Apostila_Anestesicos_locais_e_geraisRV

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Programa de Pós-Graduação a Distância 
 
 
 
 
 
 
 
 
Curso de Pós-Graduação lato sensu em 
FARMACOLOGIA 
 
Módulo IV 
 
 
 
Pós-graduando: 
 
 
 
EAD – Educação a Distância 
Parceria entre Portal Educação e Sites Associados 
 
 
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Programa de Pós-Graduação a Distância 
 
 
 
 
 
 
Curso de Pós-Graduação lato sensu em 
FARMACOLOGIA 
 
 
ANESTÉSICOS LOCAIS E 
GERAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Disciplina: Anestésicos Locais e Gerais 
 
 
 
 
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ANESTÉSICOS GERAIS 
 
 
 
 
 
 
 
 
HISTÓRIA DA ANESTESIA 
 
O termo anestesia (do grego an, privado de + aísthesis, sensação) foi 
sugerido pelo médico e poeta norte-americano Oliver Wendel Holmes. A palavra, 
entretanto, já existia na língua grega, tendo sido empregada no sentido de 
insensibilidade dolorosa, pela primeira vez, por Dioscórides, no século I d. C. 
Historicamente, a data de 16 de outubro de 1846 é considerada como a data 
em que se realizou a primeira intervenção cirúrgica com anestesia geral. 
Naquele dia, às 10 horas, no anfiteatro cirúrgico do Massachusetts General 
Hospital, em Boston, o cirurgião John Collins Warren realizou a extirpação de um 
tumor no pescoço de um jovem de 
17 anos, chamado Gilbert Abbot. O 
paciente foi anestesiado com éter 
pelo dentista William Thomas 
Green Morton, que utilizou um 
aparelho inalador por ele 
idealizado. A cena deixou de ser 
documentada fotograficamente 
porque o fotógrafo sentiu-se mal ao 
presenciar o ato cirúrgico, foi 
posteriormente imortalizado em um 
quadro do pintor Roberto Hinckley, em 1882. 
 São usados como auxiliares dos procedimentos cirúrgicos, para tornar o 
paciente inconsciente e não responsivo a estimulação álgica. A perda da consciência 
e sensação dolorosa decorre de uma depressão progressiva e irregular do SNC. 
 
 
 
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Morton, que praticara com sucesso extrações dentárias sem dor, com 
inalação de éter, antevira a possibilidade da cirurgia sem dor e obtivera autorização 
para uma demonstração naquele Hospital. Ele não revelara a natureza química da 
substância que utilizava, dando-lhe o nome de letheon (do grego - esquecimento). 
Pressionado pela Associação Médica de Boston para que novas intervenções 
pudessem ser realizadas sem dor, teve de revelar a composição do letheon, que era 
apenas éter sulfúrico puro. A insensibilidade total durante o ato cirúrgico, até então, 
era considerada uma utopia nos meios acadêmicos. 
À exceção da China, onde se usava a milenar acupuntura, os recursos 
utilizados para amenizar a dor no ato cirúrgico consistiam de extratos de plantas 
dotadas de ação sedativa e analgésica, além da hipnose e bebidas alcoólicas, o que 
não dispensava, evidentemente, a contenção do paciente. 
Na Idade Média empregava-se um método 
originário da Escola de Alexandria, cuja fórmula foi 
encontrada no mosteiro de Monte Casino. Trata-se da 
esponja soporífera, que se preparava com os seguintes 
componentes: ópio, suco de amoras amargas, suco de 
eufórbia, suco de meimendro, suco de mandrágora, suco 
de hera, sementes de bardana, sementes de alface e 
sementes de cicuta. 
Modo de preparar e de usar: misturar bem, 
colocar em um recipiente de cobre com uma esponja, 
ferver até a evaporação total. Para usar, mergulhar a 
esponja em água quente por uma hora; a seguir colocá-la sob as narinas do 
paciente até que ele durma. Para despertar o paciente usar outra esponja embebida 
em vinagre. 
O primeiro passo para a anestesia geral foi dado por Joseph Priestley, ao 
descobrir o dióxido de nitrogênio (NO2) em 1773. Coube a Humphry Davy, um 
aprendiz de farmácia, na pequena cidade de 
Penzance, na Inglaterra, em 1796, experimentar os 
efeitos da inalação do NO2. Ele verificou que o gás 
 
 
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produzia uma sensação agradável, acompanhada de um desejo incontido de rir 
(donde o nome de gás hilariante). Certa noite estava com dor de dente e, ao inalar o 
gás, notou que a dor desaparecera por completo. Deduziu que, se o NO2 suprimia a 
dor, poderia ser empregado no tratamento de outros tipos de dor. Em um de seus 
escritos, intitulado Vapores medicinais, sugeriu o emprego do NO2 em cirurgia: “Já 
que o gás hilariante parece possuir a propriedade de acalmar as dores físicas, seria 
recomendável empregá-lo contra as dores cirúrgicas”. A medicina oficial não tomou 
conhecimento da sugestão. 
Henry Hill Hickman, médico e cirurgião inglês, avaliou em animais a ação do 
NO2, em que verificou que, sob a ação deste gás, podia realizar pequenas 
operações nos animais, sem que estes demonstrassem o menor sinal de dor. 
Tentou, sem êxito, obter autorização da Royal Society e da Associação Médica de 
Londres para repetir suas experiências em seres humanos. Sua petição foi recebida 
com frieza, a autorização negada e foi considerado um visionário. Como última 
tentativa, escreveu ao rei da França, Carlos X, pedindo-lhe para submeter o seu 
projeto à consideração da Academia de Paris. Em sessão de 28 de setembro de 
1828, convocada especialmente para esse fim, a Academia deu seu parecer 
contrário, com um único voto a favor, do cirurgião Dominique Jean Larrey, que 
servira ao exército de Napoleão e conhecia o horror dos ferimentos de guerra e das 
amputações. Velpeau, um dos mais eminentes cirurgiões da França, declarou na 
ocasião que considerava uma quimera a obtenção da insensibilidade dolorosa 
durante o ato cirúrgico. Desiludido, Hickman faleceu dois anos depois, com apenas 
29 anos de idade, sem ver realizado o seu sonho da cirurgia sem dor. 
Michael Faraday (1791-1867), físico inglês, estudando a liquefação dos 
gases e os líquidos voláteis, descobrira que os vapores de éter possuíam efeitos 
inebriantes semelhantes aos do dióxido de nitrogênio. Em uma nota publicada no 
Journal of Art and Sciences chamou a atenção para o fato da inalação de éter 
produzir insensibilidade total. Novamente, essa descoberta foi ignorada pelos meios 
médicos. 
 
