RESUMO ENDÓCRINO

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Isa Castilho - T6
RESUMO TUTORIAIS - UC 22 
FISIOLOGIA DA INSULINA
LOCAL DE 
PRODUÇÃO
Células beta das ilhotas pancreáticas (Ilhotas de Langerhans) = pâncreas endócrino. A insulina é um hormônio anabólico (aumenta síntese 
proteica)
SECREÇÃO As células beta produzem a pré-pro insulina, que é convertida/ clivada pela Peptidase em pró insulina, que é clivada em 2 = insulina e 
peptídeo C (sua dosagem ajuda a avaliar a secreção de insulina)
ESTÍMULO DE 
SECREÇÃO
Aminoácidos, ácidos graxos, glicose
CONTROLE DE 
TRANSPORTE
A entrada de glicose nas células é controlada pelo receptor GLUT 2 (hepatócitos, células beta, membrana basolateral do intestino delgado e 
túbulos renais, hipotálamo = sensibiliza a célula beta - DM1), fazendo que ela vire glicose 6 fosfato, ATP, inibe canais de potássio e libera 
cálcio e libera vesículas de insulina. Ocorre então relação com receptor de tirosinoquinase, que tem 2 subunidades (alfa e beta), sendo que a 
unidade alfa inibe a beta. A ligação da insulina no receptor libera a inibição e transfosforiliza a subunidade beta, causando exposição do 
GLUT 4 (normalmente fica internalizado dentro da célula = capta a glicose, sendo mais importante na resistência insulínica (DM2) - músculo 
esquelético e cardíaco, tecido adiposo), ele pode então ser expressou então ocorre a difusão facilitada da glicose, e então ocorra a liberação 
da insulina. A glicose precisa entrar na célula beta para que essa cadeia ocorra, e o GLUT 4 possa ser expresso, fazendo com que a glicose 
entre nas células
GLUT 4 = faz externalização da glicose 
TECIDOS ALVO Músculo esquelético, fígado, cérebro (entrada ativa de glicose, sem insulina ou receptor), tecido adiposo
DIABETES 
MELLITUS
DM TIPO 1 DM TIPO 2
DEFINIÇÃO Distúrbio metabólico que causa hiperglicemia persistente, decorrente da deficiência na produção de insulina, na ação da insulina ou 
ambos. Existe um mosaico de características entre os tipos de DM (Ex.: 1 pode engordar, 2 pode ter autoimunidade)
CLASSIFICAÇÃO 
ETIOLÓGICA
- Tipo 1: perda total da secreção de insulina causada pela destruição das células beta, sendo que os sintomas clássicos começam a 
aparecer quando há destruição de 90% das Ilhotas. Mais comum na infância 
- 1A: deficiência de insulina por destruição autoimune poligênica das células beta. Envolve predisposição genética e fatores 
ambientais que desencadeiam resposta imune (infecções virais, componentes da dieta, microbiota intestinal). O estado pré-
diabético existe pois os autoanticorpos estão presentes meses/ anos antes da hiperglicemia. A LADA é um subtipo de DM tipo 1A 
(tem autoanticorpos presentes. Comprovada por exames laboratoriais (presença de um ou mais autoanticorpos circulantes:
- (ICA (anti-ilhota)
- IAA (anti-insulina, aparece mais rápido, mais em crianças)
- Anti-GAD-65 (ativo por 20 anos, adultos) = anti-descarboxilase do ácido glutâmico 
- Anti-ZNT4 (altamente envolvido com diagnóstico de DM)
- Anti-zinco (ZMT8A) e HLA DR3 e DR4).
- 1B: deficiência de insulina de causa idiopática. Ocorre deficiência de insulina com ausência laboratorial de autoanticorpos 
circulantes (todos os autoanticorpos estão negativos), mas o tratamento é o mesmo do tipo 1A. Muito rara, idiopática 
- Tipo 2: perda progressiva da secreção de insulina, combinada à resistência insulínica dos tecidos periféricos, em adultos e idosos
- DM gestacional: hiperglicemia de graus variados diagnosticada durante a gestação (24-28 semanas), com ausência de critérios de 
DM prévios, cessa no final da gestação
- Outros: 
- MODY (doença monogênica, autossômica dominante, sem destruição total das células beta, mas com defeitos na sua ação, com 6 
tipos = os mais importantes são tipo 2 (gene GCK, Londres) e tipo 3 (gene HNF1A, França))
- Neonatal 
- Secundária a endocrinopatias 
- Secundária a doenças do pâncreas exócrino 
- Secundário a infecções 
- Secundário a medicamentos
EPIDEMIOLOGIA 5-10% de todos os casos de DM, atinge cerca de 30.000 brasileiros (3˚ país em prevalência). 
Mais diagnosticada em crianças, adolescentes, e adultos jovens. A LADA ocorre em pacientes 
mais velhos entre 30-50 anos (diabetes autoimune latente em adultos = "fase de lua de mel 
prolongada”). Afeta homens e mulheres na mesma proporção, a obesidade é menos frequente 
do que na DM2. História familiar pode ser um fator de risco (mais comum no tipo 2)
Mais comum (90-95% dos casos), 
acomete pessoas com mais de 40 anos 
(incidência em crianças e jovens vem 
aumentando = aumento de resistência 
insulínica na puberdae). Mais comum 
em pacientes obesos
ETIOLOGIA Pode ser idiopática (1B) ou autoimune (1A). A forma autoimune poligênica (associada ao HLA 
= tipo 1A, com autoanticorpos ICA/ anti-GAG geralmente presentes, e peptídeo C sérico baixo), 
fator genético associado, fatores ambientais (infecção vira)
Multifatorial complexa, envolve 
genética (herança familiar poligênica = 
influência genética é mais forte na DM2 
do que na DM1) e fatores ambientais
FASES CLÍNICAS 1. Pré-clínica: susceptibilidade e autoimunidade começa a agir nas células beta
2. Início clínico dos sintomas: DM começa a se instalar
3. Remissão transitória: "Lua de mel" (período de remissão pós-diagnóstico (o pâncreas faz hiperprodução de insulina) = diminuir a 
dose de insulina pelo risco de hipoglicemia)
4. Progressão: sem regressão
EFEITOS 
METABÓLICOS
Hiperglicemia em jejum pela perda da produção de insulina basal, aumento do glucagon (causa aumento da produção de glicose), 
hipersecreção do GH (aumenta mais a produção de glicose), a ausência de insulina leva à liberação de hormônios catabolizantes, 
liberação de hormônios contrarreguladores = tudo isso ajuda a aumentar a hiperglicemia, podendo ter uma glicosúria (ocorre quando 
glicose > 180-200mg/dL) e hiperglicemia pós-prandial (não há insulina após a alimentação = aumenta a glicose), ácidos grãos livre 
aumentam (pela lipólise, formando corpos cetônicos, que podem causar a CAD), ocorre depósito no fígado e outros órgãos, impedindo a 
captação de glicose pelo fígado
DIABETES 
MELLITUS
Isa Castilho - T6
FISIOPATOLOGIA Ocorre desenvolvimento e perpetuação 
de hiperglicemia, associada a 
hiperglucagonemia e resistência dos 
tecidos periféricos à ação da insulina. 
Isso causa aumento da produção 
hepática de glicose, aumento de 
lipólise e aumento de ácidos graxos 
livres, aumento da reabsorção renal de 
glicose, além de graus variados de 
deficiência na síntese e secreção de 
insulina pela célula beta 
QUADRO CLÍNICO Poliúria (diurese osmótica pois a glicose na urina “puxa” a água, fazendo o paciente urinar 
mais, causando polidipsia) a, polidipsia, polifagia (hipotálamo = diminuição do mecanismo da 
sede e da fome = precisa diluir mais a urina e comer mais), emagrecimento = sintomas 
clássicos e de inicio agudo. Cetoacidose pode ser uma manifestação inicial. Esses sintomas 
são clássicos da DM 1, mas podem ocorrer na DM 2. Visão turva ocorre por 
hiperosmolaridade no cristalino e amor vítreo causada pela hiperglicemia (> 180mg/dL)
*LADA tem manifestações mais tardias
Geralmente é assintomático ou 
oligossintomático. Obesidade 
geralmente está associada no 
diagnóstico (80% são obesos), além de 
outras comorbidades associadas 
(HAS, síndrome metabólica). Também 
pode ocorrer em crianças e 
adolescentes (obesidade infantil). 
