Acromegalia: sintomas, complicações e fisiologia

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INTRODUÇÃO 
K Acromegalia é uma doença sistêmica crônica, 
decorrente da produção excessiva do hormônio 
de crescimento (GH) e do fator de 
crescimento semelhante à insulina tipo 1 
(IGF-1). 
 
QUADRO CLÍNICO 
K Clinicamente, caracteriza-se pelo 
surgimento de feições grosseiras e 
crescimento de extremidades. Esses pacientes 
têm edemas de tecidos moles, de forma que, 
muitas vezes, quem se atenta para esse 
diagnóstico são os dentistas, que visualizam 
um espaçamento dentário muito grande. Tem 
cardiopatias, arritmias cardíacas, 
hipertensão sistólica. Muito comum o 
paciente acromegálico ter uma prevalência 
maior de pólipos colônicos (sugerir 
colonoscopias anuais e, até mesmo, 
semestrais). 
K Os sintomas podem ser inespecíficos, 
tornando a doença subdiagnosticada, o que se 
associa a elevada morbimortalidade e redução 
média de 10 anos na expectativa de vida, em 
função de suas complicações sistêmicas. Na 
sua quase totalidade, a acromegalia é 
causada por um adenoma hipofisário secretor 
de GH (somatotropinoma). 
K Artralgia, artrites, síndrome do túnel do 
carpo (compressão do nervo mediano), aumento 
do nº dos calçados, defeito de campo visual, 
cefaleia, crescimento de extremidades, pele 
oleosa, visceromegalias, apneia do sono, 
irregularidade menstrual, diminuição de 
libido, galactorreia, skin tags (lesões 
cutâneas), sudorese, apneia do sono (por 
conta da macroglossia), diabetes (excesso de 
GH → leva a resistência insulínica). 
MODIFICAÇÕES FISIONÔMICAS 
K Alargamento do nariz. 
K Aumento dos lábios. 
K Crescimento exagerado 
da mandíbula. 
K Prognatismo. 
K Separação dos dentes. 
K Macroglossia. 
K Aumento das 
extremidades. 
 
Complicações vasculares são as que mais geram 
morte nos acromegálicos. 
 
FISIOLOGIA DO EIXO SOMATOTRÓFICO 
K A regulação hormonal ocorre sob o controle 
principal de dois peptídeos hipotalâmicos: 
K HORMÔNIO LIBERADOR DO HORMÔNIO DE 
CRESCIMENTO (GHRH): estimula a secreção do 
hormônio pela hipófise anterior. 
K SOMATOSTATINA (SRIF): que inibe tal 
secreção. 
MECANISMO DE AÇÃO E CONTROLE DE GH 
K O GH, presente na hipófise anterior, cuja 
secreção é estimulada pelo GHRH no 
hipotálamo e quem inibe é a somatostatina. 
Esse GH é liberado junto como o GHPB 
(proteína de ligação do GH sérico), que é o 
transportador e a nível de fígado, vai se 
transformar em IGF-1, responsável pelo 
crescimento das cartilagens, ossos e 
músculos. 
Acrocórdons (skin tags) podem ser marcadores da 
existência de pólipos e neoplasias do cólon em 
acromegálicos. 
acromegáli 
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K O GH estimula a geração do IGF-1, um hormônio 
sintetizado predominantemente no fígado e 
nos tecidos extra-hepáticos 
(principalmente, osso, músculo e rim), 
inclusive na própria glândula hipofisária. 
O IGF-1 tem importante papel na regulação do 
eixo somatotrófico pela retroalimentação 
(feedback) negativa sobre o hipotálamo e a 
hipófise. Ele INIBE A SECREÇÃO DO GH, 
diretamente pela hipófise e indiretamente 
por meio da secreção da somatostatina 
(SRIF), além do efeito inibitório sobre a 
proliferação celular e indução de apoptose. 
O GH em excesso provoca resistência insulínica. 
K O GH possui efeitos somáticos e metabólicos. 
O crescimento linear ocorre primordialmente 
de maneira indireta, mediada pelo IGF-1. 
K Os efeitos metabólicos ocorrem por efeito 
direto do GH sobre os carboidratos, lipídeos 
e proteínas. No que se refere aos 
CARBOIDRATOS, o GH em excesso provoca 
resistência insulínica, levando a aumento da 
produção hepática de glicose e menor 
oxidação e captação da glicose pelos tecidos 
periféricos. Como consequência, ocorrem 
hiperinsulinismo secundário, intolerância à 
glicose e diabetes melito. 
QUEM LIBERA O HORMÔNIO DO CRESCIMENTO 
(GH)? 
K O sono, uma vez que é durante esse período 
que acontece o pico de GH (sono-REM), e os 
exercícios físicos. 
K Lembre que o GH é um hormônio 
hiperglicemiante, e, quando temos uma 
hipoglicemia, os hormônios contra-
regulatórios (glucagon, catecolaminas, GH, 
cortisol) são secretados. 
QUEM DIMINUI O HORMÔNIO DO CRESCIMENTO 
(GH)? 
K Obesidade, beta-adrenérgicos, 
glicocorticoides (crianças que têm crise de 
asma frequentes, seja ela de origem alérgica 
ou não, e tomam muito corticoide). 
MECANISMO DE AÇÃO E CONTROLE DO IGF-
1 
K O IGF-1 atua de modo endócrino em tecidos a 
distância, mas pode ser sintetizado 
localmente em tecidos-alvo, nos quais age de 
modo autócrino/parácrino. O IGF-1 circula no 
plasma ligado a proteínas carreadoras, cujo 
representante principal é a IGFBP-3, também 
GH-dependente. 
O IGF-1 estimula crescimento e proliferação 
célula, desenvolvimento da musculatura, aumenta 
os níveis de glicose no sangue, reduz os níveis 
de gordura corporal, altera a oxidação lipídica 
e aumenta a síntese de proteínas. 
K Os níveis de IGF-1 são mais elevados durante 
a adolescência tardia e declinam ao longo da 
vida adulta. Esses níveis, determinados pelo 
sexo e por fatores genéticos, estão elevados 
durante a puberdade e a gravidez, e na 
ACROMEGALIA. Em contrapartida, a produção de 
IGF-1 encontra-se suprimida em pacientes com 
desnutrição, doença hepática, 
hipotireoidismo ou diabetes melito mal 
controlado. 
EPIDEMIOLOGIA 
K A acromegalia é uma doença rara, mas 
certamente subdiagnosticada. No Brasil, há 
apenas cerca de 1.000 casos de acromegalia 
registrados no DATASUS. 
K A doença ocorre com igual frequência em 
homens e mulheres, podendo acontecer em 
qualquer idade, porém é mais comum entre 30 
e 50 anos. 
K O seu diagnóstico é frequentemente feito em 
torno de 7 a 10 anos após o aparecimento dos 
primeiros sinais e sintomas. Tal fato é 
extremamente relevante, uma vez que o 
diagnóstico e o tratamento mais precoces 
poderiam evitar ou minimizar o surgimento 
das complicações cardiovasculares, 
respiratórias e neoplásicas, principais 
responsáveis pelo aumento de mortalidade na 
acromegalia. 
QUAL A DIFERENÇA ENTRE GIGANTISMO E 
ACROMEGALIA? 
Quando a secreção excessiva de GH se inicia antes do 
fechamento das cartilagens de crescimento, acontecem 
crescimento linear excessivo e GIGANTISMO, enquanto 
excesso de GH após a fusão epifisária gera 
ACROMEGALIA. 
 
