Ultrassonografia no pré-natal (2 e 3º trimestre) e gestação múltipla

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Ádila Cristie Matos Martins 	 UCXI 	 	 	 	 Aula 5, IMAGINOLOGIA 
ULTRASSONOGRAFIA NO PRÉ-NATAL (2º e 3º trimestre) E GESTAÇÃO MÚLTIPLA 
AvALIACAO DA IDADE GESTACIONAL 
- 1º TRIMESTRE — CCN (principal e melhor para avaliar a idade gestacional), 
volume e diâmetro do saco gestacional
- 2 e 3º TRIMESTRE — DBP, circunferência cefálica, circunferência abdominal e 
comprimento do fêmur — é um somatório de vários parâmetros 
- Tem grande importância para avaliar a anatomia fetal, crescimento, diagnóstico de 
malformações, rastreamento de pré-eclâmpsia.
TRANSLuCENCIA NuCAL 
- No período de 11 a 14 semanas deve ser realizada a avaliação da medida da 
translucência nucal (TN) — se passar desse período reabsorve, muda, e já não tem 
um parâmetro para considerar;
- Melhor marcador fetal para rastreamento de anomalias;
- A TN é um espaço sonolucente (anecogênico) encontrado em todos os fetos entre 
a pele e o tecido subcutâneo da região cervicodorsal;
- Medidas elevadas de TN não apenas se correlacionam com cardiopatias e 
cromossomopatias, mas também são encontradas em certas síndromes gênicas e 
em alguns casos de transfusão feto-fetal, podendo apresentar-se como único 
achado destas doenças do primeiro trimestre;
- Considera-se risco aumentado quando o resultado é ≥ 2,5 a 3 mm.
GESTACAO MuLTIPLA 
- O melhor período para a avaliação de gestação múltipla é da 11 a 14ª semana;
- Em gêmeos não idênticos cada feto tem sua própria placenta e saco amniótico 
(dicoriônico e diamniótico, respectivamente);
- Os gêmeos idênticos podem dividir a mesma placenta (monicoriônico), saco 
amniótico (monoamniótico), ou até mesmo órgãos fetais (siameses). Um terço dos 
gêmeos idênticos são dicoriônicos e dois terços são monocoriônicos.
CORIONICIDADE
- Examinar a junção entre as membranas que separam os dois fetos e a placenta;
- Em gêmeos dicoriônicos é possível ver uma área triangular de tecido da placenta 
(sinal do lamda) projetada para dentro da base da mambrana.
 Duas placentas — SINAL DO LAMBDA λ Placenta única — SINAL DO T 
- É importante saber por conta do compartilhamento sanguíneo e questão 
nutricional;
- Monocoriônica — uma placenta — deve acompanhar com USG a cada 15 d
- Dicoriônica — duas placentas — deve acompanhar com USG a cada 1 mês 
AMNIONICIDADE
- Monoaminiótica — um saco amniótico
- Diamniótica — dois sacos amnióticos
* TODA GESTAÇÃO DICORIÔNICA É DIAMNIÓTICA; A GESTAÇÃO 
MONOCORIÔNICA PODE SER MONO OU DIAMNIÓTICA.
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DOPPLER NA GESTACAO 
- É um dos recursos disponíveis para a avaliação da vitalidade fetal em gestações 
com risco de insuficiência placentária;
- É possível detectar e quantificar a resistência ao fluxo sanguíneo em diferentes 
vasos fetais;
- Alterações da circulação útero-placentária e algumas das 
suas  repercussões na hemodinâmica fetal podem ser diagnosticadas 
pela diminuição ou pelo aumento da resistência ao fluxo sanguíneo em 
determinados vasos, sendo os mais frequentemente estudados: 
a artéria umbilical, a artéria cerebral média e o ducto venoso. 
* Se algo (ex.: placa de ateroma) reduz o lúmen da vaso (= menor calibre), 
o fluxo sanguíneo terá que passar mais rápido para que a mesma 
quantidade de sangue flua. Ex.: mangueira — se diminuirmos a saída de 
água, mais rápido a água irá sair, porém sairá a mesma quantidade se a 
saída não estivesse ocluida. 
