UCII- SP3 - Até que enfim

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Objetivos 
- Planejamento Familiar Sp3 - Até que enfim
Conceito
Políticas públicas (agentes de saúde, como deve ser feito, quais ações são feitas, etc).
- Processo de Fertilização Natural - explicação do processo em si.
- Infertilidade (masculina e feminina) 
Conceito, causas, consequências
- Processo de Fertilização In Vitro (reprodução assistida) - será que tem outros tipos?
- Estágios Embrionários (até a quarta semana)
- Anexos Embrionários
Fundamentar sobre as células-tronco 
Conceito, tipos, pra que é usada, células-tronco do cordão umbilical (por que fazer isso)
 
Fertilização Natural
• A fertilização ocorre na ampola da tuba uterina
• Ela se inicia quando há a fusão de um espermatozoide com um oócito e termina com a mistura dos cromossomos maternos e paternos na metáfase da primeira divisão mitótica do zigoto.
• Leva aproximadamente 24 horas.
• Espermatozoides não são capazes de fertilizar o oócito imediatamente após a chegada ao sistema rep. feminino, devem passar por uma capacitação ou reação acrossômica
Capacitação
  ○ Dura aprox. 7 horas.
  ○ Acontece nas tubas uterinas.
  ○ Remoção de uma camada de glicoproteínas do acrossomo.
Reação acrossômica
  ○ Liberação das enzimas necessárias para a penetração na zona pelúcida.
1° Fase - Penetração do espermatozoide na coroa radiada
○ A dispersão das células foliculares da corona radiata e resulta da ação da enzima
hialuronidase.
○ Os movimentos da cauda do espermatozoide
também são importantes na penetração da
corona radiata
2° Fase - Penetração da zona pelúcida
○ Zona pelúcida é uma camada de glicoproteínas que cerca o oócito, facilita e mantém a ligação do espermatozoide e induz a reação acrossômica
○ A formação de uma passagem também é resultado da ação de enzimas acrossômicas
○ Enzimas alteram as propriedades da zona pelúcida (reação da zona), para evitar a penetração do espermatozoide e inativar os locais de receptores específicos de espécies para o espermatozoide na superfície da zona. Outros espermatozoides são encontrados imersos na zona pelúcida, mas parece que apenas um é capaz de penetrar o oócito.
3° Fase - Fusão de membranas do oócito e do espermatozoide
○ As membranas plasmáticas do ovócito e do espermatozóide se fundem e se rompem na região da fusão.
○ Tão logo o espermatozoide entre no oócito, este responde de três maneiras:
- Reações cortical e de zona
- Como resultado da liberação dos grânulos corticais dos oócitos, a membrana do oócito se torna impenetrável a outros espermatozoides, e a zona pelúcida altera sua estrutura e sua composição para evitar a ligação e a penetração de outro espermatozoide
- Continuação da segunda divisão meiótica
- O oócito termina sua segunda divisão meiótica imediatamente após a entrada do espermatozoide. Uma das células-filhas, que recebe pouco ou nenhum citoplasma, é conhecida como segundo corpúsculo polar; a outra é o oócito definitivo ou óvulo
- Ativação metabólica do óvulo
Estágios embrionários
Primeira Semana - Clivagem do Zigoto
○ Sequência de mitoses dos blastômeros (cels do zigoto). Acontece à caminho do útero. De 16-32 células, vira a Mórula. Sem fertilização, o oócito degenera
○ Após a terceira clivagem, os blastômeros maximizam seus contatos uns com os outros. Esse processo, a compactação, segrega as células internas. Então se forma uma mórula de 16 células (que lembra uma amora)
Formação do Blastocisto
○ Quando a mórula cai na cavidade uterina, ela vira Blastocisto. Líquidos do útero atravessam a zona pelúcida e se acumulam no interior do embrião (blastocele), fazendo com que as células de organizem de forma diferente (trofoblastos, células mais externas e embrioblastos, acumuladas no interior) e a zona pelúcida vai desaparecendo, dando origem assim ao Blastocisto, aquele que se fixa superficialmente no endométrio (início da implantação)
○ Em torno do 6º dia de vida, o embrião se implanta no útero, que está na fase secretória, ao longo da parede anterior ou posterior do corpo uterino, onde ele fica encaixado entre as aberturas das glândulas.