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ETIOLOGIA 
K Aproximadamente 98% dos pacientes com 
acromegalia ocorrem por um ADENOMA 
HIPOFISÁRIO SECRETOR DE GH 
(somatotropinoma), que pode ser um adenoma 
de células puras de GH ou um adenoma misto 
com células de GH e prolactina (PRL). Muito 
raramente, a acromegalia resulta de 
hipersecreção de GHRH, hipotalâmica ou 
ectópica. Excepcionalmente, tumores 
ectópicos secretores de GH são a causa da 
acromegalia. 
K Podem co-secretar prolactina (25%) ou TSH 
(raro). A associação com padrão família 
encontra-se na NEM-1, Síndrome de McCune 
Albright, na acromegalia familiar e na 
Síndrome de Carney. 
K Raramente pode resultar da hipersecreção 
GHRH hipotalâmica ou ectópica, tumores 
ectópicos secretores de GH e acromegalia 
familiar. 
DETERMINANTES PROGNÓSTICOS 
K Níveis de GH (GH basal >10). 
K Hipertensão arterial. 
K Doença cardíaca. 
K Diabetes melitus. 
K Duração dos sintomas. 
CAUSAS DE MORTE 
K Cardiovascular: 38 – 62%. 
K Respiratória: 10-25%. 
K Neoplasia maligna: 09-25%. 
 
K FALSO-POSITIVO NA NÃO-SUPRESSÃO DO GH ÀS 
TOTG: Puberdade, gravidez e 
hipertireoidismo. 
K FALSO-NEGATIVO: Desnutrição, anorexia, 
hipotireoidismo, DM descompensado, doença 
hepática e renal, estrogenioterapia oral. 
DIAGNÓSTICO 
K Envolve a avaliação de aspectos clínicos, 
laboratoriais e radiológicos. 
K 1º PASSO: Na suspeita diagnóstica realizar 
a dosagem do GH e IGF-1. Um GH menor que 
0,4ng/ml e um IGF-1 normal excluem o 
diagnóstico. Os pacientes com GH alto e/ou 
IGF-1 alto devem ser submetidos ao teste 
oralde tolerância à glicose. 
K Em indivíduos saudáveis, existe supressão 
dos níveis de GH após sobrecarga oral de 
glicose, possivelmente pela ação 
estimuladora da glicose sobre a secreção de 
somatostatina. Em pacientes com acromegalia, 
a resposta à glicose está diminuída, podendo 
ocorrer inclusive aumento paradoxal dos 
níveis de GH. 
 