Acantose nigricans geralmetnte é um 
sinal de resistência insulínica
COMPLICAÇÕES Agudas: cetoacidose diabética (hiperglicemia, cetonemia, acidose metabólica, N/V, 
desidratação, poliúria, polifagia, astenia, perda ponderal, hiperventilação padrão Kussmaul), 
hipoglicemia, estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetônico, cetoacidose alcoólica
Microvasculares: nefropatia diabética (glomerulopatia), neuropatia diabética (periférica), 
retinopatia diabética, pé diabético (infecção, úlcera, anormalidade neurológica) 
Macrovasculares: doença coronariana, doença cardíaca, arteriopatia periférica
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica
DIAGNÓSTICO 
DM 1
Laboratorial: sem sintomas =precisa de 2 testes. Se tem sintomas = sem necessidade de 2˚ teste. Dosagem de glicemia sérica ao acaso 
e independente do jejum, sem necessidade de 2˚ dosagem caso glicemia sérica aleatória > ou = a 200mg/dL. Na prática, pede curva 
glicêmica sempre que a glicemia de jejum > 99mg/dL 
- Glicemia em jejum: > ou = a 126mg/dL
- Glicemia casual em qualquer hora do dia (ao acaso): > ou = a 200mg/dL, com sintomas de hipergliemia
- Sobrecarga de glicose: > ou = a 200mg/dL 
- TOTG: > ou = a 200mg/dL (curva glicêmica = usado na gestação) 
- HbA1c: > ou = a 6,5% (não é confiável na DM gestacional, pois mostra quantidade de glicose dos últimos 3 meses)
- Peptídeo C: avalia a secreção pancreática 
- Autoanticorpo: mais recomendado é o anti-GAD, para DM 1(presente até 10 anos após o início da destruição das células beta)
- Frutosamida: “substitui" a HbA1c, são proteínas glicadas, principalmente a albumina, pedida quando há doenças que podem 
mimetizar a hemoglobina (anemia, DRC)
*Diagnóstico: 2 exames laboratoriais alterados ou se 1 alterado e outro normal = repetir o alterado para confirmar, ou glicemia ao acaso > 
200mg/dL
*Metas: PA < 130/80, LDL < 100, HDL > 40 (homens) e > 50 (mulheres), TG < 150, CT < 200, creatinina 0,7-1,3 
*Metas: glicemia capilar em jejum: < 130, glicemia capilar pós-prandial: < 180, glicemia sérica em jejum: < 100, glicemia sérica pós-
prandial (TOTG): < 160, HbA1c: < 7%
RASTREAMENTO Acima de 45 e abaixo de 45 anos com predisposição e obesidade, fatores genéticos, HAS, dislipidemia, SOP ou mulheres que tiveram DM 
gestacional. Usar o peptídeo C (se negativo = DM1, se positivo = DM2)
DM TIPO 1 DM TIPO 2DIABETES 
MELLITUS
Ocorre destruição autoimune ou idiopática das células beta pancreáticas, causando deficiência 
completa/ absoluta (que vai ocorrendo aos poucos) na produção de insulina, e os sintomas 
começam a se manifestar quando há destruição de 90% das ilhotas. Esse processo é 
desencadeado por um fator ambiental (infecções virais = mais comum) em pacientes 
geneticamente suscetíveis (com HLA DR3 e/ou DR4). Ocorre uma agressão inicial indireta, os 
anticorpos produzidos contra os antígenos virais lesionam as células beta (devido ao 
mimetismo molecular), com invasão linfocitária (linfócitos TCD8) específica das células beta = 
causa insulte linfocitária autoimune e produção de autoanticorpos: 
- Anti-ilotas (ICA)
- Anti-insulina (AA)
- Antidescarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD65) = é o mais útil nti-GAD é mais útil 
(tem alta prevalência, permanece + por mais tempo (mais de 10 anos de doença em 50% dos 
pacientes), demora mais para aparecer, os outros desaparecem logo)
- Anti-zindo (ZMT8A)
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*Lua de mel: período de remissão pós-diagnóstico (o pâncreas faz hiperprodução de insulina) = 
diminuir a dose de insulina pelo risco de hipoglicemia
Isa Castilho - T6
TRATAMENTO 
DM 1
Insulinoterapia exógena: serva para mimetizar a insulina fisiológica (evitar picos glicêmicos). Dose inicial de 0,3 - 0,5 UI/kg/dia (Bedtime 
= 0,2 UI/kg) via subcutânea, 2/3 de manhã (2/3 NPH e 1/3 IR) de 1/3 de noite (1/2 NPH e 1/2 IR). Os esquemas de aplicação de 
insulina são 3:
1. Esquema de 2 aplicações: 2/3 da dose diária de manhã (70% NHP, 30% IR) e 1/3 à noite (50% NPH e 50% IR), sendo que à noite, 
tomar NPH após a janta e IR antes de dormir. Esse esquema deve ser ajustado pelas 3 glicemias capilares pré-prandiais e 1 antes de 
dormir
2. Esquema múltiplas doses 
3. Esquema de infusão contínua: basal bolus
- Insulina basal (evita lipólise e liberação hepática de glicose no período interalimentar)
- Insulina durante as refeições/ prandial (bolus de refeição/ rápida (IR) ou ultrarrápida - Lispro, Aspart, Glulisina)
- Doses para corrigir hiperglicemias pré-prandiais ou de período interalimentar (bolus de correção/ rápida)
- NPH na hora de dormir pode ser feita para evitar o Efeito do Alvorecer (hipoglicemia ao acordar pela secreção de hormônios 
contrarreguladores durante a noite)
- Diminuir a dose de NPH antes de dormir para evitar Efeito de Somogiy (hiperglicemia rebote de manhã devido a hipoglicemia da 
madrugada)
- O ideal seria uma insulina basal de ação prolongada e insulina de ação ultrarrápida
- Alterar a dose aos poucos (ajustes finos, ajustar horário antes de subir a dose, numa "dobrar a dose”)
*NPH: ação intermediária = começa em 2-4h, pico em 4-10h, dura 10-18h (não ficar fora da geladeira 30 dias, só os análogos - FIASP) 
*IR: ação rápida = começa em 0,5-1h, pico em 2-3h, dura 5-8h
*FIASP: ação ultrarrápida = começa em 0-10min, pico em 0,35-2h, dura 3-5h
TRATAMENTO 
NÃO 
FARMACOLÓGICO
Dieta adequada (50-60% de carboidratos (aumentar 1UI de insulina para 10-15g de carboidrato = contagem de carboidratos), 10-20% 
de proteínas, 30-35% de lipídeos, preferir alimentos com baixo índice glicêmico), educação, plano individualizado de refeições, que deve 
interagir com a insulinoterapia, cessar etilismo e tabagismo, exercícios físicos (60min, 3x/semana, monitorar glicose antes/depois = dose 
menor de insulina antes de treinar para evitar hipoglicemia), automonitorização, cuidado com a pele e pés, cuidado com atividades físicas 
extenuantes, interpretar alterações glicêmicas de acordo com a dieta
Manejo da hipoglicemia: 
- Leve: 15g de carboidrato (150mL de suco de laranja, 1 colher de açúcar) 
- Grave: 30g de carboidratos (evitar líquidos) ou glucagon IM (ambiente hospitalar)
GLICEMIAS E 
INSULINA
- Glicemia matinal: depende da NPH do jantar (noite anterior) 
- Glicemia pré-prandial (almoço): depende da IR da manhã (ação mais rápida) 
- Glicemia pré-prandial (janta): depende da NPH da manhã (demora mais para agir) 
- Glicemia antes de dormir: depende da IR da noite
*Olhar na tabela de Dextro primeiro o jejum (horário inajustável). Analisar onde precisa de ajuste (horário com HGT mais alta), e saber que 
vai influenciar nos outros horários. Efeito Somogyi (hipoglicemia na madrugada + hiperglicemia rebote de manhã) e do Alvorecer 
(hiperglicemia de manhã, mesmo com níveis normais de noite)
DM TIPO 1 DM TIPO 2DIABETES 
MELLITUS
RETINOPATIA DIABÉTICA
DEFINIÇÃO Complicação neurovascular específica do diabetes, geralmente irreversível, que ocorre quando o excesso de glicose no sangue 
danifica os vasos sanguíneos dentro da retina. Se divide em retinopatia não-proliferativa leve, moderada e grave, e RD proliferativa. 
DM descompensado = sangue hiperosmolar que causa alteração do foco do critalino. A hiperglicemia ativa a via dos poliois, fazendo 
que a glicose seja convertida em sorbitol (aldose-redutase), localizado em vários tecidos, inclusive na retina. O sorbitol se difunde 
pelas membranas celulares causando dano, e esse sorbitol é insolúvel, formando cristais no cristalino, alterando a refração. 
Inicialmente os sintomas ocorrem por hiperglicemia, caso se perpetue pode ocasionar a retinopatia diabética. 
EPIDEMIOLOGIA Maior causa de cegueira na população entre 16-64 anos, acomete 90% dos pacientes com DM 1
FISIOPATOLOGIA Complicação neurovascular que causa perda irreversível da acuidade visual. Ocorrem microaneurismas que se rompem, levando a 
pontos de hemorragia. Pode estar associado ao edema macular diabético. A hiperglicemia causa hiperosmolaridade no cristalino, 
causando turvação visual. Gradiente do limiar da glicose: acima de 180 extrapola o limiar renal da glicose, causando glicosuria e 
turvação visual
RETINOPATIA DIABÉTICA
Isa Castilho - T6
FATORES DE RISCO Tempo de DM, má qualidade do controle glicêmico, HAS, puberdade, dislipidemia, gestação, tabagismo, nefropatia diabética, 
medicamentos, melhora muito rápida do controle glicêmico em pacientes cronicamente mal controlados
QUADRO CLÍNICO Distorção de imagens, embaçamento visual, perda da visão. Pode cursar com período assintomático
CLASSIFICAÇÃO
Proliferativa inicial Proliferativa de alto risco
DIAGNÓSTICO Exame periódico de acuidade visual, retinografia simples, retinografia fluorescente, TC de coerência óptica da retina, mapeamento de 
retina por oftalmoscopia,microscopia em lâmpada de fenda, tonometria. Doppler fisot: partículas de glicose no cristalino, a luz bate 
na partícula e desvia, não formando uma imagem clara, de “névoa"
RASTREAMENTO A avaliação oftalmológica em pacientes com DM 2 deve ser realizada imediatamente após o diagnóstico. A avaliação em paciente 
com DM 1 deve ser realizada 3-5 anos após o início do DM ou depois do início da puberdade, na gestação deve ser feito desde o 
início da gestação. Geralmente o acompanhamento ocorre de forma anual, se RD não proliferava moderada ou severa ou edema 
macular = acompanhamento trimestral
TRATAMENTO Controle glicêmico, controle da HAS (< ou = a 140/90mmHg), controle da dislipidemia = servem para reduzir a progressão e o risco da 
retinopatia. Podem ser feitos tratamentos medicamentosos locais (infusão intravítrea de anti-inflamatório, injeção de VEGF), 
farmacomodulação com antiangiogênico, tratamento cirúrgico (cirurgia vitreorretiniana, implante intravítreo de polímero farmacológico 
de liberação controlada), fotocoagulação a laser (evitar prejuízo da visão central - visão em túnel/ tunelização)
RETINOPATIA DIABÉTICARETINOPATIA DIABÉTICA
�
�
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DM TIPO 2 
DEFINIÇÃO Resistência periférica à insulina, que ao longo do tempo se associa à disfunção progressiva das células beta, causando uma 
espécie de “exaustão” secretório. A resistência à insulina é resultante de diversas fosforilações, entre elas a de serina (troca da 
tirosina em serina). Existem 12 sítios de ação da resistência
EPIDEMIOLOGIA 90-95% dos casos de DM, mais comum após os 40 anos, mas com crescente incidência em crianças e adolescentes (obesidade 
infantil), em 80-90% dos casos está associada ao excesso de peso e demais componentes da síndrome metabólica. Pacientes 
diabéticos têm mais chances de desenvolverem CA, e os diabéticos desenvolvem imunossupressão
FATORES DE RISCO Histórico familiar, obesidade (aumenta resistência periférica à insulina), > 45 anos, sedentarismo, diagnóstico prévio de pré-
diabetes DM gestacional, componentes da síndrome metabólica (HAS, dislipidemia), adiposidade central (acúmulo de gordura 
visceral), tabagismo, baixo peso ao nascer (níveis mais elevados de pró-insulina = maior risco para desenvolvimento futuro de DM 
2 ou síndrome metabólica), genética e história familiar, etnia (latinos, ameríndios, negros), dieta (excesso de ingestão calórica, 
excesso de gorduras e carboidratos), medicamentos (corticóides, antirretrovirais)
ETIOLOGIA Complexa, multifatorial, com componentes genéticos poligênicos (gene da insulina, PPAR-gama, canal de K+ ATP-sensível, 
calpaína 10), forte herança familiar, fatores ambientais (dieta, obesidade, sedentarismo)
FISIOPATOLOGIA A obesidade (gordura central) leva a uma maior liberação de ácidos graxos livres, que se acumulam no fígado e músculos, 
alterando o funcionamento de enzimas relacionadas à transdução do sinal da insulina, além da liberação de citrinas 
inflamatórias. Ocorre então a resistência insulínica, devido à menor entrada de glicose no citoplasma, menor inibição da lipólise 
e menor inibição da gliconeogênese hepática (= glicose na corrente sanguínea), deficiência de incriminas, aumento da síntese de 
insulina pelas células beta, causando acúmulo e precipitação de amilina na célula, com formação de depósitos patogênicos e 
conseguinte destruição das células beta. Esse estado inflamatório sistêmico causa meia vida mais curta dos receptores de insulina 
= auxilia no aparecimento da resistência. A hiperglucagonemia auxilia no estímulo da produção hepática de glicose
DM TIPO 2 
Isa Castilho - T6
FISIOPATOLOGIA
Destruição das células beta: por mecanismo autoimune ou idiopático, causando hipoinsulinismo (hipoinsulinismo relativo = há 
aumento de insulina no início do quadro, mas esse aumento é insuficiente para controlar a glicemia). Ocorre declínio progressivo 
da função das células beta, com compensação (hipertrofia das células beta). O declínio ocorre junto com depósito de amilóide
Obesidade/ gordura central/ visceral: a resistência insulínica (1˚ a surgir, faz com que a célula beta fique com uma exaustão 
secretório) está associada ao déficit secretório das células beta, ocasionando uma hiperglicemia crônica, associada ao 
agravamento da resistência insulínica e déficit secretório. Essa gordura central promove maior liberação de ácidos graxos livres 
na circulação, que se acumulam no fígado e nos músculos, alterando o funcionamento das enzimas relacionadas à insulina, além 
da liberação de citocinas inflamatórias pelo tecido adiposo na circulação. Ocorre produção de adipocinas (adiponectina)
Resistência à insulina: a concentração de insulina (exógena ou endógena) é incapaz de produzir efeitos esperados, ocorrendo 
menor incorporação de canais GLUT-4 na superfície celular, causando menor entrada de glicose no citoplasma. Isso resulta em 
menor inibição da lipólise e menor inibição da gliconeogênese, causando maior produção hepática de glicose 
Exaustão secretória: no inicio do quadro há uma hipossensibilidade da célula beta à glicose, por menos expressão do canal 
GLUT-2 na membrana da célula, causando uma resposta subnormal da secreção de insulina pós-prandial (hipossecreção de 
insulina) = hiperglicemia. Também há deficiência de incretinas, contribuindo para menor resposta pancreática ao pico de glicose 
pós prandial. 