Segunda semana
○ No oitavo dia do desenvolvimento o trofoblasto se diferenciou em duas camadas: uma interna, o citotrofoblasto; e uma externa, o sinciciotrofoblasto
○ As células da massa celular interna (embrioblasto) também se diferenciam em duas camadas: camada hipoblástica e a camada epiblástica, juntas, essas camadas formam um disco achatado. Ao mesmo tempo, aparece uma pequena cavidade no epiblasto, que aumenta para se tornar a cavidade amniótica. As células epiblásticas adjacentes ao citotrofoblasto são chamadas de amnioblastos; junto com o resto do epiblasto, eles se alinham na cavidade amniótica. 
○ No nono dia: no polo embrionário, aparecem vacúolos no sincício, onde formam uma membrana fina, a membrana exocelômica (de Heuser), que está alinhada na superfície interna do citotrofoblasto. Essa membrana com o hipoblasto forma o revestimento da cavidade exocelômica, ou vesícula vitelínica primitiva.
○ 11º ao 12º dia: O blastocisto produz uma pequena protrusão no lúmen uterino. As células do sinciciotrofoblasto penetram mais fundo no estroma, alcançando e abrindo a parede de revestimento endotelial dos capilares maternos. Conforme o trofoblasto continua a abrir cada vez mais sinusoides, o sangue materno começa a fluir pelo sistema trofoblástico, estabelecendo a circulação uteroplacentária
○ O mesoderma extraembrionário é formado e acaba preenchendo todo o espaço entre o trofoblasto externamente e o âmnio e a membrana exocelômica internamente
○ 13º dia: o trofoblasto é caracterizado pelas estruturas vilosas. 
Resumindo...
A segunda semana do desenvolvimento é conhecida como a “semana do dois”:
· O trofoblasto se diferencia em duas camadas: o citotrofoblasto e o sinciciotrofoblasto
· O embrioblasto forma duas camadas: o epiblasto e o hipoblasto
· O mesoderma extra embrionário se divide em duas camadas: as camadas somática e esplâncnica
· Formam-se duas cavidades: a amniótica e a da vesícula vitelínica.
Terceira semana
O evento mais característico durante a terceira semana é a gastrulação.
○ Gastrulação: Ela começa com o surgimento da linha primitiva, que tem em sua parte cefálica o nó primitivo. Na região do nó e da linha, as células epiblásticas se movem para dentro (invaginam) para formar novas camadas, o endoderma e o mesoderma. As células que não migram através da linha primitiva, mas permanecem no epiblasto, formam o ectoderma. Assim, o epiblasto dá origem as três camadas germinativas, ectoderma, mesoderma e endoderma, e essas camadas formam todos os tecidos e órgãos.
○ Formação da notocorda: As células pré-notocordais que invaginam na região da fosseta primitiva se deslocam para a região cefálica até alcançarem a placa precordal. Elas se intercalam no endoderma como a placa notocordal. Com a continuação do desenvolvimento, a placa se desprende do endoderma e forma um tubo sólido, a notocorda. Essa estrutura determina um eixo na linha média, que funcionará como a base do esqueleto axial
○ Enquanto isso, o trofoblasto progride rapidamente. As vilosidades primárias adquirem um centro mesenquimatoso, no qual surgem pequenos capilares. Quando esses capilares vilosos fazem contato com os capilares da placa coriônica e do pedúnculo embrionário, o sistema viloso está pronto para fornecer nutrientes e oxigênio ao embrião.
Desenvolvimento dos eixos corporais
○ O estabelecimento dos eixos corporais anteroposterior (A-P; craniocaudal), dorsoventral (D-V) e esquerdo-direito (E-D) ocorre no início da embriogênese e provavelmente é iniciado no estágio de mórula do desenvolvimento com os eixos A-P e D-V especificados antes de E-D. No estágio de blastocisto, o eixo A-P é determinado, e as células que são destinadas para formar o endoderma visceral anterior (EVA) na extremidade cranial da camada endodérmica do disco bilaminar migram em direção ao que se tornará a região da cabeça. Uma vez que a linha primitiva esteja formada, o NODAL aumenta a expressão de vários genes responsáveis pela formação dos mesodermas dorsal e ventral, assim como dasestruturas da cabeça e da cauda. Outro membro da família do TGF-β, a proteína morfogenética óssea 4 (BMP4), é secretada por todo o disco embrionário. Na presença dessa proteína e de FGF, o mesoderma será ventralizado para contribuir na formação dos rins (mesoderma intermediário), sangue e mesoderma da parede corporal (mesoderma da placa lateral). O nó é o organizador. O mesoderma cranial é dorsalizado na notocorda, nos somitos e nos somitômeros . Mais tarde, esses três genes são expressos na notocorda e são importantes para a indução neural na região cranial.