 
 
 
 
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ESTÁGIOS DA ANESTESIA: 
 
Estágio I: Analgesia: paciente consciente, porém sonolento, há redução das 
respostas aos estímulos álgicos; 
Estágio II: Excitação: perda de consciência e resposta a estímulos não 
álgicos, porém, responde de forma reflexa a estímulos álgicos. Outros reflexos 
podem estar presentes de forma aumentada: tosse e vômito; 
Estágio III: Anestesia Cirúrgica: sem movimento espontâneo, respiração 
irregular e relaxamento muscular (com algumas drogas); 
Estágio IV: Paralisia Bulbar: respiração e controle vasomotor cessam – 
morte. 
 
Atualmente com os anestésicos modernos e associações os estágios 
acima dificilmente podem ser observados 
 
Na anestesia geral, por meio da administração de medicamentos o paciente 
é mantido inconsciente, sem dor e imóvel durante todo o procedimento. Está 
indicada para cirurgias no abdome superior, tórax, cabeça, pescoço, cirurgias 
neurológicas e cardíacas. Cirurgias em crianças são realizadas, normalmente com 
anestesia geral para evitar movimentação brusca durante os procedimentos. 
Atualmente, bloqueios anestésicos associados à anestesia geral são bastante 
comuns em crianças, dando mais conforto a este grupo de pacientes. A anestesia 
geral pode ser aplicada por via venosa, inalatória ou ambas. 
 
 
TIPOS DE ANESTESIA: 
 
 Anestesia Local; 
 Anestesia Regional; 
 Anestesia Geral. 
 
 
 
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Anestesia Balanceada 
 
Refere-se à prática de utilização de vários fármacos anestésicos com o 
intuito de se aproveitar as melhores propriedades de cada um, com a diminuição dos 
efeitos deletérios. As associações resultam em indução e recuperação mais rápidas 
do plano anestésico. 
 
CLASSIFICAÇÃO DOS ANESTÉSICOS GERAIS 
 
Anestésicos Inalatórios: 
 Halotano; 
 Óxido Nitroso; 
 Metoxiflurano; 
 Enflurano; 
 Isoflurano. 
 
Anestésicos Intravenosos: 
 Tiopental; 
 Etomidato; 
 Propofol; 
 Quetamina. 
 
 
MECANISMO DE AÇÃO DOS ANESTÉSICOS INALATÓRIOS 
 
Para facilitar a compreensãodos complexos mecanismos de ação dos 
anestésicos inalatórios no sistema nervoso central, eles foram divididos em três 
níveis: o macroscópico, o microscópico e o molecular. Recentemente esses 
 
 
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mecanismos de ação foram descritos em: orgânicos, celulares, e inibidores da 
entropia. O nível macroscópico envolve os órgãos; o microscópico a estrutura dos 
neurônios (fibras e sinapses) e o molecular o mecanismo molecular, que inibe os 
potenciais de ação. 
 
Esses mecanismos tentariam explicar o estado de anestesia que teria como 
característica a capacidade de prover ao paciente duas ações principais: 
1) Imobilidade e inibição da resposta a estímulos nociceptivos; 
2) Amnésia. 
 
Outros efeitos (desejáveis) também são obtidos pela administração de 
anestésicos: analgesia e hipnose. Entretanto, tais efeitos sejam isoladamente ou 
juntos, não definem o estado de anestesia. Embasados nestes conceitos, têm-se 
adotado a classificação dos anestésicos em: 
 Anestésicos completos, os que produzem imobilidade e amnésia; 
 Incompletos ou não imobilizantes, os que não produzem imobilidade, 
mas produzem amnésia. 
 
 
TEORIAS FÍSICO-QUÍMICAS DA ANESTESIA 
 
Ao contrário de outras drogas, os anestésicos inalatórios não pertencem a 
nenhuma classe química reconhecível. A forma e a configuração eletrônica da 
molécula não são importantes, e a ação farmacológica só exige que a molécula 
possua determinadas propriedades físico-químicas. Os anestésicos parecem atuar 
principalmente sobre a membrana celular, e as teorias da anestesia focalizam a 
ocorrência de interações com os dois principais componentes da membrana: os 
lipídios e as proteínas. 
 
 
 
 
 
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Teoria dos Lipídios 
 
A teoria dos lipídios originou-se a partir de extenso trabalho mostrando a 
existência de uma estreita correlação entre a potência anestésica e a 
lipossolubilidade num grupo diverso de compostos orgânicos simples e não reativos, 
que foram testados quanto à sua capacidade de imobilizar girinos. Isso levou a 
teoria formulada por Meyer em 1937: “A narcose começa quando qualquer 
substância quimicamente indiferente atinge determinada concentração molar nos 
lipídios da célula”. 
Assim, segundo essa teoria, a anestesia ocorre quando o volume da 
membrana lipídica é expandido, em consequência da intrusão das moléculas 
anestésicas. 
Outra teoria envolve um aumento na fluidez da membrana devido à 
desorganização no acondicionamento dos fosfolipídios de membrana. 
 
