Dinâmica da dupla carga da desnutrição e a mudança da realidade nutricional

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Lancet . Manuscrito do autor; disponível no PMC 2020 em 23 de abril.
Publicado na forma final editada como:
Lanceta. 4 de janeiro de 2020; 395 (10217): 65–74.
Publicado online em 15 de dezembro de 2019.
doi: 10.1016 / S0140-6736 (19) 32497-3
PMCID: PMC7179702
NIHMSID: NIHMS1570927
PMID: 31852602
Dinâmica da dupla carga da desnutrição e a mudança da realidade nutricional
Barry M. Popkin , PhD, Camila Corvalan , PhD, e Laurence M. Grummer-Strawn , PhD 
Full Professor, Department of Nutrition and Carolina Population Center, University of North Carolina at Chapel Hill, Chapel Hill, North
Carolina
Institute of Nutrition and Food Technology (INTA), University of Chile, Santiago, Chile
Department of Nutrition for Health and Development, World Health Organization, Geneva, Switzerland
Role of each Author: BP drafted the paper, tables and figures. LGS and CM reviewed, suggested major revision of the papers
structuring, suggested additional analyses. All three reviewed and edited the final revision.
Corresponding Author: Barry M. Popkin, Carolina Population Center, University of North Carolina, 123 W. Franklin St., Chapel Hill, NC
27516, popkin@unc.edu
Copyright notice
Abstrato
A carga dupla de desnutrição (DBM), definida como a manifestação simultânea de desnutrição e sobrepeso / obesidade, afeta
a maioria dos países de baixa e média renda (LMICs). Este artigo descreve a dinâmica do DBM em LMICs e como ela difere
por nível socioeconômico. O artigo mostra que o DBM aumentou nos LMICs mais pobres, principalmente devido aos
aumentos de sobrepeso / obesidade. A Indonésia é o maior país com níveis severos de DBM, mas muitos outros países da
Ásia e da África Subsaariana também enfrentam esse problema. Também discutimos que os aumentos de excesso de peso
são principalmente devido a mudanças rápidas no sistema alimentar, particularmente a disponibilidade de alimentos e
bebidas ultraprocessados baratos em LMICs, enquanto há grandes reduções na atividade física no trabalho, transporte, casa e
até lazer relacionados com a introdução de tecnologias de economia de atividade. Entender que os LMICs de renda mais
baixa enfrentam níveis severos de DBM e que a principal causa direta é o rápido aumento do excesso de peso permite
identificar fatores críticos selecionados e possíveis opções para abordar o DBM em todos os níveis.
INTRODUÇÃO
A comunidade global de saúde tem demorado a reconhecer o desafio da grande proporção de países de baixa e média renda
(LMICs) que enfrentam a dupla carga de desnutrição (DBM) - a coexistência de desnutrição (ou seja, deficiências de
micronutrientes, baixo peso e atrofia infantil e emaciação) e sobrepeso / obesidade e doenças não transmissíveis relacionadas
com a alimentação. As estimativas atuais são de que 2,28 bilhões ou mais de crianças e adultos estão acima do peso e mais
de 150 milhões de crianças sofrem de baixa estatura. 
Existem vários estudos que descrevem a carga dupla de deficiências nutricionais (atrofia / perda de crescimento na infância e
deficiências de micronutrientes) e sobrepeso / obesidade que afetam países, famílias e indivíduos. Isso inclui o primeiro
conjunto de estudos, mas é representado por uma literatura crescente que tem se concentrado em compreender as
dimensões do problema e as causas, consequências e possíveis soluções. A análise identificou várias razões para essa
crise de saúde, muitas relacionadas ao estágio de transição nutricional dominado pela redução da atividade física e aumento
do acesso a alimentos e bebidas menos saudáveis e altamente processados . No entanto, há uma lacuna sobre como
traduzir essas evidências em ações eficazes.
Com base na Lancet Series 2013 Maternal and Child Nutrition e complementando outras iniciativas científicas importantes,
como O EAT-Lancet Comissão da Alimentação, Planeta, Saúde e da Comissão Lancet on The Global sindemia de obesidade,
subnutrição, e Mudanças Climáticas, esta série destaca a nova realidade nutricional: que existem várias formas de
desnutrição que se sobrepõem de diferentes maneiras e em diferentes lugares e que o tratamento da desnutrição em todas
as suas formas exigirá novas maneiras de projetar, direcionar e implementar programas e políticas para acelerar o progresso
na melhoria da nutrição em nível global. Também queremos reconhecer que o impacto da desnutrição nas últimas 4-5
décadas afetará nossa saúde por muitos anos futuros. Embora a baixa estatura tenha diminuído muito desde o início da
década de 1990, devemos entender que a baixa estatura das últimas 3-4 décadas terá, subsequentemente, um grande efeito
nos aumentos subsequentes, décadas mais tarde, na forma de aumento da gordura visceral e maiores riscos de DCNT
importantes. conforme discutido no artigo de Wells et al e nos principais estudos de coortes. 
