Roteiro psiquiatria

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ROTEIRO EM ANAMNESE PSIQUIÁTRICA
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA
► IDENTIFICAÇÃO
- Nome? Idade? Estado civil? Sexo? Etnia? Religião? Profissão? Naturalidade? Procedência? 
- internações prévias devido à condição?
► QUEIXA PRINCIPAL
- Motivo da consulta nas palavras do pct.
► H.D.A.
- Cronologia dos sintomas/alterações comportamentais.
- Circunstâncias de vida no momento do surgimento dos sintomas.
- Como a doença afetou as atividades cotidianas, relacionamentos pessoais, alterações na personalidade, interesses, atitudes em relação aos outros, hábitos, concentração, fala e etc.
- Associação ao uso de drogas.
► HISTÓRIA MÉDICA E PSIQUIÁTRICA ANTERIOR.
- História pregressa: doenças da infância (sarampo, coqueluche, varicela, cachumba), doenças da vida adulta (hepatite, pneumonia, tuberculose, DM, HAS, dislipidemias, DSTs), traumatismos, cirurgias, alergias, medicamentos em uso.
- Transtornos neurológicos: cefaleia, traumatismo craniano, síncope, convulsões, tumores e etc.
► HISTÓRIA FAMILIAR
- Importância da doença na família e história de transtornos mentais em parentes de 1° e 2° grau.
- Enumerar as pessoas que moram com o pct, descrevê-las e indagar sua relação com o pct.
- Tipo de habitação da família, fontes de renda.
► HISTÓRIA PESSOAL
· Primeira infância (até os 3 anos): 
· História pré-natal da gravidez materna e parto: duração da gravidez, tipo de parto, condições do parto (complicações? Indução? Uso de fórceps? Chorou ao nascer?), gestação desejada/planejada?
· Hábitos alimentares: amamentação exclusiva? Mamou até que idade? Problemas na amamentação?
· Início do desenvolvimento: privação da mãe; desenvolvimento da linguagem (quando começou a falar?); desenvolvimento motor (quando começou a andar?); padrão de sono;
· Sintomas de problema de comportamento (tiques? Bater com a cabeça? Tremor noturno? Masturbação? Roer as unhas?)
· Segunda infância (3 aos 11 anos):
· Início da vida escolar: sentimentos?
· Primeiras adaptações, identificação de gênero
· Relacionamentos sociais
· Atitudes em relação aos irmãos e colegas.
· Terceira infância (pré-puberdade à infância):
· Relacionamento com os pares (n° de amigos, nível de intimidade de grupos, figuras idealizadas, padrões de agressão, passividade, ansiedade, comportamento antissocial, líder ou seguidor?, popularidade social, participação de atividades em grupo.
· História escolar: escolaridade, adaptação à escola, relacionamento com os professores (queridinho ou rebelde?), matérias/interesses preferidos, hobbies, atividades extra-curriculares, habilidades específicas, esportes.
· Desenvolvimento cognitivo e motor: leitura, habilidades intelectuais e motoras; problemas de aprendizagem.
· Problemas emocionais ou físicos específicos da adolescência: pesadelos, fobias, enurese, fuga de casa, tabagismo, uso de drogas/álcool, problemas de peso, sentimento de inferioridade.
· História psicosexual:
- Primeiros indícios de curiosidade, masturbação infantil, brincadeiras sexuais.
- Aquisição de conhecimento sexual, atitude dos pais em relação ao sexo, abuso sexual
- Inicio da puberdade, sentimentos em relação ás mudanças e menstruação.
- Atividade sexual adolescente: paixões platônicas, festas, namoros, “ficadas”, carícias, sonhos erótico, sexo.
- Atitudes em relação ao mesmo sexo/ sexo oposto: timidez, acanhamento, agressividade, necessidade de impressionar, sedução, ansiedade.
- Práticas sexuais: problemas sexuais, experiências homossexuais/heterossexuais, promiscuidade.
· História religiosa: rígido? Liberal?
· Idade adulta:
· História profissional: emprego atual, n° de empregos e sua duração, relação com autoridade, pares e subordinados, alterações na posição de emprego.
· Atividade social: relacionamentos sociais, n° de amigos, interesses sociais, intelectuais e físicos, retraído ou sociável? Relações com ambos os sexos.
· Sexualidade adulta:
- Relações sexuais antes do casamento, idade da primeira relação sexual, orientação sexual.
- História conjugal: casamentos, idade ao casar, planejamento familiar e métodos contraceptivos, atitude em relação á criação dos filhos , problemas familiares, casos extra-conjugais, gestão financeira.
- Sintomas sexuais: anorgasmia, impotência sexual, ejaculação precoce e ausência de libido.
- Atitudes em relação à gravidez e desejo de ter filhos.
ESTADO MENTAL
► APARÊNCIA:
· Descrição geral: desleixado? Arrumado? Cabelos, unhas, roupas, cuidados com a aparência.