Progressão da doença: cursa com destruição das células beta, pois a resistência à insulina força as células a secretarem mais 
insulina, causando um acúmulo intracelular de anilina, formando depósitos amiloides patogênicos, ocorre alteração das incretinas 
e da função das células beta, com aumento da produção hepática de glicose, da filtração renal, e da lipólise 
Perpetuação da hiperglicemia: ocorre concomitantemente à hiperglucagonemia, resistência dos tecidos periféricos à ação da 
insulina, aumento da produção hepática de glicose, disfunção incretínica, aumento de lipólise e dos ácidos graxos circulantes, 
aumento da reabsorção renal de glicose, além de graus variados de deficiência na síntese e secreção de insulina pela célula beta 
pancreática. A redução do GLP-1 = aumenta o glucagon sérico. SGLT-2 no rim = responsável pela reabsorção de glicose 
Genética: maior propensão em indivíduos geneticamente suscetíveis quando expostos a ganho de peso e inatividade física 
(acarretam resistência insulínica)
Resumindo: fatores genéticos + ambientais —> resistência insulínica + hiperinsulinemia + tolerância normal à glicose —> 
hiperinsulinemia + tolerância diminuída à glicose —> falência das células beta —> DM
QUADRO CLÍNICO Assintomático ou oligossintomático por um longo período, podem apresentar os sintomas clássicos de hiperglicemia, embora 
menos frequente que na DM 1 (poliúria, polidipsia, polifagia, perda ponderal), acantose nigricans ( causada por hiperceratose = 
excesso de queratinócitos), que são lesões de cor cinza e engrossadas, com aspecto verrugoso, cetoacidose 
COMPLICAÇÕES Estado hiperosmolar não cetônico: equivalente a cetoacidose diabética na DM1 = hiperglicemia causa poliúria e glicosúria, 
gerando desidratação, diminuição do nível de consciência, um gatilho pode ser infecção
DIAGNÓSTICO
DM TIPO 2 
Pode ser feito por dosagem laboratorial de rotina ou manifestação das complicações crônicas. Pacientes com sinais e sintomas 
da doença obrigatoriamente devem fazer coleta de exames para confirmação. Mesmo assintomáticos, se tiverem fatores de risco 
deve ser feito rastreamento para diagnóstico precoce
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Isa Castilho - T6
RASTREAMENTO Deve ser feito através da glicemia de jejum, TOTG ou HbA1c, quando:
- Se > ou = a 45 anos 
- Se < 45 com sobrepeso, obesidade (IMC > 25) ou mais um fator de risco para DM2 (pré-diabetes, histórico familiar em parente 
de 1˚ grau, negros, mulher com diagnóstico prévio de DM gestacional, doença cardiovascular, HAS, HDL < 35mg/dL e/ou TGC > 
250mg/dL, SOP (toda paciente faz rasteio para resistência insulínica), sedentarismo, acantose nigricans) 
- Se laboratoriaisnormais, repetir o rastreamento a cada 3 anos (mas na prática, é feito exame todo ano)
PREVENÇÃO MEV, atividade física aeróbica moderada, Metformina em mulheres com histórico de DM gestacional, com IMC > 35, HbA1c > 6%
TRATAMENTO 
INÍCIO
A escolha do medicamento se baseia em mecanismo de resistência à insulina, falência progressiva das células beta, múltiplos 
transtornos metabólicos (disglicemia, dislipidemia, inflamação), repercussões micro e macrovasculares, sendo que a meta do 
tratamento é a normoglicemia. 
A maioria dos pacientes não usa insulina inicialmente, mas sua necessidade de uso aumenta progressivamente com o 
prolongamento do tempo de doença (ocorre declínio progressivo da função da célula beta). A insulinoterapia pode ser utilizada a 
longo prazo ou em situações de internamento e não é utilizada em monoterapia no DM2 (associada ao esquema terapêutico ao 
longo do diagnóstico em casos com alto grau de descompensação metabólica). A dose de insulina é de 0,1-0,3 U/kg/dia, 
iniciando 1˚ com NPH, depois associando com a IR e por último a contínua. A insulina pode ser a forma principal de tratamento 
após um tempo curto se houver autoimunidade envolvida
AÇÃO
PRÁTICA
Hipoglicemiantes/ secretagogos: aumentam a secreção de insulina, causam maior risco de hipoglicemia 
- Sulfonilureias: Glibenclamida, Gliclazida, Clorpropamida
- Glinidas: Repaglinida, Nateglinida 
Anti-hiperglicemiantes: não aumentam a secreção de insulina, causam menos risco de hipoglicemia se em monoterapia
- Biguanidas: Metformina (reduz produção hepática de glicose, ação sensibilizadora periférica)
- Glitazonas: Pioglitazona (diminui lipólise) 
Os que aumentam secreção de insulina de maneira dependente da glicose e suprimem o glucagon: 
- Gliptinas/ inibidores da DPP-4: Linagliptina - causam estabilização do GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada
- Miméticos do GLP-1: Exenatida
- Análogos do GLP-1: Liraglutida, Lixisenatida, Dulaglutida
Os que causam glicosúria: não possuem relação com a secreção de insulina
- Inibidores do cotransportador de sódio/ glicose 2: Empaglifozina, Canaglifozina, Dapaglifozina = também causam impacto de 
redução de mortalidade nos casos de IC
DM TIPO 2 
Agentes antidiabéticos orais: reduzem a glicemia. Divididos em:
- Incrementam a secreção pancreática de insulina: Sulfonilureias e Glinidas
- Reduzem a velocidade de absorção de glicídios: Inibidoreas das Alfa-Glicosidases
- Diminuem a produções hepática de glicose: Biguanidas
- Aumentam a utilização periférica de glicose: Glitazonas
- Exercem efeito incretínico mediados pelos hormônios GLP-1 e GIP, aumentando a secreção de insulina quando a 
glicemia se eleva, controlam o incremento inadequado do glucagon: Exenatida (mimético) e Liraglutida, Lixisenatida e 
Dulaglutida (análogos) e Gliptinas (inibidores da enzima Dipeptidilpeptidase 4/ DPP-4)
- Inibem recaptação de glicose nos rins, causando glicosúria: Inibidores do cotransportador de sódio/ glicose 2
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*Iniciar com MEV + medicações (conforme glicemia, sintomas e HbA1c). 3˚ medicamento oral ou insulina adicionados quando 
metas não forem atingidas em 1 mês ou HbA1c > 9%
*Hospitalização se glicemia > 300mg/dL 
*Primeiro retorno após 1-3 meses, individualizar o tratamento, reavaliação a cada 3-6 meses até estabilização
*Ajustar o tratamento se as metas terapêuticas não forem alcançadas (redução proporcional de HbA1c (evitar danos 
microvasculares a longo prazo), glicemia de jejum pré prandial < 100 + glicemia pós-prandial de 2h < 160-180)
Isa Castilho - T6
TIPOS
ICC: análogo GLP-1 (Liraglutida) ou ISGLT2 (Empaglifazina)
- Não usar Glitazonas (Pioglitazona, causa retenção de líquido)
Alto risco CV: análogo GLP-1 (Liraglutida) ou ISGLT2 (Empaglifazina).
Idosos: DPP-4 é segura (Linagliptina) = idoso é > 75 anos 
IR: inibidor DPP-4 (Linagliptina)
- Retirar biguanida (Metformina) e ISGLT2 (Empaglifozina). 
Obesos: análogo GLP-1 (Liraglutida) e/ou Metformina
- Não usar secretagogos (Sulfonilureias [glibenclamida, gliclazida], Glinidas [repaglinida], causam ganho de peso).
Esteatose hepática: Glitazonas (Pioglitazona)
ITU de repetição: não usar SGLT-2
INSULINA
Se esquema de insulinização plena, dividir em 3 administrações: antes do café, do almoço e da janta, iniciar com 0,5 UI/kg/dia. 
Insulinoterapia Bedtime se glicemia de jejum alta (0,2 UI/kg/dia, dose única, a noite + antidiabéticos)
MEV Preferir gorduras mono e poli-insaturadas, prática de exercícios. A partir de perda de 5% do peso = melhora clínica
ACOMPANHAMENTO Perfil lipídico e função renal (ureia, creatinina, urina de 24h) pelo menos 1x/ ano, fundoscopia e exame dos pés de 6/ 6 meses
DM TIPO 2 
NEFROPATIA DIABÉTICA/ DOENÇA RENAL DO DIABETES
DEFINIÇÃO tipo de glomerulopatia/ glomeruloesclerose, é um dano renal a longo prazo causado pela hiperglicemia crônica. Ocorre espessamento da 
membrana basal e alteração dos podócitos. A doença renal dodiabetes pode ser insipiente, instalada, ter micro ou macroalbuminúria
EPIDEMIOLOGIA Tem incidência de 20-40%, sendo a causa mais comum de insuficiência renal crônica terminal nos EUA e Europa, sendo um fatore de 
risco para HAS e outras doenças vasculares, começa a se manifestar após 5-10 anos do DM
FATORES DE 
RISCO
Duração do DM (mais tempo de doença = maior risco de desenvolver), HAS, microalbuminúria, tabagismo, hipercolesterolemia, obesidade, 
mal controle glicêmico
FISIOPATOLOGIA A DM (hiperglicemia) leva a uma hipertensão capilar glomerular (ativação do SRAA), causando aumento da permeabilidade glomerular à 
proteína, com filtração aumentada de proteínas plasmáticas (hiperfiltração por aumento, na fase inicial, do tamanho dos rins, com 
hiperfunção), evoluindo com microalbuminúria (30-300mg de Albumina na urina de 24h). Ocorre então reabsorção tubular excessiva de 
proteína, com acúmulo de proteínas nas células tubulares proximais, liberação de citocinas pró-escleróticas, fibrogênese e consequente 
fibrose renal. Resulta em diminuição da massa de néfrons. Ao final, há uma glomerulosclerose difusa ou local com lesão de Kimestiel-
Wilson, expansão/ proliferação do mesângio, neovascularização, aumento da pressão intra-glomerular, estresse oxidativo, fibrose e 
espessamento da membrana basal, hipertrofia, hiperfiltração glomerular, insuficiência renal progressiva e síndrome urêmica. A deposição 
excessiva de proteínas de matriz extracelular nos glomérulos é mediada por TGF-beta. Em resumo, há aumento da TFG —> 
microalbuminúria —> macroalbuminúria —> TFG diminuída. 
