[RESUMO] [P1] - Embriologia Humana

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Capítulo 1
Introdução à Embriologia e às Anomalias Congênitas
A Embriologia é o estudo da formação dos gametas até a completa formação do indivíduo, ou
seja, aquela que estuda o desenvolvimento de uma espécie. Os profissionais que trabalham nessa área
buscam a compreensão das formações do indivíduo, em caso do desenvolvimento normal intra útero ou
quando há anomalias decorrentes de erros do desenvolvimento. Distúrbios que afetam a formação dos
gametas, a fecundação e/ou o desenvolvimento humano intra uterino podem provocar anomalias congênitas
estruturais, funcionais, metabólicas e/ou neuro comportamentais, as quais podem estar presentes ao
nascimento, podendo, porém, não serem diagnosticadas nesse momento.
Diagnóstico de Gestação
● AMENORREIA SECUNDÁRIA
A amenorreia, por si só, é a definição de ausência de menstruação. Amenorreia Primária é a ausência
de menstruação de uma mulher que nunca menstruou e, a Secundária é a ausência do período menstrual
quando estimado, seguida de sintomas como náuseas, enjoos, sensibilidade aumentada das mamas e outros,
sendo método mais comum para suspeita de início de gestação. A famosa “minha menstruação atrasou!”.
● DETECÇÃO DE GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (FRAÇÃO β) - β HCG
Este é um hormônio produzido pelas células trofoblásticas, um tipo celular derivado das células do
pré-embrião. A função do β HCG (em suas diversas formas) é manter o corpo lúteo (no ovário) - durante o
início da gestação -para que esse órgão produza hormônios esteroides com o objetivo de manter a mucosa
do útero (endométrio) íntegra e receptiva à implantação do pré-embrião.
A detecção pode ser feita através da detecção do aumento da β HCG na urina ou no sangue da
mulher. No caso deste primeiro, os testes de gestação são os que acusam esse “fenômeno”, após o 1º dia de
atraso menstrual. Já para o segundo, a detecção pode ocorrer após 8 a 11 dias após a fecundação, onde
valores maiores que 50mUi/mL são altamente sugestivos de gravidez, porém, para se ter convicção do
resultado, é necessário a presença do saco gestacional e batimentos cardíacos do embrião, uma vez que
alguns tipos de doença e câncer podem provocar o aumento da β HCG.
● ULTRASSONOGRAFIA
Método mais certeiro através da ultrassonografia pélvica (transvaginal), uma vez que há a visualização
do saco gestacional (cavidade coriônica) à partir de aproximadamente 1mm de diâmetro, que equivale de 2 a
3 semanas após a fecundação.
Estimativa da Idade Gestacional
● AMENORREIA SECUNDÁRIA
A duração de uma gestação normal é de aproximadamente 40 semanas após o início do último
período menstrual (DUM) ou de 38 semanas a partir da data de fecundação.
Do ponto de vista clínico, considera-se a data do início da gestação como o primeiro dia do último
período menstrual, conforme impossibilidade de determinar a data exata de fecundação (salvo os casos de
reprodução assistida), sendo esta a única data objetiva que o profissional possui para estimar idade
gestacional e a data provável do parto.
Por muitas mulheres se recordarem do primeiro dia do último período menstrual, a amenorreia é
frequentemente utilizada para determinar a idade gestacional. Entretanto, vale destacar que o embrião
somente começará seu desenvolvimento aproximadamente duas semanas após essa data (momento de
fecundação).
Entretanto, o cálculo da idade gestacional dessa forma pressupõe que a ovocitação (ovulação) e a
fecundação ocorreram aproximadamente 14 dias após o primeiro dia do último período menstrual. Logo,
quando uma menstruação está atrasada 2 semanas (em uma mulher com ciclo de 28 dias), a idade
gestacional será de 6 semanas.
Porém, esta não é uma indicação de gravidez de 6 semanas, uma vez que a fecundação ocorreu
cerca de 14 dias após o primeiro dia do último período menstrual e, somente depois o embrião começa seu
desenvolvimento. Logo, na realidade, a mulher está grávida de 4 semanas, mas de 6 semanas de gestação.
Considerando a mesma situação de ciclo menstrual e uma gestação de 40 semanas, é possível estimar
a data provável do parto pela regra de Nägele, onde conta-se 3 meses para trás a partir do primeiro dia do
último período menstrual e acrescenta-se 1 ano e 7 dias à conta. Porém, em ciclos ovarianos irregulares este
método pode ser falho.
● DATA DA FECUNDAÇÃO
Considera-se como impossível estimar o dia da fecundação, uma vez que espermatozóides podem
permanecer vivos no corpo feminino em um período de 3 a 6 dias, além do ovócito por até 48 após a
ovocitação. Logo, por questões práticas, essa data não é determinada. Ela pode ser conhecida com exatidão
quando a gestação ocorre por meio das técnicas de reprodução assistida, e, nesses casos, ao contrário da
amenorreia, o embrião se encontrará com duas semanas atrasadas no desenvolvimento comparado à idade
real da fecundação
● ULTRASSONOGRAFIA
Um dos exames complementares mais utilizados para a avaliação embrio-fetal, em razão de não ser
um exame invasivo e não conferir riscos à gestação. Além das imagens permitirem um diagnóstico da
gestação, permite identificar as medidas do concepto e, consequentemente, estimar a idade gestacional e a
data provável do parto.
Nos exames ultrassonográficos realizados no início da gestação, o embrião é medido no seu maior
comprimento e, conforme as tabelas padronizadas destes dados, é possível estabelecer a idade gestacional
ultrassonográfica. Estas foram baseadas em estudos populacionais, através de pacientes com a DUM
conhecida e com a certeza que essas mulheres tinham ciclos regulares. Outros estudos usados basearam-se
em pacientes que utilizaram as técnicas de reprodução assistida, tendo, portanto, certeza da idade
gestacional. Portanto, considerando que nem todas as pacientes possuem ciclos ovarianos regulares, a
incapacidade de se estimar a data da ovulação e da fecundação, a única data precisa é a DUM.
Quando uma paciente diz que tem duas semanas de atraso menstrual, o médico deve considerar
apenas a DUM, uma vez que esta é uma data exata, uma vez que esse atraso pode não ser exato conforme
variação de ciclos e entre outros fatores.
Assim, quando a ultrassonografia revela que um embrião tem seis semanas ultrassonográficas, ele
tem quatro semanas de desenvolvimento propriamente dito.
Períodos do Desenvolvimento Intrauterino
PERÍODO PRÉ-EMBRIONÁRIO
Período entre a fecundação e o término da segunda semana de gestação. Nesta fase a
probabilidade de que haja a formação de anomalias congênitas é baixa ou inexistentes, em razão de que
estas resultam na morte do pré-embrião, ou são compensadas por propriedades reguladoras das células
deste ou, então, pela totipotencialidade (capacidade de se diferenciar) das células que ainda não começaram
o processo de diferenciação - proliferam e as novas compensam ausência de outras. Logo, período conhecido
como “Lei do Tudo ou Nada”, ou o pré-embrião passa ileso ou ele é abortado.
As porcentagens de abortamentos espontâneos em mulheres saudáveis são consideráveis, chegando
à mais que 20%. Muitas vezes ocorrem antes da gestação ter sido detectado e em quase metade do casos as
anomalias cromossômicas são responsáveis por tal. Quando ocorre uma amenorreia secundária seguida de
um sangramento vaginal, é possível que seja a eliminação do pré-embrião recém-formado ainda de de
dimensões microscópicas.
O abortamento em si é a interrupção da gestação antes de 20 a 22 semanas de amenorreia ou com
peso fetal inferior a 500g. O parto prematuro é a interrupção da gestação entre a 22ª a 36ª semana de
gravidez. A partir de 500g, caso o feto esteja morto, é considerado um natimorto ou óbito fetal.
PERÍODO EMBRIONÁRIO
Para a maioria dos autores, é assumido que este período ocorre entre a 3ª e a 8ª semana de
gestação. O termo embrião pode ser utilizado nesta fase, porém, ele também aparece com frequência para
referenciar o concepto tanto no período pré-embrionário quanto embrionário.
Nesta fase ocorre a gastrulação. Assim, é também denominada de período da organogênese
(formação de órgãos) e, portanto, é um momento de maior suscetibilidadeàs anomalias congênitas, além
de anomalias morfológicas (malformações). Apesar de todos os órgãos estarem presentes até o final desta
fase, a maioria deles não é plenamente funcional, com exceção dos sistemas cardiovascular e nervoso.
