Neoplasias de próstata e bexiga (Resumo)

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Lucas Melo – Medicina Ufes 103 
Neoplasias de próstata e bexiga 
A próstata é o um órgão piramidal com a base em contato com a bexiga tendo relação com a uretra também, e o seu 
ápice voltado para baixo abrigando a parte distal da uretra, a parte mais central tem uma intima relação com a parte 
proximal da uretra prostática (acometimentos na parte central tem relação com alterações no fluxo urinário) e a 
junção dos ductos seminais, possui ainda uma zona de transição e uma periférica. 
Mostrou uma imunohistoquímica de uma próstata normal com as células basais (marcadas com um marcador nuclear 
na imagem), além de células mioepiteliais, na segunda imagem vemos uma marcação corando o citoplasma das células 
basais, e na terceira foto vemos um PSA deflagrando o aspecto secretor dessas células. 
 
Em se tratando de nódulo prostático, temos 
como grande entidade as proliferações 
benignas, que são as hiperplasias 
prostáticas benignas mioadenomatosas, 
apesar desse nome hiperplasia benigna de 
próstata ser bastante utilizado na prática, o 
nome correta é hiperplasia prostática 
mioadenomatosa, pois o que observamos 
na macro e na micro é uma hiperplasia e 
hipertrofia dos componentes estromais e 
acinares da próstata, vemos um aumento 
com formato multinodular com o aumento 
da região mais central (parte de transição bem acometida), evoluindo para 
sintomas urinários, como gotejamento, jato fraco, sensação de bexiga cheia, 
urinar várias vezes ao dia, pode levar a uma hipertrofia da bexiga, etc. 
Na macroscopia vemos a estrutura básica da próstata relativamente mantida, 
um estroma esponjoso, com aspecto microcístico com a uretra no meio, e no 
corte histológico vemos os ácinos proliferados e dilatados, e quando 
aproximados vemos que eles mantem a estrutura normal e não possuem 
atipias. Na outra imagem vemos um aspecto nodular da próstata, comprimindo 
a uretra. 
A hiperplasia prostática atinge homens após os 50 anos de idade, com 
proliferação estromal e epitelial com predomínio na regiao central e na zona de transição (região periuretral), que 
com o passar do tempo corre com obstrução parcial do fluxo urinário, aparecendo diferentes sinais e sintomas, como 
aumento da frequência urinária (número de vezes), noctúria, dificuldade de iniciar e parar a urina, jato fraco, disúria 
e retenção urinária (pode levar a uma hipertrofia e distensão da bexiga). A patogênese está relacionada com o receptor 
de andrógenos, tanto das células epiteliais quantos estromais, e, provocam o crescimento das células, na imagem 
 
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abaixo vemos que a próstata é tão hiperplásica que parece que possui um outro lóbulo, cresceu tanto que formou um 
abaulamento para dentro da bexiga, que também possui um cálculo. 
O tratamento da hiperplasia é a ressecção transuretral, pode ser feito transvesical também, mas é menos comum, na 
transuretral resseca a região central da próstata que está acometida pela doença, e os sintomas urinários vão ser 
aliviados, o que sai desse procedimento são cilindros de diversos tamanhos que vão ser avaliados do ponto de vista 
histológico para ser descartada outra enfermidade que não seja a hiperplasia. 
Na microscopia, vemos os ácinos prostáticos dilatados, muitas vezes tem uma projeção papilar hiperplásica para a luz 
e um material róseo lamelar, e sempre com uma dupla camada de células. 
 
