TDAH WHITEBOOK

Prévia do material em texto

TDAH - WHITEBOOK 
Autoria
Autor(a) principal: Dolores Silva (Pediatria pela UERJ).
Revisor(a): Paula Benevenuto Hartmann (Psiquiatria)
Equipe adjunta:
Alexandre Galvão (Pediatria);
Ana Carolina Pomodoro (Pediatria pela UFF e SBP);
Gabriela Guimarães Moreira Balbi (Pediatria pela UFPR e Reumatologia Infantil pela UNIFESP);
Renata Carneiro da Cruz (Pediatria pela UERJ).
Definição: 
Transtorno do desenvolvimento psicomotor que se caracteriza por padrão persistente de desatenção e/ou hiperatividade e/ou impulsividade. Transtorno mais frequente do que aquele encontrado comumente em crianças da mesma faixa etária, comprometendo as atividades sociais e de aprendizado da criança acometida.
Introdução
Desatenção, impulsividade e hiperatividade podem acontecer em diferentes proporções em cada indivíduo. O quadro clássico se caracteriza por comportamento desorganizado, distração, falta de atenção aos detalhes, esquecimento, excesso de movimentação em ambientes que requerem mais calma, impaciência, ações irrefletidas, comprometimento na tomada de decisões, labilidade emocional, irritabilidade, dentre outros. Além de dificuldades acadêmicas, esses pacientes podem sofrer com prejuízo na vida social e emocional, maior risco de acidentes e menor grau de satisfação na vida adulta.
Há grande disparidade nos dados de prevalência da doença, o que está envolvido com aspectos socioculturais e acesso ao serviço médico especializado. Pode variar de menos de 1% até 6%.
Fisiopatologia
Apresenta causas genéticas, com importância especial para os genes envolvidos em múltiplos sistemas cerebrais. Algumas regiões afetadas seriam o corpo caloso, o cerebelo, o estriado e regiões frontais, podendo haver redução da espessura cortical, além de alterações na substância branca. A amígdala pode também estar associada. Em termos de neurotransmissão, há uma hipótese de desregulação dopaminérgica, mas como a interação entre os neurotransmissores é complexa, outros neurotransmissores podem estar implicados, como serotonina e noradrenalina. Dessa forma, o funcionamento cerebral está alterado de forma complexa e múltipla.
Apresentação Clínica
A tríade de sintomas clássicos se caracteriza por: desatenção, hiperatividade e impulsividade.
Desatenção:
Dificuldade de prestar atenção ou errar por descuido em atividades escolares e de trabalho;
Dificuldade para manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas;
Parecer não escutar quando lhe dirigem a palavra;
Não seguir instruções e não terminar tarefas escolares, domésticas ou deveres profissionais;
Dificuldade em organizar tarefas e atividades;
Evitar ou relutar em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante;
Perder coisas necessárias para tarefas ou atividades;
Ser facilmente distraído por estímulos alheios à tarefa e apresentar esquecimentos em atividades diárias.
Hiperatividade:
Agitar as mãos ou os pés ou se remexer nas cadeiras;
Abandonar sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado;
Correr ou escalar em demasia, em situações nas quais é inapropriado;
Dificuldade em brincar ou envolver-se silenciosamente em atividades de lazer;
Estar frequentemente "a mil" ou muitas vezes agir como se estivesse "a todo vapor";
Falar em demasia.
Impulsividade:
Dar respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completadas;
Dificuldade para aguardar sua vez;
Interromper ou se meter em assuntos de outros (ex.: intromete-se em conversas ou brincadeiras).
Idade: Os sintomas de hiperatividade são mais comuns em pré-escolares, enquanto os sintomas de desatenção e impulsividade são mais comuns na adolescência. Devem estar presentes até os sete anos de idade para serem considerados no diagnóstico, além de permanecerem por vários meses (pelo menos seis) e em diversos âmbitos da vida da criança.
Sexo: Meninas apresentam mais sintomas de desatenção, enquanto meninos apresentam mais sintomas de hiperatividade/impulsividade.
Fatores de risco:
Genética;
Fatores pré-natais (ex.: tabagismo ou outras drogas na gestação), perinatais (ex.: prematuridade, baixo peso ao nascer ou complicações obstétricas) e pós-natais (ex.: deficiência de vitaminas, intoxicação por chumbo, etc).
Comorbidades:
Transtorno opositivo-desafiador;
Transtorno de conduta;
Transtorno depressivo maior;
Transtornos de ansiedade;
Transtorno de aprendizado;
Transtorno do déficit de coordenação. 
Transtorno do espectro autista;
Transtorno de tiques;
Transtorno disruptivo de desregulação do humor;
Imaturidade social;
Transtorno por uso de substâncias. 
