Restrição de Crescimento Intra-uterino

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CONCEITO
(BRASIL, 2017)
Define-se restrição do crescimento fetal a limitação patológica de um feto para atingir o seu potencial genético de crescimento. Está associado a elevados índices de morbidade e mortalidade perinatal.
RCIU
VITALIDADE FETAL
(FEBRASGO, 2018)
Avaliar fatores de riscos;
Definir corretamente IG (11ª-14ª) + Avaliação de AU;
PIG: percentil <10 para IG;
RCIU: percentil < 3 ou ente 3 e 10 associado a alterações de doppler.
 DIAGNÓSTICO RCIU
< 32SEMANAS
> 32 SEMANAS
DIAGNÓSTICO RCIU
Método Padrão Ouro-Doppler
Gestante de alto risco deve realizar a partir de 28 semanas.
(DELPHI, 2016)
ASPECTOS HISTÓRICOS 
(FIGUERAS; GRATACÓS, 2014)
Sequência de alterações no doppler
Alterações das artérias umbilicais
 DIAGNÓSTICO RCIU
RCIU PRECOCE < 32SEMANAS
FIGUERAS; GRATACÓS, 2014)
Sequência das alterações no doppler
 DIAGNÓSTICO RCIU
RCIU TARDIA > 32SEMANAS
 (FIGUERAS; GRATACÓS, 2014)
Sequência das alterações no doppler
DIAGNÓSTICO RCIU
(FEBRASGO, 2018)
	AA Uterinas	
	Normal	P 5 - 95
	Ideal	<50
	Patológico	>95
	A Umbilical	
	Normal	P 5 - 95
	Ideal	<50
	Patológico	>95
	ACM	
	Normal	P 5 - 95
	Ideal	>50
	Patológico	<5
	Razão cérebro-placentária	
	Normal	P 5 - 95
	Ideal	>50
	Patológico	<5
 DIAGNÓSTICO RCIU
(GORDIJN; BEUNE; THILAGANATHAN; PAPAGEORGHIOU; BASCHAT; BAKER; SILVER; WYNIA; GANZEVOORT, 2016)
AVALIAÇÃO ARTERIA UMBILICAL 
Índice de Pulsatilidade -  Os valores de referência do IP variam conforme a idade gestacional
AVALIAÇÃO ARTERIA UMBILICAL 
Doppler pulsado alterado na artéria umbilical. Representadas em amarelo a diástole reduzida. IP =1.6.  Aumentado para a idade gestacional de 28 semanas.
AVALIAÇÃO ARTERIA UMBILICAL 
Com a evolução da insuficiência útero-placentária e o aumento da resistência ao fluxo sanguíneo na artéria umbilical impede o fluxo sanguíneo durante a diástole (diástole zero). As setas em amarelo se referem aos pontos do espectro em que não é detectado fluxo diastólico na artéria umbilical - sinal de insuficiência útero-placentária.
AVALIAÇÃO ARTERIA UMBILICAL 
O último estágio do aumento da resistência na artéria umbilical identificado pelo Doppler é a inversão do fluxo sanguíneo durante a diástole: a diástole reversa.
Diástole reversa na artéria umbilical representada em vermelho
AVALIAÇÃO ARTERIA UMBILICAL 
Na avaliação Dopplervelocimétrica da artéria umbilical, o índice de pulsatilidade (IP) tem estrita relação com o pleno funcionamento da placenta, refletindo a proporção de vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas gasosas entre mãe e feto:
Nas situações em que o IP se encontra < percentil 95% para (IG), tem-se que entre 75-100% das vilosidades funcionam adequadamente;
> do percentil 95%, essa proporção cai para  50-75% das vilosidades;
Nos casos de diástole zero, apenas 25-50% das vilosidades realizam as trocas corretamente, implicando em falência placentária grave;
Já quando se tem a diástole reversa, essa proporção é de menos de 25%, o que está relacionado com elevada incidência de acidemia fetal e morbidade neonatal.
AVALIAÇÃO ARTERIA CEREBRAL MÉDIA 
A resposta fetal diante da hipóxia crônica provocada pela insuficiência placentária é avaliada pelo estudo do Doppler da artéria cerebral média. Devido à redistribuição do fluxo sanguíneo fetal no estado de hipóxia, há uma priorização de fluxo a determinados órgãos e sistemas, como as adrenais, o miocárdio e o cérebro, o que caracteriza a centralização fetal. Mensura-se esse estado de centralização através do estudo da artéria cerebral média, que demonstrará um aumento do fluxo diastólico e uma diminuição da resistência em sua circulação. Assim, valores de IP abaixo do percentil 5 para a idade gestacional são considerados anormais
AVALIAÇÃO ARTERIA CEREBRAL MÉDIA 
Presença de fluxo diastólico mínimo
Doppler normal na ACM
 Artéria cerebral média (seta azul)
AVALIAÇÃO DUCTO VENOSO 
 O ducto venoso é um curto trajeto vascular, com apenas alguns milímetros. Durante a vida fetal, ele desvia o sangue da veia porta esquerda para a veia cava inferior. Essa comunicação é necessária durante a vida fetal para que o sangue oxigenado originário da placenta, que chega ao feto pela veia umbilical, não passe pelo sistema porta ante de chegar ao coração. Após o nascimento o ducto venoso é obliterado e dá origem ao ligamento venoso.
Persistindo o insulto placentário com consequente hipóxia fetal, após as alterações de fluxo da artéria umbilical e da ACM, a manutenção da vasoconstrição periférica termina implicando em um aumento da pressão das câmaras cardíacas, e, por conseguinte, em alterações no território venoso fetal. O aumento da pressão cardíaca no ventrículo direito acarreta em um fluxo retrógrado na veia cava inferior durante a contração atrial, o que provoca uma redução no fluxo sanguíneo no ducto venoso. Dessa maneira, o estudo Doppler deste vaso exibe um aumento dos valores de IP nessa situação. Com a evolução do quadro, a onda “A” (que se refere à sístole atrial) se mostra ausente ou reversa. Assim, o ducto venoso é considerado um importante parâmetro hemodinâmico preditor de morbidade e mortalidade neonatal, uma vez que, quanto maior seu IP, menor é o pH ao nascimento, correlacionando-se fortemente com eventos neonatais adversos.
AVALIAÇÃO DUCTO VENOSO 
 