A lateralidade (esquerda-direita) também é estabelecida no início do desenvolvimento. Normalmente, muitos órgãos apresentam assimetrias, incluindo o coração, os pulmões, o intestino, o baço, o estômago, o fígado e outros. O posicionamento desses órgãos e a definição de suas assimetrias são orquestrados por uma cascata de moléculas e genes sinalizadores. 
Desenvolvimento posterior do trofoblasto
○ No início da terceira semana, o trofoblasto é caracterizado por vilosidades primárias, que consistem em um cerne citotrofoblástico recoberto por uma camada sincicial. Com a continuação do desenvolvimento, as células mesodérmicas penetram o cerne de vilosidades primárias e crescem na direção da decídua. A estrutura recém-formada é chamada de vilosidade secundária.
- Ao final da terceira semana, as células mesodérmicas no centro da vilosidade começam a se diferenciar em células sanguíneas e em pequenos vasos sanguíneos, formando o sistema capilar da vilosidade. A vilosidade é chamada, então, de vilosidade terciária ou vilosidade placentária definitiva. Então, quando o coração começa a se contrair na quarta semana, o sistema viloso está pronto para nutrir adequadamente o embrião com nutrientes essenciais e oxigênio.
Fertilização assistida
É um conjunto de técnicas artificiais (monitorada) que auxiliam na fusão do embrião e sua implantação/nidação. Todo processo reprodutivo assistido (ajudado) pela medicina. 
Citrate de clomifeno
○ Medicamento usado para aumentar as concentrações de FSH a fim de estimular a oocitação.
○ Administrado no início do ciclo menstrual para fazer com que a mulher que não ovula ou não o faz regularmente ovule.
Fertilização in vitro (FIV)
•Nessa técnica a paciente recebe medicação para ovular mais de um gameta por ciclo menstrual
• Os óvulos liberados são retirados e colocados num meio rico em nutrientes junto com espermatozóides para que ocorra a fecundação
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozoide
○ Um espermatozóide pode ser injetado diretamente no citoplasma de um oócito maduro. Essa técnica tem sido usada com êxito para o tratamento de casais em que a FIV tenha falhado ou em casos em que existam poucos espermatozoides viáveis.
Fertilização Assistida in vivo
○ Fecundação na tuba uterina é conhecida como transferência intrafalopiana de gametas. Ela envolve a superovulação, a coleta de oócitos e espermatozoides, e a colocação de vários oócitos e espermatozoides no interior das tubas uterinas.
Diferença da Fertilização In vitro e In Vivo
A fertilização "in vivo" acontece dentro do corpo da mulher. É chamada de gravidez natural. Também se dá por meio de reprodução assistida, em que a fertilização artificial intra-uterina torna o processo de concepção acelerado
Os espermatozóides mais bem formados do sêmen do parceiro são selecionados e colocados, através de uma seringa, dentro do útero. Para isso, a mulher tem de tomar hormônios para induzir a ovulação.
Já a fertilização in vitro abrange duas modalidades: a clássica, conhecida popularmente como “bebê de proveta”, realizada pela primeira vez em 1978; ou a ICSI (sigla em inglês para injeção intracitoplasmática de espermatozóide), criada em 1992.
RESOLUÇÃO CFM nº2.168/2017 ao tratar de normas éticas da reprodução humana assistida: 
- Adota as normas éticas para a utilização  das  técnicas  de reprodução assistida –sempre em defesa do aperfeiçoamento das práticas e da observância aos princípios eticos e bioéticos que ajudam a trazer maior segurança e eficácia a tratamentos e procedimentos médicos –
Infertilidade
○ É a dificuldade de um casal obter gravidez no período de um ano tendo relações sexuais sem uso de nenhuma forma de anticoncepção.