Adenocarcinoma de próstata: O diagnóstico desse possui alguns critérios que o sustentam, como toque retal, PSA 
(total e livre), RNM (pode ser utilizada ou não) e biópsia de próstata (padrão ouro para definir), quando falamos de 
adenocarcinoma, estamos nos referindo ao adenocarcinoma acinar, e dentro desse existem algumas variantes e 
alguns graus de apresentação, mas, ainda existem outros tipos, como o adenocarcinoma intraductal, ductal, 
carcinomas uroteliais, adenoescamosos, que são formas mais raras. Alguns tumores neuroendócrinos são relatados 
na próstata, podendo ser de grandes e pequenas células e podem ser bem diferenciados. 
Screening: O câncer de próstata é o mais comum em homens (tirando os carcinomas de pele), fazendo o Screening 
pelo PSA, toque retal e ressonância, mas esse protocolo pode mudar um pouco, homens com história familiar, da raça 
negra, a idade do rastreamento pode ser antecipada. O PAS é produzido pelas células epiteliais da próstata, vão para 
o lúmen e parte sai com a ejaculação e parte está na corrente sanguínea ligado a proteínas plasmáticas e livre, na 
próstata normal, hiperplásica e prostatites, pode ter um aumento do PAS (não existe um valor que defina claramente 
se é benigno ou maligno, quanto maior o valor, maior a chance de ser um processo maligno), mas, algumas coisas são 
importantes de serem avaliadas em relação ao PSA, o seu valor absoluto, a porcentagem que está livre e, em exames 
seriados, qual foi a velocidade do crescimento desse PSA. No câncer, por algum motivo que não foi explicado, além da 
ruptura da membrana basal e a secreção maior do PSA para dentro do capilar (aumentando o PSA circulante), há uma 
 
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maior afinidade desse PSA pelas proteínas plasmáticas, então há uma proporção de PSA livre em menor quantidade, 
pois, uma maior proporção vai estar 
ligada em nas proteínas plasmáticas, já 
que a afinidade por elas está maior 
(quando a proporção está menor que 
10%, a biopsia é realizada). 
O carcinoma prostático predomina na 
região periférica da próstata, em 
especial na região posterior, por isso que 
a realização da biopsia guiada pelo 
ultrassom é um excelente exame, pois 
identifica com bastante nitidez essa 
região da próstata, e vai fazer a coleta do 
material de cada parte da próstata do 
lado esquerdo e do lado direito. 
O patologista faz a marcação das áreas com 
tumor dos fragmentos retirados na biópsia, 
como mostra a imagem ao lado. A 
quantificação do tumor é importante para 
saber se o paciente vai permanecer numa 
vigilância ativa (clinicamente é um tumor 
insignificante pois é pequeno e de baixo grau) 
ou se ele é um tumor muito grande de alto 
grau. Quando há pelo menos 1 fragmento 
com mais de 50% de acometimento, não é 
mais um câncer insignificante. Se houver mais 
do que 3 fragmentos acometidos ou se a 
graduação de Gleason for acima de 7, 
também não são mais insignificantes. Um carcinoma de próstata insignificante tem um toque retal normal, um PAS 
abaixo de 10, acometimento de no máximo 2 fragmentos da biópsia com nenhum com mais de 50% de acometimento 
e grau de Gleason é 6. 
É na biópsia de próstata que se analisa o grau de Gleason, a graduação ISUP é uma forma de você dar um parâmetro 
melhor de prognóstico, a estimativa de tamanho deve ser dada em mm e % para cada fragmento, se há achados de 
piro prognóstico como associação com carcinoma periductal, invasão perineural, angiolinfática e se tem invasão extra 
prostática. O grau de Gleason vai de 1 a 5 e o final é dado, na biópsia, pela soma do mais frequente com o pior grau, 
e, na ressecção operatória, a soma é feita com o primeiro mais frequente e o segundo mais frequente. O que mais se 
vê é o grau 3, com as glândulas de aspecto normal, com o lúmen dilatado, mas nunca com aspecto cribriforme, que 
classifica grau 4, e nunca com necrose, que classifica grau 5. Se você tiver uma biópsia de ressecção operatória com 
60% de grau 3 e 40% de grau quatro, a soma dos graus vai das 7, mas se você tiver ainda uma biópsia com 60% de grau 
4 e 40% de grau 3, a soma ainda vai dar 7, porém a interpretação é diferente, ou seja, para os graus de Gleason, 3+4 
é diferente de 4+3, lembrar que o primeiro número é o 1º mais frequente e o segundo é o 2º mais frequente. 
Nódulos esbranquiçados, mal 
delimitados, sólidos, foscos e mais 
brancos quando malignos e mais 
amarelados e brilhantes) quando 
benignos, além disso, pode haver um 
borramento na região da capsula, 
mostrando a má delimitação. Na 
segunda imagemvemos um nódulo 
dominante, maior que os outros. 
 
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Na primeira imagem conseguimos ver a interface entre o tumor (lado esquerdo), com a próstata normal (lado direito). 
Na parte do tumor vemos uma textura mais rígida, com glândulas dilatadas, uma aproximação das glândulas. Na 
segunda imagem, vemos algo mais aproximado com glândulas interanastomosantes, não sabemos onde começa uma 
e termina outra, caracterizando grau 4 e vemos células com núcleos grandes e nucléolos evidentes e a ausência de 
células basais. 
 