- Quando ocorre hipofluxo é priorizado principalmente o cérebro, os rins 
e coração — abaixa a resistência; já a artéria umbilical terá sua 
resistência aumentada. 
DOPPLERVELOCIMETRIA — usa as velocidades para calcular índices e avaliar a 
resistência dentro dos vasos; (quem determina a resistência é a diástole);
- MENOR RESISTÊNCIA: maior fluxo - MAIOR RESISTÊNCIA: menor fluxo
* A resistência do vaso está associada para onde ele está levando o 
sangue — importância do local
- Doppler colorido: maior velocidade e resistência vai ficar mais para o 
vermelho ou amarelo (padrão). Doppler espectral: irão mostrar 
como é a sístole e a diástole. 
FÓRMULA DOS INDICES 
INDICE DE RESISTÊNCIA (IR) = pico sistólico - velocidade diastólica final 
 pico sistólico
* Quanto menor a velocidade diastólica esse vaso tem uma resistência maior. 
INDICE DE PULSATILIDADE (IP) = pico sistólico - velocidade diastólica final 
 média de todas velocidades
SOFRIMENTO FETAL = artéria umbilical 
 artéria cerebral média
> 1
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ARTÉRIA UMBILICAL
- A resistência ao fluxo sanguíneo nas artérias umbilicais depende diretamente das 
condições da circulação útero-placentária;
- Artéria umbilical é um vaso de baixa resistência;
- Alterações no desenvolvimento ou do funcionamento dos espaços intervilosos 
podem em algumas situações provocar alterações no fluxo das artériais umbilicais, 
onde a resistência ao fluxo 
sanguíneo torna-se aumentada;
- Depois de identificado o vaso a 
ser estudado, util iza-se o 
Doppler espectral para traçar 
um gráfico que relaciona a 
velocidade das hemácias em 
função do tempo, através do 
qual são calculados diferentes 
índices;
- Os valores de referência do IP 
var iam conforme a idade 
gestacional — usa-se um 
gráfico para avaliar
- Com a evolução da insuficiência útero-placentária o aumento da resistência ao 
fluxo sanguíneo na artéria umbilical impede o fluxo sanguíneo durante a diástole 
(DIÁSTOLE ZERO);
- O último estágio do aumento da resistência na artéria umbilical identificado pelo 
Doppler é a inversão do fluxo sanguíneo durante a diástole: DIÁSTOLE REVERSA;
Na figura são identificadas as duas artérias (em vermelho) e a veia (azul) umbilical
Doppler pulsado alterado na artéria umbilical. Representadas em amarelo a diástole 
reduzida. IP = 1.6  (aumentado para a idade gestacional de 28 semanas)
As setas em amarelo se referem aos pontos do espectro em que não é detectado 
fluxo diastólico na artéria umbilical - sinal de insuficiência útero-placentária.
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* Na avaliação Dopplervelocimétrica da artéria umbilical, o índice de pulsatilidade (IP) 
tem estrita relação com o pleno funcionamento da placenta, refletindo a proporção de 
vilosidades coriais que desempenham corretamente as suas funções de trocas 
gasosas entre mãe e feto:
- Nas situações em que o IP se encontra abaixo do percentil 95% para a idade 
gestacional (IG), tem-se que entre  75-100% das vilosidades  funcionam 
adequadamente;
- Acima do percentil 95%, essa proporção cai para  50-75% das vilosidades;
- Nos casos de  diástole zero, apenas  25-50% das vilosidades  realizam as 
trocas corretamente, implicando em falência placentária grave;
- Já quando se tem a diástole reversa, essa proporção é de menos de 25%, o 
que está relacionado com elevada incidência de acidemia fetal e morbidade 
neonatal.
ARTÉRIA CEREBRAL MÉDIA
- A resposta fetal diante da hipóxia crônica provocada pela insuficiência placentária 
é avaliada pelo estudo do Doppler da artéria cerebral média;
- Devido à redistribuição do fluxo sanguíneo fetal no estado de hipóxia, há uma 
priorização de fluxo a determinados órgãose sistemas, como as adrenais, o 
miocárdio e o cérebro, o que caracteriza a centralização fetal;
- Mensura-se esse estado de centralização através do estudo da artéria cerebral 
média, que demonstrará um aumento do fluxo diastólico e uma diminuição da 
resistência em sua circulação. Assim, valores de IP abaixo do percentil 5 para a 
idade gestacional são considerados anormais.