○ Na avaliação da fertilidade do homem é feita uma análise do sêmen. Normalmente, existem mais de 100 milhões de espermatozoides por mililitro de sêmen no ejaculado de homens normais. 
○ Um homem com menos de 10 milhões de espermatozoides por mililitro de sêmen é menos provável de ser fértil, especialmente quando a amostra contém espermatozoides imóveis e defeituosos. 
○ Para uma alta probabilidade de fertilidade, 50% dos espermatozoides devem ser móveis depois de 2 horas e alguns devem estar móveis após 24 horas
○ A infertilidade masculina pode resultar de uma baixa contagem de espermatozoides, da pouca motilidade dos espermatozoides, do uso de medicamentos ou drogas, de alterações endócrinas, da exposição a poluentes ambientais, do tabagismo, de espermatozoides anormais ou da obstrução de um ducto genital, como o ducto deferente. 
As causas de infertilidade ligadas
ao fator feminino podem ser divididas em quatro grupos:
Causas ovarianas e ovulares 
Síndrome dos ovários policísticos ou síndrome da anovulação crônica; insuficiência ovariana prematura ou menopausa precoce; secreção excessiva de prolactina; hipotireoidismo; idade da mulher basicamente, a partir dos 37 anos;
Causas tubárias e do canal endocervical
Obstrução tubária, geralmente provocada pela endometriose ou infecções pélvicas; alterações na secreção do muco cervical;
Causas ligadas à fertilização
Vigor do espermatozoide e do óvulo; defeitos nos cromossomos ou nas outras estruturas que regulam a fusão dos dois gametas não permite a fertilização; 
Causas ligadas à implantação do embrião
A implantação é a penetração do embrião na camada que reveste a cavidade uterina, chamada endométrio. Esse revestimento é preparado para receber o embrião formado após a ovulação e fertilização. Os hormônios femininos (estrógeno e progesterona) são responsáveis pela preparação do endométrio, durante o ciclo menstrual. Portanto, falhas hormonais podem produzir um endométrio inadequado para a implantação.
PLANEJAMENTO FAMILIAR
○ Instrumento da assistência materno-infantil e advém de um processo de informação e de educação aos casais e à população em geral, sobre a reprodução, a importância da família na comunidade, o papel da mulher, o papel do pai e do filho dentro desse contexto e, finalmente, sobre as repercussões de tudo isso na comunidade
→ É atualmente foco de um do Programa de Saúde da Família (PSF), e as limitações de sua aplicação podem ter consequências para o desenvolvimento familiar.
→ A ação sobre a unidade familiar é maior do que a ação isolada com os membros da família. Apesar do foco sobre a família nas políticas de saúde pública, algumas lacunas têm sido observadas. o planejamento familiar não atende às demandas de mulheres pobres. 
→ É um mecanismo importante na prevenção primária de saúde auxiliando as usuárias com informações necessárias para a escolha e para o uso efetivo de métodos anticoncepcionais mais adequados
→ Propósito do PSF:  reverter a forma de oferta da assistência à saúde, ou seja, incorporando ações coletivas de cunho promocional e preventivo a substituir progressivamente o atendimento individualizado, curativo, de alto custo e de baixo impacto. Neste aspecto, é imprescindível o estabelecimento de parcerias intersetoriais com educação, ação social, trabalho, outras instâncias governamentais e a sociedade civil . 
Conforme a lei federal 9.263/96, o planejamento familiar é direito de todo o cidadão e se caracteriza pelo conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole pela mulher, pelo homem ou pelo casal. Em outras palavras, planejamento familiar é dar à família o direito de ter quantos filhos quiser, no momento que lhe for mais conveniente, com toda a assistência necessária para garantirisso integralmente. Para o exercício do direito ao planejamento familiar, devem ser oferecidos todos os métodos e técnicas de concepção e contracepção cientificamente aceitos e que não coloquem em risco a vida e a saúde das pessoas, garantindo a liberdade de opção
○ Em 2007, o Ministério da Saúde elaborou o Programa Mais Saúde: Direito de Todos, no qual uma das medidas propostas é a expansão das ações de planejamento familiar. A atenção em planejamento familiar implica não só a oferta de métodos e técnicas para a concepção e a anticoncepção, mas também a oferta de informações e acompanhamento, num contexto de escolha livre e informada. Observa-se, no entanto, que as ações voltadas para a saúde sexual e a saúde reprodutiva, em sua maioria, têm sido focadas mais na saúde reprodutiva, tendo como alvo a mulher adulta, com poucas iniciativas para o envolvimento dos homens. E, mesmo nas ações direcionadas para as mulheres, predominam aquelas voltadas ao ciclo gravídico-puerperal e à prevenção do câncer de colo de útero e de mama. É preciso ampliar a abordagem para outras dimensões que contemplem a saúde sexual em diferentes momentos do ciclo de vida e também para promover o efetivo envolvimento e corresponsabilidade dos homens.