Glicação não enzimática: a glicose se liga aos grupos amino das proteínas, resultando em produtos iniciais da glicação não enzimática, 
como a Hb glicada. Produtos finais chamados AGEs também são formados. Esses produtos induzem maior síntese de matriz extracelular 
no mesângio determinando oclusão glomerular. 
Via dos polióis: a glicose em excesso é convertida em sorbitol por meio da enzima aldose redutase e acumula-se nos túbulos renais e 
gloméulos causando estresse hiperosmótico nas células e dano celular
QUADRO 
CLÍNICO
HAS, síndrome urêmica, paciente assintomático
TFG
RASTREAMENTO Anual, com base na albuminúria e TFG, após 5 anos no DM tipo 1 
DIAGNÓSTICO Exames laboratoriais: 
- EAS/ urinálise: 
- Se proteinúria —> pedir urina de 24h para avaliar Albumina
- Sem proteinúira —> pedir amostra casual de Albumina (2 positivos em 3) em 3-6 meses / 
- Urina de 24h: > 300mg de proteínas, microalbuminúria
NEFROPATIA DIABÉTICA/ DOENÇA RENAL DO DIABETES
Início da nefropatia: TFG < 60 
Nefropatia grave: TFG < 30 (encaminhamento para nefrologista) 
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Isa Castilho - T6
CLASSIFICAÇÃO
TRATAMENTO Eficaz quando realizado na fase de microalbuminúria. Deve haver controle glicêmico rígido, controle da dislipidemia e controle da HAS 
(com iECA ou BRA, para reduzir a PA < 140/90mmHg). Tratar a DM2 + a nefropatia. Se o paciente tem algum nível de doença renal, fazer 
bloqueio no SRAA. Objetivo: diminuir a taxa de albuminúria e diminuir a progressão da doença,usando medicamentos que atuam no SRAA
Medicamentoso: 
- iECA (Enalapril, Captopril), BRA (Losartana) ou inibidores da renina (Captopril, Enalapril), mesmo nos pacientes sem HAS = são 
nefroprotetores e atuam no SRAA
- Paciente dialético = Insulina
- Inibidores do SGLT-2 (tem efeito diminuído na doença renal avançada, mas fazem controle da glicemia)
Não medicamentoso:
- Restrição proteica (ajuda na TFG)
- Controle da PA, uso de DIU Tiazídicos, antagonistas do cálcio e/ou BB
- Controle glicêmico e de lipídeos (RCV) - Se clearance renal < 45 em uso prévio de Metformina, manter. Se não usa = não adicionar
ADO contraindicados na DRC: Sulfoniluréias, Biguanidas, Inibidores SGLT-2. Seguro = inibidor DPP4, mas é pago, geralmente é insulina
NEFROPATIA DIABÉTICA/ DOENÇA RENAL DO DIABETESNEFROPATIA DIABÉTICA/ DOENÇA RENAL DO DIABETES
A classificação da doença renal em estágios considera níveis de TFG (5 estágios com níveis decrescentes de função renal) e de EUA (3 
faixas de albuminúria normal, elevada e muito elevada). A TGF é estimada pela fórmula de CKD-EPI ou CG (mais simples e menos sensível)
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Isa Castilho - T6
NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA
DEFINIÇÃO
Polineuropatia diabética (PND) é uma neuropatia causada pela hiperglicemia crônica. Ocorre uma sobrecarga mitocondrial, com aumento 
do sorbitol e frutose (via dos poliois), acúmulo no axônio e dano ao retículo plasmático e DNA
FISIOPATOLOGIA
Ocorrem anormalidades microvasculares e metabólicas com relação causal entre hiperglicemia (causa desidratação no neurônio+ 
insulinopenia) e progressão da doença. O endotélio nervoso é danificado pela hiperglicemia crônica, com produção de produtos de 
glicosilação avançada, estresse oxidativo, inflamação, microtromboses e lesões específicas. A lesão nervosa sofre efeito metabólico 
dependente de acúmulo de sorbitol nos axônios e comprometimento isquêmico endoneural. A variabilidade glicêmica leva a maior 
predisposição as lesões vasculares do que a hiperglicemia constante. O dano celular pode ocorrer em neurônios, células gliais e endotélio 
vascular, ativação de macrófagos, com disfunção do nervo e neuropatia. Dislipidemia causa excesso de ácidos graxos livres (LDL causa 
estresse oxidativo e apoptose), causando apoptose neuronal periférica. O aumento de radicais livres causa uma cascata de dano e morte 
celular, queda de fluxo neuronal = hipóxia do nervo. Pode haver alteração do vasa nervorum (DM1)
QUADRO 
CLÍNICO
Polineuropatia distal simétrica: 
- Fibras nervosas mielinizadas grossas: responsável pela pressão e equilíbrio (acometidas depois)
- Fibras nervosas mielinizadas finas: responsável pela nocicepção e sensibilidade protetora (acometidas 1˚)
APRESENTAÇÃO
NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA
1. Focais e multifocais: sintoma característico do local da lesão 
- Mononeuropatias cranianas: infartos vasculares nos pares cranianos (III, IV, VI e VIII), mais em idosos, quadro agudo, doloroso e 
limitado (recuperação em 3 meses), podendo causar oftalmologia com ptose palpebral e diplopia, dor periorbital, alteração pupilar e 
paralisia facial. Afeta apenas 1 nervo 
- Mononeuropatia dos membros e neuropatia compressivas: feta apenas 1 nervo
- MMSS: geralmente comprime o nervo mediano, causando Sd. Do Túnel do Carpo, mais em mulheres, obesos, mão dominante, 
causa dor intensa + parestesia. Pode acometer nervo ulnar, causando parestesia em 4˚ e 5˚ QD, com fraqueza para adução e 
oposição dopolegar (sinal de Fromen). Raramente acomete nervo radial (mão/ punho caído) 
- MMII: geralmente comprime o nervo peroneal, causando fraqueza da dorsiflexão do tornozelo (pé caído). Pode acometer o nervo 
tibial anterior (Sd. do Túnel do Tarso) e o nervo femoral lateral (Sd. Da Meralgia parentética = acomete face lateral da coxa) 
- Neuropatia truncal/ radiculopatia troncular: rara, mais em idosos, uni ou bilateral, acomete raízes nervosas torácicas, com origem 
vascular, dor intensa (queimação, lacinante), perda de peso. Atinge raízes nervosas, maioria lombar, sintoma conforme a raíz 
- Amiotrofia/ radiculopatia motora proximal: em idosos com DM2, comprometimento do nervo femoral, com isquemia, inflamação 
aumento das proteínas no líquor, recuperação em 3-12 meses, dor intensa (queimação) nas coxa, perda de peso. Atinge raíz 
- Polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica (PNDIC): quando paciente com DM apresenta polineuropatia grave e motora, 
com evolução progressiva, com mais déficits motores graves do que sensoriais, pode ter achados de desmielinização com macrófagos 
(inflamação induzida por macrófagos). Encaminhar ao neurologista 
2. Polineuropatias simétricas generalizadas: 
- Sensorial aguda (PND atípica): surge em qualquer estágio do DM. Tem evolução monofásica ou flutuante, com dor neuropática 
(dor em queimação e lacinante, choques, agulhadas, alodinia, hiperalgesia, caquexia neuropática, depressão e disfunção erétil), de 
início agudo ou subagudo 
- Sensoriomotora crônica (PND típica)*: mais comum, tem evolução crônica/insidiosa, é irreversível, está relacionada com 
hiperglicemia e outros fatores metabólicos e cardiovasculares, é simétrica, distal e com comprometimento sensoriomotor (sensorial 
1˚ = finas). As fibras finas (fibras C = conduzem dor, controle do fluxo sanguíneo periférico, temperatura (1˚) e função sudomotora) são 
precocemente afetadas, enquanto as fibras grossas (relação com equilíbrio, quedas, pé diabético/ ulcerações, acomete pés, mãos e 
deformidades - dedo em garra, martelo, proeminência dos metatarsos e limitação articular. 1˚ acometido = reflexo tendinoso) são 
atingidos em estágios avançados. Geralmente surge no repouso, melhora com movimentos e piora de noite, com parestesia, 
alofonia ou hiperalgesia. Sintomas + ou -, padrão em "luvas e botas" 
- Neuropatia autonômica: é a 2˚ forma mais comum de polineuropatia, causando comprometimento de todo o SNA, podendo ter 
apresentação subclínica ou com sinais/ sintomas graves 
- Neuropatia autonômica cardiovascular (NAC): pode causar taquicardia sinusal, intolerância ao exercício, hipotensão ortostática, 
ausência de diminuição noturna da PA (labilidade da PA + taquicardia reflexa = IAM sem dor - denervação), tonturas, barramento 
visual, desmaios, maior mortalidade por arritmias, IAM e morte súbita 
- Intolerância ao exercício: diminuição assintomática da FC, PA e DC em resposta ao exercício (devido a denegação vagal) 
- Taquicardia de repouso: FC 100-130bpm em repouso = manifestação de fase tardia (aumento relativo do tônus simpático + 
comprometimento vagal) 
- Manifestações do TGI: constipação, diarreia explosiva noturna, disfagia, gastroparesia (afeta o manejo glicêmico e pode ser causa 
da variabilidade glicêmica e hipoglicemia inexplicável pela dissociação entre absorção dos alimentos e perfis farmacocinéticos da 
insulina e outros agentes) 
- Manifestações do TGU: paralisia do mm. Detrusor, alteração de sensação vesical, hesitação ao urinar, fluxo diminuído, retenção/ 
incontinência urinária, disfunção erétil e ejaculação retrógrada 
- Disfunção das glândulas sudoríparas: hiperidrose, anidrose, sudorese gustatória
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Isa Castilho - T6
DIAGNÓSTICO
NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICANEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA
Avaliação clínica: avaliar pelo menos 2 tipos de sensibilidade (tátil, térmica ou dolorosa, vibratória, posicional), avaliar reflexos tendinosos 
(aquileu, patelar, tricipital), força muscular (paciente caminha na ponta dos dedos), presença de sinais e sintomas (pé caído, punho caído, pé 
diabético). Excluir outras causas (deficiência vitamínica - B12 e B6, infecções - HIV, hanseníase, hipotireoidismo, tumores, alcoolismo, 
iatrogenia, doença renal, amiloidose, trauma) 
- Fibras nervosas mielinizadas grossas: Reflexo aquileu diminuído/ ausente, percepção de vibração diminuída/ ausente, monofilamento 
de 10g diminuído/ ausente, propriocepção diminuída/ ausente 
- Sensibilidade tátil/ pressão plantar: estesioômetro (monofilamento 10g) em 10 pontos, teste do algodão 
- Sensibilidadevibratória: percussão com diapasão 128Hz em proeminências ósseas 
- Sensibilidade térmica: frio
