Roteiro Anamnese psiquiátrica

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ROTEIRO EM ANAMNESE PSIQUIÁTRICA 
Thaynara Oliveira da Silva- Saúde mental 
 
HISTÓRIA PSIQUIÁTRICA 
 
► IDENTIFICAÇÃO 
- Nome? Idade? Estado civil? Sexo? Etnia? Religião? Profissão? 
Naturalidade? Procedência? Com quem reside? 
- Fonte de encaminhamento 
#Fonte e confiabilidade: No prontuário, esclareça de onde foram obtidas 
as informações e determine a sua confiabilidade. 
► QUEIXA PRINCIPAL 
- Motivo da consulta nas palavras do pct. 
► H.D.A. 
- Cronologia dos sintomas/alterações comportamentais. 
- Circunstâncias de vida no momento do surgimento dos sintomas. 
- Como a doença afetou as atividades cotidianas, relacionamentos 
pessoais, alterações na personalidade, interesses, atitudes em relação 
aos outros, hábitos, concentração, fala e etc. 
- Associação ao uso de drogas. 
► HISTÓRIA MÉDICA E PSIQUIÁTRICA ANTERIOR. 
- História pregressa: doenças da infância (sarampo, coqueluche, varicela, 
cachumba), doenças da vida adulta (hepatite, pneumonia, tuberculose, 
DM, HAS, dislipidemias, ISTs), traumatismos, cirurgias, alergias, 
medicamentos em uso. 
- Transtornos neurológicos: cefaleia, traumatismo craniano, síncope, 
convulsões, tumores e etc. 
- História de letalidade (ideações, planejamento, tentativas) 
► HISTÓRIA FAMILIAR 
- Importância da doença na família e história de transtornos mentais em 
parentes de 1° e 2° grau. 
- Enumerar as pessoas que moram com o pct, descrevê-las e indagar 
sua relação com o pct. 
- Tipo de habitação da família, fontes de renda. 
► HISTÓRIA PESSOAL 
 Primeira infância (até os 3 anos): 
 
 História pré-natal da gravidez materna e parto: duração da 
gravidez, tipo de parto, condições do parto (complicações? 
Indução? Uso de fórceps? Chorou ao nascer?), gestação 
desejada/planejada? 
 Hábitos alimentares: amamentação exclusiva? Mamou até 
que idade? Problemas na amamentação? 
 Início do desenvolvimento: privação da mãe; 
desenvolvimento da linguagem (quando começou a falar?); 
desenvolvimento motor (quando começou a andar?); padrão 
de sono; 
 Sintomas de problema de comportamento (tiques? Bater 
com a cabeça? Tremor noturno? Masturbação? Roer as 
unhas?) 
 
 Segunda infância (3 aos 11 anos): 
 
 Início da vida escolar: sentimentos? 
 Primeiras adaptações, identificação de gênero 
 Relacionamentos sociais 
 Atitudes em relação aos irmãos e colegas. 
 
 Terceira infância (pré-puberdade à infância): 
 
 Relacionamento com os pares (n° de amigos, nível de 
intimidade de grupos, figuras idealizadas, padrões de 
agressão, passividade, ansiedade, comportamento 
antissocial, líder ou seguidor?, popularidade social, 
participação de atividades em grupo. 
 História escolar: escolaridade, adaptação à escola, 
relacionamento com os professores (queridinho ou 
rebelde?), matérias/interesses preferidos, hobbies, 
atividades extracurriculares, habilidades específicas, 
esportes. 
 Desenvolvimento cognitivo e motor: leitura, habilidades 
intelectuais e motoras; problemas de aprendizagem. 
 Problemas emocionais ou físicos específicos da 
adolescência: pesadelos, fobias, enurese, fuga de casa, 
tabagismo, uso de drogas/álcool, problemas de peso, 
sentimento de inferioridade. 
 
 História psicossexual: 
- Primeiros indícios de curiosidade, masturbação infantil, 
brincadeiras sexuais. 
- Aquisição de conhecimento sexual, atitude dos pais em 
relação ao sexo, abuso sexual 
- Inicio da puberdade, sentimentos em relação ás mudanças 
e menstruação. 
- Atividade sexual adolescente: paixões platônicas, festas, 
namoros, “ficadas”, carícias, sonhos erótico, sexo. 
- Atitudes em relação ao mesmo sexo/ sexo oposto: timidez, 
acanhamento, agressividade, necessidade de impressionar, 
sedução, ansiedade. 
- Práticas sexuais: problemas sexuais, experiências 
homossexuais/heterossexuais, promiscuidade. 
 
 História religiosa: rígido? Liberal? 
 
 Idade adulta: 
 
 História profissional: emprego atual, n° de empregos e sua 
duração, relação com autoridade, pares e subordinados, 
alterações na posição de emprego. 
 Atividade social: relacionamentos sociais, n° de amigos, 
interesses sociais, intelectuais e físicos, retraído ou 
sociável? Relações com ambos os sexos. 
 
 Sexualidade adulta: 
- Relações sexuais antes do casamento, idade da primeira 
relação sexual, orientação sexual. 
- História conjugal: casamentos, idade ao casar, 
planejamento familiar e métodos contraceptivos, atitude em 
relação á criação dos filhos, problemas familiares, casos 
extraconjugais, gestão financeira. 
- Sintomas sexuais: anorgasmia, impotência sexual, 
ejaculação precoce e ausência de libido. 
- Atitudes em relação à gravidez e desejo de ter filhos. 
 