PERÍODO FETAL
Fase compreendida entre a 9ª semana de desenvolvimento até o nascimento, porém não existe um
fato marcante que denomina que o mesmo se inicie na 9ª semana. Entretanto, período caracterizado pela
maturação de tecidos e órgãos e, simultaneamente, pelo crescimento do corpo do feto.
Porém, muitas estruturas irão terminar o seu desenvolvimento somente na fase extra uterina, como
os pulmões e sistema nervoso central. Entre o 3ª e 5ª mês o crescimento do corpo do feto é acelerado,
enquanto o da cabeça é mais lento e, em relação ao peso, é mais acentuado durante os dois últimos meses
de gestação.
No período fetal, a probabilidade de que agressões resultem em anomalias congênitas é média,
sendo mais comum ocorrerem anomalias relacionadas ao funcionamento de uma estrutura, maturação,
diferenciação celular ou deformação.
Integração Clínica
As doenças podem ser divididas entre congênitas ou adquiridas, sendo que estas começam a se
desenvolver após o nascimento.
Anomalias ou doenças congênitas são aquelas presentes antes mesmo do nascimento. Sendo
congênita, pode não se manifestar ou não ser diagnosticada ao nascer, uma vez que podem envolver desde
anomalias morfológicas ou estruturais externas a deficiências enzimáticas geradas pela substituição de um
único nucleotídeo num dado gene e com manifestação clínica mais tardia.
Elas podem ser classificadas em estruturais - também chamadas de malformação congênita -,
macro ou microscópicas (envolvendo tamanho, forma e localização anormal) (fenda facial), funcionais
(deficiência de lactase) ou neurocomportamentais (autismo).
A ciência que estuda esses tipos de anomalias é denominada como teratologia ou dismorfologia,
apesar deste primeiro estar-se referindo às anomalias congênitas de causa não genética.
Um agente teratogênico ou teratógeno é definido como qualquer fator (subs. química, organismo,
agente física ou estado de carência materno) que - estando presente durante o desenvolvimento
pré-embrionário, embrionário ou fetal - pode produzir uma alteração no concepto que se refletirá como uma
anomalia congênita.
Classificação das anomalias congênitas
ANOMALIAS CONGÊNITAS MAIORES
São aquelas drásticas com consequências negativas e significativas para a saúde ou na
aparência do indivíduo, estando muitas delas associadas ao risco de morte nos períodos pré e pós natal,
requerendo atenção médica clínica e/ou cirúrgica logo após o nascimento. São detectadas
predominantemente nos períodos fetal e neonatal, podendo variar entre os três tipos citados anteriormente.
ANOMALIAS CONGÊNITAS MENORES
Aquelas que apresentam pouca ou nenhuma consequência médica, estética e/ou social. Entretanto, o
diagnóstico é importante, uma vez que a presença de duas ou mais anomalias menores aumenta a
probabilidade da existência de uma anomalia maior e de um possível quadro sindrômico.
Conceitos: malformação, deformação, disrupção, displasia
As anomalias morfológicas congênitas são subdivididas em:
MALFORMAÇÃO
Ocorre durante o período gestacional e altera a forma ou a estrutura de um órgão ou de uma parte do
corpo. Exemplo: Anencefalia
DEFORMAÇÃO
Alteração da forma ou da posição de uma estrutura que previamente teve um desenvolvimento
normal, mas que foi modificada ao longo do desenvolvimento devido à presença de forças mecânicas
anormais. Ocorrem após a organogênese, exceto quando há malformação no útero materno ou uma doença
genética de base associada. Deformações são, em geral, anomalias esporádicas. Exemplo: Pé torto
congênito bilateral
DISRUPÇÃO
Decorrente de um dano ou ruptura de uma estrutura que tinha um potencial de desenvolvimento
normal. Pode ocorrer em qualquer época da gestação e vários fatores como alterações vasculares, agentes
infecciosos ou força mecânica podem ser capazes de ocasionar uma disrupção. Exemplo: Amputações
DISPLASIA
Anomalia progressiva que resulta de uma alteração da constituição celular ou da organização
tecidual, habitualmente afeta o desenvolvimento e crescimento. Podem ou não estar presentes ao
nascimento, uma vez que podem se manifestar durante o crescimento pós natal. Exemplo: displasias
esqueléticas
Conceitos: Síndrome, sequência, associação
Todos os tipos de anomalias citados anteriormente podem se apresentar de forma isolada ou
associadas, produzindo ou não um padrão morfológico conhecido.
SÍNDROME
Conjunto de anomalias combinadas que compartilham uma etiologia (origem) específica Um
exemplo é a Síndrome de Down, caracterizada comumente por deficiência mental, malformações menores e
cardíacas (na maioria das vezes maiores)
SEQUÊNCIA
Presença de uma ou mais anomalias morfológicas secundárias causadas por uma única anomalia
primária (geralmente malformação). Exemplo: Agenesia (ausência) renal bilateral gerando oligoidrâmnio
(ausência ou redução do volume do líquido amniótico por não produção da urina) e, consequentemente,
provocando hipoplasia (hipodesenvolvimento) pulmonar, possivelmente anomalias faciais menores e pé torto
pela compreensão uterina no feto decorrente da diminuição do líquido amniótico.
ASSOCIAÇÃO
Padrão de anomalias em que pelo menos duas delas são morfológicas, ocorrendo juntas ou
associadas de modo muito mais frequente do que seria esperado ao acaso, não havendo relação causal
identificada. Exemplo: Associação VACTERL - Conjunto de anomalias
Importância das malformações congênitas
Existe uma grande variabilidade de resultados nos estudos que avaliam a frequência das
malformações congênitas. Enquanto alguns incluem malformações menores aumentado a frequência, outros
limitam às malformações maiores abaixando a frequências. Além disso, tem-se a falta de inclusão das
malformações internas ou de natimortos, onde a frequência de malformações tende a ser o dobro ou o triplo
das encontradas em nativivos.
Apesar disto, tem-se dados que a frequência real das malformações congênitas maiores se situa em
torno de 2 a 3% dos nascidos vivos, aumentando um pouco quando incluído o diagnóstico em crianças de até
5 anos de idade. Muitos dos conceptos portadores de anomalias cromossômicas e daqueles anormais são
espontaneamente abortados ou mesmo os reconhecidos com estas anomalias.
Com o declínio da mortalidade infantil devido ao controles da desnutrição e das doenças infecciosas,
as malformações congênitas estão entre as principais causas da mortalidade infantil. Em países
desenvolvidos, cerca de 50% das internações hospitalares estão relacionadas à malformações congênitas,
sendo também responsável por inúmeras mortes, mas sem a causa da malformação identificada.
As malformações congênitas menores são relativamente frequentes , apesar de serem variáveis
devido ao que pode ser considerado como tal. Entretanto, nos estudos realizados, percebeu-se que grande
porcentagem dos pacientes que apresentavam malformações congênitas menores apresentavam, também,
malformação congênita maior.
Logo, a presença de três ou mais malformações congênitas menores devem determinar uma
investigação com o objetivo de se detectar a presença de uma maior, possivelmente ainda não diagnosticada.
.Princípios de Teratologia
A ação de um teratógeno sobre o embrião/feto depende de alguns fatores
A SUSCETIBILIDADE A UM TERATÓGENO DEPENDE DO GENÓTIPO MATERNO-FETAL E DA MANEIRA
COMO ESTE INTERAGE COM FATORES AMBIENTAIS DIVERSOS
Durante o desenvolvimento, as estruturas ou órgãos do indivíduo estão sujeitos a fatores micro ou
macro ambientais que podem interferir diretamente no genes e influenciar seu desenvolvimento, havendo três
fenômenos mais importantes
● Quando a anomalia tem base genética, quer dizer que esta é intrínseca, i,e., foi gerada por erros
intrínsecos nos mecanismos biológicos, envolvendo o DNA, RNA, entre outros
● Agente etiológicos ambientais podem interferir no desenvolvimento mesmoperante um genótipo
normal
● A combinação dos fatores anterior é referida como origem multifatorial da anomalia e ela tem sido
denominada como complexa.
A interação dos genótipos materno e fetal pode gerar maior suscetibilidade ou resistência à
manifestação de um determinado agente. Assim, um agente com potencial teratogênico para uma
determinada população ou grupo étnico pode não ter o mesmo potencial para outros grupos populacionais.