- Fibras nervosas mielinizadas finas: discriminação térmica (frio/quente) diminuída/ ausente, sensibilidade dolorosa (toque pontiagudo) 
diminuída/ ausente
- Sensibilidade dolorosa: toque com palito e toque com algtcom superfície maior (ex.: palito deitado) 
- Sensibilidade térmica: quente
- Disfunção autonômica: CARTS - testes reflexos autonômicos cardiovasculares (hipotensão postural, taquicardia reflexa - tem perda, 
FC em repouso - suspeitar de disautonomia cardiovascular quando FC > 100bpm, ECG, MAPA)
Exames complementares: ENMG (avalia perda axonal - diminuição na amplitude e velocidade do impulso na fibra = desmielinização), 
biópsia do nervo/ pele superficial, ECG, ecodoppler, USG para TGU
Diagnóstico diferencial: dosagem de B12, ácido fólico, avaliação tireoidiana, função renal, sorologias, transaminases (álcool, vasculites, 
amiloidose, intoxicação), hemograma (anemia)
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Isa Castilho - T6
RASTREIO/ PÉ 
DIABÉTICO
Deve ser feito anualmente para investigação de neuropatia diabética a partir de 5 anos de DM1 e do diagnóstico de DM2. História clínica 
e exames dos pés, monofilamento 10g em 4 áreas, diapasão 128Hz, avaliar DAP (índice tornozelo braço - ITB), orientar (não andar 
descalço, inspeção dos pés, lavar e secar bem, tratamento adequado). Classificar a lesão, efetuar diagnóstico clínico de infecção (sinais, 
sintomas) e avaliar gravidade, descartar osteomielite (VHS, PCR, RX, RNM, prova óssea), ATB se necessário (Grau I-II por 1 semana, 
Grau III-IV por 2 semanas)
TRATAMENTO 
SINTOMAS
Medidas gerais: controle da glicemia, controle metabólico, MEV, fisioterapia, controle da variabilidade glicêmica, controle da glicemia, 
cessar tabagismo e álcool, uso de órteses, se necessário, suporte psicológico e orientação 
- Com base nos sintomas: 
- 1˚ linha: 
- Anticonvulsivante: Gabapentina (EA: tontura, sono, ganho de peso), Pregabalina (EA: tontura, sono, edema, cefaléia, peso), CBMZP 
- Antidepressivo tricíclico: Amitriptilina, Imipramina. EA: efeitos anticolinérgicos: boca seca, tontura, aumento da pressão ocular, 
visão turva - contraindicado em idosos e na presença de NAC - angina instável, IAM, IC, arritmias 
- ISRS: Duloxetina (EA: N/V, sono, tontura, constipação, boca seca, perda de apetite). Preferir = depressão, ansiedade, fibromialgia
- 2˚ linha: 
- Opióides: Tramadol (fraco), Oxicodona (forte), Tapentadol liberação lenta, morfina, Nubain. Usar em monoterapia ou combinação 
- AINES: não recomendados 
- Agentes tópicos: 
- Capsaicina: creme que faz depleção tecidual da substância P (NT dos estímulos dolorosos) 
- Adesivos de lidocaína 5%: geralmente associados a outros analgésicos, boa resposta 
- Spray de nitrato de isossorbida: reduz a sensação de queimação
- Adesivos de nitroglicerina: reduzem a dor 
- Combinado: Duloxetina (60mg/dia) + Pregabalina (300mg/dia) 
- Outros: acupuntura, TENS
TRATAMENTO 
FISIOPATOLOGIA
- Antioxidantes: 
- Ácido tióctico (AT) /Ácido alfalipoico (AAL): inibe a formação de radicais livres, reduz déficits, FC, força muscular, melhora 
queimação e dormência
- Benfotiamina: derivado de tiamina lipossolúvel (vitamina B1) - poucos estudos 
- Inibidores da Aldose redutase: atua na via do poliol do metabolismo da glicose. Epalrestate, Ranirestate - possuem falha e toxicidade
TRATAMENTO 
DISFUNÇÕES 
AUTONÔMICAS
- Gastroparesia: refeições pequenas e frequentes, uso de procinéticos (Metoclopramida, Domperidona, Eritromicina, Levossulpirida) 
- Diarreia: fibras solúveis, restrição de glúten/ lactose, ATB (Metronidazol, Ciprofloxacino), antidiarreicos (Loperamida), anticolinérgicos 
(Escopolamina, Codeína) 
- Constipação: dieta com fibras, agentes lubrificantes 
- Hipotensão ortostática: evitar mudanças posturais bruscas, meia elástica. Fludrocortisona, Clonidina, Propanolol, sódio na dieta 
- Taquicardia sinusal - disautonomia: betabloqueadores (BB cardiosseletivos), ingesta de sódio (menos em paciente com HAS) 
- Bexiga neurogênica: Doxasozina, autocauterização, manobra de Credé 
- Disfunção sudomotora: lubrificantes emolientes, glicopirrolato tópico, toxina botulínica 
- Ejaculação retrógrada: Alfa-adrenérgicos (Pseudoefedrina, Imipramina, Fenilefrina) 
- Disfunção erétil: inibidores da fosfodiesterase 5 (iPDE-5 = Tadalafila, Sildenafila, Vardenafila), prótese 
- Secura vaginal: lubrificantes, cremes vaginais hormonais
TRATAMENTO 
MEDICAMENTO
PREVENÇÃO
NEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICANEUROPATIA DIABÉTICA PERIFÉRICA
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Infecção, ulceração e/ou destruição de tecidos moles associados a alterações neurológicas e vários graus de doença arterial periférica 
(DAP) nos MMII = neuropatia + vasculopatia. A neuropatia impede que o paciente note um calo/ ferida, podendo ulcerar ou infeccionar = 
isquemia distal leva à gangrena. Pé de Charcot: pé com arco desabado (grave, pode ser causada por trauma). Classificação de Wagner: 
avalia isquemia/ gangrena —> grau 0: neuropatia/isquemia, sem úlcera, grau I: úlcera superficial, grau II: ;ulcera profunda sem abscesso/ 
osteomielite, grau III: úlcera profunda com celulite/ abscesso/ gangrena/ osteomielite, grau IV: gangrena úmida em pododáctilo, grau V: 
gangrena úmida em todo pé. Amputação sempre necessária nos graus IV- V. A classificação de risco é 0 (educação, aconselhamento, 
seguimento anual generalista), 1 (sapato especial, cirurgia profilática, educação, seguimento em 3-6 meses generalista/ especialista), 2 
(sapato especial, seguimento em 2-3 meses por especialista vascular) e 3 (sapato especial,, seguimento por especialista em 1-2 meses) 
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Isa Castilho - T6
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 
OBESIDADE
SÍNDROME METABÓLICA
PRÉ-DIABETES
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*Pose ser feita apenas CA, prega cutânea, pesagem hidrostática, bioimpedância, absorciometria com RX com 
DEXA (padrão ouro). Circunferência cervical ajuda na estratificação de risco da apneia do sono
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*MEV, medicamento anti-hiperglicemiante (Metformina, Pioglitazona, Orlistat)
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SINAL DA MAÇANETA 
Colocação de importantes/ novas informações pelo paciente no final da consulta. É um indicador das preocupações, medos e principais motivos da consulta, 
revelam a agenda oculta da pessoa. Os médicos devem aperfeiçoar o reconhecimento dos problemas, escuta inicial do paciente, sem interrupções, avaliação 
ampla, aplicar a medicina centrada na pessoa (MCCP), analisar sinais verbais e não verbais, perguntar “algo mais?” (previne demandas aditivas), questionais 
sentimentos, ideias. É causado por uma deficiência de comunicação
Isa Castilho - T6
OBESIDADE SÍNDROME METABÓLICA
DEFINIÇÃO
IMC > 30, complexa interação entre ambiente, genética e comportamento Conjunto de fatores de risco que se manifestam num 
indivíduo e aumentam as chances de desenvolver DCV, 
IAM, AVC
EPIDEMIOLOGIA
Vem apresentando aumento progressivo, 40% da população brasileira tem 
sobrepeso, 10% tem obesidade. É um fator de risco para HAS, DM, 
dislipidemia, DCV (IAM, AVE), apnéia do sono, osteoartrose de MMII
Causa aumento de até 5x no risco para DM2 e 2x no 
risco para DCV nos próximos 5-10 anos, risco 
aumentado em 2-3x para AVE, 3-4x para IAM, rara 
antes dos 20 anos, sua prevalência vem aumentando
FATORES DE 
RISCO
História familiar (componente genético + ambiental), baixo nível socioeonômico (baixo custo de alimentos com grande densidade 
energética), sexo feminino
ETIOLOGIA
Multifatorial, com interação de genes (poligênica), fatores ambientais, estilo de vida e fatores emocionais. 95% dos casos = obesidade 
primária (etiologia exata não conhecida). 1-5% dos casos = obesidade secundária (causa pode ser estabelecida, sua correção pode 
reverter a obesidade - Síndrome de Cushing, hipotireoidismo, SOP, doença hipotalâmico/ Síndrome de Down, Síndrome de Prader-Willi, 
Síndrome de Bardet-Biedl, cirurgia hipotalâmica, distúrbios psiquiátricos/ depressão, bulimia, transtorno de compulsão alimentar, 
medicamentos - lítio, ISRS, ADO)
FISIOPATOLOGIA
Componentesprimários no sistema neuroendócrino envolvidos com a obesidade: 
1. Sistema aferente: Leptina e sinais de saciedade e apetite a curto prazo 
2. Unidade de processamento do SNC: hipotálamo 
3. Sistema eferente: complexo do apetite, saciedade, efetores autonômicos e termogênicos (estoque energético = pode ser alterado por 
aumento do consumo calórico, diminuição do gasto energético ou ambos)
Substâncias anorexígenas: inibem o apetite ou estimulam a saciedades
- Ex.: serotonina, noradrenalina, alfa-MSH (promotor da saciedade derivado da POMC), fator de transcrição regulado pela cocaína e 
anfetamina, leptina
Substâncias orexígenas: aumentam o apetite e inibem a saciedade
- Ex.: neuropeptídio Y, grelina
Quando ocorre a refeição, há uma resposta vagal com liberação de hormônios (CCK, peptídeo Y, peptídeo glucagon-like tipo 1) que 
inibem a vontade de comer (anorexígenos), além da grelina (liberada pelo estômago e duodeno, orexígena). A privação de sono causa 
diminuição da secreção de leptina e TSH (anorexígenas), aumentando os níveis de grelina (orexígena) e diminuindo a tolerância à glicose = 
aumento da fome e do apetite. Ocorre uma redução na produção de melatonina, causando resistência à insulina, intolerância à glicose e 
desorganização circassiana metabólica, resultando em obesidade. O estado inflamatório crônica leva à destruição dos neurônios do 
hipotálamo. Pode haver alteração da Zona termoneutra/ efeito termogênico (amplitude térmica = grande estresse ao corpo = gasto 
calórico), composição microbiana alterada (origem infecciosa, adenovírus), resistência insulínica e disjuntores endócrinos (substâncias 