 
ESTADO MENTAL 
► APARÊNCIA: 
 Descrição geral: desleixado? Arrumado? Cabelos, unhas, roupas, 
cuidados com a aparência. 
 Comportamento e atividade psicomotora: Modo de andar, 
maneirismos, tiques, estereótipos, gestos, tremores, inquietação, 
evidências de ansiedade, voz forçada ou hesitante. 
 Atitude em relação ao examinador: colaborativo? Desafiador? 
Honesto? Sedutor? Hostil? Evasivo? Interessado? Submisso? 
Jocoso? Querelante? 
 
► FALA: 
 Rápida? Lenta? Emocionada? Hesitante? Monótona? Estridente? 
Sussurrada? Arrastada? Espontânea ou apenas quando 
indagado? Guaguejante? Vocabulário 
 
► HUMOR E AFETO: 
 Humor: emoção que modifica a percepção de mundo do indivíduo. 
“Como você se sente?”; “Pensa que a vida não vale à pena?” 
 
 Afeto: expressão externa das experiências internas do pct. 
Observa-se sinais verbais de emoção, movimentos corporais, 
expressões faciais, rir ao falar de temas tristes, se a expressão 
emocional é condizente ao conteúdo da fala. 
 
► PENSAMENTO E PERCEPÇÃO: 
 Forma de pensamento: 
 Produtividade: superabundância; pobreza ou fuga de 
ideias; pensamento rápido, lento ou hesitante, fluxo de 
pensamento. 
 Continuidade do pensamento: Respostas respondem às 
perguntas? Direcionadas e objetivas? Relevantes ou 
irrelevantes? Associações frouxas? Ausência de relação 
causa/efeito nas explicações? Afirmações ilógicas? 
Circunstâncias desconexas? Distratibilidade? 
 Prejuízo de linguagem: prejuízo que reflita a atividade 
mental desordenada (salada de palavras?), neologismos. 
 
 Conteúdo do pensamento: 
 Obsessões, compulsões, fobias; 
 Planos de suicídio e homicídio; 
 Sintomas de hipocondria e impulsões antissociais; 
 Preocupação sobre a doença, problemas ambientais. 
 
 Pertubações do pensamento: 
 Delírio: conteúdo, sua organização, validade, como 
afetam a vida do pct (você tem sensações corporais 
estranhas?). Delírios persecutórios (você sente que tem 
alguém te perseguindo ou que as pessoas querem te 
prejudicar?). Delírios congruentes ou incongruentes? 
(p.ex. delírios de grandeza associados ao humor eufórico) 
 Ideias de referência ou influência: início, conteúdo e 
significado. (Alguém está tentando influenciá-lo?) 
 Divulgação de pensamentos: São ouvidos por terceiros. 
 Inserção de pensamentos: Pensamentos inseridos na 
mente do pct por terceiros. 
 
 Perturbações de percepção: 
 
 Alucinações e ilusões: sensações corporais estranhas? 
Ouve vozes? Tem visões? Conteúdo? Circunstâncias de 
ocorrência, alucinações visuais hipnagógicas (ao 
adormecer) ou hipnopômpicas (ao acordar). 
 Desperssonalização ou desrrealização: sentimentos 
extremos de distanciamento de si ou do ambiente. 
 Sonhos e fantasias: recorrência? 
 
► SENSÓRIO: 
 Vigilância: consciência do ambiente, intervalo de atenção, 
sonolência, esturpor, letargia. 
 
 Orientação: 
 Tempo: Pct deve identificar o dia ou data aproximada, 
hora, há quanto tempo se encontra internado. 
 Local: O pct sabe onde está? 
 Pessoa: Se o pct sabe quem é, quem é o examinador e o 
nome de pessoas próximas. 
 
 Concentração e cálculo: O pct é capaz de realizar operações 
matemáticas? 
 
 Memória: 
 
 Remota: Lembranças sobrea infância. 
 Passado recente: Lembranças sobre os últimos meses. 
 Recente: Lembranças sobre os últimos dias, 
ontem/anteontem. ( O que comeu ontem no almoço/jantar?) 
 Imediata: O pct é capaz de repetir sequência de números 
logo após o entrevistador enunciá-los? Em ordem crescente 
e decrescente. 
 
 Pensamento abstrato: 
 Perturbações na formulação de conceitos, modo como lida 
com semelhanças, diferenças, absurdos(?) 
 
 
 Insight: autopercepção do transtorno mental. 
“você acha que tem algum problema?” “precisa de tratamento?” 
 Negação total; 
 Pouca percepção da doença acompanhada de negação; 
 Percepção da doença, porém culpa terceiros, fatores 
externos, clínicos e orgânicos desconhecidos; 
 Insight intelectual: admitir e reconhecer que a doença e 
inadaptação social são causados por sentimentos irracionais 
ou perturbações, sem aplicar esse conhecimento em 
experiências futuras; 
 Insight emocional verdadeiro: percepção dos motivos e 
sentimentos internos e do significado subjacente dos 
sintomas, a percepção conduz a alterações na 
personalidade e no comportamento futuro, receptividade a 
novas ideias e conceitos sobre si mesmo. 
 
 Discernimento: 
 Discernimento social: Manifestações de comportamento 
danosas ao paciente e contrárias ao comportamento 
aceitável culturalmente; se o paciente tem compreensão do 
resultado provável do comportamento e se é influenciado por 
essa compreensão. 
 Teste de discernimento: o que o paciente imagina que faria 
em situações hipotéticas.