Resumo - Tuberculose (Fisiopatologia e Quadro Clínico)

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Júlia Figueirêdo – FEBRE, INFLAMAÇÃO E INFECÇÃO 
PROBLEMA 5 – INTERMEDIÁRIA: 
TUBERCULOSE: 
A tuberculose (TB) é um quadro 
granulomatoso crônico e contagioso, 
causado pela bactéria Mycobacterium 
tuberculosis, que forma pontos de necrose 
por calcificação. Ainda que possa causar 
danos sistêmicos, os alvos mais frequentes 
são os pulmões. 
 
Nodulações calcificadas em pulmão afetado pela 
tuberculose 
As micobactérias causadoras da TB 
são estruturas finas, bacilares e 
álcool-ácido-resistentes (BAAR - 
reagentes à pigmentação pela 
Técnica de Ziehl-Nielsen, baseada na 
presença abundante de lipídeos 
complexos). 
 
Mycobacterium tuberculosis corados pela 
técnica de Ziehl-Nielsen 
Atualmente, a TB representa um quadro 
relevante principalmente em condições 
socioeconômicas vulneráveis e 
indivíduos imunossuprimidos, como 
portadores de HIV, que se torna, em algumas 
regiões, o fator individual mais associado 
ao desenvolvimento da doença. 
Na tuberculose, é importante diferenciar os 
conceitos de infecção, associada à nidação 
pulmonar de focos com microrganismos 
que podem ou não causar dano tecidual, 
das situações nas quais essas lesões 
ganham relevância significativa, 
chamadas por doença. 
Mesmo na infecção, a resposta à 
prova tuberculínica é normalmente 
positiva, com a formação de reações 
cutâneas palpáveis após a 
inoculação de PPD. Algumas doenças 
de base podem induzir resultados 
falso-negativos, como linfoma de 
Hodgkin, desnutrição, depressão 
imune e, paradoxalmente, TB ativa 
grave. 
 
Exemplo de medição no exame PPD 
A transmissão desse agente ocorre 
principalmente por meio do contato com 
gotículas respiratórias dispersas pelo ar, 
entre um indivíduo com infecção ativa e outro 
susceptível. Na maioria das pessoas, essa 
interação dá origem apenas a um foco 
autolimitado e assintomático de infecção 
no parênquima pulmonar. 
Ainda que o Mycobacterium 
tuberculosis hominis seja o 
principal responsável pela 
tuberculose em humanos, são 
observados outros agentes 
etiológicos, como o Mycobacterium 
bovis (presentes em leite 
contaminado, causa tuberculose 
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orofaríngea e intestinal) e o 
Mycobacterium avium, de grande 
incidência em pacientes 
imunodeprimidos. 
As bactérias presentes em tais formações 
podem manter-se em estado de latência, 
mantendo a viabilidade patogênica por 
décadas, período no qual não há 
possibilidade de transmissão. Frente a 
déficits imunológicos, os microrganismos 
podem ser reativados, dando origem a 
quadros comunicantes e ativos, de 
relevância clínica e epidemiológica. 
FISIOPATOLOGIA: 
Em indivíduos com resposta imunológica 
adequada e na primeira exposição à 
bactéria, o organismo reage a partir da 
formação de imunidade celular, capaz de 
conter o patógeno e desenvolver 
hipersensibilidade tecidual aos antígenos 
(útil para o diagnóstico), que leva à formação 
de cavitações e granulomas, bem como de 
certo grau de imunidade no hospedeiro. 
A perda dessa capacidade de 
hipersensibilidade por estar ligada a 
uma diminuição da resistência 
imune individual contra o bacilo. 
O mecanismo de instalação do foco primário 
após a inalação de gotículas se dá da 
seguinte forma: 
 Inibição da fusão de vacúolos 
fagocíticos e lisossomos em 
macrófagos infectados por 
Mycobacterium tuberculosis; 
o Representa a fase precoce da TB 
(após 0 a 3 semanas da 
transmissão); 
o Esse processo favorece a 
proliferação de bactérias em 
macrófagos alveolares, bem como o 
aumento da bacteremia; 
o Os pacientes encontram-se 
assintomáticos ou 
oligossintomáticas; 
o Indivíduos com polimorfismos no 
gene NRAMPI podem apresentar 
progressão do quadro sem que haja 
uma resposta imune efetiva (a 
proteína tem papel microbicida). 
 
Mecanismo de desenvolvimento dos focos iniciais de 
infecção por TB 
 Após esse período inicial, há o 
desenvolvimento de imunidade 
celular, desencadeada pela interação 
entre bactérias e linfócitos T CD4 
presentes em linfonodos; 
o Há um desvio de resposta para o polo 
Th1 (secretor de IFN-γ), mediada 
pela produção de IL-12 a partir dos 
macrófagos, anteriormente descritos. 
 Todo esse processo cria uma alça 
de feedback positivo, secretando 
TNF, óxido nítrico e EROS, todos 
ligados a reações microbicidas. 
o Qualquer tipo de alteração que afete 
a via Th1 pode dar origem a 
formações granulomatosas 
incompletas, agravando o quadro. 
 