· Comportamento e atividade psicomotora: Modo de andar, maneirismos, tiques, esteriótipos, gestos, tremores, inquietação, evidências de ansiedade, voz forçada ou hesitante.
· Atitude em relação ao examinador: colaborativo? Desafiador? Honesto? Sedutor? Hostil? Evasivo? Interessado?
► FALA:
· Rápida? Lenta? Emocionada? Hesitante? Monótona? Estridente? Sussurrada? Arrastada? Espontânea ou apenas quando indagado? Guaguejante? Vocabulário
► HUMOR E AFETO: 
· Humor: emoção que modifica a percepção de mundo do indivíduo. “Como você se sente?”; “Pensa que a vida não vale à pena?” “Deseja morrer?”; “Planeja tirar a própria vida?”;
· Afeto: expressão externa das experiências internas do pct. Observa-se sinais verbais de emoção, movimentos corporais, expressões faciais, rir ao falar de temas tristes, se a expressão emocional é condizente ao conteúdo da fala.
► PENSAMENTO E PERCEPÇÃO:
· Forma de pensamento:
· Produtividade: superabundância; pobreza ou fuga de ideias; pensamento rápido, lento ou hesitante, fluxo de pensamento.
· Continuidade do pensamento: Respostas respondem às perguntas? Direcionadas e objetivas? Relevantes ou irrelevantes? Associações frouxas? Ausência de relação causa/efeito nas explicações? Afirmações ilógicas? Circunstâcias desconexas? Distratibilidade?
· Prejuízo de linguagem: prejuízo que reflita a atividade mental desordenada (salada de palavras?), neologismos.
· Conteúdo do pensamento:
· Obcessões, compulsões, fobias;
· Planos de suicídio e homicídio;
· Sintomas de hipocondria e impulsões antissociais;
· Preocupação sobre a doença, problemas ambientais.
· Pertubações do pensamento:
· Delírio: conteúdo, sua organização, validade, como afetam a vida do pct (você tem sensações corporais estranhas?). Delírios persecutórios (você sente que tem alguém te perseguindo ou que as pessoas querem te prejudicar?). Delírios congruentes ou incongruentes? (p.ex. delírios de grandeza associados ao humor eufórico)
· Idéias de referência ou influência: início, conteúdo e significado. (Alguém está tentando influenciá-lo?)
· Divulgação de pensamentos: São ouvidos por terceiros.
· Inserção de pensamentos: Pensamentos inseridos na mente do pct por terceiros.
· Perturbações de percepção: 
· Alucinações e ilusões: sensações corporais estranhas? Ouve vozes? Tem visões? Conteúdo? Circunstâncias de ocorrência, alucinações visuais hipnagógicas (ao adormecer) ou hipnopômpicas (ao acordar).
· Desperssonalização ou desrrealização: sentimentos extremos de distanciamento de si ou do ambiente.
· Sonhos e fantasias: recorrência?
► SENSÓRIO:
· Vigilância: consciência do ambiente, intervalo de atenção, sonolência, esturpor, letargia.
· Orientação: 
· Tempo: 	Pct deve identificar o dia ou data aproximada, hora, há quanto tempo se encontra internado.
· Local: O pct sabe onde está?
· Pessoa: Se o pct sabe quem é, quem é o examinador e o nome de pessoas próximas.
· Concentração e cálculo: O pct é capaz de realizar operações matemáticas?
· Memória:
· Remota: Lembranças sobre a infância.
· Passado recente: Lembranças sobre os últimos meses.
· Recente: Lembranças sobre os últimos dias, ontem/anteontem. ( O que comeu ontem no almoço/jantar?)
· Imediata: O pct é capaz de repetir sequência de números logo após o entrevistador enunciá-los? Em ordem crescente e decrescente.
· Pensamento abstrato:
· Perturbações na formulação de conceitos, modo como lida com semelhanças, diferenças, absurdos(?)
· Insight: autopercepção do transtorno mental.
· Negação total;
· Pouca percepção da doença acompanhada de negação;
· Percepção da doença, porém culpa terceiros, fatores externos,clínicos e orgânicos desconhecidos;
· Insight intelectual: admitir e reconhecer que a doença e inadaptação social são causados por sentimentos irracionais ou perturbações, sem aplicar esse conhecimento em experiências futuras;
· Insight emocional verdadeiro: percepção dos motivos e sentimentos internos e do significado subjacente dos sintomas, a percepção conduz a alterações na personalidade e no comportamento futuro, receptividade a novas ideias e conceitos sobre si mesmo.
· Discernimento: 
· Discernimento social: Manifestações de comportamento danosas ao paciente e contrárias ao comportamento aceitável culturalmente; se o paciente tem compreensão do resultado provável do comportamento e se é influenciado por essa compreensão.
· Teste de discernimento: o que o paciente imagina que faria em situações hipotéticas.