lipofílicas produzidas industrialmente). O acúmulo excessivo de gordura corporal na forma de TG = secreção aumentada de ácidos graxos 
e peptídeos = distúrbios metabólicos, oxidação, RI, dislipidemia, HAS, DCV
Fisiologia da Leptina: liberada pelos adipócitos em resposta à hiperalimentação e ganho de gordura corporal, inibindo o apetite 
(anorexígena) e ativando a saciedade por bloquear a liberação do peptídeo Y no hipotálamo (orexígeno) e por estimular a secreção do 
alfa-MSH (anorexígeno)
- Obeso = leptina baixa 
- NPY = baixinho jejum, aumenta na alimentação
QUADRO 
CLÍNICO/ 
DIAGNÓSTICO
IMC: não distingue massa gordurosa de massa magra, não reflete a distribuição 
da gordura corporal, pode subestimar a presença de gordura visceral intra-
abdominal (fator de risco pra DCV), não reflete o mesmo grau de gordura em 
diferentes populações, particularmente por causa das diferentes proporções 
corporais 
- Adultos: IMC > ou = a 30kg/m2 (sobrepeso = IMC > ou = a 25-29kg/m2)
- Crianças: IMC maior que o percentil 95 para sexo e idade
- Idosos: IMC entre 22-27kg/m2 em idosos com sarcopenia e aumento de 
tecido adiposo 
Avaliação da distribuição da gordura corporal: valores que demonstram 
maior risco de complicações metabólicas 
- Circunferência abdominal: reflete menor o conteúdo de gordura visceral, se 
associa à gordura corporal total. Pedir para o paciente inspirar fundo, a 
medida é feita no final da expiração, entre a última costela e a crista ilíaca, no 
maior perímetro abdominal
- Homem branco: > 94cm
- Mulher branca: > 90cm
- Homens asiáticos: > 90cm
- Mulheres asiáticas: > 80cm 
- Outros: bioimpedância, USG, TC, RNM, absorciometria com RX de dupla 
energia (DEXA), espectrometria por raios infravermelhos 
Implicações clínicas da SM: DM2,dislipidemia, HAS, 
doença hepática gordurosa não alcoólica, apneia do 
sono, hipogonadismo hipogonadotrófico, disfunção 
erétil, SOP, infertilidade, maior risco de Alzheimer, 
câncer e mortalidade, incluindo a cardiovascular 
Critérios NCEP-ATP III: 3 ou + critérios
- Obesidade abdominal (cintura > 102cm em homens/ 
> 88cm em mulheres)
- TG > 150mg/dL
- HDL-c < 40mg/dL (homens), < 50mg/dL (mulheres)
- PA > 130/85mmHg
- Glicemia de jejum > 110mg/dL 
Critérios IDF*: obesidade central (perímetro abdominal 
> 90cm em homens, > 80cm em mulheres sul-
americanos) + pelo menos 2 critérios
- TG > 150mg/dL (ou tratamento para dislipidemia)
- HDL-c < 40mg/dL (homens), < 50mg/dL (mulheres)
- PA > 130/85mmHg (ou tratamento para HAS)
- Glicemia de jejum > 100mg/dL 
A medida da cintura deve ser usada para 
acompanhamento do tratamento, usada em conjunto 
com IMC para estratificação de RCV e risco de 
desenvolvimento de DM2. Ela é menos sensível que a 
RCQ (avalia distribuição do tecido adiposo) como 
marcador RI e risco cardiovascular
Isa Castilho - T6
COMPLICAÇÕES 
DA OBESIDADE E 
SÍNDROME 
METABÓLICA
Esteatose hepática gordurosa não alcoólica 
(DHGNA): compreende esteatose (acúmulo de ácidos 
graxos no fígado), esteado-hepatite não alcoólica 
(EHNA) e pode evoluir para cirrose e carcinoma 
hepatocelular 
Osteoartrose: tecido adiposo está relacionado com 
liberação de subst6ancias como adipocinas (Leptina, 
Adiponectina, Resistina). Leptina tem um grau maior de 
destruição de cartilagem
TRATAMENTO
Objetivos: redução global de risco por redução do peso em 5-10% em 6 meses, reduzir o peso numa taxa de 0,5-1kg semana, manter o 
peso após a perda, dieta hipocalórica, com intuito de melhorar as complicações da obesidade (Ex.: DM, HAS)
TRATAMENTO 
NÃO 
MEDICAMENTOSO
Perda de peso, mudanças dietéticas (dieta DaSH, cetogênica e do 
mediterrâneo, jejum intermitente), atividade física de moderada ou alta 
intensidade (> 75min/semana), terapia cognitiva-comportamental, questionário 
de frequência alimentar (QFA), registro alimentar, recordatório de 24h (R24), 
avaliar perfil alimentar (beliscador, comedor noturno, comedor compulsivo, 
bulimia, compulsão alimentar)
Perda de peso, mudanças dietéticas (dieta DaSH e do 
mediterrâneo), atividade física (30-40min/dia)
TRATAMENTO 
MEDICAMENTOSO
Indicações: 
- IMC > 30
- IMC > 25-27, com comorbidades
- Falha em perder peso com tratamento não farmacológico
Sibutramina: ISRSN (anorexígeno), causa redução média de peso em 6 meses, 
deve ser mantida por 1-2 anos. Caso não haja perda de peso nos primeiros 2 
meses = suspender. 1˚ escolha
- Efeitos adversos: cefaléia, constipação, insônia, xerostomia, aumento do 
risco cardiovascular 
- Contraindicações: bulimia, anorexia, HAS não controlada, arritmia, ICC, 
AVE, DAC, IMAOs, DCV (incluindo diabéticos com +1 fator de risco)
- Dose: 10mg
Orlistate: inibidor das ligases pancreáticas, causa a não absorção de 1/3 dos 
triglicerídeos. Inibe as ligases que são catalisadoras da quebra dos 
triglicerídeos emaciados graxos livres, fazendo com que os triglicerídeos 
permanecem não digeridos. Resulta em perda de peso, melhora o perfil lipídico. 
Pode ser usado em associação à Sibutramina (sozinho = fraco)
- Efeitos adversos: TGI (esteatorreia, diarreia), flatos, desconforto abdominal, 
urgência fecal, risco de má absorção de vitaminas lipossolúveis (A, D, E, K)
- Dose: 120mg antes das refeições (360mg/dia)
Liraglutida: análogo GLP-1 (incretina endógena) que bloqueia liberação do 
neuropeptídio Y (orexígeno) nos centros hipotalâmicos. Única droga indicada 
quando IMC> 27 com comorbidades. Pode ser usada em pacientes com DM2 
+ obesidade (não causa hipoglicemia)
- Efeitos adversos: lenificação do esvaziamento gástrico, N/V
- Dose: 3mg
Medicamentos off-label: Topiramato (antiepiléptico = compulsão, ansiedade), 
Bupropiona (antidepressivo) + Naltrexona (antagonista de receptor opióide), 
dimesilato de lisdexanfetamina (dextroanfetamina - Venvanse = compulsão). 
Geralmente ajudam quando há algum outro quadro associado
REAVALIAÇÃO
Reavaliar a cada 3 meses: se perda < 10% peso mudar abordagem, se > 10% continuar, entre 5-10% aumentar dose medicamentosa, se 
< 5% intervir na abordagem (inefetiva)
OBESIDADE SÍNDROME METABÓLICA
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Tratamento da HAS, DM, dislipidemia, obesidade, 
estado pró-coagulante e pró-inflamatório
- HAS: monoterapia ou terapia combinada (IECA, BRA, 
BB, BCC) 
- DM: hipoglicemiantes orais 
- Dislipidemia: Estatinas 
- Obesidade: análogo do GLP-1 ou inibidor do 
SGTL-2 
- Estado pró-coagulante e pró-inflamatório:AAS 
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Isa Castilho - T6
TRATAMENTO 
CIRÚRGICO DA 
OBESIDADE
PÓS OPERATÓRIO
Complicações: distúrbios ácido-base, hiperproliferação bacteriana, anormalidades eletrolíticas, deficiência vitamínica, deficiência de 
ferro, osteoporose, deficiência de tiamina, deficiência de vitamina B12 
Suplementação nutricional: citrato de cálcio, vitamina D3, vitamina B12, ferro 
OBESIDADE SÍNDROME METABÓLICA
Cirurgia bariátrica: possui 2 componentes
- Componente restritivo: causa uma redução do estômago, gerando saciedade precoce com alimentos sólidos)
- Componente disabsortivo: redução da absorção intestinal de nutrientes). Pode causar deficiência nutricional (ferro, vitamina B12, 
cálcio, tiamina - B1, folato)
Indicações: pacientes com > 18 anos
- IMC > 40kg/m2
- IMC > 35kg/m2 + pelo menos 1 das 21 comorbidades
- Falha no tratamento clínico após 2 anos 
- Obesidade grave > 5 anos
- 16-18 anos podem ser operados (equipe com pediatra, com cartilagens de crescimento consolidadas nas epífises dos punhos)
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Tipos de cirurgia bariátrica:
- Banda gástrica ajustável: anel de silicone no estômago superior
- Cirurgia de Capella: gastroenteroanastomose em Y de Roux, diminui a câmara gástrica, causa disabsorção de nutrientes por perda 
funcional do intestino delgado, redução de liberação de grania pelo estômago e duodeno
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FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO
CRESCIMENTO 
NORMAL
Depende de vários fatores: hormônio do crescimento, outros hormônios, dieta adequada, ausência de estresse crônico, genética. Avaliar 
dosagem de GH, IGF-1 e hormônios sexuais em casos com suspeita de alteração 
HORMÔNIO DO 
CRESCIMENTO, 
GH, 
SOMATOTROFINA
É liberado por toda a vida, embora atue mais na infância e seu pico seja na adolescência. Os estímulos para secreção do GH são 
integrados no hipotálamo, que secreta 2 neuropeptídeos no sistema porta hipotalâmico-hipofisário: Hormônio liberador do hormônio do 
crescimento (GHRH) e hormônio inibidor do hormônio do crescimento (somatostatina). O GH é secretado de forma pulsátil pelos 
somatotrofos da adeno-hipófise, promovendo o crescimento e diferenciação celular. O GH estimula a secreção dos fatores de crescimento 
semelhantes à insulina (IGF tipo 1 e 2), envolvidos na proliferação e crescimento celular, além do feedback negativo no GH. O IGF atua no 
crescimento das cartilagens e o GH dos osso
VIDA UTERINA Placenta produz GH placentário para estimular IGF 1 e 2 fetais. A VC média é de 1,2 a 1,5cm/semana. No final da gestação se inicia 
processo de desaceleração da VC, que persiste até o final da puberdade. A partir do pós natal que o GH hipofisário passa a ter 
importância no crescimento
INFÂNCIA A VC começa a ser diferente ao longo dos anos, comatuação especial do padrão genético de altura, que pode ser avaliado por meio dos 
gráficos. Após o 3˚ ano de vida ocorre redução gradual da velocidadede crescimento, até atingir 4-6cm/ano. 1˚ ano cresce 25cm, 2˚ ano 
cresce 12cm, 3˚ ano cresce 8cm. O padrão genético de altura é estabelecido nos primeiros 3 anos de vida
FISIOLOGIA DO CRESCIMENTO
Isa Castilho - T6
CRESCIMENTO E 
GH
O crescimento normal depende de diferentes fatores: GH e outros hormônios, dieta adequada, ausência de estresse crônico, genética. O 