Entre os principais fatores que influenciam a incidência de determinadas malformações congênitas
tem-se a idade dos pais - especialmente a da mãe -, local de residência (latitude), antecedentes étnicos,
sexo do embrião e predisposição familiar (vulnerabilidade de contrair doença)
A SUSCETIBILIDADE A UM TERATÓGENO VARIA CONFORME O ESTÁGIO DO DESENVOLVIMENTO
NO MOMENTO DA EXPOSIÇÃO E, ADICIONALMENTE, DO PERÍODO DE TEMPO EM QUE O
CONCEPTO ESTEVE EXPOSTO AO TERATÓGENO
Como visto anteriormente, é pouco provável que agressões ao pré-embrião durante suas duas
primeiras semanas de gestação resultem em malformações congênitas, assim como durante o período fetal
há poucas chances também. O período de susceptibilidade máxima ocorre durante a organogênese, onde os
órgãos possuem diferentes períodos de suscetibilidade de acordo com sua fase de desenvolvimento,
podendo haver momentos em que está mais vulnerável ou não ao mesmo teratógeno.
Logo, não é frequente o início de desenvolvimento de anomalias estruturais após a 8ª semana de
gestação, porém, após esta, as malformações tendem a um caráter mais funcional.
RELAÇÃO ENTRE DOSE E FEITO: AS MANIFESTAÇÕES DO DESENVOLVIMENTO ANORMAL PODEM
TER RELAÇÃO OU NÃO COM DOSE DO AGENTE TERATOGÊNICO
Identificado como independente ou dependente, a dose do agente teratogênico pode, no primeiro
caso, causar ou não causar seus efeitos, dependendo da susceptibilidade materno-fetal. Para o segundo, é
necessário que tenham sido feitas grandes exposições ao agente teratogênico ao longo da gestação
A MANIFESTAÇÃO DA AÇÃO DE UM TERATÓGENO PODE SER MORTE, MALFORMAÇÃO,
RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO E/OU DEFICIÊNCIA(S) FUNCIONAL(IS)
Juntamente ao princípio anterior, este aumenta ainda mais a variabilidade da manifestação de um
teratógeno.
MECANISMO PATOGÊNICO ESPECÍFICO DE CADA AGENTE: OS AGENTES TERATOGÊNICOS ATUAM
POR MECANISMOS ESPECÍFICOS NO DESENVOLVIMENTO DAS CÉLULAS E DOS TECIDOS PARA
INICIAR OS EVENTOS DE UM DESENVOLVIMENTO ANORMAL (PATOGÊNESE)
O desenvolvimento das anomalias congênitas é ainda pouco compreendido, sendo um dos principais
focos de estudo da embriologia moderna com vistas à prevenção destas.
Etiologia das malformações congênitas
A grande maioria da etiologia das malformações congênitas é desconhecida, mas tem-se
conhecimento de algumas a base genética, multifatorial e ambiental.
FATORES GENÉTICOS
● NÚMERO ANORMAL DE CROMOSSOMOS
Em um ser humano normal, as suas células somáticas possuem 46 cromossomos, sendo 22 pares
autossômicos e o outro sexual. Alterações nesta configuração são conhecidas como aneuploidias, sendo o
tipo mais comum de anomalia cromossômica na espécie humana. Elas podem ser monossomias (apenas
em cromossomo sexual, sendo letal em autossomos), trissomias (mais frequente), tetrassomias (em
cromossomos sexuais e, quando em autossomos, são parciais, envolvendo apenas um pedaço seu)
- MONOSSOMIA
É a falta de um cromossomo em um par de cromossomos. A Síndrome de Turner é uma monossomia
total ou parcial do cromossomo X, ocorrendo em indivíduos fenotipicamente femininos, resultando em baixa
estatura, pescoço alado, malformações cardíacas, disgenesia gonadal que provoca prejuízos na produção de
hormônios sexuais e imaturidade sexual, entre outros. É a única monossomia compatível com o
desenvolvimento pós natal, porém, a maioria dos embriões é abortado espontaneamente devido à graves
anomalias que impedem a continuidade do desenvolvimento intraútero.
- TRISSOMIA
Presença de três cromossomos em um determinado par. Com exceção das trissomias dos
autossomos 21, 13, 18 e dos cromossomos sexuais, as demais trissomias são todas incompatíveis com
o desenvolvimento pós natal
Em razão de indivíduos com cariótipo aneuploidias, observa-se mais de uma linhagem e, portanto,
pode-se dizer que o indivíduo tem um mosaicismo ou é um mosaico - porcentagem de células com a
trissomia e a outra, sem, por exemplo.
- EUPLOIDIAS (triploidias e tetraploidias)
Anomalias cromossômicas numéricas encontradas quase exclusivamente em abortos espontâneos
devido à um ou dois lotes haploides adicionais.
● ESTRUTURA ANORMAL DE CROMOSSOMOS
Anomalias estruturais cromossômicas resultam de quebras cromossômicas “espontâneas” não
seguidas de reparo.
- EQUILIBRADAS → Sem perda ou ganho de material genético. Embora não altere o fenótipo,
portadores apresentam risco produtivo alto, uma vez que há maior chance de formarem gametas
desequilibrados.
- DESEQUILIBRADAS → Ganho ou perda de material genético. Estão relacionadas a fenótipos
anormais (anomalias funcionais e malformações congênitas), como a Síndrome de cri-du-chat.
● MUTAÇÕES GÊNICAS
Alteração de uma, poucas ou muitas bases de um gene, impedindo ou alterando a síntese da proteína
ou molécula codificada por ele. Com exceção dos cromossomos sexuais masculinos, os genes geralmente
são representados por dois alelos, um localizado em cada cromossomo do respectivo par. As mutações
podem ser:
- MUTAÇÃO DOMINANTE → Um único gene mutante (indivíduo heterozigoto), produzindo fenótipo
alterado.
- MUTAÇÃO RECESSIVA → Anomalia se expressa somente caso ambos alelos sejam mutantes
(indivíduo homozigoto)
FATORES AMBIENTAIS
● IDADE, RADIAÇÃO, INFECÇÕES E OUTRAS DOENÇAS E INTOXICAÇÕES MATERNAS
A idade materna é um importante indicativo de frequência de anomalias congênitas. Quanto maior
essa, maiores as possibilidades do concepto desenvolvê-la, sendo acima de 35 anos um alto risco. A idade
paterna também está associada a doenças genéticas de herança autossômica dominante, mas também a
outras anomalias congênitas.
Assim como a radiação traz riscos ao concepto, infecções maternas diversas também a podem
(rubéola, sífilis, Zika, entre outros), incluindo-se também a obesidade materna desde o ínicio da gestação e
outras doenças não compensadas com tratamento adequado. Logo, uma das principais formas de
prevenção das anomalias congênitas é manter a mulher, até mesmo antes da concepção, em boas
condições de saúde.
● MEDICAMENTOS E OUTROS AGENTES QUÍMICOS
Em um primeiro momento, todo medicamento deve ser considerado um teratógeno em potencial.
Entretanto, existem aqueles seguros para uso, devendo-se atentar a quais são estes, seja por indicação de
médicos ou mulheres que fizeram uso destes enquanto gestantes.
Gestantes alcoólatras têm chances significativas de gerar um recém nascido portador de anomalias
congênitas, independente da quantidade consumida, até mesmo por não ter definido uma dose segura de
ingestão alcoólica. O tabaco também é relacionado ao aumento de chance de abortamento, parto prematuro,
baixo peso ao nascimento e algumas anomalias congênitas
ETIOLOGIA MULTIFATORIAL (COMPLEXA)
Combinação de fatores de base genética e agentes etiológicos ambientais.
Reprodução assistida e malformações congênitas
Foi relatado um aumento de algumas anomalias congênitas em recém-nascidos gerados por técnicas
de reprodução assistida em comparação às concepções naturais. Entretanto, não é algo conclusivo, embora
haja tendência da afirmação que estes também apresentem um aumento de anormalidades cromossômicas.
Há uma pesquisa de possível associação entre as técnicas de reprodução assistida e um aumento da
frequência de um grupo de doenças raras decorrentes de distúrbios no processo de imprinting genômico -
alguns genes são expressos apenas em um dos alelos, enquanto o outro é inativado permanentemente.