Teoria das Proteínas 
 
Os anestésicos podem ligar-se as proteínas, bem como a lipídios. Muitos 
anestésicos são capazes, em concentrações alcançadas durante a anestesia, de 
inibir a função de receptores excitatórios, como os receptores de glutamato 
ionotrópicos, de acetilcolina ou de 5-HT, além de potencializar a função de 
receptores inibitórios, como o GABA e glicina. 
 
 
CARACTERÍSTICAS PARA UM ANESTÉSICO INALATÓRIO IDEAL: 
 
 Ser depressor reversível do SNC; 
 Possuir potência compatível com uso de O2 na mistura; 
 Não sofrer biotransformação, ser eliminado pela expiração; 
 Não possuir em concentrações terapêuticas, toxicidade sistêmica; 
 Possuir odor agradável e não ser irritante às vias aéreas; 
 Não estimular o vômito; 
 
 
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 Ter alto grau de lipossolubilidade; 
 Ter coeficiente de solubilidade gás/sangue baixo - rápida recuperação; 
 Não ser inflamável nas concentrações usadas; 
 Estado físico líquido; 
 Estável na presença de ar, luz e em contato com metais; 
 Não possuir atividade convulsivante. 
 
 
OXIDO NITROSO 
 
O N2O é um gás inodoro que apresenta baixa potência, 
devendo ser combinado com outros agentes para reduzir a dor, 
sendo de rápida indução e recuperação apresentando boa ação 
analgésica. O óxido nitroso apresenta rápido nível de indução, 
flexibilidade, analgesia, odor agradável, recuperação rápida, reduz 
a ansiedade e não irrita as mucosas com baixo risco ao paciente. 
Entretanto, apresenta como desvantagem o risco de provocar 
náuseas. 
A concentração alveolar mínima (CAM) do N2O é 105%, portanto ele não 
pode ser usado como agente inalatório único sob pressão atmosférica, assim sendo, 
é considerado como um agente adjuvante com propriedades analgésicas 
importantes. 
Para garantir uma oxigenação adequada, com um mínimo de 21 a 25% de 
oxigênio na mistura inspirada, existe a necessidade de equipamento específico para 
a administração do óxido nitroso durante a anestesia. 
A baixa solubilidade do N2O é responsável pelos efeitos de aumento da 
pressão e/ou volume em cavidades. O aumento de pneumotórax, embolismo aéreo, 
aumento da pressão no ouvido médio, aumento da pressão nos seios da face, 
distensão de alças intestinais, aumento de bolhas de gás no espaço epidural e 
consequente compressão nervosa são relatos frequentes na literatura. O seu uso 
também está contraindicado após a realização de exames que utilizem o ar como 
contraste, como no pneumoencéfalo. O mesmo efeito da difusão desloca o N2O para 
o interior do cuff (balão) do tubo traqueal, provocando um aumento do volume, com 
 
 
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consequente aumento da pressão sobre a traqueia e lesão. Os sintomas vão desde 
o aumento da dor local até lesões com ulcerações. Um efeito similar tem sido 
observado no balão da máscara laríngea. 
O N2O foi usado por mais de 100 anos antes que os primeiros efeitos 
colaterais indesejáveis, como a depressão da medula óssea após a sedação de 
longa duração, fossem publicados. Os pacientes com deficiência de vitamina B12, 
hereditária ou adquirida, apresentam um risco aumentado ao uso do N2O. Este 
diagnóstico nem sempre está disponível ou evidente na prática clínica diária. Filhos 
de mães vegetarianas, fato comum na atualidade, em período de amamentação, 
podem ter deficiência de vitamina B12. 
Pelos seus efeitos na síntese do DNA e pelas evidências experimentais e 
epidemiológicas de alterações sobre a reprodução muitos anestesiologistas 
preconizam que o uso do N2O deve ser abolido nos dois primeiros trimestres da 
gestação. O N2O não deve ser administrado a pacientes imunodeprimidos ou 
aqueles que necessitarão de várias anestesias, por sua interferência com a 
produção e função dos glóbulos brancos. Estudos em animais e humanos 
demonstram que os sistemas: hematológico, imunológico, neurológico e reprodutivo 
são alterados com o uso do N2O. 
 
Efeitos Adversos: 
 
 Náuseas e vômitos; 
 Isquemia do miocárdio (aumento da homocisteína e da disfunção 
endotelial); 
 Depressão da medula óssea; 
 Depressão da metionina sintetase; 
 Eritropoiese megaloblástica; 
 Alterações no DNA; 
 Perda da audição; 
 Cegueira e complicações visuais com o uso de gás intraocular; 
 Hipóxia de difusão; 
 Difusão para cavidades; 
 
 
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 Aumento da pressão do ouvido médio (náuseas e vômitos); 
 Distensão de alças intestinais (náuseas e vômitos); 
 Aumento do pneumotórax e embolismo aéreo; 
 Aumento de bolhas no espaço epidural; 
 Poluição no ambiente e na terra (0,05%) – vazamento no uso e 
silencioso; 
 Custo de instalação e manutenção da rede e aparelhos de anestesia; 
 Necessidade do uso de sistema antipoluição. 
 