K 2º PASSO: Tentar encontrar o adenoma 
hipofisário. Para isso, utilizam-se os 
exames de imagem, como TC e RM (melhor) da 
sela túrcica. A dosagem de GHRH está 
indicada quando não for encontrado o tumor. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
K Acromegaloidismo. 
K Paquidermoperiostose. 
K Gigantismo cerebral (Síndrome de Sotos). 
K Esclerose. 
K Fáceis leonina (Hanseníase). 
EXAMES SOLICITADOS 
K Ressonância Magnética (RM) de hipófise para 
avaliação de tumor hipofisário. 
K Avaliação neuro-oftalmológica completa se 
detectada presença de macroadenoma com 
extensão suprasselar próximo ao quiasma 
óptico. 
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K Avaliação hormonal dos outros eixos 
hipofisários: prolactina, 
estrogênio/progesterona ou testosterona, 
LH, FSH, globulina ligadora do hormônio 
sexual (SHBG), cortisol basal às 8h da 
manhã, ACTH, teste da cortrosina se houver 
dúvida diagnostica sobre presença ou não de 
insuficiência adrenal, TSH, T4 livre. 
Lembrar que o GH causa redução dos valores 
séricos de SHBG; (insuficiência adrenal 
aumenta o risco anestésico, sendo um fator 
de maus prognóstico). 
K CÁLCIO TOTAL E IÔNICO: Se elevado, solicitar 
PTH para pesquisar NEM-1. 
K Polissonografia para avaliar SAOS. 
K USG de tireoide para investigar nódulos 
tireoidianos. 
K ECG e ECO transtorácico para pesquisar 
cardiopatias. 
K USG de abdome para examinar visceromegalias. 
K Densitometria mineral óssea (DMO) se houver 
hipogonadismo e/ou suspeita de osteoporose. 
DMO e radiografia de coluna lombar e 
torácica a cada 2 a 3 anos, se houver 
osteoporose/osteopenia. 
K Colonoscopia para analisar presença de 
pólipos colônicos (principalmente na 
presença de skin tags). 
K Nas mulheres, mamografia, colpocitologia 
oncótica, avaliação ginecológica anual de 
rotina. 
K Nos homens, avaliação urológica e antígeno 
prostático específico (PSA) – controverso. 
TRATAMENTO 
K Os objetivos do tratamento são reduzir os 
níveis séricos hormonais, reduzir o volume 
tumoral e preservar a função da hipófise. 
K Diferentemente dos prolactinomas, em que o 
tratamento clinico é de excelência, no 
paciente acromegálico, o tratamento de 
escolha é o cirúrgico, cujo método é o 
transesfenoidal. Depois tem o uso de drogas, 
agonistas dopaminérgicos, análogos da 
somatostatina, antagonistas do receptor de 
GH. E, como sempre, a radioterapia como 
última opção terapêutica, essa pode ser 
convencional, estereotáxica em dose única 
(radiocirurgia) e estereotáxica fracionada. 
CIRURGIA TRANSESFENOIDAL 
K Tratamento de escolha para microadenomas 
(<1cm), macroadenoma restrito à sela túrcica 
ou macroadenoma que comprima o nervo óptico. 
K A chance de cura depende do tamanho do tumor: 
em microadenomas é cerca de 90% e em 
macroadenomas 50%. 
K O controle pós operatório deve ser feito com 
dosagens séricas de GH (um mês após 
cirurgia) e IGF-1 (três meses após 
cirurgia). 
K Também deve-se solicitar uma imagem da sela 
túrcica 03 meses após a cirurgia. 
 
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO 
K Indicado quando o paciente apresenta risco 
cirúrgico, recusa-se a operar ou quando 
possui tumores invasivo. 
K Também podem ser usados no pré-operatório, 
melhorando as condições clínicas do 
paciente. 
K ANÁLOGOS DA SOMATOSTATINA: Agem através de 
sua ligação com receptores específicos 
(SSTR). 
o Octreotide-LAR (10,20,30mg) e Lanreotida 
(90 e 120mg), ambos IM. 
o EFEITOS COLATERAIS: Gastrointestinais 
(náuseas, desconforto abdominal, etc.). 
K AGONISTAS DOPAMINÉRGICOS: Atuam nos 
receptores D2 que também estão expressos nas 
células tumorais. 
o Inferiores aos análogos da 
somatostatina. 
o Cabergolina (0,5mg): Boa para adenomas 
cossecretores de GH e prolactina. 
o Bromocriptina. 
K ANTAGONSITA DO RECEPTOR DO GH: Está indicada 
para os pacientes com resistência ou 
intolerância aos análogos da somatostatina. 
o Pegvisomanto (10, 15 e 20mg). 
o É um uso mais recente, ele é como se fosse 
uma chave falsa, de modo que ele vai 
impedir a dimerização do GH em IGF-1 a 
nível hepático, melhorando 
significativamente os sintomas do 
paciente, mas sem diminuir o tamanho do 
tumor. 
RADIOTERAPIA 
K Reservada para os casos que não apresentam 
indicação cirúrgica e não responderam ao 
tratamento medicamentoso. 
K O efeito colateral mais comum é o 
hipopituitarismo.