MT1-Problema5

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Anne Karolyne Morato – P4 
 
Tutoria 
 
Conhecer o CA de próstata, tipos 
e seu prognostico: 
Introdução: 
→ A próstata é um órgão retroperitoneal 
que envolve o colo da bexiga e a uretra 
e não possui uma cápsula distinta. 
 
 
 
→ No adulto, o parênquima prostático pode 
ser dividido em 4 zonas ou regiões 
biológica e anatomicamente distintas: 
1. Zona central (ZC); 
2. Zona periférica (ZP); 
3. Zona de transição (ZT); 
4. Zona periuretral. 
→ Os tipos de lesões proliferativas são 
diferentes em cada região. 
 Exemplo: a maioria das hiperplasias 
surge na ZT, enquanto a maioria dos 
carcinomas se origina na ZP. 
→ Histologicamente, a próstata é composta 
por glândulas revestidas por 2 camadas 
de células, posicionadas respectivamente: 
1. Camada basal de epitélio cuboide baixa; 
2. Camada de células secretoras colunares. 
→ Essas glândulas são separadas por um 
estroma fibromuscular abundante. 
→ Os andrógenos testiculares controlam o 
crescimento e a sobrevida das células 
prostáticas. 
→ Três processos patológicos afetam a 
glândula prostática com frequência: 
 Inflamação, aumento nodular benigno 
e tumores. 
 
Adenocarcinoma prostático: 
→ É a forma mais comum de câncer em 
homens, representando 29% dos casos 
de CA nos EUA em 2012. 
→ Há uma probabilidade de que 1 em 6 
homens seja diagnosticado com CA de 
próstata ao longo da sua vida. 
→ O CA de próstata é tipicamente uma 
doença de homens com >50 anos. 
→ Com base em estudos de autopsia, sua 
incidência aumenta de 20% em homens 
na faixa dos 50 anos, para 
aproximadamente 70% em homens 
entre os 70 e 80 anos de idade. 
→ Existe diferencias nacionais e raciais 
notáveis e intrigantes na incidência. 
 É raro em asiáticos e ocorre mais 
frequentemente entre negros. 
→ Em aproximadamente 70% dos casos, o 
carcinoma da próstata surge na ZP da 
glândula, classicamente em uma 
 
 
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localização posterior, onde pode ser 
palpável ao exame retal. 
→ No corte transversal da próstata, o 
tecido neoplásico é granuloso e firme, 
mas quando embutido no interior da 
substancia prostática, sua visualização 
pode ser extremamente difícil, sendo 
mais facilmente aparente à palpação. 
→ A extensão local envolve mais 
frequentemente o tecido periprostático, 
as vesículas seminais e a base da bexiga 
urinária, o que pode produzir obstrução 
uretral na doença avançada. 
→ As metástases se disseminam via 
linfática, inicialmente para os linfonodos 
obturadores e eventualmente para os 
linfonodos paraaórticos. 
→ A disseminação hematogênica ocorre 
principalmente para os ossos, em 
particular para o esqueleto axial, porem 
algumas lesões disseminam-se 
amplamente para as vísceras. 
 A disseminação visceral maciça é 
uma exceção, e não a regra. 
→ As metástases ósseas são tipicamente 
osteoblásticas, uma característica que 
em homens aponta fortemente para 
uma origem prostática. 
→ Os ossos comumente envolvidos, em 
ordem descendente de frequência: 
1. Coluna lombar; 
2. Fêmur proximal; 
3. Pelve; 
4. Coluna torácica; 
5. Costelas. 
 
Patogenia: 
→ Os andrógenos desempenham um papel 
importante no CA de próstata. 
 Como seus equivalentes normais, o 
crescimento e a sobrevida das 
células do CA de próstata dependem 
de andrógenos, que se ligam ao 
receptor androgênico (RA) e induz a 
expressão de genes pró-
crescimento e pró-sobrevida. 
→ Os andrógenos são importantes na 
manutenção do crescimento e sobrevida 
das células do CA de próstata, isso pode 
ser observado no efeito terapêutico da 
castração ou do tratamento com 
antiandrogênicos, que geralmente 
induzem a regressão da doença. 
 Infelizmente, a maioria dos tumores 
se torna resistente a bloqueio 
androgênico. 
 Os tumores podem escapar por uma 
variedade de mecanismos: 
• Hipersensibilidade em níveis 
baixos de andrógeno (por 
amplificações do gene de RA); 
• Ativações de RA independente 
de ligante (por via de ligações 
variantes que bloqueiam o 
domínio de ligação do ligante); 
• Mutações em RA que permitem 
sua ativação por ligantes não 
androgênicos; 
• Outras mutações ou alterações 
epigenéticas que ativam as vias 
de sinalização alternativas, que 
podem evitar completamente a 
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necessidade de RA (exemplo, 
uma alteração que leva ao  da 
ativação da via de sinalização 
PI3K/AKT (tal como o gene 
supressor de tumor PTEN). 
• Nos estágios avançados da 
doença são comuns a perda da 
TP53 por deleção ou mutação. 
 