Algumas técnicas realizadas durante o processo de reprodução podem influenciar o imprinting genômico e/ou,
genericamente, o aumento do índice de anomalias congênitas.
Uma tentativa de reduzir a incidênciade anomalias congênitas, especialmente as malformações do
tubo neural, é recomendado a ingestão de ácido fólico três meses antes do procedimento e durante os três
primeiros meses de gestação.
Caso Clínico
● Paciente - Taís
● Criança muito amorosa, sensível, esperta, agitada e impulsiva.
● Persistente dificuldade em cumprir tarefas
● Déficit de atenção com hiperatividade (TDAH)
● Sofrimento por não conseguir cumprir as tarefas
● Preocupação com rejeição que a garota sofrerá, uma vez que não consegue se controlar sozinha
● Deficiência congênita de dois neurotransmissores: dopamina e noradrenalina
● Pode haver confusão entre crianças de comportamento semelhante ao TDAH mas não o terem
● Desatenção, agitação e a impulsividade
● Indivíduo se sente incompreendido por todos, não tendo consciência dos sintomas que apresenta ,
frustrando-se muitas vezes por meio da tristeza ou depressão
● Psicoterapia para o tratamento, onde os pais devem estimular, orientar e auxiliar a Taís na execução
de pequenas tarefas, elogiando os pequenos avanços do que criticar. Já a psicoterapia ajudará na
organização de pensamentos e execução de tarefas, fragmentando uma tarefa grande em
pequenas etapas para que ela se sinta capaz de realizá-las.
● Entretanto, a longo prazo, Taís não apresentou melhoras
● Utilização de metilfenidato, que atenua os sintomas da TDAH, que aumenta a concentração de
dopamina no córtex pré-frontal, na busca de fazer a paciente e seus pais melhores.
● Nos anos seguintes, a tentativa de retirar o medicamento por um período de tempo agrava os
sintomas, porém, a manutenção do medicamento proporcionou melhora significativa dos sintomas e
um melhor convívio com as pessoas
● Taís conseguiu se desenvolver com sucesso e, como mulher adulta, queria ser mãe. Entretanto,
preocupou-se caso a medicação - metilfenidato - pudesse interferir na gestação e saúde do bebê.
● Aparentemente, a exposição intraútero ao metilfenidato no primeiro trimestre de gestação em
humanos não está associada a um significativo aumento no risco de anomalias congênitas.
● Quando há casos de depressão e este não é tratado durante período gestacional, há o aumento de
chance de parto prematuro, recém-nascido com baixo peso, dificuldades no parto e até mesmo
suicídio. Os antidepressivos utilizados indicam que há uma possibilidade considerável do bebê nascer
com hipertensão pulmonar
● O ideal seria suspender concomitamente o uso da medição e do método contraceptivo e, três meses
antes deste último, recomenda-se a suplementação com comprimidos de ácido fólico para prevenção
de defeitos do tubo neural.
● Embora o metilfenidato atravesse a barreira placentária, é desconhecido o efeito do medicamento
sobre o cérebro do feto, aparentando não aumentar o risco de anomalias congênitas. Qualquer
remédio deveria ser considerado um teratógeno em potencial, mas muitas vezes há situações em que
um remédio deva ser usado por uma grávida, pois a ausência dele poderia trazer graves
consequências para a gestante e, consequentemente, afetar o feto.
● O médico sugeriu a suspensão do metilfenidato e dos métodos contraceptivos para gerar com maior
certeza um embrião sem presença de teratógenos.
● Taís também contatou a empresa para saber o que na composição do medicamento poderia trazer
riscos á sua gravidez.
● Porém, o medicamento pertence à classe C da classificação do FDA, significando que “relatos em
animais mostraram efeitos adversos no feto. Não há estudos controlados em mulheres ou em animais.
O medicamento pode ser ministrado somente se o benefício justificar o potencial teratogênico”
● SIAT - Sistema Nacional de Informação sobre Agentes Teratogênicos
● Em razão das poucas informações disponíveis, eles consideram os riscos e os benefícios do uso do
metilfenidato durante a gestação, além dos riscos de interrupção do tratamento, além do risco
potencial de algumas anatomias congênitas.
● Pais se emocionaram com a decisão da filha que de impulsiva, hiperativa e desatenta tornou-se com a
ajuda da psicoterapia e do medicamento, uma jovem reflexiva, responsável e, sobretudo, preocupada
com o futuro do seu bebê.
Capítulo 5
Clivagem, Compactação, Blastogênese, Hatching e
Implantação: 1ª e 2ª Semanas do Desenvolvimento Humano
Introdução
Após a fecundação, o pré-embrião - resultado final da fecundação - encontra-se na ampola (porção
mais dilatada) da tuba uterina e, sequencialmente, ocorrerão quatro fenômenos pré-implantacionais do
pré-embrião no útero materno: clivagem, compactação, blastogênese (cavitação) e hatching (eclosão)
Apenas após o final da primeira semana de desenvolvimento tem-se início este processo, sendo
crucial para o suporte nutricional do pré-embrião, em razão de que o citoplasma do óvulo não dispõe de
nutrientes suficientes para este.
Clivagem
Estágio: Blastômeros
O pré-embrião - envolto pela zona pelúcida e composto por dois blastômeros - inicia seu trajeto em
direção ao útero, através de movimentos ciliares das células do epitélio e a contração muscular da tuba
uterina.
A clivagem, iniciada na fecundação, continua ocorrendo durante a movimentação do pré-embrião e,
como seu nome indica, trata-se de ciclos rápidos de divisão celular e redução gradual do volume
citoplasmático das células filhas e, para se nutrir, o pré-embrião faz uso de escassas reservas
citoplasmáticas e da secreção das células do epitélio da tuba e, posteriormente, do útero.
Devido às divisões mitóticas, há um aumento no número de blastômeros, sem que ocorra alteração no
tamanho do mesmo. Por volta de 36 horas após o término da fecundação, são formados 4 blastômeros e, a
cada nova clivagem, as células formadas são menores, em razão da produção não significativa de novo
material citoplasmático. Além disso, a mesma ocorre de forma assíncrona, onde os blastômeros não se
dividem todos ao mesmo tempo.
Compactação
Estágio: Mórula
Prosseguindo o seu caminho, o pré-embrião mantém sua clivagem e, cerca de 72 horas após o
término da fecundação, este possui cerca de oito blastômeros. A partir deste estágio, conforme redução do
espaço intercelular, a compactação é iniciada, onde há o aumento do contato entre os blastômeros que
continuam contidos no espaço delimitado pela zona pelúcida.
A partir de 16 células, o pré-embrião atinge o estágio de mórula, caracterizado pelas junções
celulares entre os blastômeros. Nesta etapa, estes últimos se organizam em dois conjuntos: o maciço
celular interno e externo
Blastogênese
Estágio: Formação do blastocisto
Entre o 4º e 5º dia após a fecundação, a mórula se aproxima da cavidade uterina. A infiltração de
fluídos da tuba uterina, do lúmen, e até mesmo dos próprios blastômeros atravessam a zona pelúcida e
segregam essas células em um dos pólos da estrutura. Conforme o acúmulo do fluído, formação de uma
cavidade na mórula, convertendo-a em blastocisto. A partir dessa etapa haverá alteração no suporte
nutricional do pré-embrião, no qual será feito a partir do sangue materno após implantação, conforme
necessidade de mais nutrientes.
Estágio: Blastocisto
O blastocisto se organiza entre
● Embrioblasto (maciço polarizado de células) - desenvolvimento do embrião propriamente dito
● Cavidade blastocística - sofrerá modificações para constituir o saco vitelino
● Trofoblasto (camada externa de células) - conduzirá o processo de implantação e, posteriormente,
participará da formação da placenta
Pré-decidualização
A implantação ocorrerá na mucosa uterina, que apresenta-se neste momento ricamente
vascularizada com estroma e repleto de glândulas exócrinas tortuosas com intensa atividade secretória,
caracterizando a fase receptiva ao pré-embrião, caracterizada também pela pré-decidualização, onde há
modificações morfológicas e acúmulo de lipídios e glicogênio que ocorrem em alguns fibroblastos do
endométrio. Este fenômeno se intensificará caso a implantação seja bem sucedida.
Hatching
Estágio: Blastocisto
Ao se aproximar do endométrio, blastocisto perde a zona pelúcida, caracterizando o hatching.