1 2 3
1
2
3
1
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4 - 6,
7 - 13
14 - 21
22 - 24
13
25 25 - 29
Esta série de 2019 é oportuna, com a recente Década de Ação da ONU sobre Nutrição e os Objetivos de Desenvolvimento
Sustentável mudando o foco da desnutrição predominantemente, ou 'lados' únicos da desnutrição, para todas as formas de
desnutrição. Além disso, as principais instituições da ONU e outras instituições internacionais e doadores estão
revisando suas estratégias para reconsiderar o escopo das prioridades de nutrição, desenvolvendo documentos de estratégia e
formulando iniciativas para enfocar o sobrepeso / obesidade, bem como a desnutrição. 
Os artigos desta série levam isso um passo adiante e enfocam não apenas a epidemiologia e mudanças sociais mais amplas
no sistema alimentar e outras dimensões demográficas e econômicas importantes, mas também os fundamentos biológicos da
baixa estatura e subsequente adiposidade e risco de DNT Eles também assumem isso questão no programa e na área de
política com base no trabalho em invenções de dever duplo que se concentram na redução da desnutrição e sobrepeso /
obesidade, mas também como ignorar a obesidade em programas focados na prevenção da desnutrição em várias idades
afetou a obesidade e o DBM e enfocar os impactos econômicos dos programas e políticas de saúde. 
Este primeiro artigo da série apresenta a epidemiologia do DBM, apresenta mudanças nas estimativas globais do DBM e
seus componentes e usa pesquisas domiciliares repetidas para explorar aspectos do DBM. Em seguida, fornece uma visão
geral das transições do sistema de nutrição e alimentação que explicam o grande aumento no DBM, particularmente entre os
países de baixa renda de renda mais baixa. A seção final discute as consequências do problema e as soluções possíveis. 
PARTE 1: A DUPLA CARGA E SUA PREVALÊNCIA: EPIDEMIOLOGIA PAÍS E DOMÉSTICA
Neste e nos artigos subsequentes desta série, usamos desnutrição para nos referirmos a emagrecimento / atrofia / magreza e
sobrepeso / obesidade. Embora a desnutrição de micronutrientes seja reconhecida como um componente da desnutrição, não
fomos capazes de incluí-la em nossas estimativas de DBM, devido à falta de dados suficientes. 
Carga dupla em nível de país
DBM no nível do país foi definido como tendo uma alta prevalência de desnutrição e sobrepeso / obesidade em pelo menos
um grupo populacional. Examinamos quais países tinham DBM [DBM; diminuição da prevalência> 15% ou atrofia> 30%
ou magreza das mulheres (prevalência> 20%)] e excesso de peso em adultos ou crianças (prevalência> 20, 30, 40%). Os
pontos de corte para subnutrição são definidos como definhamento (WHZ <−2) ou nanismo (HAZ <−2) para crianças de 0 a
4 anos e magreza (IMC <18,5) para mulheres adultas. Para sobrepeso (IMC Z> +2 em crianças menores de 18 anos e IMC>
25 para adultos excede 20%, 30% ou 40% de prevalência (figura 1e tabelas suplementares S1 e S2 ). Usamos uma
combinação de sobrepeso e obesidade porque uma extensa pesquisa epidemiológica associa o IMC de 25 ou ainda mais
baixo aos riscos de doenças não transmissíveis (DNTs) nos LMICs. 
Figura 1.
O duplo fardo global da desnutrição em países de baixa e média renda com base nos dados de peso e altura dos anos1990 e
2010 *
(usando estimativas da UNICEF, OMS, Banco Mundial e NCD-RisC, complementadas com DHS selecionadas e outras medidas
diretas do país)
* Carga dupla de desnutrição (DBM) = pelo menos 1 criança, adolescente ou adulto em casa com níveis graves de emagrecimento
/ nanismo / magreza e 1 com sobrepeso / obesidade (mostrado em 20%, 30% ou 40% de prevalência de sobrepeso)
30 , 31
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33.
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, 8 , 12 , 36 - 38 , 34 , 39 , 14 , 40 - 43 , 14 , 16, 44 - 48 , 39 , 34 , 38 , 35
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Desenvolvimento Econômico e DBM em Nível Nacional
Entre 123 países com dados da década de 1990, o número com DBM com base em 20, 30 e 40% de prevalência de sobrepeso
foi de 45, 22 e 15, respectivamente (Figura 1a, Tabela Suplementar S1 ). Dos 126 países com dados da década de 2010, 48,
35 ou 10 países enfrentam DBM com prevalência de sobrepeso superior a 20%, 30% ou 40%, respectivamente (Figura 1be
Tabela Suplementar S2 ). DBM está especialmente concentrado na África Subsaariana, Sul da Ásia e Leste da Ásia e
Pacífico. Em países com dados para ambos os períodos, aumentos e diminuições foram aproximadamente equilibrados,
usando os cortes de 30% e 40%. Aumentos no DBM foram observados particularmente na Ásia, enquanto melhorias foram
observadas na América Latina / Caribe e Oriente Médio / Norte da África.