Apontar os fatores de risco 
associados ao CA de próstata: 
→ Os conhecimentos sobre as causas do 
CA de próstata está longe de ser 
completo. 
→ Suspeita-se de vários fatores, incluindo: 
 Idade; 
 Raça; 
• 70% > em negros e 70% < em 
índios, quando comparada com a 
frequência em brancos. 
 História familiar; 
• Comparando com homens sem 
história familiar, os que possuem 
parentes de 1º grau com CA de 
próstata apresentam o dobro do 
risco, aqueles com 2 parentes de 
1º grau possuem 5 vezes o risco 
de desenvolver o CA de próstata. 
• Inclusive, no problema, o pai e o 
tio do paciente faleceram de CA 
de próstata, então, acredito que 
ele tinha 5 vezes mais chance de 
desenvolver o CA de próstata. 
• Homens com forte história 
familiar de CA de próstata 
também tendem a desenvolver a 
doença em idade mais precoce. 
 Níveis hormonais; 
 Influencias ambientais; 
 Dieta; 
 
Entender o quadro clinico e 
associar ao caso (exame físico): 
→ O CA prostático localizado é 
assintomático, e geralmente é 
descoberto pela detecção de um nódulo 
suspeito ao exame retal ao pelo  do 
nível sérico de PSA. 
→ A maioria dos CA prostáticos surge 
perifericamente e longe da uretra, e, 
portanto, sintomas urinários ocorrem 
tardiamente. 
 Pacientes com o CA de próstata 
clinicamente avançado podem 
apresentar sintomas urinários, como: 
• Dificuldade em iniciar ou 
interromper a micção; 
• Disúria; 
• Frequência; 
• Hematúria. 
→ Atualmente é raro que os pacientes 
procurem cuidados médicos devido a 
dor nas costas causada por metástases 
vertebrais. 
 O achado de metástases 
osteoblásticas em exames do 
esqueleto ou pelo método de 
cintilografia óssea por radionuclídeo, 
muito mais sensível, é virtualmente 
diagnóstico desse tipo de CA. 
 
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Identificar os principais exames 
diagnósticos e estadiamento 
(correlacionar com o prognostico 
e metástase): 
Exames diagnósticos: 
→ O diagnostico em amostras de biopsias é 
difícil devido a vários fatores, muitas 
vezes existe apenas uma quantidade 
escassa de tecido para o exame 
histológico em biópsias por agulha, e 
glândulas malignas podem ser misturadas 
com inúmeras glândulas benignas. 
→ Alguns achados histológicos na biópsia 
são específicos para o CA de próstata, 
como a invasão perineural, mas em 
geral o diagnóstico é feito com base em 
uma constelação de achados 
arquiteturais, citológicos e auxiliares. 
 Uma característica diferencial entre 
as glândulas prostáticas benignas e 
malignas é que as glândulas benignas 
contem células basais, que estão 
ausentes no câncer. Essa distinção 
pode ser evidenciada usando-se 
vários marcadores imuno-histológicos 
para rotular as células basais. 
→ Exame retal digital: 
 Pode detectar alguns carcinomas 
prostáticos precoces, devido a sua 
localização posterior, mas o exame 
sofre tanto de baixa sensibilidade 
quanto de baixa especificidade. 
→ Ultrassonografia transretal: 
 Mostra achados característicos nos 
pacientes com CA prostático, mas 
também possui baixa sensibilidade e 
especificidade. Tipicamente, uma 
biópsia por agulha transretal é 
necessária para confirmar o 
diagnóstico. 
→ Níveis séricos de PSA: 
 É amplamente usado para auxiliar no 
diagnóstico e tratamento. 
 O PSA é um produto do epitélio 
prostático e é secretado 
normalmente no sêmen. Ele é 
especifico do órgão,mas não 
especifico do câncer. 
 Em homens normais, apenas 
quantidades mínimas de PSA 
circulam no soro. 
 Os níveis  de PSA ocorrem em 
associação ao CA localizado, assim 
como CA avançado. 
 No entanto, como rastreamento do 
CA de prostata, o uso de PSA 
continua a ser controverso, dado que 
carece de sensibilidade e 
especificidade. 
→ Genes e proteínas: 
 Que podem servir como 
biomarcadores do CA de próstata. 
 Exemplo: PCA3 é um RNA não 
codificante, que é superexpresso em 
95% dos CA de próstata. 
 Um teste de diagnostico que 
quantifica o PCA3 na urina é 
atualmente utilizado como um 
biomarcador adicional em pacientes 
suspeitos de CA de próstata devido 
ao PSA , mas que tiveram a biópsia 
negativa. 
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Estadiamento: 
→ O paciente do problema estava T4N1M1. 
→ O grau e o estádio são os melhores 
indicadores de prognóstico. 
 Entre 46 e 60% dos pacientes com 
estágios em T3 evidenciam 
acometimento dos linfonodos ilíacos. 
 
