnóstico de alteração na tolerância à glicose, o diabetes melito gestacional (DMG).
Classificação etiológica do diabetes melito
DM-1 – Destruição das células β-pancreáticas, geralmente levando à deficiência absoluta de insulina
DM-2 – Redução progressiva da secreção de insulina subjacente a estado de resistência à insulina
DMG – DM diagnosticado no segundo ou no terceiro trimestres da gestação que não alcança os critérios para DM fora da gestação
Tipos específicos de DM secundário a outras causas – Síndromes monogênicas como o DM neonatal e o MODY, doenças do pâncreas exócrino como a fibrose cística e DM induzido por fármacos ou agentes químicos (uso de glicocorticoides, tratamento do HIV/Aids ou após transplante de órgãos)
Diagnóstico
· ≥95 mg/dL (jejum); 180 mg/dL (1h); 155 mg/dL (2h)
· Dois valores acima do normal diagnosticam Diabetes Mellitus Gestacional
· Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar e infecções de repetição. Algumas vezes, o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas, como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.
· Critérios diagnósticos do diabetes melito fora da gestação
· Glicemia em jejum ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L)
· Glicemia de 2ª hora no TOTG 75 g-2 h ≥ 200 (11,1 mmol/L)
· HbA1c ≥ 6,5% (48 mmol/L)
· Glicemia ao acaso ≥ 200 mg/dL (11,1 mmol/L) em indivíduo com sintomas clássicos de hiperglicemia ou em crise hiperglicêmica
Fisiopatologia
A gestação se caracteriza um estado resistência a insulina. Essa condição, aliada a intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas favorecendo o desenvolvimento de DMG. 
Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua capacidade de produção de insulina no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento de produção de insulina e, assim, podem desenvolver diabetes durante a gestação.
Parasitismo verdadeiro: o feto demanda muita glicose e, mesmo em jejum prolongado, ele continua a extrair glicose através de diferentes formas, alterando o metabolismo da mulher
A utilização de glicose periférica diminui devido aos hormônios contrainsulares da placenta 
A glicose é transferida rapidamente ao feto por difusão facilitada 
Os níveis de glicemia em jejum da gestante são 15 a 20 mg/dL inferiores aos sinalados fora da gravidez
Aumento da resistência à insulina: níveis elevados de hormônio lactogênio placentário (hPL) resulta na mobilização de lipídios na forma de ácidos graxos livres (AGL) que poupam a glicose para que esta esteja disponível para o feto hiperinsulinismo pós-prandial	Comment by Juliana Duó: Efeito diabetogênico
Complicações
Na mãe, a hiperglicemia pode aumentar a incidência de pré-eclâmpsia na gravidez atual, além de aumentar a chance de desenvolver diabetes e tolerância diminuída a carboidratos no futuro.
No feto, a DMG está associada às possíveis morbidades decorrentes da macrossomia (como a ocorrência de distócia durante o parto) e, no bebê, está associada à hipoglicemia, à icterícia, ao sofrimento respiratório, à policitemia e à hipocalcemia.
Tratamento
5. Analisar as alterações presentes nos exames de Janaina, propondo condutas e encaminhamentos a serem tomados pelo enfermeironesse caso.
Exame de Janaina: glicemia de jejum = 97 mg/dl e 165 mg/dl (após 2 horas).
De acordo com os pontos de corte, ela está com Diabetes Mellitus Gestacional.
Conduta: orientar medidas de prevenção primária e referir ao alto risco, mantendo o acompanhamento na UBS.
Avaliar:
Presença de macrossomia fetal;
Polidrâmnio;
Malformações cardíacas.
6. Elaborar o processo diagnóstico de enfermagem 
	Coleta de dados
	Agrupamento
	Inferência
	NHB
	Diagnóstico
	Intervenções
	31 anos; G2P1A0; IMC=29,01; TOTG: 97 mg/dL (jejum) e 165 mg/dL (2h); muita sede, muita fome; vai várias vezes ao banheiro para urinar; cansaço; trabalha o dia inteiro; sedentarismo; ganho de peso excessivo; comportamento alimentar desorganizado
	-IMC=29,01
-Comportamento alimentar desorganizado
-Sedentarismo
	Sobrepeso
	Psicobiológica (alimentação, atividade física, cuidado corporal)
	Sobrepeso caracterizado por IMC > 25 mg/m² relacionado a comportamento alimentar desorganizado e comportamento sedentário
	Orientar sobre alimentação saudável e atividade física
	
	Ganho de peso excessivo
Muita sede e fome
Glicemia em jejum 97mg/dL e 165 mg/dl (2h)
	Diabetes gestacional
	Psicobiológica (regulação hormonal, hidratação, alimentação, cuidado corporal)
	Risco de glicemia instável relacionado a ganho de peso excessivo e média de atividade física inferior à recomendada para idade e sexo
	Encaminhar para o pré-natal de alto risco
	
	Ida ao banheiro frequente
	Desconforto 
Eliminação prejudicada
	Psicobiológica (eliminação)
	Eliminação urinária prejudicada caracterizada por urinar com frequência relacionada a múltiplas causas
	Explicar que, geralmente, o aumento do número de micções é comum no início e no final da gestação (devido ao aumento do útero e à compressão da bexiga). Mesmo sendo incômodo o aumento do número de micções, é de extrema importância incentivar a ingestão hídrica adequada;
	
	Cansaço
Trabalha o dia inteiro
	Fadiga
	Psicobiológica (sono/repouso)
Psicossocial (autorrealização)
	Fadiga caracterizada por cansaço relacionado a estressores.