Caso Clínico: Paracoccidioidomicose crônica

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CASO CLÍNICO: Paracoccidioidomicose crônica
Que tosse é essa?
João dos Santos, 68 anos, morador de Maringá internou na enfermaria de um grande
hospital da cidade para investigação após procurar atendimento médico na UPA.
Seu João relata que nos últimos 6 meses está tendo tosse seca e dispneia progressiva
com piora importante no último mês. Procurou 3 vezes atendimento médico no seu posto
de saúde nesse período e já fez inalações, tomou prednisona, azitromicina, amoxicilina e
levofloxacino sem melhora. Mantém tosse seca diária, com produção de secreção
eventualmente e piora da sua falta de ar. Não tem dor no peito nem edema de membros
inferiores.
Está preocupado, pois em nenhuma das vezes fez “chapa do pulmão”. Tem medo de ter
câncer de pulmão pois fumou por muito tempo. Relata perda de apetite e não sabe se
emagreceu, mas as calças estão mais largas.
É ex-tabagista de 40 m/a, tem HAS controlada, aposentado, trabalhou a vida toda na zona
rural com agricultura, casado, dois filhos.
O exame físico da admissão evidenciava: Peso: 58 Kg, FC: 82bpm, PA: 120x80 mmHg.
Saturação de oxigênio = 88%, frequência respiratória (FR) = 16irpm. A ausculta cardíaca
revela ritmo regular em 2 tempos, sem sopros, bulhas normofonéticas e murmúrios
vesiculares presentes com crepitantes em bases pulmonares.
Dentre os exames que realizou no internamento fez o RX de tórax que segue abaixo:
1. O que indicam as setas no Rx?
Segundo o Yasuda (2017), se refere ao achado radiológico “asa de borboleta”:
envolvimento pulmonar bilateral, para-hilar e simétrico, predomínio de lesões alveolares,
poupando ápices e terços inferiores; muito sugestivas de PCM, porém menos frequente.
2. Quais seriam as 3 principais hipóteses diagnósticas para o caso?
Paracoccidioidomicose crônica (tipo pulmonar), Tuberculose, Neoplasia de pulmão.
3. Quais são os dados da história e do exame físico que ajudam a pensar que este
caso possivelmente não se trata de uma pneumonia bacteriana ou viral?
Ausência de sintomas que indicam fortemente etiologias virais/bacterianas como:
febre, cefaleia, tosse produtiva, mialgia. No último mês não relatou sintomas de coriza,
dor de garganta, espirros, obstrução nasal que são sintomas prévios a evolução de
pneumonia. Etiologias virais e bacterianas também se apresentam com quadros mais
curtos e com rápida evolução, ao contrário do que apresentou o paciente. A ausência de
resposta terapêutica aos medicamentos também sugere erro diagnóstico. Todos esses
pormenores somados a sintomas que indicam paracoccidiomicose crônica excluem
pneumonia.
(YASUDA,2017) (FIGUEIREDO, 2009).
4. Qual exame de imagem e quais os exames laboratoriais poderiam ajudar na
elucidação do diagnóstico?
A princípio se faz: raio x simples do tórax (posterior, anterior e perfil); hemograma
completo e velocidade de hemossedimentação (VHS); provas bioquímicas hepáticas
(ALT, FA); avaliação da função metabólica e renal (uréia, creatinina sérica, Na e K).
Posteriormente, visto que o diagnóstico concomitante, e também diferencial da PCM é a
Tuberculose deve-se realizar a baciloscopia da expectoração a procura desse agente
etiológico. O padrão ouro para diagnóstico da PCM se dá pelo encontro de elementos
fúngicos sugestivos de Paracoccidioides spp em exame a fresco de escarro ou outro
espécime clínico (raspado de lesão, aspirado de linfonodos) e/ou fragmentos de biópsia
de órgãos supostamente acometidos. (YASUDA, 2017) (PEREIRA, 2014).
5. Qual o melhor tratamento para este paciente e como deve ser realizado?
O tratamento será direcionado pelo diagnóstico e seu respectivo nível de gravidade,
no caso o paciente apresenta a forma leve da doença (PCM crônica pulmonar leve a
moderada), pois não apresenta sinais 3 ou mais dos sinais de gravidade requisitados para
tal: perda ponderal maior que 10% do peso habitual; intenso comprometimento pulmonar;
acometimento de outros órgãos (adrenais, SNC e ossos); presença de linfonodos
acometidos em múltiplas cadeias; títulos de anticorpos elevados. Dessa forma através da
oximetria de pulso não é possível confirmar o quadro de hipóxia, necessitando dessa
maneira de uma gasometria para isso, entretanto uma saturação abaixo de 90% já é
considerada baixa, portanto sugere o acometimento pulmonar. Como possivelmente o
paciente está em hipoxemia, eu indicaria a utilização de oxigenoterapia. J.S. relata
emagrecimento, porém essa perda não foi mensurada tornando dificultoso enquadrá-lo no
requisito pontuado entre os demais relativo ao peso. Desse modo, pode-se inferir que se
trata ao menos de um caso leve ou moderado, e deve seguir o seguinte esquema de
tratamento:
1° escolha: itraconazol 200mg/dia relativo a forma leve; 200mg de 12/12h forma
moderada (adultos). 2°escolha: sulfametoxazol 800mg + trimetoprim 160mg, VO, de 8/8h
ou de 12/12h. Como possivelmente o paciente está em hipoxemia, também indicaria a
utilização de oxigenoterapia. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020) (YASUDA, 2017).
REFERÊNCIAS
FIGUEIREDO, Luiz. Pneumonias virais: aspectos epidemiológicos, clínicos,
fisiopatológicos e tratamento. Jornal Brasileiro de Pneumologia, 2009.
LEÃO, Marina; MONTEIRO, Luanna; PARISOTTO, Viviane. Faculdade de Medicina da
UFMG. Disponível em: https://site.medicina.ufmg.br/imagemdasemana/?caso=111.
Acesso em: 27 mai. 2020. -MENDES, Telma. Adequação do uso do oxigênio por meio da
oximetria de pulso: um processo importante de segurança do paciente. Hospital Israelita
Albert Einstein. 2010.
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Paracoccidioidomicose. Disponível em:
https://www.saude.gov.br/saude-de-a z/paracoccidioidomicose. Acesso em: 27 mai. 2020.
PEREIRA, Carlos Alberto de Castro. et al. Medicina respiratória: volume 1. São
Paulo: Atheneu, 2014. YASUDA, Maria Aparecida. et al. II Consenso Brasileiro em
Paracoccidioidomicose. 2017.