Processo de desenvolvimento de reações de 
hipersensibilidade em infecções por tuberculose 
TUBERCULOSE PRIMÁRIA: 
A TB primária é uma manifestação que se 
desenvolve em indivíduos não expostos 
ao bacilo, mesmo que alguns indivíduos 
possam apresentar recorrência desse 
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quadro como resultado da perda de 
sensibilidade ao patógeno, seja pela idade 
avançada ou pela imunossupressão. 
Um marco desse tipo de apresentação da 
doença é o surgimento do complexo de 
Ghon, combinação de focos 
esbranquiçados de necrose caseosa nos 
pulmões (principalmente nas porções 
inferior do lobo superior, e superior do lobo 
inferior) com calcificações linfonodais, 
criadas a partir da drenagem de bactérias 
para a circulação linfática. 
 
Observação de elementos do complexo de Ghon em 
pulmão afetado pela TB (foco de necrose 
parenquimatosa [seta] e calcificação de linfonodos 
hilares) 
Como a maior parte dos pacientes tem 
a infecção controlada autonomamente 
nesse estágio, esse complexo sofre 
fibrose e, frequentemente, 
calcificações radiopacas (complexo 
de Ranke). 
A disseminação do bacilo pelo 
corpo pode ocorrer nesse estágio, a 
partir de processos hematogênicos e 
linfáticos, porém sem causar 
nenhuma lesão. 
Assim, os principais impactos decorrentes da 
tuberculose primária são: 
 Desenvolvimento de resistência a 
novas infecções e de 
hipersensibilidade; 
 Manutenção de bacilos viáveis no 
interior dos granulomas (risco de 
reativação futura); 
 Tuberculose primária progressiva 
(situação que acomete principalmente 
indivíduos com disfunções 
imunológicas). 
o O quadro se faz ainda mais presente 
em pacientes com contagem de 
linfócitos inferior a 200/µL, nos quais 
há a ausência de granulomas 
(tuberculose não reativa). 
TUBERCULOSE SECUNDÁRIA: 
A TB secundária corresponde a uma 
manifestação da doença encontrada 
naqueles indivíduos sensibilizados 
previamente ao bacilo (afeta 5% deles), 
desenvolvendo-se, na maioria das vezes, de 
reativações dos focos após décadas da 
inoculação, mesmo que não seja impossível 
seu aparecimento de forma imediata. 
Esse acometimento pode surgir após 
uma nova exposição exógena, seja 
pela inalação de grandes volumes 
bacilares ou pela diminuição da 
efetividade da proteção causada pela 
TB primária. 
De forma distinta da TB primária, a pressão 
de oxigênio elevada induz a concentração de 
lesões nos ápices pulmonares. O 
comprometimento tecidual extrapola os 
limites do foco, com a formação de 
cavitações, erodindo as vias aéreas. Agora 
a infecção se torna epidemiologicamente 
importante, pois o paciente passa a ser 
fonte de dispersão de bacilos. 
Esse quadro sempre deve ser investigado e 
considerado no atendimento de pessoas 
vivendo com HIV, pois existe uma tendência 
generalizada de aumento do número de 
casos em pessoas com o vírus, 
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principalmente naqueles com menor grau 
de imunossupressão (nos demais há a TB 
primária progressiva). 
Nessa fase da doença, as lesões são 
circunscritas e firmes, de aspecto banco a 
amarelado, apresentando caseificação e 
fibrose em intensidades variáveis. Por vezes 
os focos iniciais forma cápsulas 
fibróticas, que deixam apenas cicatrizes no 
parênquima, dificultando a identificação 
do bacilo. 
A tuberculose pulmonar 
progressiva pode se instalar logoem 
seguida à ampliação da área 
lesionada, com aumento da porção 
caseificada e da lesão tecidual, que se 
reflete clinicamente na presença de 
hemoptise. 
O tratamento adequado nessa fase 
impede a progressão do quadro, mas 
não é capaz de recuperar a eventual 
arquitetura pulmonar perdida. 
Caso o bacilo reativado seja disseminado 
para o organismo, podem ser observados os 
seguintes tipos de acometimento: 
 Doença pulmonar miliar: decorre do 
retorno de bacilos ao pulmão após 
drenagem para o sistema linfático. Há a 
formação de pequenos pontos 
amarelados de consolidação; 
 Tuberculose laríngea, endotraqueal ou 
endobrônquica: pode surgir tanto da 
disseminação linfática quanto da fixação 
de material infectante a ser 
expectorado; 
 Tuberculose miliar sistêmica: a 
formação de consolidações é semelhante 
à dos pulmões, porém afeta 
principalmente fígado, baço, medula 
óssea, meninges, rins e adrenais, 
tubas uterinas e o epidídimo; 
 Tuberculose em órgão isolado: decorre 
de disseminação hematogênica, 
afetando meninges (meningite 
tuberculosa), rins (tuberculose renal), 
suprarrenais, tubas uterinas 
(salpingite) e ossos (osteomielite); 
 Linfadenite; 
 Tuberculose intestinal: atualmente 
corresponde a uma complicação da 
tuberculose pulmonar prolongada, 
resultado da deglutição de material 
infectante presente no escarro. A 
manifestação conta com a presença de 
infiltrados inflamatórios e ulcerações em 
vísceras. 
 
Manifestações da tuberculose durante a história 
natural da doença 
De forma geral, a TB secundária pode ser 
assintomática ou apresentar sintomas de 
surgimento insidioso, normalmente 
associados ao quadro de secreção de 
citocinas por macrófagos, como febre baixa 
(principalmente a tarde), mal-estar e perda 
de peso. 
Dentre os sintomas pulmonares, 
destacam-se a já citada hemoptise e a 
dor pleurítica (propagação da 
infecção pleural) A presença de 
escarro mucopurulento (contendo 
bacilos) também podem ser 
observadas.