GH é liberado por toda vida, mas o principal papel é na infância e pico na adlescência. Os pulsos de GHRH (hormônio liberador do 
hormônio do crescimento) no hipotálamo estimulam a liberação/ secreção em pulsos do GH pelos somatotrofos da adeno-hipófise, 
causando crescimento e diferenciação celular. O GH estimula IGFs 1 e 2 pelo fígado e outros tecidos, esses IGFs fazem um Feedback 
negativo. O GH participa da regulação do metabolismo de proteínas, lipídeos e carboidratos. GH e IGFs são anabólicos para as 
proteínas e promovem síntese de proteínas (essencial para crescimento) e estimula o crescimento ósseo, os IGFs atuam no crescimento 
das cartilagens. GH aumenta as concentraçoes plasmáticas de ácidos graxos e glicose (promove degradação de lipídeos e produção 
hepática de glicose)
PUBERDADE A puberdade decorre da ativação e maturidade do eixo gonadal + aumento da secreção dos androgínicos adrenais (adrenarca). Estirão 
dura 2 anos da IO da criança (a velocidade de crescimento aumenta para 8-12cm/ano). Após o estirão puberal a criança cresce em uma 
velocidade mais lenta (poucos cm pelos próximos 2 anos)
Nas meninas: a adrenarca ocorre aos 6-7 anos e se mantém até 13-15 anos. o 1˚ sinal da puberdade é a telarca (aparecimento das 
mamas) aos 8-13 anos, depois os pelos pubianos (pubarca). A aceleração crescimento é identificada precocemente com a telarca e 
antecede a monarca (acontece 2 anos após a telarca). Ainda cresce por 1-2 anos em velocidade baixa, as cartilagens epifisárias se 
fechado aos 14 anos da IO (termina o estirão puberal). Estirão é o 1˚ sinal da puberdade, ocorre no início do desenvolvimento puberal 
(Tanner II) 
Nos meninos: a 1˚ manifestação é o aumento do volume testicular (3mL = início da puberdade), pubarca posteriormente e o pico de 
velocidade (= estirão) acontece 2 anos após o início da puberdade (13-15 anos de IO), após 1-2 anos do estirão, as cartilagens epifisárias 
se fecham, termina o estirão com aproximadamente 16 anos de . O estirão ocorre apenas no final do processo liberal (Tanner III/IV)
ESTATURA ALVO
FISIOLOGIA DO CRESCIMENTOFISIOLOGIA DO CRESCIMENTO
�
BAIXA ESTATURA
DEFINIÇÃO Qualquer criança cuja altura esteva abaixo do percentil 3 (1,96 DP abaixo da média)
EPIDEMIOLOGIA 3% das crianças normais apresentam baixa estatura. Desnutrição é a causa mais comum (reduz a ligação do GH nos receptores hepáticos 
e do IGF-1, também causa alteração no peso)
ETIOLOGIA 
BAIXA ESTATURA 
PATOLÓGICA
Causas não endócrinas: 
- Variantes do crescimento normal: retardo constitucional do crescimento e puberdade, baixa estatura familiar
- Baixa estatura desproporcional: displasia óssea
- Doenças crônicas: renais (rins hipoplásicos, acidose tubular renal, nefrite crônica), cardíacas (cardiopatias congênitas, ICC), 
hematológicas (talassemia, anemia falciforme), GIs (DII, doenças hepáticas crônicas, doença celíaca, fibrose cística, Chron, 
desnutrição - principal causa de falha do crescimento), respiratórias (asma - com uso crônico de corticoide, fibrose cística), imunológicas 
(doenças do tecido conjuntivo, AR juvenil, infecções crônicas), congênitas (Síndrome de Down, Síndrome de Turner, displasia 
esqueléticas, síndromes genéticas) 
- Doenças congênitas/ Síndromes genéticas: Sd. de Down, Sd de Turner (baixa estatura + atraso puberal + amenorreia primária) 
- Deficiência de GH: pode ser congênita ou adquirida, tipo IA (congênita grave - fronte proeminente, basal nasal achatada, mandíbula 
pequena, microfalia, implantação anômala dos dentes permanentes, voz fina, timbre alto, peso excessivo, deposição de gordura no 
tronco, nistagmo congênito, hipoglicemia, icterícia prolongada por acúmulo de BI), IB, II e III. Só deve ser investigada após exclusão de 
outras causas de crescimento deficiente 
- Baixa estatura psicossocial 
- Baixa estatura idiopática 
- Retardo do crescimento intrauterino 
Causas endócrinas: hipotireoidismo primário (congênito ou adquirido, pouco frequente), Síndrome de Cushing (endógena ou exógena)/ 
uso de corticoides, deficiência congênita de GH (isolada ou associada a outras deficiências), deficiência adquirida de GH, tumores 
hipotálâmico-hipofisários, histiocitose X, infecções do SNC, TCE, irradiação craniana, síndrome da sela vazia, distúrbios do metabolismo da 
vitamina D, DM1 mal controlado, diabetes insípidos não tratada, resistência ao GH, deficiência de IGF-1 
*Investigar quando além de uma altura Z escore -2, há velocidade de crescimento reduzida
TRATAMENTO Tratar a causa de base
Reposição hormonal com GHRH: deficiência/ insuficiência de GH, Síndrome de Turner, PIG sem recuperação espontânea, BEI, síndrome 
de Prader Willi
BAIXA ESTATURA
Isa Castilho - T6
INVESTIGAÇÃO Indicações: crianças com estatura abaixo do percentil 3 (-1,96 DP abaixoda média para a idade), crianças com estatura abaixo do 
potencial familiar/ genético (1 a 2 desvios padrões abaixo da média da altura dos pais), aquelas com VC baixa (< 5cm/ano em crianças de 
3-12 anos), independentemente do percentil da estatura, declínio progressivo da altura para percentuais mais baixos (após 18 meses de 
idade), retardo na idade óssea em relação à idade e altura
Avaliação do crescimento: mensurações seriadas que determinam VC (velocidade de crescimento = quanto a criança cresceu em 1 ano). 
Não se deve utilizar período inferior a 3 meses, nem maior que 1 ano. 
Investigação: 
- História: gestação (doenças, drogas, álcool, progressão da gestação, consanguinidade), eventos perinatais, peso e tamanho ao nascer, 
histórico de doenças, histórico do crescimento (gráficos com medidas anteriores), traumas, infecções, alterações neurológicas, 
medicamentos, histórico alimentar (amamentação, introdução alimentar, padrão alimentar atual), puberdade dos pais, altura dos pais 
- Exame físico: palpação de tireóide, estadiamento puberal (estágios de Tanner), medida da altura (< 2 anos = em decúbito, > 2 anos = em 
pé, encostado na parede), medida dos segmentos corporais (perímetro cefálico, envergadura, segmentos inferiores, altura sentada), 
cálculo da VC (cm/ano - estimar por ano ou no máximo por semana). Recomenda-se que a criança < 2 anos seja medida deitada e a > 2 
anos em posição sulina contra a parede 
- Exames laboratoriais: hemograma, VHS, perfil bioquímico sérico (cálcio, fósforo, fosfatase alcalina, creatinina, ionograma), albumina, 
glicemia em jejum, TSH, T4 livre, RX - idade óssea, exames específicos (cariótipo, anticorpo antitransglutaminase e antiendomísio - 
doença celíaca, teste de estímulo com GH - deficiência de GH, TC/ RNM cranioencefálica - neoplasias hipotálamo-hipofisárias)
Atraso de puberdade: hormônio luteinizante (LH), hormônio folículoestimulante (FSH), estradiol ou testosterona (dependendo da 
necessidade de avaliação puberal), hormônio basais hipofisários, Prolactina
- Síndrome de Kallman (hipogonadismo hipogonadotrófico): teste olfatório, RM de sulcos e bulbos olfatórios e USG renal; Testosterona 
ou estradiol; USG pélvica
BAIXA ESTATURABAIXA ESTATURA
BAIXA 
ESTATURA
BAIXA ESTATURA FAMILIAR (BEF) RETARDO CONSTITUCIONAL DE CRESCIMENTO E PUBERDADE 
(RCCP)
BAIXA ESTATURA IDIOPÁTICA (BEI)
DEFINIÇÃO É uma variante do crescimento 
normal
É uma variante do crescimento normal. Também chamada de 
baixa estatura constitucional
Baixa estatura na qual não se sabe 
identificar a causa (BEF e RCCP 
não se enquadram)
EPIDEMIOLOGIA Causa mais comum de déficit 
de crescimento
Mais comum no sexo masculino 60-80% dos casos de todas as 
crianças com BE
ETIOLOGIA Familiar Pode ocorrer por deficiência transitória de GH pela falta de 
esteróides sexuais. Hipogonadismo hipogonadotrófico: falta de 
gonadotrofinas (FSH e L), hipogonadismo hipergonadotrófico: 
falta de resposta das gônadas (sem Feedback da testsosterona, 
progesterona e estrogênio) = LH e FSH altos. Doenças crônicas 
atrasam a puberdade causando nutrição inadequada e prejuízo da 
liberação hormonal de gonadotrofinas
Deficiência parcial de GH, formas 
parciais de insensibilidade ao GH, 
deficiência primária de IGF-1 (com 
secreção normal de GH)
QUADRO 
CLÍNICO
Estatura abaixo do 3˚ percentil, 
dentro do alvo familiar, 
desenvolvimento puberal 
adequado para a idade e 
maturação óssea também 
compatível com a idade 
cronológica, VC adequada para 
idade cronológica
Estatura abaixo do alvo familiar (3-5cm abaixo do alvo final), 
atraso da idade óssea em 2 anos, início tardio da puberdade, 
histórico familiar de atraso puberal, sem sintomas/ sinais de outras 
doenças sistêmicas. A queda do crescimento geralmente começa 
entre 4-6 anos. Atraso da IO (em 2 + anos), o que torna a previsão 
da estatura final adequada para o padrão familiar. A secreção de 
hormônios é normal, sem atraso liberal
Estatura abaixo de 2 DP para seu 
sexo e idade, com tamanho e peso 
normais ao nascimento, 
proporções corporais normais, sem 
evidência de doenças crônicas, 
sem alterações psicossociais, com 
nutrição adequada.
DIAGNÓSTICO Avaliar a história familiar 
(algumas vezes os pais não 
apresentam baixa estatura 
importante, mas outro parente 
sim, como avós ou tios de 
primeiro grau). Diferenciar das 
displasia ósseas. Não é 
necessário nenhum exame de 
investigação. Avaliação da 
secreção de GH pelo teste de 
estímulo geralmente é normal
Critérios: 
-Ausência de doença sistêmica
-Nutrição normal
-Exame físico normal 
-Função tireoidianas e GH normais
-Sem alterações laboratoriais (hemograma, VHS, eletrólitos, 
glicemia)
-Altura < 3˚ percentil, mas com taxa de crescimento anual > 5˚ 
percentil para a idade
-Retardo puberal
-Meninos: falha em G2 de Tanner com 13,8 anos ou P2 com 15,6 
anos. 
-Meninas: falha em B2 de Tanner com 13,3 anos ou menarca aos 
15 anos. 
-Atraso da IO
-Previsão normal para idade adulta
-Meninos: > 163cm
-Meninas: > 150cm
Quadro clínico característico + GH 
ao testes de estímulo é normal
TRATAMENTO Não é necessário, realizar 
apenas acompanhamento. 