Posteriormente, a aposição determinaa orientação do pólo embrionário em direção à parede uterina
Implantação
Estágio: Blastocisto
Ocorrendo a adesão do blastocisto ao endométrio, tem-se a implantação, caracterizada pelas
interações entre moléculas do trofoblasto e epitélio uterino.
O trofoblasto passa a se diferenciar em:
● Citotrofoblasto - células individualizadas que mantém a continuidade de mitoses
● Sinciciotrofoblasto - células multinucleadas com caráter invasor que perfura o epitélio uterino para a
invasão do endométrio, formado e mantido por fusão de células subjacentes do citotrofoblasto.
Este último produz a gonadotrofina coriônica humana, fração beta (beta hCG), responsável por
manter o corpo lúteo. Este secreta progesterona e estrógeno que inibem uma nova ovocitação, onde esta
primeira impede a menstruação (eliminação da camada funcional do endométrio) para permitir a
implantação do pré-embrião no endométrio.
As células do embrioblasto se diferenciam em Hipoblasto e Epiblasto, na qual permanecerão neste
estágio de diferenciação até o final da 2ª semana de desenvolvimento, antes da Gastrulação.
Prossegue-se a implantação através da proliferação do citotrofoblasto e a invasão do
sinciciotrofoblasto em direção à decídua (endométrio gravídico).
Decidualização
Estágio: Blastocisto
No estroma do endométrio, os fibroblastos são o tipo celular predominantes. Em razão da
implantação do pré-embrião, o endométrio se modifica para a formação da decídua e, conforme a
pré-decidualização, esta se completa, em que todos os fibroblastos do útero se transdiferenciam. Portanto,
este fenômeno determina a origem das células da decídua, nas quais possuem:
● Morfologia arredondada
● Escassa ou ausente matriz extracelular
● Presença de gotículas lipídicas e grânulos de glicogênio
É um processo mediado por hormônios sexuais (progesterona), uma vez que os fibroblastos da tuba
uterina também decidualizam.
Implantação
Prosseguindo, o endométrio gravídico (atual decídua) começa a ser gradualmente ocupado pelas
células decidualizadas. Conforme avanço do sinciciotrofoblasto, maior é o processo de decidualização.
Entretanto, a atividade erosiva deste provoca a degeneração de uma quantidade limitada de células,
acarretando a nutrição inicial do pré-embrião. Estas, que estão sempre ao redor do sinciciotrofoblasto,
determinam também o limite de invasão deste na decídua e evitam que o mesmo atinja o miométrio
(camada muscular do útero)
- Cavidade Amniótica
Aproximadamente no 8º dia pós fecundação, a infiltração de fluido entre o epiblasto e o
citotrofoblasto inicia a formação da cavidade amniótica. Os amnioblastos - derivados do epiblasto - se
alinham adjacente ao citotrofoblasto que reveste a nova cavidade, formando o âmnio, que a delimita.
Conforme ações do sinciciotrofoblasto, o pré-embrião se aproxima dos vasos sanguíneos maternos,
favorecendo a nutrição do mesmo
- Lacuna do sinciciotrofoblasto
Por volta do 9º dia de gestação, o pré-embrião encontra-se mais implantado na decídua.
Possivelmente por degenerações pontuais do sinciciotrofoblasto e/ou da decídua, são formadas lacunas
na região deste primeiro, as quais serão, inicialmente, preenchidas por plasma sanguíneo materno
Devido a degeneração da parede de vasos sanguíneos da decídua conforme invasão do
sinciciotrofoblasto, pode ocorrer um pequeno sangramento no local de implantação, o qual pode ser
confundido com uma menstruação adiantada.
Uma vez completamente implantado, o sinciciotrofoblasto o envolve como um todo, provocando a
ruptura parcial dos capilares maternos e, simultaneamente, a formação de um tampão de fibrina na parede
destes. Esse fenômeno permite que apenas o plasma do sangue materno extravase e flua para dentro das
lacunas do sinciciotrofoblasto
- Saco vitelino primário
A partir do 8º dia de gestação, células do hipoblasto iniciam um processo migratório para formar a
membrana de Heuser (exocelômica), que revestirá internamente a cavidade blastocística. Simultaneamente,
o sinciciotrofoblasto continua a invasão da decídua e começa a englobar os vasos sanguíneos maternos
Após formação completa da membrana de Heuser, o novo nome da cavidade blastocística é saco
vitelino primário (vesícula ou cavidade umbilical primária).No mesmo período (10º dia), inicia-se o
extravasamento de plasma sanguíneo ou sangue para o interior das lacunas do sinciciotrofoblasto
- Mesoderma extraembrionário
Próximo ao 11º dia, um novo tecido - muito provavelmente derivado da membrana de Heuser - se
forma entre o citotrofoblasto e este outro citado. É um tecido conjuntivo frouxo, pobre em células. Conforme
seu crescimento, simultaneamente, as lacunas do sinciciotrofoblasto são preenchidas com sangue materno
(ou plasma) para gerar eficiência na difusão de nutrientes para o pré-embrião.
A formação do mesoderma extraembrionário em torno do saco vitelino primário e da cavidade
amniótica isola, completamente, o embrioblasto do trofoblasto.
- Cavidade coriônica
A expansão do mesoderma extraembrionário não acompanha o desenvolvimento das demais
estruturas, o que resulta na cavitação do mesoderma extraembrionário. As cavidades formadas se unem em
apenas uma cavidade, chamada de coriônica. É revestida pelo córion, constituído por uma delgada camada
de mesoderma extraembrionário, citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto, estrutura na qual também faz a
interface materna-embrionária.
Dessa forma, o pré-embrião apresenta três cavidades: coriônica, umbilical primária (saco vitelino
primário) e amniótica. Além disso, a partir da formação da cavidade coriônica, o mesoderma extraembrionário
fica dividido em duas camadas: Somático, no qual reveste o trofoblasto e recobre o âmnio, incluindo a futura
região do pedículo de conexão; e o Esplâncnico (visceral), que envolve o saco vitelino primário.
- Vilosidade coriônica primária
No mesmo período que a cavidade coriônica se forma, as células do citotrofoblasto proliferam em
direção ao sinciciotrofoblasto. O conjunto de projeções destes dois últimos (córion) constitui as
vilosidades coriônicas primárias. Estas são estruturas digitiformes que se direcionam em direção à outra
estrutura ou cavidade e, neste caso, o objetivo de sua formação é aumentar a superfície de contato do
córion com as lacunas do sinciciotrofoblasto e, consequentemente, aumentar a absorção de nutrientes do
ambiente materno.
- Saco vitelino secundário
Ainda ao 12º dia, uma nova onda de células derivadas da extremidade do hipoblasto deslocam a
membrana de Heuser em direção oposta ao disco embrionário. Isto resulta na formação do saco vitelino
(a.k.a secundário ou definitivo) e no cisto exocelômico, no qual o primeiro representa uma redução de seu
antecessor e o último o resquício deste.
Ao decorrer do tempo, as vilosidades coriônicas primárias aumentam em número e tamanho. A
cavidade coriônica não se estende sobre parte do mesoderma extraembrionário somático localizado entre o
citotrofoblasto e o âmnio, faixa denominada de pedículo de conexão - futura região do cordão umbilical -, no
qual permite que os nutrientes cheguem ao pré-embrião em desenvolvimento, além de unir o córion ao disco
embrionário bilaminar.
- Vilosidade coriônica secundária
Próximo ao 14ª dia pós-fecundação, o mesoderma extraembrionário do córion se projeta em direção
às vilosidades coriônicas primárias que, ao serem preenchidas por este tecido, são modifica-se sua
nomenclatura como secundárias, constituídas agora por três estruturas. Elas crescem em direção à decídua,
onde o sinciciotrofoblasto mantém sua ruptura nos capilares sanguíneos e o preenchimento das lacunas
deste pelo sangue materno.
Portanto, após esses processos, o pré-embrião encontra-se envolvido pela cavidade amniótica
(dorsalmente) e pelo saco vitelino secundário (ventralmente). A formação da cavidade coriônica é
essencial para separar o embrioblasto do trofoblasto, porém, permitindo ainda sua conexão através do
pedículo de conexão. Além disso, fornecer o espaço necessário para o crescimento do embrioblasto e
suas cavidades (amniótica e saco vitelino).Ao final da 2º semana de gestação, o pré-embrião está completamente implantado na decídua e o
epitélio do útero apresenta-se regenerado no ponto em que ocorreu. Além disso, é observado o avanço da
transdiferenciação dos fibroblastos do endométrio em células da decídua (endométrio gravídico), na qual
representa a mucosa de todo o útero e também de porções da tuba uterina.