Examinando as mudanças no status do DBM por quartil do PIB /
capita em 1990, podemos ver que os aumentos no DBM da década de 1990 a 2010 estão concentrados nos países do quartil
inferior, enquanto o número de países com DBM diminuiu nos três primeiros quartis de renda (Figura 2) Os maiores
aumentos no número de países com DBM foram observados usando os pontos de corte de prevalência de sobrepeso em
adultos de 20% e 30%. Isso destaca o papel condutor do excesso de peso na formação de países que agora enfrentam um alto
DBM, com o maior efeito entre os países do quartil mais baixo PIB / capita.Figura 3destaca ainda mais essas mudanças no
DBM por quartil de renda. Ao mesmo tempo, o número total de países com níveis graves de DBM diminuiu usando o corte
de excesso de peso de 40%, relacionado principalmente a quedas significativas em definhamento e retardo de crescimento.
Figura 2.
Países com alta carga dupla de desnutrição * na década de 1990 e 2010, por período de tempo e quartil PIB / capita (PPC)
**
* Carga dupla de desnutrição (DBM) = pelo menos 1 criança, adolescente ou adulto em casa com níveis graves de emagrecimento
/ nanismo / magreza e 1 com sobrepeso / obesidade (mostrado em 20%, 30% ou 40% de prevalência de sobrepeso em adultos );
países incluídos aqui apenas se tivessem dados DBM disponíveis para ambos os períodos (década de 1990 e 2010)
** Quartil (Qtl) 1 é a riqueza mais baixa, Qtl4 é a riqueza mais alta
Fontes de dados: Com base em UNICEF, OMS, Banco Mundial e NCD-RisCestimates suplementados com DHS selecionados e
outras medidas diretas do país para a década de 1990
Desenvolvimento econômico e DBM no nível familiar
Figura 3.
Número de países que mudaram o status de carga dupla de desnutrição * da década de 1990 para a década de 2010, por
quartil PIB / capita (PPC)
* Carga dupla de desnutrição (DBM) = pelo menos 1 criança, adolescente ou adulto em casa com níveis graves de emagrecimento
/ nanismo / magreza e 1 com sobrepeso / obesidade (mostrado em 20%, 30% ou 40% de prevalência de sobrepeso em adultos );
países incluídos aqui apenas se tivessem dados DBM disponíveis para ambos os períodos (década de 1990 e 2010)
** Quartil (Qtl) 1 é a riqueza mais baixa, Qtl4 é a riqueza mais alta
Fontes de dados: Com base em UNICEF, OMS, Banco Mundial e NCD-RisCestimates suplementados com DHS selecionados e
outras medidas diretas do país para a década de 1990
Encargos domésticos duplos
DBM em nível domiciliar foi definido como um ou mais indivíduos com emagrecimento / nanismo / magreza e um ou mais
indivíduos com sobrepeso / obesidade no mesmo domicílio. Pode ocorrer de quatro maneiras: 1) a criança é atrofiada e está
acima do peso; 2) a mãe está acima do peso e um de seus filhos com menos de 5 anos está definhado; 3) a mãe está acima do
peso e um de seus filhos com menos de cinco anos é atrofiado; ou 4) a mãe é magra e um de seus filhos está acima do peso.
Tabela Suplementar S4mostra a prevalência de cada um desses cenários, bem como a prevalência total de DBM doméstico.
O DBM em nível familiar é impulsionado principalmente pela combinação de mulheres com sobrepeso e crianças com
nanismo (maior prevalência de todas as quatro combinações possíveis em todos os países com a maior taxa de crescimento
onde ocorrem aumentos). Em contraste, a contribuição da quarta categoria de DBM (mãe com magreza e filho com
sobrepeso) é extremamente pequena (prevalência inferior a 1% na maioria dos países).
A prevalência de DBM total ao nível do agregado familiar varia de <3 por cento a quase 35 por cento, com mais de um
quarto dos agregados familiares experimentando DBM no Azerbaijão, Guatemala, Egipto, Comores e São Tomé e Príncipe.
O DBM total em nível de família é mostrado na Figura Suplementar S1a para países com pelo menos duas pesquisas com
mais de 15 anos de intervalo. Comparando as pesquisas mais antigas e mais recentes nesses países, cinco países mostraram
níveis declinantes de DBM e 15 (incluindo Índia, China e Indonésia) mostraram aumentos ( Figuras Suplementares S1a e
S1b ).
Na Tabela Suplementar S3 - 4 , vemos que a forma geral da relação PIB
/ capita e DBM no nível domiciliar é semelhante nos dois períodos examinados (anos 1990 e 2010), com os níveis mais altos
de DBM domiciliar vistos no meio do faixa salarial (Figura 4) No entanto, toda a curva mudou ligeiramente para cima (cerca
de 2-3 pontos percentuais adicionais) no período de tempo mais recente em todos os níveis de renda.
Figura 4.