T – Extensão do tumor primário 
T1 Lesão clinicamente inaparente 
T1a Envolvimento <5 do tecido 
ressecado. 
T1b Envolvimento >5 do tecido 
ressecado. 
T1c Carcinoma presente na biópsia por 
agulha, após PSA  
T2 CA palpável ou visível 
T2a Envolvimento de <5% de um lobo 
T2b Envolvimento de >5% de um lobo, 
mas unilateral 
T2c Envolvimento de ambos os lobos 
T3 Extensão extraprostática local 
T3a Extensão extracapular 
T3b Invasão vesical seminal 
T4 Invasão de órgãos contíguos e/ou 
estruturas de apoio, incluindo colo 
da bexiga, reto, esfíncter externo, 
músculos elevadores, ou assoalho 
pélvico. 
N – Estado dos linfonodos regionais 
N0 Ausência de metástases regionais 
N1 Metástase em linfonodos regionais 
M – Metástases distantes 
M0 Ausência de metástases distantes 
M1 Presença de metástases distantes 
M1a Metástases para linfonodos 
distantes 
M1b Metástases ósseas 
M1c Outros locais distantes 
 
Conhecer a escala de Gleason e 
associar ao caso (paciente = 8) 
→ O adenocarcinoma de próstata é 
graduado de acordo com o sistema de 
Gleason, que estratifica o CA de próstata 
em 5 graus com base nos padrões 
glandulares de diferenciação. 
→ A maioria contem mais de um padrão, 
um grau primário atribuído ao padrão 
dominante e um grau secundário ao 
segundo padrão mais frequente. Soma 
os 2 graus para obter a pontuação. 
→ Tumores com apenas 1 padrão são 
tratados como se os graus fossem os 
mesmos, então o número é dobrado. 
→ Se ocorre a presença de 3 padrões na 
biópsia, o grau mais comum e o maior 
são somados para chegar à pontuação. 
 
Agressividade: 
→ Embora existam evidencias de que o CA 
de próstata possa se tornar mais 
agressivo com o tempo, é mais comum 
que a pontuação de Gleason permaneça 
estável durante um período longo. 
 2 – 4 = crescimento provavelmente 
lento; cerca de 25% de chance de 
disseminação em 10 anos. 
 5 – 7 = crescimento lento ou rápido, 
a depender de outros fatores; cerca 
de 50% de chance de disseminação 
em 10 anos. 
 8 – 10 = crescimento muito rápido; 
cerca de 75% de chance de 
disseminação em 10 anos. 
 
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Grau: Características: 
1 Células uniformes e pequenas, 
formação de glândulas regulares, 
pouca variação de tamanho e 
forma, com bordos bem definidos, 
densamente agrupadas, distribuídas 
homogeneamente e com pouco 
estroma. 
2 Células variam mais em tamanho e 
forma, glândulas uniformes 
frouxamente agrupadas e com 
bordos irregulares. 
3 Células variam ainda mais em 
tamanho e forma, glândulas muito 
pequenas, uniformes, anguladas u 
alongadas, individualizadas e 
anarquicamente espalhadas pelo 
estroma. Podem formar massas 
fusiformes ou papilíferas, com 
bordas lisas. 
4 Muitas células fusionadas em 
grandes massas amorfas ou 
formando glândulas irregulares, 
distribuídas anarquicamente, com 
infiltração irregular e invasão de 
tecidos adjacentes. As glândulas 
podem apresentar células pálidas e 
grandes, com padrão 
hipernefroide. 
5 Tumor anaplásico. Células 
agrupadas em grandes massas 
com invasão dos órgãos e tecidos 
vizinhos, podendo exibir necrose 
central. A diferenciação glandular 
pode não existir, exibindo padrão 
de crescimento infiltrativo do tipo 
células soltas. 
 
Interpretação clinica do Escore de 
Gleason: 
 Grau 1 = tumores bem diferenciados. 
 Grau 2-4 = tumores bem 
diferenciados. 
 Grau 5-6 = diferenciação 
intermediaria. 
 Grau 7 = pouco diferenciado. 
 Grau 8-10 = tumores indiferenciados. 
 