 
HALOTANO 
 
O halotano é indicado para anestesia 
por inalação para cirurgias de todos os tipos e 
para procedimentos diagnósticos. 
O halotano tem um odor agradável. É 
altamente potente e facilmente controlado. 
Promove rápida indução, quase sempre sem 
excitação e permite facilitar a rotineira 
manutenção da anestesia sem irritação 
mucosa. Os pacientes recuperam a consciência rapidamente e raramente sofrem de 
náusea ou vômito. O halotano é um anestésico de inalação adequado para grande e 
pequena cirurgia em pacientes de todas as idades. Com o halotano o estágio de 
excitação passa tão rapidamente que geralmente não é aparente. 
O halotano é um anestésico valioso para diabéticos, porque não interfere 
com o metabolismo dos carboidratos.Para cirurgias oftálmicas, tem a vantagem de 
abaixar a pressão intraocular, além de facilitar a manutenção das vias aéreas pela 
redução do fluxo de saliva e secreção bronquial. Em virtude da sua ação 
broncodilatadora adicional, o halotano provou ser útil em pacientes com bronquite, 
asma brônquica e enfisema. Para a cirurgia cardíaca tem a vantagem de promover 
redução no consumo de oxigênio pelo miocárdio. 
 
 
 
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Efeitos Adversos 
 Ação dilatadora sobre os vasos sanguíneos, mais evidentes na pele, 
pela presença das veias superficiais. A pressão sanguínea pode cair durante 
indução ou manutenção da anestesia. Contanto que a reação hipotensiva não seja 
em razão a uma perda do volume sanguíneo circulante (por exemplo, hemorragia, 
desidratação), a mesma será diretamente proporcional à concentração e será 
associada com bradicardia e finalmente com inotropismo negativo. Neste caso é 
necessário diminuir a concentração de halotano ou interrompê-lo completamente e 
corrigir a hipovolemia (por transfusão de sangue ou infusão de substitutos do plasma 
ou outras soluções). Podem ocorrer arritmias principalmente se simpatomiméticos 
forem usados concomitantemente. 
 Como outros anestésicos de inalação, o halotano em altas 
concentrações pode deprimir a respiração; neste caso, é necessária ventilação 
assistida ou controlada. Aumento na pressão do liquor pode ocorrer. Por essa razão, 
uma elevação preexistente da pressão intracraniana deve ser corrigida antes do 
halotano ser empregado (tratamento medicamentoso para eliminação do edema 
cerebral). 
 Na prática obstétrica deve ser considerado que o halotano pode causar 
relaxamento do útero, especialmente em anestesia profunda. Entretanto, nos 
Estágios 1-2 da escala de Guedel este efeito pode ser revertido por agentes 
uterotônicos tais como Ocitocina. O relaxamento uterino não persiste após o 
halotano ser eliminado do organismo e por isso, não há perigo de subsequente 
hemorragia atônica. Durante curetagem uterina, a ação vasodilatadora do halotano 
pode causar aumento do sangramento. 
 As reações hepáticas devem ser esperadas em certa proporção de 
pacientes anestesiados com halotano, entre 1: 9000 e 1: 30000 aproximadamente. 
Elas geralmente começam dentro de 10 a 14 dias e são assinalados por um súbito e 
não compreendido aumento de temperatura, o qual pode ser seguido por icterícia 
transitória ou necrose hepatocelular. Após anestesia repetida com halotano, 
especialmente se o intervalo for somente de poucas semanas, a probabilidade da 
"hepatite do Halotano" é maior que após uma única administração. Mulheres, 
 
 
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especialmente obesas, parecem ser mais frequentemente afetadas que homens. 
Não há relação entre a dose ou concentração do anestésico e esta forma de dano 
hepatocelular. 
 Náusea e vômito ocorrem em cerca de 5 % dos pacientes. 
 Hipertermia maligna. Nesse caso, além das medidas convencionais de 
emergência o uso de Dantroleno sódico por via intravenosa é recomendado. 
 
Contraindicações: 
 Qualquer episódio de hepatite causada por exposição prévia ao 
halotano; 
 Hipersensibilidade aos anestésicos de inalação halogenados ou timol. 
Porfiria hepática. História de hipertermia pós-operatória inexplicada e icterícia após 
administração de anestésicos de inalação halogenados; 
 Aumento da pressão intracraniana antes da abertura da dura-máter; 
 Deve-se ter cuidado em caso de uso repetido dentro de três meses; 
 Durante o primeiro trimestre da gestação, o produto não deve ser 
usado a menos que seja absolutamente necessário; 
 Deve-se ter cuidado na utilização do halotano em pacientes com 
função cardiovascular descompensada e quando se pretende repetir a sua 
administração em três meses; 
 Em pacientes com histórico de glaucoma de ângulo aberto crônico, pré-
medicação com atropina parenteral pode ser administrada na dose normal, visto que 
tais pacientes geralmente estão recebendo tratamento antiglaucoma local 
(parassimpatomiméticos) e o próprio halotano reduz a pressão intraocular. Se 
houver alguma dúvida em relação ao tipo de glaucoma (abertura do ângulo 
iridocorneal), deve ser consultado um oftalmologista. Em pacientes com glaucoma 
de ângulo fechado que não tenha sido operado, qualquer agente midriático pode 
precipitar um ataque agudo de glaucoma e isto pode não ser inteiramente evitável 
pelo tratamento local com agentes indutores de miose. 
 