A associação entre PIB-PPP e regressões relacionando o PIB per capita à dupla carga familiar
Fontes: os dados são das Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS, https://dhsprogram.com/ ), com exceção da China (Pesquisa
de Saúde e Nutrição da China), Indonésia (Pesquisa de Vida Familiar da Indonésia), México (Pesquisa Nacional do México de
Saúde e Nutrição), Brasil (Pesquisa Nacional de Saúde do Brasil) e Vietnã (Pesquisa de Padrões de Vida do Vietnã).
Carga dupla de nível individual
The Wells et al. O artigo aborda a biologia subjacente das origens do desenvolvimento que pode levar a uma criança com
atraso de crescimento e excesso de peso . A prevalência de DBM em nível individual para crianças de 0–4 anos é
mostrada na Tabela Suplementar S4 e na Figura Suplementar S1c . A porcentagem de crianças com atraso de crescimento e
excesso de peso varia de <1% em Mianmar, Colômbia e Nepal a> 15% na Albânia. Entre os 20 países com dados do
primeiro ao último ano abrangendo 15 ou mais anos, cerca de metade mostrou um declínio no DBM infantil individual e a
outra metade mostrou um aumento ( Figura Suplementar S1d ).
Mudanças na desnutrição ao longo do tempo: considerações de equidade
Quase todos os países viram declínios na definhamento ou nanismo infantil, com um terço deles diminuindo em mais de um
ponto percentual por ano ( Tabela Suplementar S5 ). Por outro lado, quase todos os países viram um aumento do excesso de
peso entre as mulheres, com mais de um terço dos países aumentando em mais de um ponto percentual ao ano ( Tabela
Suplementar S6 ).
Do ponto de vista da saúde pública, é importante saber onde esse excesso de peso está surgindo e se a carga é agora, ou no
futuro, maior entre os pobres. Para fornecer alguma sensibilidade para onde o aumento do sobrepeso está ocorrendo,
observamos a prevalência e as mudanças anualizadas na prevalência em todos os países com dois anos de dados
antropométricos e examinamos as diferenças nas mudanças na prevalência de sobrepeso / obesidade entre os mais pobres e
os mais elevados. quintis de riqueza nos primeiros e mais recentes períodos de pesquisa (Figura 5) Uma diferença anualizada
positiva indica que os pobres enfrentammaior prevalência de sobrepeso / obesidade e sugere disparidades crescentes entre o
quintil de riqueza mais baixo e o mais alto. (Veja a Tabela Suplementar S7 para os dados e o Apêndice 1 para a
metodologia.) Mostramos taxas crescentes de sobrepeso / obesidade entre os pobres na maioria dos países da ALC, EECA e
Leste Asiático (liderados pela China e Indonésia). Em contraste, a África Subsaariana e o Sul da Ásia têm os maiores
aumentos na prevalência de sobrepeso / obesidade entre as famílias de maior riqueza ( Tabela Suplementar S7) Não podemos
prever com os dados existentes se essas regiões verão uma mudança em direção a um maior excesso de peso entre os pobres
no futuro. Um estudo recente mostra que em todos os países de baixa e média renda, exceto o Sul da Ásia e a África
Subsaariana, o sobrepeso e a obesidade nas áreas rurais estão crescendo mais rapidamente do que nas áreas urbanas e
também destaca a necessidade de soluções compartilhadas voltadas para as áreas urbanas e rurais. 
44
45
Figura 5.
A mudança da carga de sobrepeso / obesidade de populações de maior para menor riqueza nos países da amostra **
* Diferença positiva indica maior crescimento anualizado na prevalência de sobrepeso / obesidade para o quartil de menor riqueza.
** Os países apresentados aqui tinham dados do primeiro ao último ano abrangendo 15 ou mais anos, dados do último ano após
2010 e uma população maior que ≈15 milhões (com exceção da Jordânia e da República do Quirguistão, que ambos tinham
populações menores, mas foram incluídos para representação regional). Os dados apresentados são de anos que vão de 1988 a
2016, mas os anos exatos variam de acordo com o país. O intervalo dos primeiros e últimos anos coletados varia de 15 a 24 anos.
Todos os dados são das Pesquisas Demográficas e de Saúde (DHS, https://dhsprogram.com/ ) com exceções da China (Pesquisa de
Saúde e Nutrição da China), Indonésia (Pesquisa de Vida Familiar da Indonésia), México (Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição
do México ), Brasil (Pesquisa Nacional de Saúde do Brasil) e Vietnã (Pesquisa de Padrões de Vida do Vietnã).
A próxima seção explora os sistemas globais de alimentos vinculados a uma nova realidade nutricional que agora afeta até
mesmo os países de baixa renda mais pobres.