Grupos de grau/prognóstico: 
 Grupo 1 – Gleason < ou igual 6. 
 Grupo 2 – Gleason 3 + 4 = 7 
 Grupo 3 – Gleason 4 + 3 = 7 
 Grupo 4 – Gleason = 8 
 Grupo 5 – Gleason 9 ou 10. 
 
 
 
→ Graus de 2 a 6 = excelente prognóstico. 
 Em amostras cirúrgicas, a pontuação 
de Gleason entre 2 e 4 
compreendem tumores pequenos. 
→ Graus de 8 a 10 = comportamento 
biológico agressivo. 
 Tendem a representar canceres 
avançados com pouca probabilidade 
de cura. 
 
A – Gleason 1 + 1 = 2 
B – Gleason 3 + 3 = 6 
C – Gleason 5 + 5 = 
10 
 
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Citar os principais tratamentos: 
→ Cirurgia; 
→ Radioterapia; 
→ Manipulações hormonais. 
→ Mais de 90% dos pacientes que 
recebem essas terapias podem esperar 
viver por + de 15 anos. 
→ Atualmente, o tratamento mais comum 
para o CA de próstata clinicamente 
localizado é a prostatectomina radical. 
 O prognostico após a 
prostatectomina radical é baseado no 
estagio patológico, estado das 
margens e grau de Gleason. 
→ Tratamentos alterativos consistem em 
radioterapia com feixe externo ou 
radioterapia intersticial. 
 
Entender as politicas de rastreio e 
prevenção do CA de próstata: 
→ A prevenção do CA prostático não 
pode ser feita de forma eficiente, pelo 
fato de ainda não ser conhecido os 
fatores que modificam a maquinaria 
celular, tornando-a maligna. 
→ Hábitos dietéticos específicos talvez 
possam reduzir os riscos; nesse caso, 
indica-se uma alimentação com baixo 
teor de gordura animal (habito comum 
nos países onde a incidência da doença 
é baixa). 
→ O consumo abundante de tomate cozido 
e seus derivados parece diminuir em 
35% os riscos de CA de próstata, 
segundo estudos realizados em Harvard. 
→ Complementação dietética com vitamina 
E + selenium talvez tenham um efeito 
protetor contra o CA de próstata, 
reduzindo o risco de ocorrência. 
→ Como a testosterona contribui para o 
crescimento do CA de prostata, é 
possível que o bloqueio parcial desse 
hormônio possa reduzir a incidência da 
doença. 
 Com essa perspectiva, o Southwest 
Oncology Group, dos EUA, 
estabeleceu um projeto para 
explorar o eventual papel da 
finasterida na prevenção dos 
tumores malignos da prostata. 
 Tal medicação bloqueia a enzima 5-
alfa-redutase (responsável pela ação 
da testosterona na célula prostática) 
e não interfere significativamente 
coma função sexual, comum quando 
utilizam outros antagonistas da 
testosterona. 
 Mas notou-se uma piora histológica 
do tumor, então essa medicação não 
deve ser utilizada na prevenção do 
CA de próstata até que descubram o 
causa desse impacto histológico. 
TRATADO DE ONCOLOGIA 
 
→ O rastreamento do câncer de próstata, 
como qualquer intervenção em saúde, 
pode trazer benefícios e 
malefícios/riscos que devem ser 
analisados e comparados antes da 
incorporação na prática clínica e como 
programa de saúde pública. 
Anne Karolyne Morato – P4 
 
→ O benefício esperado é a redução na 
mortalidade pelo câncer de próstata. 
→ Os possíveis malefícios incluem: 
 Resultados falso-positivos; 
 Infecções e sangramentos 
resultantes de biópsias; 
 Ansiedade associada ao 
sobrediangóstico de câncer; 
 Danos resultantes do 
sobretratamento de cânceres que 
nunca iriam evoluir clinicamente. 
→ Por existirem evidências científicas de 
boa qualidade de que o rastreamento do 
câncer de próstata produz mais dano do 
que benefício, o Instituto Nacional de 
Câncer mantéma recomendação de 
que não se organizem programas de 
rastreamento para o câncer da próstata 
e que homens que demandam 
espontaneamente a realização de 
exames de rastreamento sejam 
informados por seus médicos sobre os 
riscos e benefícios associados a esta 
prática. 
→ O INCA apoia a iniciativa de aprimorar as 
estratégias de comunicação sobre os 
benefícios e malefícios do rastreamento 
do câncer de próstata (e de outros 
cânceres) e da decisão informada e 
compartilhada em situações individuais. 
 
INSTITUTO NACIONAL DE CÂNCER 
https://www.gov.br/inca/pt-br 
 
 
Referências: 
1. Robbins & Cotran Patologia – Bases 
Patológicas das Doenças – 9ª edição. 
2. Tratado de oncologia – Paulo Marcelo 
Gehm Hoff – 1ª edição. 
https://www.gov.br/inca/pt-br