TDAH e Deficiência Intelectual

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1 TDAH E DEFICIÊNCIA INTELECTUAL 
Gizelle Felinto 
TRANSTORNOS DO NEURODESENVOLVIMENTO 
 
 Sempre acontecem no período de desenvolvimento da criança 
 Os primeiros sinais, sintomas e prejuízos funcionais estão 
presentes antes da fase adulta 
 TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade)  
geralmente, os sintomas estão presentes antes mesmo dos 12 
anos de idade 
 Deve-se fazer diagnóstico e intervenções precoces 
 Tratamento é multidisciplinar e transdisciplinar 
 DSM-5  os transtornos do neurodesenvolvimento têm início no 
período do desenvolvimento, manifestando-se de forma precoce 
– em geral antes da criança ingressar na escola. Tem como 
características déficits no desenvolvimento que afetam o 
funcionamento pessoal, social, acadêmico ou profissional. Esses 
transtornos variam desde limitações especificas (na 
aprendizagem ou no controle de funções executivas) até prejuízos 
globais (em habilidades sociais ou inteligência) 
 Pode ocorrer mais de um transtorno em um mesmo 
indivíduo: 
 Indivíduo com transtorno do espectro autista 
frequentemente apresentam deficiência intelectual 
 Crianças com TDAH podem apresentar também um 
transtorno específico da aprendizagem 
INTELIGÊNCIA 
 Capacidade de identificar e resolver novos problemas e encontrar 
as soluções mais satisfatórias possíveis 
 Relaciona-se com o grau de rendimento psíquico 
 Ganho funcional x Esforço empregado  é importante na 
avaliação do TDAH 
ATENÇÃO! Não se deve considerar conhecimento formal, pois o 
paciente ter frequentado escola ou faculdade não é indicativo de 
que ele não pode ter um transtorno do neurodesenvolvimento 
 AVALIAÇÃO DA INTELIGÊNCIA: 
 Diferenças: 
 Criança x anão 
 Erro x mentira 
 Saber x acreditar 
 Semelhanças: 
 Maçã – banana – melancia 
 Mesa – cadeira – armário 
 Interpretação de provérbios (capacidade de subjetividade): 
 “Mais vale um pássaro na mão do que dois voando” 
 “Nunca julgue um livro pela capa” 
 Solução de problemas: 
 “É melhor lavar uma escada de cima para baixo ou de 
baixo para cima?” 
 O paciente pode se apresentar com: 
 Expressão Mínima  Ingênuo, apático e passivo 
 Expressão Máxima  paranoide, ansioso e desafiador 
 
 
DEFICIÊNCIA INTELECTUAL 
 DSM-5  Caracteriza-se por déficits em capacidades mentais 
genéricas (raciocínio, solução de problemas, planejamento, 
pensamento abstrato, juízo, aprendizagem acadêmica e 
aprendizagem pela experiencia). Os déficits causam prejuízos no 
funcionamento adaptativo, assim o indivíduo não consegue atingir 
padrões de independência pessoal e responsabilidade social em 
um ou mais aspectos da vida diária, incluindo comunicação, 
participação social, funcionamento acadêmico e profissional e 
independência pessoal em casa ou na comunidade 
 
PREVALÊNCIA 
 
 Prevalência varia de 1% a 3% em todo o mundo 
 Quase duas vezes maiores em países de baixa e média renda que 
nos países de alta renda 
 Prevalência de Deficiência Intelectual Grave  6 a cada 1000 
 
CONCEITO AMPLIADO – DSM-5 
 
 Dimensão intelectual: 
 Capacidade de raciocínio, solução de problemas, abstração, 
planejamento 
 Testes de inteligência: Q.I 
 Função adaptativa (necessidade de apoio em pelo menos um): 
 Domínio de conceitos: memória, linguagem, leitura 
 Habilidade social: empatia, comunicação, amizades 
 Ocupações práticas: vida doméstica, finanças, trabalho 
 