PARTE 2: TRANSIÇÕES QUE EXPLICAM AS MUDANÇAS ATUAIS NA DUPLA ENCARGA PARA
OS PAÍSES DE MAIOR RENDA
Descobrimos que todos os novos países do DBM (14) estavam entre o PIB / capita (PPC) de quartil mais baixo. Ao mesmo
tempo, o número de países nos quartis de renda superior com DBM diminuiu. Isso reflete o aumento do excesso de peso
entre os países de baixa renda que não reduziram a atrofia, a definhamento ou a magreza abaixo dos níveis de corte da OMS-
UNICEF. Concentramos a discussão a seguir nas mudanças no sistema alimentar e na nova realidade nutricional que esses
países mais pobres estão enfrentando.
A mudança econômica certamente tem sido crítica tanto para as reduções de definhamento / atrofiamento / magreza, quanto
para o declínio na atividade física e grandes mudanças no sistema alimentar que resultaram em um aumento no consumo de
alimentos ultraprocessados. Em estudos longitudinais na China, os aumentos no excesso de peso foram
alimentados por uma redução maciça na atividade física e muito provavelmente também no gasto de energia derivado da
introdução de tecnologia moderna no trabalho econômico de mercado, produção doméstica (por exemplo , panelas elétricas,
geladeiras, fogões) e sistemas de transporte. No entanto, é nas dietas e nos sistemas alimentares da maioria
dos LMICs que se concentra a maior parte das mudanças recentes no desequilíbrio energético que causa o ganho de peso. É
muito difícil, por exemplo, compensar os efeitos de qualquer alimento ultraprocessado, por exemplo, uma garrafa de 355 ml
de bebida adoçada com açúcar, pois o consumidor seria obrigado a realizar uma caminhada de 1,5 milha ou corrida por pelo
menos 15 minutos. Assim, discutimos a seguir principalmente as mudanças no sistema alimentar e as
mudanças na dieta ao longo do tempo. 
Conceitualizamos o sistema alimentar como o processo completo, desde a produção até o consumidor. Este sistema
inclui as atividades, infraestrutura e pessoas envolvidas na alimentação da população global. Nas últimas décadas, vimos não
apenas uma maior influência e poder relativos entre os vários atores que afetam e dirigem a produção, mas também a
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15 , 48 , 66 - 68 , 40 , 41 , 43 , 60 -63 , 18 - 21 , 64 , 65 , 53
54 - 56
penetração do varejo e marketing de alimentos modernos na maioria dos países de baixa renda. Aqui, tocamos nessas
mudanças dramáticas apenas brevemente. Uma discussão mais aprofundada dessas mudanças pode ser encontrada em outro
lugar e com mais detalhes para a ALC. Essas mudanças no sistema alimentar são claramente importantes para o ganho
de peso e o status de excesso de peso, mas a literatura sobre como essas mudanças afetam a desnutrição é menos clara e
muito pouco estudada.
O conceito geral de transição nutricional é que em cada região do mundo (não apenas países, mas sub-regiões dentro dos
países), uma transformação na forma como as pessoas comem, bebem e se movem no trabalho, em casa, no transporte e no
lazer tem afetou a distribuição da composição corporal e criou problemas nutricionais. A transição produziu mudanças
notáveis na atividade física e nas dietas dos LMICs e um rápido aumento nas DNTs relacionadas com sobrepeso, obesidade e
nutrição. Como observado acima, só temos informações sugestivas sobre as maneiras como essa transição afeta
as dietas infantis para aqueles que enfrentam um alto risco de nanismo e definhamento. Não temos estudos nos
últimos anos sobre as causas exatas do DBM em nível de país ou mesmo em nível familiar. Porém, descreveremos
brevemente uma nova realidade nutricional que está rapidamente se tornando o principal fator de sobrepeso e obesidade
entre os países de baixa renda e também tem efeitos obscuros, mas crescentes, sobre a desnutrição.
A nova realidade nutricional
É particularmente importante reconhecer a nova realidade nutricional, porque a dieta é um importante impulsionador do
DBM. Embora entendamos que as mudanças nas últimas décadas na comercialização de alimentos, acesso e compra
de alimentos processados embalados tenham demarcado uma nova realidade nutricional em todo o mundo, este artigo enfoca
o impacto em todos os LMICs enquanto tenta compreender os efeitos em países em diferentes regiões e com diferentes
níveis de renda. O crescimento no varejo de alimentos e o controle de toda a cadeia alimentar em muitos
países por parte do agronegócio, varejistas de alimentos, fabricantes de alimentos e empresas de serviços de alimentação
mudaram significativamente. Isso tem sido acompanhado pelo aumento do consumo de compras de alimentos
ultraprocessados nos países de baixa renda. Alimentos embalados ultraprocessados, ricos em carboidratos refinados,
gordura, açúcar e sal, são relativamente baratos e geralmente prontos para comer. . Evidências recentes sugerem que esses
alimentos ultraprocessados desempenham um papel importante no aumento da obesidade e das DNTs. Um ensaio clínico
randomizado conduzido por uma equipe do Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos mostrou que adultos com peso
normal perderam 0,9 kg em duas semanas quando alimentados com uma dieta alimentar real e ganharam 2,1 kg quando
alimentados com uma dieta composta de alimentos ultraprocessados, após um cruzamento sobre o design. Não está claro
neste estudo se é a hiperpalatabilidade de alimentos ultraprocessados ou a densidade energética muito maior de tais
alimentos. Além disso, duas grandes coortes europeias mostraram recentemente uma forte relação positiva entre alimentos
ultraprocessados e doenças cardiovasculares e mortalidade por todas as causas (Lawrence e Baker 2019; Rico-Campà et al.