 
 
 
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Interações Medicamentosas 
 
 Administração de simpatomiméticos para vasoconstrição durante 
anestesia com halotano pode levar a arritmias cardíacas. Estas geralmente podem 
ser evitadas, assegurando-se que a concentração de adrenalina na solução de 
infiltração não seja maior que 1:200.000 a 1:100.000, e que a velocidade de 
infiltração tecidual em adultos de uma solução de adrenalina a 1:100000 não seja 
maior que 10 ml/10 minutos e 30 ml por hora. Injeção intravascular, hipóxia e 
hipercapnia devem ser evitadas e o mesmo se aplica à excessiva excitação 
(descarga de simpatomimético endógeno). Se, apesar disso, ocorrerem arritmias a 
concentração do anestésico deve ser reduzida. 
 Também em pacientes sob tratamento com teofilina, o uso de halotano 
pode causar arritmias cardíacas. 
 É provável a ocorrência de bloqueio neuromuscular intensificado com 
administração de aminoglicosídeos ou relaxantes musculares do tipo curarina 
durante anestesia com halotano. 
 Administração simultânea de anti-hipertensivos pode resultar em 
redução maior da pressão sanguínea. 
 A ação anestésica do halotano é potencializada pelo óxido nitroso, 
opioides e outras drogas depressoras do SNC; consequentemente, doses menores 
podem ser suficientes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Observação importante para a equipe do centro cirúrgico: 
 
Um aumento na incidência de abortos foi notado entre a equipe do centro cirúrgico. 
Ainda não foi estabelecido se isto é devido à exposição diária de gases e vapores 
anestésicos ou a outros fatores preponderantes no centro cirúrgico (como, por 
exemplo, estresse, o alto grau de atenção exigida pelo trabalho, horário irregular de 
trabalho e interrupções, exposição à radiação, etc.). Em qualquer incidente, como 
misturas de gases anestésicos podem ser facilmente retiradas da atmosfera do centro 
cirúrgico, medidas adequadas devem ser tomadas para minimizar esta forma de 
poluição ambiental. Acessórios especiais para equipamento anestésico estão 
disponíveis para este propósito. 
 
 
 
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ENFLURANO 
 
O enflurano tem ação similar a do Halotano. 
É administrado usando um vaporizador calibrado para indução e 
manutenção de anestesia geral. 
Trata-se de um anestésico geral que proporciona indução e recuperações 
rápidas e suaves, com estimulação mínima ou nula das secreções salivares e 
brônquicas. Os reflexos faringeanos e laríngeos são prontamente abolidos, 
permitindo fácil intubação traqueal. Da mesma forma que ocorre com outros agentes 
inalatórios, o volume respiratório diminui à medida que se aprofunda a anestesia. 
Não obstante, ao contrário de outros anestésicos congêneres, favorece a reação do 
suspiro e permite manter frequência respiratória constante ou discretamente 
diminuída. Durante a indução ocorre ligeiro declínio da pressão arterial, a qual 
retorna aos valores aproximados da normalidade, sob o estímulo cirúrgico. 
Com o aprofundamento da anestesia, a frequência cardíaca mantém-se constante, 
sem evidência significativa da bradicardia. O controle eletrocardiográfico demonstra 
que o ritmo cardíaco permanece estável e que não é afetado pela elevação de 
tensão de CO2 arterial. 
O enflurano não modifica a coagulação sanguínea e o hemograma. Não são 
observadas variações na volemia e bioquímica do sangue. 
O relaxamento muscular proporcionado pelo enflurano é considerado 
excelente e adequado a prática de muitos tipos de cirurgia, incluindo cirurgiasintra-
abdominais, mas em caso de necessidade de maior grau de relaxamento, podem-se 
administrar pequenas doses adicionais de miorrelaxantes. Todos os relaxantes 
musculares comumente empregados são compatíveis ao enflurano. Todavia, os do 
tipo "não despolarizante" são acentuadamente potencializados por enflurano e por 
essa razão, suas doses habituais devem ser reduzidas à metade. 
A neostigmina não reverte o efeito miorrelaxante produzido pelo enflurano. 
Demonstrou-se que o enflurano é metabolizado pelo organismo humano, em 
grau muito menor do que outros agentes halogenados e a dosagem dos fluoretos 
urinários indicam que sua degradação metabólica é da ordem de apenas 10 a 25% 
 
 
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da sofrida pelos citados agentes. Tal fato tem sido atribuído à grande estabilidade 
química da molécula do enflurano e ao seu coeficiente de distribuição sangue/gás, 
relativamente baixo. 
O enflurano é indicado na indução de anestesia geral em adultos e crianças. 
O produto pode ser usado em anestesias gerais, em obstetrícia. Pode ser utilizado 
como analgésico em partos vaginais. Frequentemente se empregam outros 
medicamentos para indução ou suplementação anestésica. 
 
Contraindicações: 
 
Casos de história ou suspeita de hipertermia maligna contraindica o uso do 
enflurano. A relação risco-benefício deve ser avaliada nas seguintes situações 
clínicas: pneumotórax, embolia gasosa, disfunção hepática, icterícia ou lesão 
hepática aguda após exposição a anestésicos gerais, arritmias cardíacas, diabetes 
não controladas, disfunção renal, toxemia gravídica, hipertensão intracraniana, 
miastenia grave e feocromocitoma. 
 
Interações medicamentosas: 
 
 A ingestão crônica de álcool pode aumentar as necessidades de 
enflurano na anestesia; 
 Aminoglicosídeos, lincomicina, polimixina e bloqueadores 
neuromusculares não despolarizantes podem produzir bloqueio neuromuscular 
aditivo se usado com enflurano; 
 A importância clínica deste fato é mínima, se o paciente estiver 
ventilado mecanicamente, mas, ainda assim, a dose deve ser ajustada, instituindo-
se o tratamento anticolinesterásico ou com sais de cálcio, se necessário; 
 Não se recomenda os sais de cálcio, se houve administração de 
tubocurarina, já que estes em vez de reverter os efeitos, podem potenciá-los. A 
amiodarona e anti-hipertensivos potencializam a hipotensão causada pelo enflurano; 
 Beta-bloqueadores, inclusive os de uso oftálmico, poderão causar 
hipotensão severa e prolongada, se usados simultaneamente com enflurano, 
 