GRAVIDADE 
 
 É definida de acordo com um conjunto de critérios diagnósticos: 
 LEVE: 
 Mais comuns 
 Melhor desempenho 
 Mais independência 
 Mais sofrimento psíquico 
 Menos comorbidades neurológicas 
 PROFUNDO: 
 Menos comuns 
 Menor desempenho 
 Menos independência 
 Menos “vivência” psíquica 
 Mais comorbidades neurológicas 
 Deficiências sensoriais 
 
ETIOLOGIA 
 
 PRÉ-NATAL (antes do nascimento): 
 DISTÚRBIOS CROMOSSÔMICOS: 
 Síndrome de Down 
 Síndrome do X frágil 
 Síndrome de Prader Willi 
 Síndrome de Klinefelter 
 DESORDENS DE GENE ÚNICO: 
 
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 Erros inatos do metabolismo, como galactosemia 
 Fenilcetonúria 
 Mucopolissacaridoses 
 Hipotireoidismo 
 Doença de Tay-Sachs 
 Síndromes neuro-cutâneas, como esclerose tuberosa e 
a neurofibromatose 
 Malformações cerebrais como microcefalia genética, 
hidrocefalia e mielomeningocele 
 Outras síndromes dismórficas, como síndrome de 
Laurence-Moon-Biedl 
 OUTRAS CONDIÇÕES DE ORIGEM GENÉTICA: 
 Síndrome de Rubimstein-Taybi 
 Síndrome de Cornélia de Lange 
 INFLUÊNCIAS AMBIENTAIS ADVERSAS: 
 Deficiências, tais como de iodo e deficiência de ácido 
fólico 
 Desnutrição grave na gravidez 
 Uso de substâncias como álcool (síndrome alcoólica 
fetal), nicotina e cocaína durante o início da gravidez 
 Exposição a outros produtos químicos prejudiciais, tais 
como poluentes, metais pesados, abortivos e 
medicamentos prejudiciais, tais como a talidomida, 
fenitoína e varfarina no início da gravidez 
 Infecções maternas, como rubéola, sífilis, 
toxoplasmose, citomegalovírus e HIV 
 Outros, como a exposição excessiva à radiação e 
incompatibilidade Rh 
 PERINATAL (em torno da época de nascimento): 
 TERCEIRO TRIMESTRE (final da gravidez): 
 Complicações da gravidez 
 Doenças na mãe, tais como doenças cardíacas e renais, 
diabetes 
 Disfunção placentária 
 TRABALHO DE PARTO (durante o parto): 
 Prematuridade severa, muito baixo peso ao nascer, 
asfixia ao nascer 
 Parto difícil ou complicado 
 Trauma de nascimento 
 NEONATAL (quatro primeiras semanas de vida): 
 Septicemia, icterícia grave, hipoglicemia 
 PÓS-NATAL (na infância e adolescência)  estudos mostram 
que a prevalência de parasitas está relacionada com a 
distribuição de declínio cognitivo em crianças 
DIAGNÓSTICO 
 ANAMNESE E EXAME FÍSICO: 
 História familiar 
 Condições de nascimento 
 Sinais sindrômicos 
 CONSIDERAR CONTEXTO  Ex: “ele é o único dos irmãos que 
não sabe ler” 
 FOCO NA CAPACIDADE DE SE ADAPTAR NAS EXIGÊNCIAS DA 
VIDA: 
 “Nunca soube andar na cidade” 
 “Não sabe pedir o troco” 
 DSM-5  PARA O DIAGNÓSTICO DA DEFICIÊNCIA INTELECTUAL 
DEVEM SER PREENCHIDOS OS 3 SEGUINTES CRITÉRIOS: 
1. Déficits em funções intelectuais (raciocínio, solução de 
problemas, planejamento, pensamento abstrato, juízo, 
aprendizagem acadêmica e aprendizagem pela experiência) 
 devem ser confirmados tanto pela AVALIAÇÃO CLÍNICA 
quanto por TESTES DE INTELIGÊNCIA PADRONIZADOS E 
INDIVIDUALIZADOS 
2. Déficits em funções adaptativas que resultam em 
fracasso para atingir padrões de desenvolvimento e 
socioculturais em relação a independência pessoal e 
responsabilidade social. Sem apoio continuado, os déficits de 
adaptação limitam o funcionamento em uma ou mais 
atividades diárias, como comunicação, participação social e 
vida independente, e em múltiplos ambientes, como em casa, 
na escola, no local de trabalho e na comunidade 
3. Inicio dos déficits intelectuais e adaptativos durante o 
período de desenvolvimento 
QUADRO CLÍNICO 
 Fala  linguagem limitada, vocabulário pobre 
 Percepção  dificuldade de perceber detalhes 
 Cognição  dificuldade cognitiva 
 Concentração e memória  a concentração é estreita, ele foca 
em determinado objeto e tem muita facilidade de se distrair 
 Emoção  dificuldade de elaborar e processar emoções 
 Movimentos e comportamento  agitação psicomotora, 
agressividade, movimentos estereotipados 
 Dificuldade de lidar com frustrações 
CONDUTA 
 INTERDISCIPLINAR: 
 Treinamento de habilidades sociais, vocacionais 
 Desenvolver comunicação e experiencia de grupo 
 Fonoaudiólogo: linguagem e dificuldades de leitura e escrita 
 Escolarização: salas de recursos multifuncionais, 
individualização 
 Possibilidades de adaptação ao ambiente 
 Desenvolver AUTONOMIA! 
 PSIQUIÁTRICA: 
 Excluir possível etiologia médica geral (excluir a 
possibilidade de ser uma etiologia reversível, pois em geral 
o déficit intelectualvai ser irreversível)  se for 
necessário deve-se solicitar exames complementares 
 Indicar psicoterapia nos casos possíveis  retardo mental 
leve 
 Usar PSICOFÁRMACOS somente em situações pontuais: 
 Agressividade 
 Impulsividade 
 Desatenção 
 Pode-se medicar com ANTIDEPRESSIVOS, pois os 
pacientes com retardo mental, geralmente, são 
pessoas muito ansiosas 
 