○ Tem a finalidade de oferecer orientações técnicas para a atuação dos profissionais da Atenção Básica na atenção à saúde sexual e à saúde reprodutiva, tendo por princípio a abordagem integral e a promoção dos direitos humanos, entre os quais se incluem os direitos sexuais e os direitos reprodutivos.
Células Tronco
São células com capacidade de autorrenovação (ilimitada ou prolongada) e de diferenciação em diversas categorias funcionais de células. Ou seja, as células-tronco têm capacidade de se dividir e se transformar em outros tipos de células. Elas podem ser programadas para desenvolver funções específicas, uma vez que se encontram em um estágio em que ainda não estão totalmente especializadas. Abaixo veremos os tipos de células-tronco existentes.
Células Tronco Embrionárias: Quando em mórula são totipotentes (figura abaixo). Quando pluripotentes, têm a capacidade de se transformar em todos os tipos de tecido, exceto anexos embrionários. São encontradas no interior do embrião, quando ele está no estágio conhecido como blastocisto (4 a 5 dias após a fecundação). A região circulada em vermelho é chamada Massa Celular Interna e é esta massa de células que chamamos de células-tronco embrionárias.
Células Tronco Adultas: São células obtidas, principalmente, na medula óssea e no sangue do cordão umbilical, mas cada órgão do nosso corpo possui uma quantidade de células-tronco que é responsável pela renovação das nossas células ao longo da vida. Elas têm capacidade de se dividir e gerar tanto uma nova célula idêntica e com o mesmo potencial, como outra diferenciada. São chamadas de multipotentes por serem menos versáteis que as células-tronco embrionárias.
Células Tronco Induzidas: O processo de reprogramação se dá através da inserção de vírus contendo 4 genes (oct-4, sox-2, Klf-4 e c-Myc). Estes genes se inserem no DNA da célula adulta (ex.: pele) e reprogramam o código genético. Como este novo programa, as células voltam ao estágio de uma célula-tronco embrionária e possuem características de autorrenovação e a capacidade de se diferenciarem em qualquer tecido.
TOTIPOTENTES - Se transformam em todos os tecidos do corpo humano (216 tipos) e também a placenta e os anexos embrionários. Ex: Embrião nas primeiras divisões (16-32 células/ 3-4 dias de vida).
PLURIPOTENTES - Se transformam em todos os tecidos do corpo humano, não formando a placenta e os anexos. Ex: Embrionárias (32-64 células/ 4-5 dias de vida).
MULTIPOTENTES - Quase todos os tecidos do corpo humano. Ex: Polpa Dentária, Tecido Adiposo, Medula Óssea e Sangue/Tecido do Cordão Umbilical.
OLIGOPOTENTES - Poucos tecidos do corpo humano. Ex: Células do Trato intestinal, Fígado, entre outras.
ONIPOTENTES - Um único tipo de tecido. Ex. Células Progenitoras
Muitos tipos de células-tronco multipotentes continuam no organismo humano quando ele já está desenvolvido (ou seja, desde o nascimento, apesar de elas serem chamadas de adultas) enquanto as totipotentes e pluripotentes são encontradas apenas no embrião. Entre as multipotentes existem dois tipos mais conhecidos:
Mesenquimais: são células-tronco capazes de se diferenciar em células de tecidos sólidos, como músculos, ossos, cartilagem e gordura. No entanto, dependendo do local de sua origem, elas se diferenciam em tipos de células distintas
Hematopoiéticas: são células-tronco presentes no sangue e na medula óssea, que são capazes apenas de se diferenciar em células sanguíneas (hemácias, glóbulos brancos, etc...)