Valores de corte para o índice de pulsatilidade (IP) no ducto venoso em função da idade gestacional - percentis 50% (verde) e 97% (vermelho).
AVALIAÇÃO DUCTO VENOSO 
 
Na presença de aumento da resistência da artéria umbilical isoladamente, a vitalidade fetal deve ser reavaliada em uma semana. Se houver centralização fetal, a vigilância deve ser mais intensiva, a cada 72 horas. Nos casos de diástole zero ou reversa, a vigilância passa a ser diária. O parto pode ser já indicado se a IG for maior que 34 semanas nos casos de diástole zero ou 32 semanas no caso de diástole reversa. Se houver aumento da resistência no ducto venoso, a acidemia fetal é bastante provável; assim, nas gestações com menos de 32 semanas, recomenda-se a corticoterapia ante-natal e uma vigilância individualizada (de diária a até três vezes ao dia), com parto logo que completada a maturação pulmonar, ou se a IG já for maior que 32 semanas. Havendo o diagnóstico de onda “A” ausente ou reversa no ducto venoso, já se tem instalado um estado de descompensação fetal, com óbito iminente, portanto, o parto é indicado imediatamente.
 
Doppler alterado no ducto venoso
Fluxo reverso (realce em vermelho) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
AVALIAÇÃO DUCTO VENOSO 
 
A redução, a ausência e a inversão do fluxo nesse ponto são relacionados à hipóxia fetal.
Doppler normal no ducto venoso
Presença de fluxo abundante (realces em verdes) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Doppler alterado no ducto venoso
Ausência de fluxo (setas amarelas) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
CLASSIFICÃO
RCIU 1: Incluem os critérios para diagnóstico de RCIU precoce e tardio segundo o Procedimento Delphi (Tabela I), na ausência de diástole zero ou reversa na artéria umbilical, nesse caso o Doppler vai variar entre normal a centralizado.
RCIU 2: Definido pela presença de diástole zero na artéria umbilical.
CLASSIFICÃO
RCIU 3: Presença de diástole reversa na artéria umbilical ou Ducto Venoso com Onda A ausente.
RCIU 4: Definido por desacelerações espontâneas da frequência cardíaca fetal na cardiotocografia convencional ou onda A reversa do ducto venoso (acidose fetal). 
CONDUTAS
 PIG: a cada duas semanas; 
 RCIU estágio I: semanal;
 
 RCIU estágio II: 2X/ semana;
 
 RCIU estágio III: diário;
 
 RCIU estágio IV: 12/12h.
AVALIAÇÃO DOPPLER
CONDUTAS
Os critérios de internação hospitalar são: indicação de resolução da gravidez, pré-eclâmpsia/eclâmpsia e/ou RCIU estágio II-IV. Os demais casos serão acompanhados ambulatoriamente ou conforme os achados do doppler.
 Realizar corticoide até 36 sem e 6 dias se parto previsto em até 7 dias; 
 Os critérios de neuroprofilaxiacom sulfato de magnésio seguem as recomendações gerais (< 32 semanas e 4 horas prévias ao nascimento).
CONDUTAS
PIG normal: resolução com 40 semanas e não está contraindicado o parto vaginal; 
 RCIU estágio I: resolução a partir das 37 semanas e não está contraindicado o parto vaginal; 
RCIU estágio II: resolução a partir das 34 semanas. Cesárea eletiva; 
RCIU estágio III: resolução a partir das 30 semanas. Cesárea eletiva; 
 RCIU estágio IV: resolução a partir das 26 semanas. Cesárea eletiva.
RESOLUÇÃ DE GESTAÇÃO
COMPLICAÇOES
Relacionadas aos desfechos perinatais, principalmente aquelas associadas à prematuridade, como necessidade de ventilação mecânica, displasia broncopulmonar, enterocolite necrotizante, sepse neonatal e morte fetal ou neonatal precoce. Também se relaciona à alteração do desenvolvimento neuropsicomotor
FETAIS
COMPLICAÇOES
Estão relacionadas às doenças de base, sendo a mais comum a síndrome hipertensiva e suas complicações (pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia e síndrome HELLP).
MATERNOS
DE e IE- RCIU
Diagnósticos de Enfermagem: 
- Risco de hipóxia fetal
- Risco de morte súbita neonatal
 
Intervenções de Enfermagem:
Verificar BCF
Avaliação de movimentação fetal (mobilograma)
CTG para avaliação de hipóxia