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico é realizado com base nos critérios diagnósticos estabelecidos pelo DSM-5.
Não são necessários exames complementares para confirmação do diagnóstico, embora possam ser realizados para avaliação de diagnósticos diferenciais.
Escalas que podem auxiliar no diagnóstico:
SNAP (mais frequentemente usada);
SWAN;
SDQ. 
Eletrocardiograma (ECG): Monitorizar crianças em uso da imipramina com ECG antes, durante e após o tratamento, pelo risco potencial de morte súbita.
Critérios Diagnósticos DSM-5
Os pacientes devem ter todos os critérios (de A a E) para diagnóstico do TDAH.
Critério A (ou 1 ou 2):
Seis ou mais dos seguintes sintomas de desatenção que persistem por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Desatenção: (a) frequentemente deixa de prestar atenção a detalhes ou comete erros por descuido em atividades escolares, de trabalho ou outras; (b) com frequência tem dificuldades para manter a atenção em tarefas ou atividades lúdicas; (c) com frequência parece não escutar quando lhe dirigem a palavra; (d) com frequência não segue instruções e não termina seus deveres escolares, tarefas domésticas ou deveres profissionais (não devido a comportamento de oposição ou incapacidade de compreender instruções); (e) com frequência tem dificuldades para organizar tarefas e atividades; (f) com frequência evita, antipatiza ou reluta em envolver-se em tarefas que exijam esforço mental constante (como tarefas escolares ou deveres de casa); (g) Com frequência perde coisas necessárias para tarefas ou atividades (ex.: brinquedos, tarefas escolares, lápis, livros ou outros materiais); (h) é facilmente distraído por estímulos alheios à tarefas; (i) com frequência apresenta esquecimento em atividades diárias.
Seis ou mais dos seguintes sintomas de hiperatividade/impulsividade que persistem por pelo menos seis meses, em grau mal-adaptativo e inconsistente com o nível de desenvolvimento:
Hiperatividade: (a) frequentemente agita as mãos ou os pés ou se remexe na cadeira; (b) frequentemente abandona sua cadeira em sala de aula ou outras situações nas quais se espera que permaneça sentado; (c) frequentemente corre ou escala em demasia, em situações na quais isso é inapropriado (em adolescentes e adultos, pode estar limitado à sensações subjetivas de inquietação); (d) com frequência tem dificuldades para brincar ou se envolver silenciosamente em atividades de lazer; (e) está frequentemente "a mil" ou muitas vezes age como se estivesse "a todo vapor"; (f) frequentemente fala em demasia;
Impulsividade: (a) frequentemente dá respostas precipitadas antes das perguntas terem sido completadas; (b) com frequência tem dificuldades para aguardar sua vez; (c) frequentemente interrompe ou se mete em assuntos de outros (ex.: intromete-se em conversas ou brincadeiras).
Critério B: Alguns sintomas de hiperatividade/impulsividade ou desatenção que causaram prejuízo estavam presentes antes dos 12 anos de idade.
Critério C: Algum prejuízo causado pelos sintomas está presente em dois ou mais contextos (por exemplo, na escola, ou trabalho, e em casa).
Critério D: Deve haver claras evidências de prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, acadêmico ou ocupacional.
Critério E: Os sintomas não ocorrem exclusivamente durante o curso de um transtorno invasivo do desenvolvimento, esquizofrenia ou outro transtorno psicótico e não são melhor explicados por outro transtorno mental (ex.: transtornodo humor, transtorno de ansiedade, transtorno dissociativo ou um transtorno da personalidade).
Diagnóstico Diferencial
Sequelas de encefalite, acidente vascular ou traumatismo craniano;
Distúrbios do Sono; 
Insônia; 
Apneia Obstrutiva do Sono; 
Epilepsia; 
Síndrome das Pernas Inquietas; 
Retardo mental;
Autismo; 
Transtorno de ansiedade;
Depressão; 
Deficiência visual;
Deficiência auditiva;
Disfunção tireoidiana;
Intoxicação por chumbo;
Síndromes pós-estreptococcias;
Doença Celíaca; 
Comportamento reativo ao ambiente;
Comportamento condizente com a idade da criança (dentro dos parâmetros de desenvolvimento normais esperados para a faixa etária);
Mania bipolar;
Transtorno de tique;
Outros transtornos do aprendizado;
Transtorno opositivo-desafiador;
Esclerose tuberosa;
Síndrome do X Frágil; 
Negligência parental. 
Acompanhamento
O acompanhamento deve ser realizado no ambiente ambulatorial, associado ao acompanhamento com psicólogos e orientações educacionais, com acompanhamento específico na escola.
Em situações de comorbidades, realizar acompanhamento conjunto de neuropediatra, psiquiatra e equipes interdisciplinares.