- Tem resistência maior que a umbilical.
- Os valores de referência do IP variam conforme a idade gestacional — usa-se um 
gráfico para avaliar.
DUCTO VENOSO
- É um curto trajeto vascular, com apenas alguns milímetros; 
- Durante a vida fetal, ele desvia o sangue da veia porta esquerda para a veia cava 
inferior — feita para que o sangue oxigenado originário da placenta, que chega ao 
feto pela veia umbilical, não passe pelo sistema porta antes de chegar ao coração; 
- Após o nascimento o ducto venoso é obliterado e dá origem ao ligamento venoso;
- Persistindo o insulto placentário com consequente hipóxia fetal, após as alterações 
de fluxo da artéria umbilical e da ACM, a manutenção da vasoconstrição periférica 
termina implicando em um aumento da pressão das câmaras cardíacas, e, por 
conseguinte, em alterações no território venoso fetal;
- O aumento da pressão cardíaca no ventrículo direito acarreta em um fluxo 
retrógrado na veia cava inferior durante a contração atrial, o que provoca uma 
redução no fluxo sanguíneo no ducto venoso;
- Dessa maneira, o estudo Doppler deste vaso exibe um aumento dos valores de IP 
nessa situação;
- Com a evolução do quadro, a onda “A” (que se refere à sístole atrial) se mostra 
ausente ou reversa;
- Assim, o ducto venoso é considerado um importante parâmetro hemodinâmico 
preditor de morbidade e mortalidade neonatal, uma vez que, quanto maior seu IP, 
menor é o pH ao nascimento, correlacionando-se fortemente com eventos 
neonatais adversos.
Doppler normal na ACM. Notar a presença de fluxo diastólico mínimo (em verdes).
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- A redução, a ausência e a inversão do fluxo nesse ponto (onda A) são relacionados 
à hipóxia fetal;
- Na presença de aumento da resistência da artéria umbilical isoladamente, a 
vitalidade fetal deve ser reavaliada em uma semana;
- Se houver centralização fetal, a vigilância deve ser mais intensiva, a cada 72 horas. 
Nos casos de diástole zero ou reversa, a vigilância passa a ser diária;
- O parto pode ser já indicado se a IG for maior que 34 semanas nos casos de 
diástole zero ou 32 semanas no caso de diástole reversa;
- Se houver aumento da resistência no ducto venoso, a acidemia fetal é bastante 
provável; assim, nas gestações com menos de 32 semanas, recomenda-se a 
corticoterapia ante-natal e uma vigilância individualizada (de diária a até três vezes 
ao dia), com parto logo que completada a maturação pulmonar, ou se a IG já for 
maior que 32 semanas;
Valores de corte para o índice de 
pulsatilidade (IP) no ducto venoso em 
função da idade gestacional - percentis 
50% (verde) e 97% (vermelho). 
O ducto venoso apresenta um aspecto 
característico ao Doppler espectral, 
com dois picos e um vale. O vale é 
chamado de "onda a" e  representa a 
contração atrial fetal. 
Doppler normal no ducto venoso. Notar a presença de fluxo abundante (realces 
em verdes) no momento da contração atrial fetal ("onda A").
Doppler alterado no ducto venoso. Notar a ausência de fluxo (setas amarelas) no 
momento da contração atrial fetal ("onda A").
Doppler alterado no ducto venoso. Notar o fluxo reverso (realce em vermelho) no 
momento da contração atrial fetal ("onda A").
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- Havendo o diagnóstico de onda “A” ausente ou reversa no ducto venoso, já se tem 
instalado um estado de descompensação fetal, com óbito iminente; portanto, o 
parto é indicado imediatamente.