Nessa imagem é melhor para ver as células com núcleos grandes, nucléolos evidentes, a ausência de células basais, 
com apenas uma camada de células. Na segunda imagem vemos um grau 5, muito menos diferenciado, formando 
fileiras infiltrando o estroma e sem a evidencia de formação de túbulos. 
Nessas imagens, conseguimos ver um ácino normal com uma dupla camada de células, e logo abaixo dele uma parte 
com câncer, onde já não há células basais e a aparência da região é diferente, vemos uma estrutura mais rígida. A 
segunda imagem mostra no maior aumento, onde vemos uma camada só de células se comparado com a região de 
cima, que tem duas camadas, com células de núcleos grandes e ácinos um perto do outros. 
 
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Na imagem ao lado vemos uma invasão perineural, que é uma 
característica de malignidade. 
 
 
 
 
 
Nos tumores muito bem diferenciados, pode haver uma 
dificuldade em fazer o diagnóstico, e, por isso, a IHQ vai ser 
muito importante para realçar essa presença ou não de células 
basais (os marcadores são P63 e citoqueratina de alto peso 
molecular), e a ausência dessas células basais nos indica a 
malignidade do processo. 
 
Uma lesão que é dita como precursora do adenocarcinoma é a 
neoplasia intraepitelial da próstata, que pode ser de baixo ou 
alto grau, o mais relatado é o de alto grau, com presença de 
células basais com mais de duas camadas de células, com a 
presença de nucléolos, quando bem visto, é uma PIN de alto 
grau, e quando o nucléolo não é bem visto, é uma PIN de baixo 
grau. A presença de PIN sem adenocarcinoma, indica que esse 
paciente deve ser acompanhado pois tem uma tendência a 
evoluir com adenocarcinoma. 
 
Carcinoma intraductal de próstata é uma neoplasia que lembra 
muito o carcinoma intraductal de mama, possui um padrão 
sólido ou cribriforme, com alto pleomorfismo e região central 
de necrose, pode estar associado com o adenocarcinoma, 
conferindo um prognóstico ruim. 
O estadiamento é feito na peça cirúrgica e o principal indicativo 
é a ausência de invasão extraprostática, pode ter invasão da 
gordura do local, glândula seminal, etc. Tumores de baixo grau 
e pequenos se relacionam com a característica de serem 
restritos a próstata. De maneira geral o adenocarcinoma de 
próstata possui um prognóstico bom, quando ele é local ou regional, o que é diferente quando ele é avançado e possui 
metástases para outros órgãos, tendo uma sobrevida em 5 anos muito baixa. 
Neoplasias de bexiga 
Das neoplasias de bexiga, o que é realmente significativo são as uroteliais, que são divididas em não invasivas e 
invasivas, que ainda são divididas em planas, papilares e com crescimento invertido. Outras neoplasias uroteliais da 
bexiga ocorrem, mas são raras, como adenocarcinomas, etc. A divisão fundamental ocorre de acordo com a 
apresentação macroscópica da lesão, lesões planas (não forma vegetações) são ditas em displasias uroteliais, quando 
elas são de um grau maior são classificadas como um carcinoma urotelial in situ, as lesões papilares formam uma 
vegetação para dentro da luz da bexiga, temos desde as mais benignas, como os papilomas uroteliais, até as com um 
maior grau, que são os carcinomas uroteliais papilares de alto grau, ainda há as lesões com o crescimento invertido, 
que tem a mesma classificação das papilares, mas ao invés de ter o crescimento para a luz, elas crescem para dentro 
do estroma. 
 
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Nessa imagem vemos que tanto as lesões planas 
quanto as lesões papilíferas podem se tornar 
invasivas. 
A displasia urotelial é caracterizada por lesões 
benignas reativas hiperplásicas do urotélio, 
possuem um aumento do número da camada de 
células e uma despolarização dessas células em 
relação a camada basal (células bagunçadas), 
quando isso está muito mais bagunçado e as 
células aparecem com núcleos grandes e 
nucléolos associados, temos o carcinoma 
urotelial in situ, tanto que, de 5 a 20% das 
displasias uroteliais evoluem para carcinoma. 
Nesse caso, possui uma expressão aberrante de 
CK20 (no urotélio normal está só na borda e nos 
carcinomas in situ está em toda a espessura de 
células) e p53. 
Imagem abaixo mostra o carcinoma urotelial in situ, com células com núcleos grandes, não há uma organização das 
células da base para o ápice, núcleos hipercromáticos e pleomórficos, frequentes figuras de mitose, núcleos 
vesiculosos, etc. É uma lesão plana, apoiada sobre a membrana basal, sem invasão, acometendo mais homens de 50 
a 70 anos, e, 50% dos carcinomas in situ evoluem para carcinomas invasivos em 5 anos. 
 