2019; Srour et al. 2019). O papel dos alimentos ultraprocessados no nanismopermanece menos claro. embora esperássemos
que eles substituíssem alimentos ricos em nutrientes e ricos em energia. ingestão de alimentos ultraprocessados 
durante os primeiros mil dias está aumentando e representa um provável contribuinte emergente de nanismo, 
 portanto, perpetuando o DBM.
A revolução do varejo
A revolução do varejo, onde os mercados de produtos frescos têm desaparecido cada vez mais e grandes e pequenos
varejistas de alimentos os substituem, varreu o mundo, como mostra uma série de estudos de T. Reardon e outros. 
 Na ALC, as vendas de alimentos processados embalados aumentaram de cerca de 10% de todas as despesas com
alimentos (tanto em dinheiro quanto em espécie) em 1990 para 60% em 2000. A maior parte desse aumento parece estar em
alimentos e bebidas não saudáveis ultraprocessados. Esse crescimento continua na região da América Latina e do Caribe.
com grandes aumentos nas categorias ultraprocessadas de alimentos e bebidas Aumentos semelhantes na
penetração de varejistas de alimentos modernos surgiram em taxas diferentes na Ásia, África e Oriente Médio. Os estados
 Golfo Pérsico não foram estudados com tanto cuidado, embora presumamos que eles experimentaram um crescimento
semelhante ainda mais cedo, à medida que a área se urbanizou e experimentou um rápido crescimento da renda. As
mudanças variam entre os países da África Subsaariana, Norte da África, Leste, Sudeste e Sul da Ásia, mas a mudança está
se acelerando na maioria dos países. . que nas áreas urbanas já era dominado por um setor moderno de varejo de
alimentos em meados da década de 1990, a maior parte do crescimento do mercado africano ocorreu no século XXI. 
Controlando o abastecimento de alimentos
Os atores que controlam o suprimento de alimentos estão mudando. Na época da revolução verde e do desenvolvimento do
setor de pesquisa agrícola global, países, grandes empresas do agronegócio na área de sementes e fertilizantes e fundações
globais geraram a mudança. Embora ainda desempenhem papéis importantes na produção de novas
tecnologias, o controle da cadeia alimentar está se transformando. Os estudos de caso da China, Bangladesh e Índia foram os
primeiros a comentar essa e pesquisas posteriores mostraram tendências semelhantes na África. Esses estudos
mostraram que os setores públicos global e nacional não eram mais as principais influências nas dietas LMIC. Em vez disso,
varejistas de alimentos, agroindústrias de alimentos, empresas globais de alimentos e o setor de serviços de alimentação e
suas contrapartes domésticas clonadas impactaram diretamente os agricultores.
16 56
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20 , 21 , 50 , 52
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Alimentos e bebidas não essenciais
As vendas de alimentos e bebidas não essenciais estão crescendo rapidamente. Os dados de volume de vendas da
Euromonitor International demonstram tendências no aumento das vendas de alimentos não essenciais ou junk food e SSBs
no Chile, África do Sul, Filipinas e Malásia ( Figura Suplementar S2 ). As tabelas suplementares S8 e S9 apresentam os
dados de vendas da Euromonitor International usados para modelar a relação do PIB com os volumes de vendas e mudanças
anualizadas nas vendas de SSBs ( Figura Suplementar S3 ) e junk food ( Figura Suplementar S4 ) em LMICs usando
regressões de dados. Esses resultados mostram como as vendas de SSBs já eram grandes em países de baixa renda em
2017. O rápido crescimento de junk food e SSBs nesses países exemplifica o quão agressivo é esse setor de alimentos. Índia
e China são dois dos cinco principais mercados para fabricantes de bebidas açucaradas ( Figuras Suplementares S5 e S6 ) e
devem se tornar seus principais mercados na próxima década. A velocidade da mudança é particularmente importante para
entender como essa realidade nutricional está mudando.
Principais motivadores da nova realidade nutricional
Na urbanização dos LMICs, a migração para as cidades, o crescimento da renda, as melhorias na infraestrutura e a
liberalização da política comercial global estimularam o investimento privado no setor de alimentos. Os papéis
do crescimento da renda e outros fatores associados às mudanças na dieta não devem ser minimizados. Igualmente
importante, as mulheres que trabalham fora de casa e seus custos de oportunidade de tempo moldaram a demanda por
alimentos prontos para comer ou para aquecer. CA Monteiro chama essa conveniência no preparo e consumo de alimentos
de revolução dos alimentos ultraprocessados. O marketing moderno e o acesso aos meios de comunicação de massa
contribuíram para mudanças nas concepções do conjunto ideal de alimentos. Mas enquanto o poder está mudando para
varejistas de alimentos em grande escala, fabricantes e empresas de serviços de alimentação, o setor informal e
pequenas empresas locais continuam sendo componentes subestimados do setor de alimentos que muitas vezes são fontes
importantes de alimentos para populações rurais e de baixa renda .