- Cabe ressaltar que, nos casos de restrição de crescimento fetal tardia (após as 32 
semanas), o fluxo de alterações dos parâmetros Doppler pode não ser tão linear 
como descrito anteriormente;
- Nessas situações, pode haver alteração no estudo Doppler da ACM antes mesmo 
da artéria umbilical;
- Além disso, alterações na relação cérebro-placentária (IP da ACM / IP da artéria 
umbilical), com valores abaixo do percentil 5, podem aparecer precocemente, 
mostrando-se como um parâmetro mais sensível para a detecção da restrição de 
crescimento tardia.
LIQuIDO AMNIOTICO 
* Suas principais funções são: proteger o bebê de traumatismo sofridos pela mãe, 
evitar infecções, manter uma temperatura constante dentro do útero, além de ajudar 
a desenvolver o sistema urinário, digestivo, músculo-esquelético e pulmonar do feto.
AVALIAÇÃO
- O estudo ultrassonográfico do volume de LA tem sido feito de maneira subjetiva ou 
semiquantitativa, e, para esta última, três técnicas são descritas:
- A medida do maior bolsão vertical;
- A medida bidimensional do maior bolsão;
- O índice de líquido amniótico (ILA).
INDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO (ILA):
- Técnica semiquantitativa, na qual quatro 
bolsões de LA são delineados, dividindo-se o 
abdome materno em quatro quadrantes (com 
linhas perpendiculares que cruzam ao nível da 
cicatriz umbilical); 
- O diâmetro vertical do maior bolsão de LA em 
cada quadrante em centímetros é medido e a 
soma dos valores dos quatro bolsões 
determina o valor do índice.
FORMAÇÃO E ABSORÇÃO
- Durante os primeiros quatro meses da gravidez, o líquido amniótico é produzido 
do ultrafiltrado do plasma materno — pela placenta e pelas membranas que 
envolvem a bolsa;
- Depois disso, é formado também pelas excreções dos rins do bebê, que eliminam 
sódio e concentram a ureia, modificando assim a sua composição química;
CLASSIFICAÇÃO (ILA) PARA AVALIAÇÃO 
DE RISCO 
- Oligodrâmnio ≤ 5 
- LA reduzido > 5 e < 8
- Normal: 8 a 22 
- LA aumentado > 22 e < 25
- Poliidrâmnio ≥ 25
CONDUTA AO PERCEBER AS ALTERAÇÕES NA DOPPLERVELOCIMETRIA: 
Depende da viabilidade do bebê — o parto é feito se ele já estiver viável ou 
próximo da viabilidade — e do risco / benefício.
O DUCTO VENOSO é um importante aspecto para a conduta:
Caso o bebê esteja viável porém muito imaturo, o feto deve ser mantido e 
monitora-se de 12 em 12h ou 24 em 24h o ducto venoso, quando ele se altera 
(mostrando hipoxemia), o parto deve ser feito.
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- O líquido amniótico ingerido pelo feto é reabsorvido no intestino dele até os rins, 
onde é filtrado e novamente excretado para a bolsa amniótica.
CAUSAS DE POLIIDRÂMIO: 
- FETAIS: obstruções gastrointestinais; alterações no SNC (feto não consegue 
deglutir); tórax com desvio do mediastino; arritmias cardíacas; displasias 
esqueléticas; infecções congênitas; hidropisia fetal não imune; tumores ferais;
- MATERNAS: diabetes mellitus; aloimunização;
- PLACENTÁRIAS: síndrome da transfusão feto-fetal; corioangioma.
CAUSAS DE OLIGODRÂMNIO:
- FETAIS: atresia renal; obstrução do trato urinário baixo; restrição do crescimento 
intrauterino; infecções congênitas; cromossomopatias;
- MATERNAS: perda de líquido; síndromes hipertensivas;
- PLACENTÁRIAS: insuficiência placentária; descolamento prematuro da placenta.
REFERÊNCIAS
USG GO - Pastore
INTERPRETAÇÃO DO DOPPLER OBSTÉTRICO NA AVALIAÇÃO DA VITALIDADE 
FETAL — Dr. Pixel 
AVALIAÇÃO DA VIABILIDADE FERAL ANTEPARTO — (SCIELO) NOMURA, R. 
M. Y. et al.