Conforme todos os processos citados em um diagnóstico de gestação ou a estimativa de idade deste,
entre a 2ª e a 3 semanas após a fecundação é possível observar, na ultrassonografia transvagfinal, a
cavidade coriônica (saco gestacional), definindo a existência da gravidez e possibilitando o “cálculo de idade”
do concepto.
Integração Clínica
GEMELARIDADE
O exame ultrassonográfico conduzido ao redor da 7ª semana de gestação é também o método
utilizado para diagnóstico de gestação gemelar, onde, de modo geral, a incidência é de 1/90 e, dentro disso,
⅔ são gêmeos não idênticos e ⅓, idênticos.
● Gêmeos não idênticos, dizigóticos ou bivitelinos
Formados quando dois ovócitos II são fecundados, independentemente, por dois
espermatozóides, originando dois zigotos. Por este motivo os gêmeos podem ou não ter o mesmo sexo.
● Gêmeos idênticos, monozigóticos ou univitelinos
Formados quando um único ovócito II é fecundado por um único espermatozóide, originando um
único zigoto. Em algum momento posterior à formação deste, até o estágio de blastocisto, ocorre uma
divisão formando dois conjuntos separados de blastômeros envolvidos por zonas pelúcidas distintas ou um
blastocisto com dois pólos embrionários envolvido por uma única zona pelúcida até o hatching.
Por serem derivados de um único ovócito II e um único espermatozóide, esses gêmeos tem o mesmo
genótipo (inclusive sexo) e grande semelhança fenotípica.
GRAVIDEZ ECTÓPICA
● CONCEITO
É a implantação e o desenvolvimento do blastocisto fora da parede do corpo do útero.
Ela pode ser classificada de acordo com a localização anatômica em tubária e extra-tubária. A
primeira pode ocorrer em qualquer ponto da tuba uterina, inclusive na transição tuba e útero (gravidez
intersticial) e, para a última, pode ser abdominal, ovárica ou cervical (colo do útero).
Após o final da primeira semana de desenvolvimento, o pré-embrião, onde quer que esteja localizado,
irá tentar implantar-se em algum tecido vascularizado como um instinto natural de sobrevivência. Além disso,
independente do local de implantação, o trofoblasto prolifera normalmente e invade o tecido sub-epitelial.
- GRAVIDEZ TUBÁRIA
A gravidez tubária é a principal causa de morte materna durante o primeiro trimestre de
gestação.
Nesta, malformações congênitas, cirurgias tubárias anteriores, processos infecciosos ou inflamatórios
podem reduzir ou obstruir a luz da tuba uterina, reduzir a função ciliar do epitélio e dificultar ou impedir a
jornada do pré-embrião até a parede do endométrio.
Após o processo de fecundação e fenômenos pré-implantacionais até a compactação, a mórula
formada não consegue terminar de atravessar a tuba uterina, não atingindo a cavidade uterina e, a
cavitação acontece na luz da tuba.
A partir do hatching e da implantação, as células do sinciciotrofoblasto invadem a mucosa da tuba
uterina, a qual passará pelo processo de decidualização. Devido a rotura de vasos sanguíneos da
decídua, poderá ocorrer um pequeno sangramento no local da implantação, podendo ser confundido com
menstruação adiantada e de pequeno fluxo.
Após implantação bem sucedida, tem-se o início do período embrionário, seguido do fetal. A
princípio, poderá ocorrer sem complicações. Porém, uma vez que a tuba uterina não é um órgão preparado
para expandir-se com o desenvolvimento fetal, além deste e outros processos que ocorrem anteriormente,
pode haver o rompimento de vasos sanguíneos maternos; hemorragia vaginal; isquemia (redução da irrigação
sanguínea) e morte precoce do concepto. Como resultado da hemorragia, sangue pode se acumular na tuba
uterina (hematossalpinge) em conjunto com o embrião ectópico.
O trofoblasto da gravidez ectópica é menos desenvolvido e produz menos beta HCG em relação à
gravidez tópica. Com baixa produção deste, ocorrerá redução do suporte hormonal de progesterona ao
endométrio, o que colabora com a eliminação parcial da camada funcional deste, hemorragia local e
percepção de sangramento vaginal pela gestante. Além disso, com o aumento do concepto, a parede da
tuba uterina - pouco distensível - poderá romper, provocando hemorragia interna, em que o sangue se
extravasado se acumula na cavidade pélvica e abdominal.
Embora a gravidez ectópica possa evoluir com ruptura da tuba uterina, são mais frequentes
situações onde há a morte do embrião pela compressão da parede da tuba, havendo reabsorção dos
tecidos embrionários por macrófagos oriundos da tuba uterina. Logo, percebe-se os desfechos de
gestações como esta são variados.
● ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
PROCESSOS INFECCIOSOS/INFLAMATÓRIOS PÉLVICOS E/OU DAS TUBAS UTERINAS E CIRURGIAS
TUBÁRIAS ANTERIORES
Facilitam a formação de aderências (união anormal entre tecidos formada durante o processo de
cicatrização ou regeneração) das tubas a outras estruturas, possibilitando a redução ou obstrução na luz da
tuba uterina e até mesmo redução na função ciliar.
ANOMALIA CONGÊNITA DAS TUBAS UTERINAS, ALTERAÇÕES NO PERISTALTISMO DA
MUSCULATURA TUBÁRIA E/OU PERTURBAÇÕES INTRÍNSECAS DO MOVIMENTO CILIAR
Estes fatores podem atrasar ou impedir a migração do pré-embrião para a luz do útero e facilitar a
implantação na tuba uterina.
ENDOMETRIOSE
A endometriose é a localização ectópica de ilhotas de endométrio. AQuando ela se aloja na tuba
uterina, pode ocasionar o estreitamento da luz da tuba, dificultando a passagem do pré-embrião e facilitar a
implantação na tuba uterina.
● DIAGNÓSTICO
- CLÍNICO
Íntegra
Apresenta os sinais e sintomas de gestação, além de poder apresentar dor abdominal ou pélvica
unilateral.
Caso Clínico
● Carolina, 18 anos, grávida
● Teste laboratorial - dosagem sérica de beta HCG
● Abortamento - embrião com aproximadamente quatro semanas, possivelmente por anomalias
embrionárias incompatíveis com o desenvolvimento do embrião
● Dois anos depois, grávida novamente, de oito semanas
● Em uma determinada manhã, forte dor abdominal.
● Abdômen flácido, doloroso à palpação do baixo ventre e corrimento vaginal
● Ultrassonografia abdominal e pélvica - grande tumoração anexial (ao lado do útero) à direita e
ausência de saco gestacional no útero.
● Possibilidade da tumoração ser gravidez ectópica, possível razão da dor abdominal.
● Por meio da confirmação, laparotomia exploratória para a retirada da massa e da tuba uterina
direita, uma vez que está aderida e impossível de separar
● Peça cirúrgica foi encaminhada para Exame anatomopatológico, demonstrando hemorragia e
processo inflamatório agudo neutrofílico, células decidualizadas e vilosidades coriônicas em
degeneração. Entretanto, não foi encontrado resquícios embrionários na massa ou na tuba
uterina. Só é confirmado a gestação tubária devido a presença de vilosidades coriônicas em
degeneração na tuba uterina
● Carolina sente necessidade de acompanhamento com um psicólogo, pois passa a ter um grande
sentimento de culpa, devido às duas perdas gestacionais em tão curto intervalo de tempo, além do
fato de redução de chance de fecundação futura pela remoção de uma das tubas uterinas.
CAPÍTULO 6
Gastrulação: 3ª Semana do Desenvolvimento Humano
Gastrulação
Basicamente, conversão do disco embrionário bilaminar em um embrionário trilaminar, dando
início a morfogênese (desenvolvimento da forma do corpo)
DISCO EMBRIONÁRIO BILAMINAR
Circundado pela cavidade amniótica e pelo saco vitelino secundária, ambas recobertas
externamente por mesoderma extraembrionário, o qual, na região do pedículo de conexão, representa o
elo entre o disco embrionário e as estruturas extraembrionárias.
Ele é dividido em duas camadas de células, o epiblasto: epitélio colunar voltado para a cavidade
amniótica; e o hipoblasto: epitéliocúbico voltado para o saco vitelino secundário.