Carcinoma urotelial papilar de baixo grau possui alguma polaridade das células ao longo das camadas e um 
crescimento leve a moderado dos núcleos, atipias leves e moderadas, vemos um eixo fibrovascular preenchido pelas 
células, mais comuns no trígono vesical e hematúria é comum (as 3 causas de hematúria macroscópica mais 
importantes são tumor em bexiga, cálculo renal e tumor de rim). O grande ponto é que os de baixo grau possui uma 
pequena porcentagem de progressão, mas possui uma alta porcentagem de recorrência, ela pode recorrer da mesma 
forma, mas em 5% dos casos ela vai progredir, aumentando o grau. 
 
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A primeira foto é de um de baixo grau e a segunda foto é de um de alto grau. 
O carcinoma urotelial papilar de alto grau não invasivos possui figuras de mitose, células grandes com núcleos 
bizarros dispostas de maneira irregular entre as camadas, na foto ainda respeita a membrana basal, mostrando que 
não há invasão (que ´um ponto importante a ser descartado), e mesmo que tenha áreas de baixo grau, se tiver uma 
área de alto grau, é classificado como o pior. Eles têm uma recorrência alta e pode progredir para uma forma invasiva 
de 15 a 40% dos tumores. 
 
Em relação ao papiloma invertido, a graduação de 
alto grau e baixo grau se relaciona com o grau de 
atipia celular e precisa ter um diagnóstico diferencial 
para neoplasias invasivas, vemos um crescimento de 
cordões anastomosantes para dentro da parede da 
bexiga, e se fizermos uma coloração para ver 
membrana basal, vamos ver que ela ainda está 
preservada, são raros e, normalmente, se apresentam 
como lesões pequenas. 
O carcinoma urotelial invasor é apresentado por 
lesões que o timing do diagnóstico pe importante, 
pois proliferam rápido e invadem muito, com um 
tratamento por cirurgia ampla muito agressiva. Tem 
duas vias moleculares, uma vem das lesões 
 
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hiperplásicas papilares, relacionada com os genes HRAS/EGFR, e a outra vem das lesões displásicas planas, 
principalmente relacionadas ao gene p53/RB. 
Mais comuns em homens a partir de 50 
anos de idade e pode ser esporádico com 
fatores de risco relacionados com 
tabagismo, compostos químicos, tintura 
de cabelo, corantes, uso crônico de 
AINES, radiação etc. Macroscopicamente 
tem uma característica vegetante de 
aspecto papilar, friável, lesões de grande 
volume ocupando grande parte da 
cavidade, na imagem vemos uma lesão 
necrótica, infiltrativa, ulcerada, e vemos 
que, evidentemente, hematúria vai ser 
um evento comum. 
Microscopicamente vemos células infiltrando estroma e lâmina própria, e na imagem, vemos a camada muscular 
própria envolvida também, a identificação da invasão dessa é importante, pois marca o tratamentoque vai ser 
seguido, lesões superficiais invasoras vão ter um tratamento mais conservador, lesões que invadem a muscular, vão 
ser tratadas de forma mais radical. 
 
O carcinoma urotelial papilar é o mais frequente e possui uma diferenciação divergente, a mais comum é a 
diferenciação glandular e escamosa (essa confere uma resistência maior ao tratamento), se tiver grandes áreas de 
proliferação escamosa, tem que pensar se não é um tumor de colo de útero invadindo a bexiga. Outras diferenciações 
que conferem um prognóstico ruim, mas são mais raras, são as sarcomatoide e trofoblástica. 
O carcinoma urotelial pode ser localizado (sobrevida variando de 69-95% em 5 anos), regional (35% em 5 anos) ou 
com metástases a distância, esse é o pior tipo, com menor tempo de sobrevida, até 5% em 5 anos.