CONCLUSÃO
Este documento mostrou que os países LMICs continuam a experimentar altos níveis de DBM; no entanto, os países com os
atuais níveis mais altos de DBM têm níveis de renda mais baixos do que no início da década de 1990. A análise da dinâmica
da desnutrição e da obesidade sugere que são os aumentos rápidos na prevalência de sobrepeso / obesidade que ocorrem
nesses países de baixa renda que também estão experimentando um declínio mais lento na prevalência de desnutrição. Um
número maior de novos países com altos níveis de DBM estava no quartil mais baixo de PIB / capita (PPP) de LMICs do que
na década de 1990. Mostramos que esta nova realidade nutricional é impulsionada por mudanças importantes e rápidas que
ocorreram no sistema alimentar. Conversão dos setores da economia do varejo global e doméstico de varejo de alimentos,
food service e agronegócio, junto com outras transformações, resultaram em um aumento importante da
disponibilidade de alimentos ultraprocessados em LMICs. O consumo de alimentos ultraprocessados tem sido associado ao
risco de sobrepeso / obesidade e DNTs, e há evidências preliminares de que seu consumo durante o primeiro período de
1.000 (gravidez e infância) na primeira janela de vida também pode estar relacionado à baixa estatura. Há uma necessidade
urgente de compreender e lidar com os impulsionadores da mudança do sistema alimentar e implementar políticas eficazes
que abordem os desafios do DBM. 
Mensagens-chave:
Em países de baixa e média renda (LMICs), a baixa estatura, a debilidade e a magreza nas mulheres estão
diminuindo, enquanto o excesso de peso aumenta na maioria dos grupos etários. Um total de 48, 35 ou 10 países
apresentaram níveis graves de carga dupla de desnutrição (DBM; emagrecimento> 15% ou atraso no crescimento>
30%, magreza feminina (e magreza feminina (IMC <18,5> 20%) e excesso de peso em adultos ou crianças (> 20,
30, 40%) de acordo com os anos de pesquisa mais recentes.
Níveis severos de DBM mudaram para os países no quartil de renda mais pobre. Considerando que há várias
décadas a carga dupla era normalmente vista com mais frequência nos países de baixa renda de maior renda, hoje
ela predomina em países com produtos internos brutos per capita muito mais baixos, particularmente no sul e no
leste da Ásia e na África subsaariana.
O aumento do excesso de peso é o resultado de mudanças no sistema alimentar global que tornam os alimentos
menos nutritivos mais baratos e mais acessíveis, enquanto a atividade física está diminuindo devido a grandes
mudanças tecnológicas no mercado, na produção doméstica e no transporte. Nos países do Sul da Ásia e da África
Subsaariana, o risco de sobrepeso / obesidade é maior entre as famílias de maior riqueza e áreas urbanas, enquanto
em muitos outros países de baixa renda o risco está começando a se concentrar entre as pessoas de baixa rendae
áreas rurais.
Os LMICs enfrentam uma nova realidade nutricional. As mudanças no sistema alimentar global estão acelerando o
aumento do excesso de peso. Ao mesmo tempo, essas mesmas mudanças mudaram a dieta de bebês e crianças em
idade pré-escolar, mas o impacto sobre a baixa estatura precisa de mais pesquisas. Os LMICs precisam
78
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56 , 63 , 74 , 77
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56 , 80
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55 , 56 , 63 , 67
48 , 67 , 71 , 78
implementar intervenções para melhorar a qualidade da dieta a fim de abordar a subnutrição e a supernutrição ao
longo do ciclo de vida.