A visualização deste sistema em vista dorsal (vista de cima) permitirá visualizar as modificações que
ocorrerão no mesmo durante a fase de gastrulação
LINHA, SULCO, NÓ E FOSSETA PRIMITIVA
Por volta do 14ª dia do desenvolvimento, a primeira manifestação morfológica da gastrulação é
evidenciada pelo início da formação da linha primitiva.
As células da extremidade caudal do epiblasto (do embrião) aumentam sua altura (espessas), sendo
responsáveis pelo espessamento do epiblasto nesta região. No entorno desta, as células epiblásticas
proliferam, tornam-se globulares e migram a partir de ambas extremidades “laterais” do disco embrionário em
direção ao centro (movimento de convergência). Ao encontrarem-se na região medial, essas células se
intercalam (conforme direcionamento das células), permitindo o alongamento (extensão) da área espessada
para a região cranial e medial (por formarem uma filinha), formando a linha primitiva. Devido a continuidade
do movimento de extensão convergente, a linha primitiva torna-se mais longa e estreita
A estrutura formada define os eixos do embrião, onde: seu ponto de início é a extremidade caudal
deste e a oposta a cranial. Enquanto isso, o epiblasto constitui a superfície dorsal do concepto e o
hipoblasto a ventral e, em relação à direita da linha primitiva, será o lado direito do embrião e,o oposto, o
esquerdo.
Entre as bordas da linha primitiva, devido ao movimento de invaginação das células do epiblasto,
tem-se a formação de uma depressão, chamada de sulco primitivo. Enquanto isso, na extremidade cranial
da linha primitiva, essas células se agregam e determinam nessa área, um espessamento denominado nó
primitivo. As células do epiblasto que circundam este também sofrem um movimento de invaginação,
estabelecendo o surgimento de uma depressão em forma de funil no centro do nó, chamada de fosseta
primitiva. O conjunto destes últimos dois podem ser referidos apenas com a nomenclatura do primeiro.
Após formação da linha primitiva, as células do epiblasto migram para o sulco e, ao atingir este,
apresenta-se um movimento morfogenético de ingressão, onde as células perdem a coesão entre si e
migram, passando a se posicionar entre epiblasto e hipoblasto.
DISCO EMBRIONÁRIO TRILAMINAR
Além da contínua migração de células das extremidades laterais da região caudal do epiblasto em
direção ao sulco primitivo, a partir do 16º dia de desenvolvimento, ocorre, também, proliferação celular no
sulco primitivo, que acarretará na formação de um disco embrionário trilaminar. Entretanto, algumas células
se intercalam entre as do hipoblasto e, a continuação desse processo fará com que todas as células dessa
estrutura se degeneram e sejam completamente substituídas por aquelas do epiblasto, gerando, assim, o
endoderma. Assim, neste momento, todas as células que compõem o disco embrionário são derivadas
do epiblasto.
Os eventos da gastrulação (migração celular, substituição do hipoblasto e surgimento da terceira
camada de células) resultaram na diferenciação de três folhetos embrionários:
ECTODERMA
Epiblasto no qual as células que não migraram pelo sulco primitivo deixam de ser pluripotentes
(formar/diferenciar dos derivados dos três tecidos formados). Esta região originará
● Neuroectoderma - origem ao tubo neural e às cristas neurais, que irão se diferenciar no sistema
nervoso central e periférico, respectivamente.
● Ectoderma de revestimento do embrião, que dará origem à epiderme
ENDODERMA
São aquelas células do epiblasto que migraram pelo sulco primitivo e substituíram as células do
hipoblasto, se diferenciando em endoderma, no qual formará o epitélio de revestimento interno do
intestino primitivo do embrião, que originará ao epitélio de revestimento interno do sistema respiratório e da
maior parte do sistema digestório e gênito-urinário.
MESODERMA
As células que migram pela linha primitiva e passam a ocupar espaço entre os recém-formados se
diferenciam em mesoderma intraembrionário, no qual originarão os demais tecidos do embrião. Ele se
estende para as extremidades do disco embrionário trilaminar e estabelece contato com o mesoderma
extraembrionário.
Em duas regiões do embrião, formam-se duas tênues depressões no ectoderma. Nessas áreas este
estabelece contato direto com o endoderma, pois o mesoderma está ausente (não foi formado). Estas são:
● Membrana bucofaríngea - futura região da boca, localizada na área cranial do embrião
● Membrana cloacal - futura região da cloaca, localizada na área caudal do embrião
FORMAÇÃO DA NOTOCORDA
Com a continuidade da proliferação e migração celular no sulco primitivo, o mesoderma
intraembrionário se torna progressivamente mais denso.
Placa pré-cordal e processo notocordal
As primeiras células que migram pela fosseta primitiva, entre o epiblasto e o hipoblasto, em direção
cranial, até o limite imposto pela membrana bucofaríngea, são denominadas células pré-notocordais, as
quais originam uma discreta massa celular denominada placa pré-cordal, localizada estritamente na linha
média entre a extremidade cranial da notocorda e a membrana bucofaríngea; e se intercalam entre as células
do endoderma pré-existente, próxima também da região bucofaríngea, formando um espessamento nesse
folheto que contribuiu para a formação desta.
A próxima geração de células que migram pela fosseta primitiva forma o processo notocordal, o
qual é um cilindro maciço de células mesodérmicas coesas.
Canal notocordal
O processo notocordal se alongará em direção cranial e a fosseta primitiva se estenderá para o
interior deste, formando o canal (luz) notocordal. Simultaneamente, as células do ectoderma suprajacente
se tornarão sutilmente mais altas e se diferenciação na linhagem neuroectodérmica, conforme indução do
processo e do canal notocordal
Aproximadamente no 18º dia de desenvolvimento, o processo e o canal notocordal atingem a
extensão máxima. Em relação às células do neuroectoderma, a região é denominada inicialmente como
placa neural. A região do ectoderma que não sofreu indução pelas estruturas notocordais permanecem como
ectoderma de revestimento.
No 20º dia do desenvolvimento, cessa a migração de células pela linha primitiva e a gastrulação está
finalizada. O disco embrionário é trilaminar, exceto pelas regiões das membranas cloacal e bucofaríngea.
Subsequente à gastrulação, tem-se a progressão da diferenciação do mesoderma (iniciada com formação
do processo e canal notocordal) e da neurulação (iniciada com a formação da placa neural)
Placa notocordal e canal neuroentérico
A parede ventral do canal notocordal irá se fusionar com o endoderma subjacente e, assim,
passará a haver, através da fosseta primitiva, uma comunicação transitória entre a cavidade amniótica e o
saco vitelino secundário, denominada de canal neuroentérico. O anterior canal notocordal passa a ser
denominado de placa notocordal. Posteriormente, a placa fusiona-se com o endoderma, tornando-se
achatada
Notocorda
Por volta do 24º dia do desenvolvimento, a placa notocordal fará um movimento de confluência -
destacando-se completamente do endoderma - e voltará a ocupar a região do mesoderma.
Durante este movimento, a placa notocordal se dobra, formando um tubo sólido, denominado
notocorda, na qual é derivada de células epiblasticas do nó primitivo, constituída por células mesodérmicas e
está situada na região medial do mesoderma intraembrionário, denominada também de mesoderma axial.
Além disso, o canal neuroentérico é transitório pois, após a formação da notocorda, a região do
endoderma que previamente se fundiu à parede do canal notocordal regenerou-se e, assim, o canal
neuroentérico deixa de existir. Portanto, a razão pela qual esta estrutura se forma durante o desenvolvimento
ainda não é clara.
INÍCIO DA NEURULAÇÃO
Processo em que a notocorda induz a conversão da placa neural em tubo neural e cristas neurais,
recobertos pelo ectoderma de revestimento.
A placa neural se alongará no sentido cranial e sofrerá uma invaginaçãona região medial, formando
o sulco neural. Uma vez que a linha e o nó primitivos realizaram suas funcções (formação do mesoderma
e endoderma), ambas as estruturas iniciam um processo de degeneração e redução em tamanho relativo,
até desaparecerem por completo.
Concomitante a este período, ocorre a formação das aortas dorsais (direita e esquerda) no
mesoderma intraembrionário, o qual progride em processo de diferenciação para se organizar em três regiões
distintas
DIFERENCIAÇÃO DO MESODERMA INTRAEMBRIONÁRIO
Simultaneamente à neurulação, tem início os dobramentos do embrião.