 
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reduzindo ainda a capacidade de resposta aos estímulos simpáticos beta-
adrenérgicos. Caso seja necessário reverter os efeitos dos beta-bloqueadores, pode-
se usar agonistas adrenérgicos como dopamina, isoprenalina ou noradrenalina, mas 
com extrema cautela; 
 A levodopa aumenta a concentração endógena de dopamina e deve 
ser suspensa de 6 a 8 horas antes da anestesia. A metildopa pode diminuir as 
necessidades do anestésico; 
 Medicamentos nefrotóxicos podem aumentar os riscos de 
nefrotoxicidade severa, não se recomendando o uso simultâneo ou sequencial ao 
enflurano; 
 A resposta uterina aos ocitócicos sofre uma redução que é dose 
dependente do enflurano (concentrações maiores que 1,5%), podendo ocorrer 
hemorragias; 
 O uso simultâneo com suxametônio pode aumentar os riscos de 
hipertermia maligna e bradicardia enquanto que as xantinas aumentam os riscos de 
arritmias cardíacas; 
 A administração simultânea com óxido nitroso reduz os requerimentos 
deste e por isso pode atenuar, de certa forma, seus efeitos cardiovasculares. 
 
Efeitos Adversos: 
 
O enflurano é um depressor do SNC e, portanto, pode produzir sintomas 
característicos como: 
 Depressão respiratória e circulatória, principalmente com doses 
elevadas; 
 Contrações musculares; 
 Hepatoxicidade; 
 Hipóxia e crise de hipertermia maligna; 
 Excitação paradoxal do SNC pode surgir com alucinações, ansiedade e 
nervosismo; 
 Apesar de raras, podem surgir arritmias cardíacas, náuseas e vômitos. 
 
 
20 
 
ISOFLUORANO 
 
Isofluorano é um anestésico destinado à anestesia geral inalatória, com 
indução e a recuperação da anestesia rápida. 
O isofluorano tem odor característico e forte, que limita a capacidade de 
indução, embora aparentemente não provoque estímulo de salivação excessiva ou 
secreções traqueobrônquicas. 
Como acontece com outros anestésicos por inalação o volume de ventilação 
pulmonar diminui à medida que se aprofunda a anestesia; em contrapartida, a 
frequência respiratória se mantém praticamente constante ou diminui muito 
ligeiramente. Essa depressão é parcialmente anulada pela estimulação cirúrgica, 
mesmo quando os níveis de anestesia são mais profundos. 
O isofluorano produz uma reação de movimento respiratório profundo 
semelhante à que produzem o éter dietílico e o enflurano, ainda que a frequência 
com o isofluorano seja menor do que com o enflurano. 
A pressão sanguínea diminui com a indução da anestesia, mas retorna aos 
valores normais com a estimulação cirúrgica. 
O isofluorano não sensibiliza o miocárdio à administração exógena de 
adrenalina. Estudos indicam que a injeção subcutânea de 0,25mg de adrenalina ( 50 
ml de uma solução 1:200.000) não produz aumento das arritmias ventriculares em 
pacientes anestesiados com isofluorano. 
Todos os relaxantes musculares de uso corrente são notavelmente 
potencializados pelo isofluorano; não obstante, o efeito tem sido profundamente 
marcante com os relaxantes não despolarizantes. A neostigmina reverte o efeito dos 
relaxantes musculares não despolarizantes na presença do isofluorano, mas não 
reverte a depressão neuromuscular direta do isofluorano. Todos os relaxantes de 
uso corrente são compatíveis com o isofluorano. 
 
 
 
 
 
21 
 
Indicações: 
 
O isofluorano pode ser utilizado para indução e manutenção da anestesia 
geral. Condições adequadas para seu uso em anestesia obstétrica ou em crianças 
menores de dois anos não estão ainda estabelecidas. 
 
Contraindicações: 
 
 Sensibilidade conhecida ao isofluorano ou a algum outro agente 
halogenado; 
 Susceptibilidade genética suspeita ou conhecida à hipertermia maligna. 
 
O isofluorano aumenta consideravelmente o fluxo sanguíneo cerebral, com 
aumento transitório da pressão do liquor, que é totalmente reversível com 
hiperventilação. 
 
Efeitos Adversos: 
 
Reações adversas encontradas na administração de isofluorano são, em 
geral, extensões dose-dependente de efeitos farmacológicos incluindo depressão 
respiratória, hipotensão e arritmias. Calafrios, náuseas e vômitos têm sido 
observados no período pós-operatório. Assim como todos os anestésicos gerais, 
elevações transitórias na contagem dos glóbulos brancos têm sido observadas, 
mesmo na ausência de estresse cirúrgico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
Agente Farmacocinética Indicações Efeitos Adversos 
 
Metabolismo Excreção 
Halotano > 20% 
fígado 
60-80% 
inalterado 
pulmonar; 
restante renal 
Anestesia 
geral 
Hipotermia, depressão 
cardiovascular, 
hipotermia, depressão 
respiratória, hipertermia 
maligna, e delírios; 
Metoxiflura
no 
 50% 
fígado 
35% inalterado 
pulmonar; 
restante renal 
Obstetrícia Idem Halotano 
Enflurano  2,5% 
fígado 
85% inalterado 
pulmonar; 
restante renal 
Anestesia 
geral 
Idem Halotano 
Isofluorano < 1% fígado Quase 
totalmente 
inalterado 
pulmonar; <1% 
renal 
Anestesia 
geral 
Idem Halotano 
Desflurano < 0,2% 
fígado 
Praticamente 
pulmonar 
Rápida 
indução 
emergênci
a 
Idem Halotano 
 
 
 
ANESTÉSICOS GERAIS INTRAVENOSOS 
 
Classificação: 
 
Barbitúricos 
Compostos Imidazólicos: 
 Etomidato; 
 Propofol. 
Derivados da Fenciclidina: 
 Quetamina; 
 Tiletamina. 
 