Material suplementar
Apêndice
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Materiais Suplementares
Tabela suplementar S1. Encargos do país por idade, sexo e região em pesquisas do UNICEF e NCD-RisC com DHS
para pré-escolares nos anos 1990, onde existiam lacunas
Tabela suplementar S2. Cargas do país por idade, sexo e região nas pesquisas do UNICEF e NCD-RisC de 2010
Tabela suplementar S3. Número de famílias com crianças e mulheres, idade média das mulheres e PIB per capita
(PPP) por país para os primeiros e últimos anos da pesquisa
Tabela suplementar S4. Prevalência de encargos domésticos duplos para crianças com baixo peso (idades de 0 a 4) e
mulheres com excesso de peso (idades de 15 a 49 anos) e mudança anual na prevalência desde o primeiro até o último
ano da pesquisa
Tabela suplementar S5. Prevalência de definhamento, atrofia e sobrepeso ou obesidade em crianças (idades de 0 a 4
anos) e mudança anual na prevalência desde os primeiros até os últimos anos da pesquisa
Tabela suplementar S6. Prevalência de magreza e excesso de peso para mulheres (idades de 15 a 49 anos) e
mudança anual na prevalência desde os primeiros até os últimos anos da pesquisa
Tabela suplementar S7. Prevalência de sobrepeso e obesidade para os quintis de riqueza mais baixos e mais altos,
diferenças nos primeiros e nos últimos anos e mudanças anuais na disparidade
Tabela suplementar S8. Volume total de vendas estimado e variação anualizada nos volumes de venda de bebidas
adoçadas com açúcar, 2004 a 2017
Tabela suplementar S9. Volumes totais de vendas estimados e mudança anualizada nos volumes de vendas de junk
food não essenciais, 2004 a 2017
Figura Suplementar S1. Mudanças na prevalência nacionalmente representativa de crianças em idade pré-escolar e
sobrecarga domiciliar dupla dos primeiros aos últimos anos da pesquisa de países selecionados, ponderada pelas
populações de 2010
Figura Suplementar S1a. Carga dupla total: excesso de peso na mulher ou criança + definhamento ou atrofia na
criança ou magreza na mulher
Figura Suplementar S1b. Alteração anual no excesso de peso em mulheres ou crianças + definhamento ou atrofia
em crianças ou magreza em mulheres
Figura suplementar S1c. Sobrepeso + nanismo em filho único
Figura suplementar S1d. Mudança anual de sobrepeso + nanismo em filho único
Figura suplementar S2. Tendências no total estimado de SSB e volumes de vendas de junk food, 2004–2017
Figura Suplementar S3. Regressões das tendências globais nas vendas totais estimadas de SSB em LMICs
Figura Suplementar S3a. Mudança anualizada nas vendas SSB, 2004–2017
Figura Suplementar S3b . Vendas SSB 2017
Figura Suplementar S4. Regressões das tendências globais no total estimado de vendas de junk food em LMICs
Figura Suplementar S4a. Mudança anualizada nas vendas de junk food, 2004–2017
Figura Suplementar S4b. Vendas de junk food de 2017
Figura Suplementar S5. Tendências nas vendas estimadas de SSB e junk food e vendas de banners em restaurantes
na China
Figura Suplementar S5a. Tendências em volumes estimados de vendas totais de varejo + serviços de alimentação
para SSBs e junk food, 2004–2017
(255K, pdf)
Figura Suplementar S5b. Tendências nas vendas totais de banners de varejistas de serviço rápido, café e restaurante
de serviço completo, 2006–2017
Figura Suplementar S6. Tendências nas vendas estimadas de SSB e junk food e vendas de banners em restaurantes
na Índia
Figura Suplementar S6a. Tendências em volumes estimados de vendas totais de varejo + serviços de alimentação
para SSBs e junk food, 2004–2017
Figura Suplementar S6b. Tendências nas vendas totais de banners de varejistas de serviço rápido, café e restaurante
de serviço completo, 2006–2017
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Agradecimentos:
Agradecimentos a Karen Ritter e Emily Busey pelo excelente suporte de programação, pesquisa e gráficos e Frances Burton
pelo suporte administrativo e Francesco Branco e os autores da série DBM por sugestões. O financiamento é do National
Institutes of Health (R01DK108148 e P2C HD050924), e da Organização Mundial da Saúde, por meio de uma doação da
Fundação Bill e Melinda Gates. Os fornecedores das bolsas não tiveram nenhum papel direto no desenho do estudo, análise,
interpretação das evidências ou preparação do manuscrito, nem na decisão de submeter para publicação. Nenhum dos autores
tem conflitos de interesse de qualquer tipo com relação a este manuscrito.
Financiamento:
A Organização Mundial da Saúde e os Institutos Nacionais de Saúde (R01DK108148 e P2C HD050924).
Siglas
PIB / limite
(PPP)
Produto interno bruto per capita com base na paridade do poder de compra
PPP paridade de poder de compra
LACA América Latina e Caribe
MENA Oriente Médio e Norte da África
EECA Europa Oriental e Ásia Central
LMICs países de renda baixa e média
SSBs bebidas adoçadas com açúcar
DBM carga dupla de desnutrição
SES status socioeconômico
NCDs Doenças não comunicáveis
QUEM Organização Mundial de Saúde
UNICEF Fundação das Nações Unidas para a Infância
NCD-RisC Colaboração de fator de risco de doença não transmissível (gerou os dados encontrados no site do
Institute of Health Metrics and Evaluation)
DHS Pesquisas Demográficas e de Saúde
Notas de rodapé
Declaração de interesse dos autores: Nenhum.
REFERÊNCIAS
1. Organização Mundial da Saúde. Folha de dados sobre obesidade e sobrepeso . 2016.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/en/ (acessado em 1 de maio de 2017).
2. International Food Policy Research Institute. Relatório de Política Alimentar Global 2017 . Washington, DC: International
Food Policy Research Institute (IFPRI), 2017. [ Google Scholar ]
(2,5M, pdf)