Roteiro de Anamnese Completo

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@yaasmin.luiza 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Nome (completo, apenas iniciais) – nome social 
 Idade 
 Sexo biológico 
 Gênero 
 Cor/etnia (autodeclaração) 
 Estado civil 
 Ocupação 
 Escolaridade 
 Religião 
 Naturalidade (Natural de/Reside em/Procede de) 
 Grau de confiabilidade 
 Acompanhado (nome e relação) 
 Data e hora da realização da anamnese 
 
Nome:___________________________________________ 
Idade:__ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) ____________ 
Cor/Etnia: ( ) Branca ( )Pardo ( )Indígena ( )Asiático __ 
Estado civil: ( ) Casado ( )Solteiro ( ) Divorciado ( )Viúvo 
( )Outro _________________________________________ 
Profissão ___________ / Local de trabalho: _____________ 
Naturalidade: _____________________________________ 
Procedência:______________________________________ 
Residência: _______________________________________ 
Nome da mãe: ____________________________________ 
Nome do responsável*: _____________________________ 
Religião:__________________________________________ 
Plano de saúde: ___________________________________ 
 
 
 
 
 Escrever da forma como o paciente falar 
 Duas ou três palavras 
 ‘‘O que te trouxe aqui?’’ ‘‘Como posso te ajudar 
hoje?’’ 
Queixa principal: _____________________ 
 
 
 Registro cronológico e detalhado do motivo que 
levou o paciente a procurar assistência médica, 
desde seu início até agora. 
 Localização 
 Características 
 Quantidade ou intensidade 
 Cronologia (início, duração e frequência) 
 Situação em que ocorre 
 Fatores que agravam ou aliviam 
 Manifestações associadas 
 Reações do paciente aos sintomas e efeitos da 
doença em sua vida 
 Quando a dor surgiu? 
 Onde dói? A dor irradia / ‘‘anda’’? 
 Quanto tempo dura? / Com qual frequência você 
sente? 
 O quanto dói de 0 a 10? Como é essa dor? 
 O que melhora e o que piora a dor? 
 Você está tossindo? / Sente falta de ar? / Outras 
dores? 
 Como está a dor agora? 
 
 
º
Identificação Queixa Principal 
HDA 
 
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 Avalia o estado de saúde do paciente antes da 
doença atual, doenças da infância e vida adulta, 
lesões ou acidentes prévios, procedimentos 
cirúrgicos, hospitalizações, exames laboratoriais, 
alergias, imunizações, medicações anteriores e 
atuais, medidas contraceptivas, gestações e partos, 
história sexual. 
 Fisiológico: 
o Gestação e Nascimento: uso de medicações, 
viroses contraídas, condições de parto 
(normal, fórceps, cesariana), estado da 
criança ao nascer, número de filhos. 
o Desenvolvimento neuropsicomotor 
o Desenvolvimento sexual: puberdade, 
menarca, sexarca, menopausa e orientação 
sexual (HSM, HSH, HSHM, MSH, MSM, 
MSMH). 
 
 Patológico: 
o Doenças da infância (sarampo, caxumba, 
catapora...) 
o Doenças da vida adulta (pneumonia, hepatite, 
malária, pleurite, diabetes, hipertensão...) 
o Alergias 
o Cirurgias prévias (data, tipo, diagnóstico que 
justificou) 
o Histórico de traumatismo 
o Transfusões sanguíneas 
o Histórico obstétrico (número de gestações, 
número de partos, número de abortos, número 
de prematuros e número de cesarianas) 
o Imunizações 
o Medicamentos em uso (nome, posologia, 
motivo) 
 
 Familiar: 
o Estado de saúde dos pais, irmãos, cônjuge e 
filhos. Se tiver algum doente na família, 
esclarecer a doença. Em caso de falecimento, 
indagar a causa e a idade. 
o Enxaqueca, diabetes, tuberculose, hipertensão, 
câncer, AVC, doenças coronarianas e doenças 
hereditárias. 
 
 Hábitos de vida: 
o Alimentação 
o Ocupações anteriores 
o Atividades Físicas (lesões, qual atividade, 
quanto tempo pratica) 
o Tabagismo (quanto tempo e quantos maços 
por dia) 
o Álcool 
 
 História Psicossocial 
o Moradia 
o Relacionamento familiar 
o Trabalho 
 
 
GESTAÇÃO (G___ P___ A___C___) 
Doenças prévias __________________________ 
Alergias ( ) Sim ( )Não ____________________ 
Cirurgias ( ) Sim ( ) Não ___________________ 
Vacinas e medicamentos (medicamento, dosagem 
e quantas vezes ao dia) _____________________ 
Doenças da infância _______________________ 
 
 
 
 
HPP 
 
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 Cãibras: Contrações involuntárias de um músculo ou grupo muscular. 
 Alterações dos fâneros: Queda de cabelos, pelos faciais em mulheres, alterações nas unhas. 
 
 
 
 
 
 
 Xantopsia, iantopsia e cloropsia: Visão amarelada, violeta e verde, respectivamente. 
 Vermelhidão: Presença de congestão de vasos na esclerótica. 
Revisão de Sistemas 
 
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 Otorreia: Saída de líquido pelo ouvido. 
 
 
 
 Prurido: Pode resultar de doença local ou sistêmica. 
 Corrimento nasal: Aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento). 
 
 
 
 
 
 
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