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 Cuidado com comorbidades associadas!  essas 
medicações podem causar muita perda de peso 
COMORBIDADES PSIQUIÁTRICAS 
 Algumas até 3x mais frequentes que a população geral 
 Quase 40% dos deficientes sofrem de alguma comorbidade: 
 Autismo 
 Transtorno bipolar 
 Depressão (é frequente) 
 Transtornos de ansiedade  fobia social, ansiedade 
generalizada 
 TDAH 
 Cuidado com SUBDIAGNÓSTICO! 
 
TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E 
HIPERATIVIDADE (TDAH) 
 
EPIDEMIOLOGIA 
 
 Alta taxa de prevalência para amostra global  5% 
 Variações culturais  Tende a aparecer mais nas culturas 
que valorizam mais o desempenho, as performances 
 Maior ocorrência em familiares (há característica genética): 
2x maior que na população geral 
 É subdiagnosticado nos adultos: 
 Metade dos pacientes persistem (2,5% da população) 
 Há alguns transtornos em que se não tratar o TDAH não se 
consegue continuar a terapia da outra comorbidade (como 
ansiedade) 
 Cuidados: 
 Bombardeio de informações (celular, TV, tablet)  viés 
ambiental 
 Confusão com a falta de limites na criação 
 Confundir com as atividades normais de uma criança 
(correr, brincar, desafiar, descobrir coisas novas) 
 TRANSTORNOS DISPERSIVOS DE APRENDIZADO: 
 DISLEXIA  incapacidade de compreender e interpretar 
símbolos. O paciente começa a perdes a capacidade de 
prestar atenção 
 O ambiente é determinante para as características e a 
intensidade dos sintomas do TDAH 
 Metade dos pacientes que tem TDAH na infância, vão persistir na 
idade adulta 
 Causas (hipóteses presentes em estudos): prematuridade, 
cesariana não indicada, exposição ao tabaco. Adesão a um estilo 
de vida mais saudável tende a diminuir a prevalência 
 ATENÇÃO!  TDAH NÃO É SINÔNIMO DE BAIXO DESEMPENHO, POIS 
O PACIENTE PODE APRESENTAR TDAH E TER UM QI ELEVADO 
 