O mesoderma intraembrionario se diferencia em três regiões dispostas paralelamente à notocorda
(mesoderma axial): mesoderma paraxial, mesoderma intermediário e mesoderma lateral. O
comprometimento de diferenciação das linhagens mesodérmicas se deu no momento em que as células
migraram pelo sulco e fosseta primitivos.
Mesoderma paraxial
As células que migraram pelas bordas laterais da fosseta primitiva originam este mesoderma, que
corresponde à região que está localizada imediatamente à lateral da notocorda. Ele dará origem à:
● Parte da derme
● Maior parte do esqueleto axial (crânio, coluna vertebral, costelas, esterno)
● Músculos (membros, tórax, abdome, pelve)
Mesoderma intermediário
As células que migraram pela região medial do sulco primitivo originam este mesoderma, que dá
continuidade ao citado anteriormente. Ele dará origem a:
● Parte do sistema urinário
● Parte do sistema reprodutor
Mesoderma lateral
As células que migram pela parte mais caudal do sulco primitivo formam este mesoderma.
Aproximadamente no 19º dia do desenvolvimento, o surgimento do celoma (cavidade) intraembrionário o
divide em duas camadas (placas)
● Mesoderma lateral somático (ou parietal) - localizado dorsalmente e próximo ao ectoderma.
Participará da formação da parede ventrolateral do corpo do embrião
● Mesoderma lateral esplâncnico (ou visceral) - localizado ventralmente e próximo ao endoderma.
Participará da formação da parede do intestino primitivo, que originará parte dos sistemas
digestório, respiratório e gênito-urinário
O celoma intraembrionário surge por degeneração pontual da extremidade lateral do mesoderma
intraembrionário, e está em continuidade com o celoma extraembrionário (cavidade coriônica)
DESTINO DA LINHA PRIMITIVA E DA NOTOCORDA
Uma vez formado o ectoderma, a linha e o nó primitivos deixam de existir, pois não existe mais
epiblasto (estruturas derivadas deste). Morfologicamente, ambos deixam de ser evidenciados na superfície
do ectoderma - ao final da 4º semana de desenvolvimento - e esse fenômeno é referido como degeneração
da linha e nó primitivos.
Após a neurulação, a notocorda degenerará, podendo participar na formação do núcleo pulposo no
centro dos discos intervertebrais. No início da infância, as células desse local de origem notocordal se
degeneram e são substituídas por células mesodérmicas adjacentes.
Ao final da 3º semana, os eventos de gastrulação e diferenciação inicial do mesoderma estão
completos. A neurulação e o dobramento do embrião estão ocorrendo simultaneamente ao final da
gastrulação e se completarão somente na 4º semana do desenvolvimento.
ESTRUTURAS EXTRAEMBRIONÁRIAS
Essas estruturas também passaram por modificações. Ao final da terceira semana de
desenvolvimento tem-se:
Manto citotrofoblástico
Na extremidade das vilosidades coriônicas secundárias mais desenvolvidas, células do
citotrofoblasto se proliferam e erodem a camada de sinciciotrofoblasto que a recobrem e entram em contato
com o tecido materno (decídua). Essa camada de citotrofoblasto constituirá o manto citotrofoblástico, a
estrutura mais externa do córion.
Vasos sanguíneos
A formação de vasos sanguíneos (vasculogênese) e do sangue (hematopoese) ocorrem nos
mesodermas intra e extraembrionário. Estes primeiros (localizados no disco trilaminar) se conectam aos
vasos do segundo (localizados no mesoderma extraembrionário do pedículo de conexão, córion e do
saco vitelino) na região do pedículo de conexão
Vilosidade coriônica terciária
No mesoderma extraembrionário, a vasculogênese e a hematopoese determinam a formação destas,
que são constituídas por mesoderma extraembrionário com vasos sanguíneos, citotrofoblasto e
sinciciotrofoblasto.
Os vasos sanguíneos intraembrionários se continuam com os do pedículo de conexão, no qual se
conecta com os vasos extraembrionários, presentes nas vilosidades coriônicas terciárias, no qual permite
trocas metabólicas entre o sangue materno e fetal. Por se tratar de um sistema vascular fechado, o sangue
dos vasos sanguíneos das vilosidades, agora oxigenado e rico em nutrientes, retorna ao embrião.
O sangue embrionário e materno (presente nas lacunas do sinciciotrofoblasto) são separados pelo
endotélio do capilar embrionário, mesoderma extraembrionário, citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto. Essas
estruturas, em conjunto com a decídua, constituirão a placenta, órgão destinado à nutrição do embrião.
A eliminação de excreção e a recepção de nutrientes e oxigênios do sangue do embrião pelo sangue
materno se dá através das extremidades das vilosidades. Portanto, eles nunca entram em contato.
Integração Clínica
TERATOMA SACROCOCCÍGEO
● CONCEITO
Esta é uma tumoração na região sacrococcígea caracterizada por áreas sólidas e/ou císticas. Não há
anomalias específicas associadas, porém, 18% dos recém nascidos com esse tumor possuem outras
anomalias associadas.
● ETIOLOGIA
A permanência de células epiblásticas (totipotentes) e a não degeneração completa da linha
primitiva, em região sacral, parecem ser as responsáveis dessa neoplasia fetal.
● INCIDÊNCIA
É um tumor congênito mais frequente em neonatos, geralmente do sexo feminino.
● DIAGNÓSTICO
A ultrassonografia fetal demonstra que esta é uma tumoração grande na região sacral e fixada à
nádega fetal, pdoendo ter uma extensão intrapélvica (comprimindo as vias urinárias), extrapélvica
(infiltrando a coluna vertebral) ou ambas as projeções. Tem-se 4 tipos:
- Tipo I: tumor se apresenta predominantemente externo na região glútea, podendo haver mínima
invasão pré-sacral
- Tipo II: tumor se apresenta externamente na região glútea com extensão significativa para dentro da
pelve
- Tipo III: tumor se apresenta com o componente externo pequeno, sendo a maior parte intrapélvico
com extensão para o abdome
- Tipo IV: tumor se apresenta predominantemente na região sacral sem significativa apresentação
externa ou extensão pélvica.
Quanto mais para dentro da pelve, mais difícil é a correção cirúrgica.
As manifestações ultrassonográficas e clínicas estão relacionadas com a:
● possibilidade do teratoma comprimir estruturas vizinhas, tais como o crescimento intrapélvico e a
compressão das vias urinárias, podendo levar a um oligoidrâmnio: redução do volume do líquido
amniótico
● possibilidade do teratoma causar repercussão hemodinâmica grave para o feto, uma vez que uns
específicos podem causar sangramento espontâneo e hemorragia grave intraútero, podendo provocar
morte fetal
Trofoblasto
TROFOBLASTO EXTRAVILOSO
Iniciado na 2ª semana de gestação e estendendo para as próximas, na extremidade de uma
quantidade das vilosidades coriônicas primárias, células do citotrofoblasto rompem a camada de
sinciciotrofoblasto que as recobrem ou perdem a adesão às mesmas, entrando em contato com os tecidos
maternos por meio da invasão ao endométrio, sendo todas estas denominadas de trofoblasto ou
citotrofoblasto extraviloso ou intersticial.
A invasão ocorre até alcançar aproximadamente dois terços do endométrio, com o objetivo de ancorar
as estruturas embrionárias em crescimento aos tecidos uterinos. Ainda não se sabe como e por quê
cessa-se processo de invasão.
Além disso, o trofoblastos extraviloso, em um período posterior a implantação, provocará a erosão das
glândulas uterinas, dos vasos sanguíneos maternos e da decídua, embora não demonstre atividade mitótica
durante esse processo de invasão. Logo, é diferente do citotrofoblasto viloso, em razão de que esseúltimo
permanece nas vilosidades coriônicas e não possui atividade invasiva.
TROFOBLASTO ENDOVASCULAR
Dando continuidade a rota de invasão, uma quantidade de células citotrofoblásticas extravilosas
alcança a parede das artérias espiraladas do útero (vasos sanguíneos maternos) e passam a ser
denominadas como células trofoblásticas ou citotrofoblásticas endovasculares ou como o subtítulo
indica. Dessa forma, ao invadir a parede das artérias, o citotrofoblasto endovascular passa a:
● Substituir o endotélio
● Provocar a destruição da camada média das artérias espiraladas
● Agregar-se no lúmen dessas artérias e obstruir a porção distal desses vasos