KETAMINA ou CETAMINA 
 
 
 
23 
A cetamina é um derivado do cloridrato de fenciclidina, sintetizado por 
Stevens em 1965 e tendo como principal uso a anestesiaem humanos e animais. É 
referida na literatura como “anestésico dissociativo”, devido a uma perda sensorial 
marcante e analgesia, assim como amnésia e paralisia do movimento, sem perda 
real da consciência, ocorrendo intensa sensação de dissociação do meio. 
A cetamina é usada no trauma e em procedimentos cirúrgicos de 
emergência, bem como na medicina. A principal desvantagem da droga é a 
ocorrência de delírios e comportamentos irracionais durante a recuperação, por isso 
seu uso é indicado em conjunção com um benzodiazepínico. 
 
Mecanismo de ação da Cetamina 
 
Estudos animais indicam que receptores glutamatérgicos do tipo N-metil-D-
aspartato (NMDA) presentes no corno dorsal da medula têm um importante papel no 
mecanismo de sensibilização central. Antagonistas do receptor NMDA freiam a 
hiperatividade de neurônios do corno dorsal posterior à ativação prolongada de 
neurônios aferentes primários e inibem o comportamento nociceptivo induzido por 
lesões nos tecidos periféricos ou nervos. 
A cetamina atua em diversos receptores, como os muscarínicos e 
nicotínicos; os opioides mu, delta e Kappa; os monoaminérgicos e os canais de 
cálcio voltagem-dependente; como antagonista não competitivo, age na área 
fenciclidina do complexo canal-receptor N-metil-D-aspartato (NMDA). Bloqueia 
também os canais de sódio nos sistemas nervoso central e periférico. 
 
 
Efeitos Farmacológicos da Cetamina 
 
Estudos clínicos randomizados mostraram que a cetamina inibe a dor aguda 
causada por vários estímulos nocivos, incluindo isquemia, estímulos químicos, 
elétricos e calor, além de ser preferencialmente utilizada em procedimentos 
cirúrgicos associados à dor intensa e/ou à elevada ansiedade. 
 
 
24 
O bloqueio do receptor NMDA induzido pela cetamina também inibe a 
somação temporal de estímulos elétricos e mecânicos repetidos. Portanto, 
evidências clínicas sugerem que a cetamina inibe a sensibilização central. Além 
disso, estudos controlados também demonstraram que tal droga inibe de forma 
significativa a dor espontânea de pacientes com diferentes tipos de dor crônica, 
incluindo dor neuropática central e periférica, fibromialgia e dor isquêmica crônica. 
Essa droga também reduz alodinia em pacientes com dor neuropática. 
A cetamina não interfere com os reflexos da faringe e laringe e o tônus 
muscular permanece praticamente inalterado. Ocorre estimulação respiratória e 
cardiovascular e pode eventualmente haver depressão respiratória leve e de curta 
duração. O aumento da pressão intracraniana pode ser observado com seu uso. 
 
Efeitos Adversos da Cetamina 
 
Podem ser observados efeitos como: 
 Alucinação; 
 Anormalidade psíquica, 
comportamento irracional e confusão mental; 
 Arritmia cardíaca; 
 Aumento da pressão arterial e 
taquicardia; 
 Contração da laringe; 
 Depressão respiratória; 
 Erupção na pele semelhante à rubéola; 
 Falta de apetite; 
 Movimentos involuntários rápidos dos olhos; 
 Movimentos tônico-clônicos (movimentos musculares); 
 Náuseas e vômitos; 
 Parada temporária da respiração durante o sono (se for administrado 
muito rapidamente); 
 Queda de pressão arterial e diminuição dos batimentos cardíacos (se 
usado com halotano); 
 
 
25 
 Salivação excessiva, vermelhidão transitória e visão dupla. 
Atenção: reações psiquiátricas de emergência ocorrem em cerca de 
12% dos pacientes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
 
Uso da Cetamina como droga de abuso 
 
O uso de drogas psicotrópicas é universal, sendo comuns às mais diferentes culturas 
humanas. De acordo com o efeito provocado no sistema nervoso central, essas 
substâncias podem ser classificadas como, estimulantes, depressoras ou perturbadoras 
de seu funcionamento (alucinógenos). A cetamina, frequentemente disponível em festas, 
encontra-se com uma classificação duvidosa, pois sua apresentação como droga de abuso 
geralmente é associada a 3-4 metilenodioximetanfetamina (MDMA ou, como é 
popularmente conhecida, ecstasy). A forma de consumo mais comum é a inalatória; no 
entanto, a cetamina pode ainda se apresentar sob a forma líquida ou em comprimido, 
sendo injetada, deglutida ou fumada juntamente com maconha ou tabaco. Comumente, 
essa droga recebe nomes como “K”, “Special K”, “Vitamina K”, “Pó dos Anjos” etc., tendo 
meia-vida de aproximadamente duas horas. É um fármaco que atua sobre o sistema 
límbico e córtex cerebral, aumentando a excitação elétrica dessas regiões, além dos 
gânglios da base e hipocampo, causando elevação do tônus simpático. O mecanismo de 
ação da droga, como já descrito anteriormente, envolve a inibição do receptor NMDA, 
importante na neuroquímica do comportamento e informação sensorial. Muitos dos 
efeitos psicomiméticos dessa droga são transitórios, reversíveis e influenciados pelas 
condições de tempo, dose e administração. Doses baixas de cetamina, utilizadas pelos 
viciados, produzem melhora no humor e sintomas psiquiátricos como perda da 
realidade, despersonalização, alucinações visuais, sonhos prazerosos ou não, perda de 
atenção, de habilidade de aprendizado e de memória. Doses mais altas causam vômitos, 
fala arrastada, amnésia, redução da função motora, delírio com ou sem agitação 
psicomotora, movimentos tônico-clônicos, taquicardia ou bradicardia, hipotensão e 
depressão respiratória. Usuários de altas doses reportam experiências, como saída do 
próprio corpo ou proximidade à morte, igualmente distúrbios visuais ou flashbacks que 
podem durar dias ou semanas após a exposição. Os possíveis efeitos sobre a cognição ou 
psiquiátricos, produzidos pelo uso da droga em longo prazo, não foram suficientemente 
estudados em usuários Tolerância e dependência foram reportadas, mas estudos 
adicionais são necessários para se determinarem os sintomas da retirada e um 
tratamento eficaz para ela. 
 