Injeção hormonal (testosterona) IM por 3-6 meses e 
acompanhamento = estimula o aparecimento dos caracteres 
secundários. O tratamento não interfere na altura final. São feitos 
poucos ciclos pra não causar efeito rebote e fechar as epífises 
precocemente
Gh recombinante humano 
3microgramas/kg/dia. O tratamento 
de 4-7 anos em crianças pré-
uberais com BEI = aumento da 
estatura de 3,5 - 7,5cm
Isa Castilho - T6
 
HORMÔNIOS 
TIREOIDEANOS 
TRIIODOTIRONINA (T3) TIROXINA (T4)
SÍNTESE 
HORMONAL
Ocorre transporte ativo de iodeto para o interior da célula tireoides, então oxidação do iodeto e ligação a resíduos tirosil da 
tireoglobulina (Tg), formando a monoiodotirosina (MIT) e diiodotirosina. Ocorre acoplamento de 2 moléculoas de DIT para formar o T4 ou 
MIT + DIT para formar o T3. Então ocorre proteólise da Tg, com liberação dos hormônios livres na circulação. A tireóide normal produz 
todo o T4 circulante e 20% do T3. T3 e T4 são lipossolúveis, ultrapassam a membrana e atuam em receptor nuclear, fazendo transcrição 
gênica. O resto do T3 provém da desiodinação periférica do T4, pelas desiodinases tipo 1 (D1 - fígado e rins, aumentada no hiper e 
diminuída no hipo) e 2 (D2 - cérebro e hipófise, mantém níveis constantes de T3). D3 metaboliza T4 periférico em T3 reverso
LIGAÇÃO Quando liberados na circulação, T4 e T3, se ligam de maneira reversível à globulina ligadora da tirocina (TBG), a transtirretina (TTR) e 
albumina
AÇÃO É mediada por 3 subtipos de receptores nucleares:
- TRa1: SN, CV, musculoesquelético 
- TRb1: fígado e rins 
- TRb2: hipófise e hipotálamo
Atua no crescimento e desenvolvimento (ausência de hormônio tireoidiano durante a neurogênese ativa - até 6 meses após o parto = 
cretinismo/ retardo mental irreversível), efeitos termogênicos, efeitos cardiovasculares e feitos metabólicos
SECREÇÃO A tireóide é controlada pelo eixo hipotálamo-hipófise-tireoidiano, TSH é produzido pelas células tireotróficas da hipófise anterior, se liga a 
receptores específicos, estimula a síntese de T3 e T4 e sua liberação. A síntese e secreção do TSH são inibidas pelos hormônios 
tireoidianas e estimuladas pelo hormônio liberador da Tireotrofina (TRH). T4 é convertido em T3 nos tireotrofos hipofisários sob ação do 
D2. O TSH é o melhor indicador de alterações discretas na produção hormonal da tireóide, porque se a função hipotálamo-
hipofisária estiver intacta, pequenas alterações nos níveis dos hormônios tireoidianos provocam grandes alterações nos valores séricos 
do TSH
Isa Castilho - T6
ALTERAÇÕES 
TIREOIDEANAS
HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMO
DEFINIÇÃO Síndrome clínica resultante da deficiência de produção ou ação dos 
hormônios tireoideanos, com redução do metabolismo. Ocorre alguma 
alteração na tireóide ou no eixo (hipotálamo-hipófise-tireóide)
Síndrome resultante da formação e liberação de 
hormônios tireoidianas em excesso.A tireotoxicose é a 
síndrome clínica resultante do excesso circulante de 
T3 e T4, sendo que o hipertireoidismo pode ser uma de 
suas causas (quando o problema está diretamente na 
glândula = tireotoxicose com hipertireoidismo)
EPIDEMIOLOGIA 95% dos casos são hipotireoidismo primário, sendo que a Tireoidite de 
Hashimoto é a principal causa. Fatores de risco: idade > 60, sexo 
feminino (10x mais), doença nodular tireoideana, bócio, histórico familiar, 
síndrome de Down e Turner, radioterapia para cabeça e pescoço, fármacos 
(Amiodarona), baixa ingestão de iodo, candidíase crônica, DM 1, síndrome 
de Addison. Prevalência aumenta com idade
Acomete 3% das mulheres, pacientes entre 30-60 anos, 
atinge 0,5% de homens, sendo que a Doença de 
Graves (hiperplasia tóxica difusa) é a causa mais 
comum (80% dos casos)
FISIOPATOLOGIA 
E ETIOLOGIAS
Ocorre deficiência de produção ou ação dos hormônios tireoideanos, com 
redução do metabolismo. Ocorre uma redução da remodelação óssea e 
resistência à ação do PTH, redução do débito cardíaco e do volume 
sanguíneo, redução do fluxo sangüíneo renal e da TFG. 
Hipotireoidismo primário: ocorre um mau funcionamento da tireóide
- Tireoidite de Hashimoto: doença autoimune que cursa com altos níveis 
de anti-TPO (anticorpo antiperoxidase). 1˚ causa (reconhece a tireóide 
como “corpo estranho”, fazendo com que ela seja atacada pelo corpo) 
- Tratamento de hipertireoidismo: tionamidas em doses excessivas 
(efeito Wolff-Chaikoff: hipotireoidismo induzido pelo iodo [deioxidase-1 
– não há conversão de T4 em T3]), medicamentos ricos em iodo 
(Amiodarona, contrastes radiológicos). Geralmente ocorre na presença 
de TH, tireoidite pós-parto ou tireoidite indolor, cirurgia tireoidianas ou 
terapia com 131I 
- Doença de Graves: doença autoimune que leva à superatividade da 
glândula tireoide. Hipotireoidismo ocorre na fase final 
- Doenças infiltrativas: hemocromatose, sarcoidose, esclerose sistêmica 
progressiva, amiloidose, cistinose 
- Tireoidite de Riedel: ocorre substituição do tecido tireoidiano por tecido 
fibroso 
- Tireoidites subagudas: granulomatosa, linfocítica e pós-parto - são 
quadros transitórios 
- Hipertireoidismo autoimune: evolui para hipotireoidismo e vice-versa, 
pelas mudanças no tipo predominante de anticorpos contra o receptor 
do TSH 
- Radioterapia de cabeça e pescoço 
- Hipotireoidismo consuntivo e neonatal 
Hipotireoidismo secundário: uma causa hipofisária por deficiência de 
tireotrofina ou TRH. É o hipotireoidismo central 
- Perda de tecido funcionante 
- Defeitos funcionais na biossíntese de liberação do TSH: 
Hipotireoidismo terciário: deficiência hipotalâmico do hormônio liberador 
de tireotrofina/ TRH. É o hipotireoidismo central. Pode apresentar as 
mesmas causas do hipotireoidismo secundário, tumor hipotalâmico, tem 
diminuição de TRH, afeta liberação de TSH, T3 e T4
Hipertireoidismo primário:
- Doença de Graves/ hiperplasia tóxica difusa: TRAb
- Adenoma tóxico único (Doença de Plummer): 
mutação somática que gera aumenta das células 
foliculares tireoideanas que passam a não obedecer 
ao comando do TSH à hiperplasia, proliferação e 
hiperfunção celular 
- Bócio multilocular tóxico 
Hipertireoidismo secundário: alteração no eixo 
hipotalâmico-hipofisário
- Adenoma hipofisário secretor de TSH 
- Síndrome de resistência ao hormônio tireoidiano 
- Tireotoxicose sem hipertireoidismo 
- Ingestão de hormônio externo: ingestão de T3 para 
emagrecimento, ingesta externa que causa elevação 
apenas do T3
- Tireotoxicose gravídica: 1˚ trimestre = HCG tem 
estrutura parecida com o TSH, podendo causar 
tireotoxicose
RASTREAMENTO 
DO 
HIPOTIREOIDISMO
Indicações: 
- > 60 anos (especialmente em mulheres)
- Presença de Bócio (difuso ou nodular)
- Histórico de radioterapia de cabeça e pescoço, tireoidectomia ou terapia com 131I (iodo radioativo), Doença autoimune tireoidianas 
e extratireoideana, hipercolesterolemia
- Gestação (meta TSH 2,5-3 mUI/L)
- Síndrome de Down ou Turner
- Uso de fármacos (Lítio, Amiodarona, Interferon-a)
ALTERAÇÕES 
TIREOIDEANAS
�
Isa Castilho - T6
QUADRO CLÍNICO
COMPLICAÇÕES 
DO 
HIPOTIREOIDISMO
Coma mixedematoso: complicação mais grave, com mortalidade elevada. Ocorre depressão respiratória, hipercapnia, hipóxia, 
hipotermia associada à crise convulsiva
- Tratamento: Hidrocortisona (evita crise adrenal) + Levotiroxina 
HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMOALTERAÇÕES 
TIREOIDEANAS
Adulto: mixedema, astenia, sonolência, intolerância ao frio, pele seca, 
descamaria e áspera, queda de cabelos, fragilidade ungueal, voz arrastada, 
madarose, hiporreflexia profunda, anemia, edema facial, bradicardia (pela 
anemia), cardiomegalia (por ICC ou derrame pericárdic), parestesias em 
MMII e MMSS, redução do apetite (mas geralmente os pacientes 
apresentam ganho de peso - 3,5kg), constipação, distensão gasosa, 
dispenia, apneia do sono, derrame pleural, cefaléias, ataxia, nistagmo, 
tremores, edema generalizado ou de MMII, doença hepática gordurosa não 
alcoólica, fadiga muscular generalizada, mialgias, cãibras, irregularidade 
menstrual, anovulação, infertilidade feminina, disfunção erétil masculina, 
hipertensão diastólica (aumento da PAD e consequente diminuição da 
pressão de pulso), bradicardia, angina, tolerância diminuída aos exercícios, 
bócio (sempre ocorre no hipotireoidismo central). A maioria dos sintomas 
são inespecíficos
Criança: persistência de icterícia fisiológica, hérnia umbilical, sonolência, 
choro rouco, constipação intestinal, déficit cognitivo, atraso no 
desenvolvimento puberal, cretinismo (baixo desenvolvimento neurológico 
na criança)
� 
� 
*Quanto maior a duração e a intensidade da carência hormonal, mais 
graves e numerosas serão as alterações
Nervosismo, insônia, emagrecimento (porém com 
polifagia), taquicardia, hipertensão sistólica, 
palpitações, intolerância ao calor, sudorese excessiva, 
pele seca, fraqueza muscular, hiperdefecação, tremor 
nas mãos, amenorreia, infertilidade feminina, bócio 
difuso e simétrico (exclusivamente na DG, podendo 
haver frêmito e sopro sobre a glândula pelo aumento 
do fluxo sanguíneo). A dermopatia (mixedema pré-
tibial) é uma manifestação da DG, quase sempre 
associada à oftalmopatia e níveis elevados de TRAb, é o 
espessamento da pele (principalmente na área pré-tibial), 
com lesões em placa (aspecto de casca de laranja, cor 
violácea); oncólise (também é manifestação da DG) é 
quando ocorre separação da unha do leito ungueal 
(unhas de Plummer), podendo haver também acropaquia 
(baqueteamento digital)
� 
Manifestações oculares: 
- Oftalmopatia de Graves/ infiltrativa: 
- Proptose/ exoftalmia: protrusão do globo ocular 
praticamente confirma DG, geralmente bilateral, 
mas pode ser unilateral- diferenciar de tumor 
retrobulbar ou malformação. Uma exoftalmia grave 
pode impedir o fechamento da pálpebra no sono, 
causando queratite (inflamaçãoda córnea). 
- Edema periorbital: por diminuição da drenagem 
venosa, que também praticamente confirma DG
- Quemose: edema da conjuntiva por diminuição da 
drenagem venosa, pode causar prolapso da 
conjuntiva demasiada, hiperemia, retração 
palpebral, olhar fixo/ assustado, sinal de Lid-
Lag (retardo na descida da pálpebra superior 
quando o globo ocular é movido para baixo = é 
decorrente da hiperatividade adrenérgica)
- Outras: aumento do volume dos músculos 
extraoculares, fotofobia, diplopia, perda de visão, 
oftalmoplegia, ptose, disfunção do nervo óptico, 
defeitos de campos visuais
� 
Hipertireoidismo apático (idosos): astenia intensa, 
fraqueza muscular, prostração, depressão grave, 
manifestações cardiovasculares (FA e/ou IC refratárias 
ao tratamento), complicações cardiovasculares 
(taquiarritmias, IC, tromboembolismos), bócio, TSH 
diminuído, T4 pouco aumentado e TRAb positivo = DG. 
Não há sintomas de hiperatividade adrenérgica.
Isa Castilho - T6
DIAGNÓSTICO
HIPOTIREOIDISMO HIPERTIREOIDISMOALTERAÇÕES 
TIREOIDEANAS
Laboratorial: 
- TSH: diminuído/ níveis indetectáveis