 
 
DESATENÇÃO 
 
 CRITÉRIOS  Antes dos 12 anos, 6 ou mais sintomas, em dois ou 
mais ambientes, por no mínimo 6 meses: 
 Não prestar atenção a detalhes, cometer erros em 
atividades 
 Dificuldade em manter atenção em tarefas ou atividades 
lúdicas 
 Parece não ouvir quando chamado 
 Não segue instruções, não termina seus deveres 
 Dificuldade de se organizar 
 Evita se envolver em tarefas que exijam esforço mental 
constante 
 Perde objetos necessários para realização das tarefas 
 É facilmente distraído por estímulos externos 
 Apresenta esquecimento para atividades cotidianas 
 Há estudos mostrando que há um atraso da maturidade cortical 
de acordo com a gravidade do transtorno 
 APRESENTAÇÃO: 
 ANOS PRÉ-ESCOLARES: 
 Jogos em sequências curtas (< 3min) 
 Deixam atividades incompletas 
 Não “escutam” 
 Na idade pré-escolar é menos diagnosticado, pois a 
cobrança nessa fase é menor 
 ANOS DA ESCOLA PRIMÁRIA: 
 Atividades breves (< 10min) 
 Mudanças prematuras de atividades 
 São esquecidos, desorganizados, distraídos 
 ADOLESCÊNCIA: 
 Menor persistência que os colegas (< 30min) 
 Falta de foco nos detalhes de uma tarefa 
 Planejamento prévio pobre 
 FASE ADULTA: 
 Detalhes não são concluídos 
 Esquecimento de compromissos 
 Falta de prospectiva 
 Essas alterações devem ser uma coisa mantida, constante, um 
padrão de comportamento 
HIPERATIVIDADE/IMPULSIVIDADE 
 CRITÉRIOS  Antes dos 12 anos, 6 ou mais sintomas, em dois ou 
mais ambientes, por no mínimo 6 meses: 
 Agita as mão ou pés na carteira, se remexe 
 Dificuldade em permanecer sentado 
 Corre ou escala em excesso em situações impróprias (em 
adultos há um sentimento subjetivo de inquietação) 
 Dificuldade para brincar ou realizar atividade de lazer em 
silêncio 
 Frequentemente está “a mil” ou “a todo vapor” 
 Fala em demasia 
 Responde perguntas antes de serem formuladas 
 Dificuldade de esperar sua vez 
 Interrompe conversas e se intromete 
 
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 APRESENTAÇÃO: HIPERATIVIDADE 
 ANOS PRÉ-ESCOLARES: 
 São inquietos 
 ANOS DA ESCOLA PRIMÁRIA: 
 Agitação, quando é esperado que estejam calmos 
 ADOLESCÊNCIA: 
 Impaciência 
 FASE ADULTA: 
 Sentimentos subjetivos de inquietação 
 APRESENTAÇÃO: IMPULSIVIDADE 
 ANOS PRÉ-ESCOLARES: 
 Não obedecem 
 Ausência de senso de perigo 
 ANOS DA ESCOLA PRIMÁRIA: 
 Ações fora de hora  interrompem outras crianças, 
deixando escapar respostas 
 Quebram regras 
 Intrusão entre colegas  acidentes 
 ADOLESCÊNCIA: 
 Autocontrole pobre 
 Assumem riscos de forma imprudente 
 FASE ADULTA: 
 Acidentes automobilísticos e outros acidentes  risco 
5x maior do que a população geral 
 Tomada prematura e insensata de decisões 
 Impaciência 
 
EVOLUÇÃO DOS SINTOMAS AO LONGO DO TEMPO 
 
 As comorbidades relacionadas ao TDAH tendem a ser 
reconhecidas a partir da adolescência 
 