Abordagem Terapêutica
Orientações gerais: Treinamento por reforço positivo, ambiente de estudo com baixos níveis de fatores de distração e rotinas previsíveis.
Orientações aos familiares: Orientar estratégias facilitadoras de organização e de planejamento das atividades diárias da criança ou adolescente.
Orientações a escola: Necessidade de uma sala de aula bem estruturada, com poucos alunos; rotinas diárias consistentes e ambiente escolar previsível; atendimento individualizado; colocação da criança em locais com pouca distração durante as aulas.
Terapia cognitivo-comportamental: Para orientação de comorbidades associadas e abordagem de sintomas associados (baixa autoestima, dificuldade de controle de impulsos e capacidades sociais pobres).
Terapia com drogas estimulantes:
Indicações: TDAH sem comorbidades ou com comorbidades com transtornos disruptivos, depressivos, de ansiedade, da aprendizagem e retardo mental leve;
Metilfenidato:
Apresentação de curta ação (Ritalina®): 0,3-1 mg/kg/dia (20-60 mg/dia) VO 2x/dia (manhã e meio dia), duração de 4 horas;
Apresentação de longa ação (Ritalina LA®): 20 mg/dia em dose única pela manhã. Se necessário, aumentar a dose em 10 mg/semana com dose máxima de 60 mg/dia;
Principais efeitos colaterais: insônia, irritabilidade, perda de apetite, cefaleia e distúrbios gastrointestinais;
Duração do tratamento: usar até paciente apresentar um ano de período assintomático ou quando houver melhora importante da sintomatologia. Nesse período, avaliar a necessidade de continuidade do uso;
Pausas do tratamento nos fins de semana: usar em pacientes cujos sintomas causem mais prejuízo na escola ou em adolescentes em que o controle do uso de álcool ou de outras drogas ilícitas for difícil nos fins de semana.
Antidepressivos tricíclicos:
Indicações: casos sem resposta aos estimulantes e casos com comorbidades com transtornos de tique ou enurese;
Imipramina: dose: 2-5 mg/kg/dia VO.
Outras medicações:
Indicações: falha terapêutica com outros agentes, comorbidades com contraindicação ao uso de estimulantes, intolerância ao uso de estimulantes;
Bupropiona: 1,5-6 mg/kg/dia VO 2-3x/dia;
Clonidina: 0,03-0,05 mg/kg/dia VO.
A Abordagem da Psiquiatria
Tratamento: os guidelines podem variar sobre qual abordagem deve ser priorizada: medicamentosa ou psicossocial (focando no treinamento parental). A abordagem psicológica não costuma ser tão efetiva quanto a medicamentosa, mas em associação pode trazer bons resultados. É importante também tratar as comorbidades associadas.
Outras possíveis intervenções:
Dietética: suplementos voltados para casos de deficiências de certas substâncias (ex.: vitaminas ou minerais) ou dieta de exclusão a alimentos que a criança possa ser intolerante ou uso de ômega-3. Esta abordagem não é específica para o TDAH e seu efeito pode ser pequeno;
Treinamento parental: uma das técnicas mais recomendadas; tenta melhorar a qualidade da relações entre as crianças e seus cuidadores;
Terapia cognitivo-comportamental: tenta diminuir as respostas disfuncionais, melhorando a resolução de problemas, as questões de ordem prática e desenvolvimento de autocontrole;
Estão em desenvolvimento e podem ser promissoras técnicas de treinamento com computador e neurofeedback.
Outras medicações importantes: atamoxetina (entre 1,2 e 1,4 mg/dia) e lisdexanfetamina (entre 30 e 70 mg/dia).
Referências Bibliográficas
Rohdea LG, et al. Transtorno de déficit de atenção hiperatividade. Rev Bras Psiquiatr 2000;22(Supl II):7-11.
Campos Junior D, et al. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3 ed. Barueri, SP: Manole, 2014.
Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Treatment with medications. Augustyn M, Torchia MM, eds. UptoDate. Waltham, MA: UptoDate Inc. (Acessed on April 04, 2019).
Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Overview of treatment and prognosis. Augustyn M, Torchia MM, eds. UptoDate. Waltham, MA: UptoDate Inc. (Acessed on April 04, 2019).
Krull KR. Attention deficit hyperactivity disorder in children and adolescents: Clinical features and diagnosis. Augustyn M, Torchia MM, eds. UptoDate. Waltham, MA: UptoDate Inc. (Acessed on April 04, 2019).
Thapar A, Pine DS, Leckman JF, et al. Rutter's Child and Adolescent Psychiatry. 6a edição. Wiley-Blackwell, 2015.
Cordioli AV, Gallois CB, Isolan L. Psicofármacos: Consulta rápida (Portuguese Edition). 5a edição. Editora Artmed, 2015.