 
SINTOMAS E CIRCUITOS 
 
 TDAH como transtorno do córtex pré-frontal (área que fornece 
o controle do impulso): 
 Atenção seletiva 
 Manutenção da atenção e resolução de problemas  
associado ao córtex pré-frontal dorsolateral 
 Sintomas de hiperatividade  associado ao córtex motor 
 Sintomas de impulsividade  associados ao córtex 
orbitofrontal 
 Além dos circuitos e da diminuição da maturação cortical, existe 
uma disfunção noradrenérgica e dopaminérgica. São esses dois 
neurotransmissores que são responsáveis pelos sintomas de 
TDAH 
 NEUROTRANSMISSORES: 
 Noradrenalina  hiperatividade 
 Existem pacientes que fumam para se concentrar ou 
até mesmo que colocam o dedo na tomada para levar 
choque, pois gostam da sensação 
 Dopamina  repetição de tarefas e atenção 
 
 
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INTERVENÇÕES 
 INTERVENÇÕES COM BAIXO NÍVEL DE EVIDÊNCIA: 
 Acupuntura 
 Meditação 
 Homeopatia 
 Exercício físico 
 Erva de São João 
 Musicoterapia 
 Florias de Bach 
 Dietas purgantes 
 O QUE FUNCIONA? 
 Tratamento baseado em evidência  melhor evidencia para 
estimulantes 
 Terapia comportamental também efetiva em casos leves ou 
moderados 
 Psicoeducação para pais e escola  muito importante, pois 
são eles que estão diariamente com o paciente 
 Em crianças menores de 6 anos deve-se ao máximo evitar 
medicação. Medicação sempre como ultima alternativa, 
quando não tem mais jeito. 
TRATAMENTO NÃO MEDICAMENTOSO 
 Psicoeducação 
 Medidas ambientais (para pais e professores): 
 Atenção acadêmica especial, tarefas curtas e bem 
explicadas 
 Diminuir o estímulo, pedir ao paciente para sentar na fila da 
frente e participar de uma sala com poucos estudantes 
 Terapia cognitivo-comportamental: 
 Correção do aprendizado disfuncional, reforço do 
comportamento planejado 
 Mais útil nos casos com comorbidades, duvidosos ou na 
resistência familiar 
TRATAMENTO FARMACOLÓGICO 
 
 Medida padronizada e exata para liberação de dopamina. O 
neurônio pré-sináptico vai liberar dopamina, que se encaixa nos 
neurônios pós-sinápticos. Logo a dopamina livre será recaptada. 
Os fármacos vão servir para diminuir a recaptação, na hora em 
que diminuir vai ficar sempre sobrando dopamina e noradrenalina 
na fenda sináptica 
 Os fármacos atuam em receptores D1 (Dopaminérgicos) e 
receptores Noradrenérgicos, impedindo a recaptação de Dopa e 
de Nora, permitindo sua presença por mais tempo na fenda 
sináptica 
 Duração enquanto houver sintomas, possibilidade de interromper 
em finais de semana  pois geralmente a demanda é mais 
educacional. As vezes se suspende durante as férias, ou diminui, 
para depois reavaliar o paciente e a necessidade domedicamento 
 ESTIMULANTES: 
 METILFENIDATO (Ritalina): 
 Início após os 6 anos de idade 
 Resposta em 75% dos casos 
 Inibe recaptação de dopamina e noradrenalina 
 Melhora o foco e a atenção, mas a memorização diminui 
 Formulações que aumentam meia-vida  o normal são 
4h de duração 
 Efeitos adversos: 
 Ansiedade 
 Insônia 
 Piora de tiques 
 Interrupção do crescimento (porém, o impacto é 
baixo) 
 Taquicardia e hipertensão arterial 
 NÃO ESTIMULANTES: 
 Eficácia inferior 
 Mecanismos de ação indiretos 
 Aumento de noradrenalina, agonismo dopaminérgico 
indireto 
 Possíveis indicações: 
 Intolerância aos estimulantes 
 Tiques 
 História de abuso de substâncias 
 Comorbidade com ansiedade/depressão 
 IMIPRIMINA  antidepressivo tricíclico 
 BUPROPIONA  tratamento do tabagismo, pois diminui a 
necessidade do reforço dopaminérgico 
 CLONIDINA  anti-hipertensivo (é o “Coringa” da 
Psiquiatria)