 
27 
 
PROPOFOL 
 
O propofol foi introduzido na prática clínica em 1977 para uso exclusivo em 
anestesia como agente indutor por via venosa. O rápido despertar dos pacientes 
mesmo após infusões prolongadas chamou a atenção dos pesquisadores para 
outros usos fora da anestesia. Com o passar dos anos o fármaco foi tomando o lugar 
dos barbitúricos para sedar pacientes submetidos à ventilação mecânica em unidade 
de terapia intensiva, com a vantagem de conferir proteção encefálica aos pacientes 
hemodinamicamente instáveis. 
O propofol é um agente anestésico geral adequado para indução e 
manutenção de anestesia geral em procedimentos cirúrgicos em adultos e crianças 
a partir dos três anos de idade. Pode ser utilizado também para sedação de 
pacientes de UTI que estejam sendo ventilados, na manutenção de anestesia em 
conjunto com outros agentes, tais como, opioides e anestésicos inalatórios; como 
coadjuvante de anestésicos locais para sedação ou amnésia. É ao mesmo tempo 
usado em procedimentos que não exigem analgesia, como endoscopia. 
Normalmente são necessários outros agentes analgésicos suplementares à 
administração de Propofol. Essa droga é utilizada em associação à anestesia 
espinhal, peridural, com a medicação pré-anestésica comumente utilizada, com 
bloqueadores neuromusculares, agentes inalatórios e analgésicos e não apresentou 
nenhuma incompatibilidade farmacológica. Podem ser necessárias doses menores 
de Propofol quando a anestesia geral é usada em associação a técnicas anestésicas 
regionais. 
 
Mecanismo de Ação 
 
O propofol, 2,6 diisopropilfenol, é um composto químico relativamente 
insolúvel em água 3. É comercializado a 1% ou a 2% em emulsão leitosa branca 
contendo óleo de soja 10%, glicerol 2,25% e 1,2% de fosfato de ovos purificados. A 
presença de produtos orgânicos torna possível a contaminação da solução, porém a 
adição de EDTA trouxe mais segurança à sua administração. 
 
 
28 
O propofol possui mais de um mecanismo de ação proposto. Ele potencializaa ação inibitória central do ácido gama-aminobutírico (GABA) em seu receptor tipo A, 
bloqueia o canal iônico no tecido cortical cerebral e nos receptores nicotínicos 
centrais, e exerce efeito inibitório sobre a sinalização intracelular em receptores de 
mediadores lipídicos. 
 
Efeitos Farmacológicos 
 
Exerce ação depressora no sistema cardiovascular por ação direta e 
diminuição do tônus das catecolaminas além de inibir o barorreceptor. Tem ação 
depressora na musculatura lisa dos vasos e reduz a pré e a pós-carga. O propofol 
reduz a pressão intracraniana, bem como diminui o fluxo sanguíneo encefálico e o 
consumo metabólico de oxigênio cerebral com atividade protetora do sistema 
nervoso central. Porém também pode diminuir a pressão de perfusão encefálica por 
comprometimento hemodinâmico. Mantém a reatividade dos vasos cerebrais ao gás 
carbônico (CO2) e a autorregulação cerebral. As evidências mostraram que ele tem 
propriedades anticonvulsivantes, embora haja controvérsias quanto a isso. Ocorre 
depressão respiratória central, diminuição da resposta respiratória ao CO2 e hipóxia. 
Os pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica apresentam broncodilatação 
e não há inibição da vasoconstrição pulmonar hipóxica. 
A sua ação no sistema imune é controversa. Alguns autores sugeriram ação 
benéfica em pacientes com endotoxemia, porém outros mostraram diminuição da 
liberação da IL-8 com inibição do sistema imunológico. 
 
O propofol não contém conservantes antimicrobianos. Assim, pode apresentar 
desenvolvimento de micro-organismos por contaminação acidental. 
Imediatamente após a abertura da ampola, a aspiração do produto deve ser 
feita assepticamente para uma seringa estéril ou para o equipamento de 
infusão. A administração de propofol deve ser iniciada sem demora. Quaisquer 
drogas ou fluidos adicionados à infusão de propofol devem ser administrados 
próximos ao local da punção venosa. 
 
 
 
 
29 
 
Precauções quanto ao uso do Propofol 
 
 Em pacientes epilépticos, pode haver risco de convulsão durante a fase 
de recuperação. 
 Assim como no caso de outros agentes anestésicos intravenosos, 
deve-se tomar cuidado com pacientes que apresentem insuficiência cardíaca, 
respiratória, renal ou hepática, e com os hipovolêmicos ou debilitados. 
 Propofol não tem atividade vagolítica e tem sido associado a relatos de 
bradicardia (ocasionalmente profunda) e assistolia. Deve-se considerar a 
administração intravenosa de um agente anticolinérgico antes da indução ou durante 
a manutenção da anestesia. 
 Deve-se dispensar atenção especial aos pacientes com disfunções no 
metabolismo lipídico, como hiperlipoproteinemia primária, hiperlipidemia diabética e 
pancreatite. Caso se administre Propofol a pacientes que estejam sob o risco de 
acumular gordura, recomenda-se que os níveis sanguíneos de lipídios sejam 
controlados. A administração de Propofol deve ser ajustada adequadamente caso o 
controle indique que a gordura não está sendo bem eliminada. Se o paciente estiver 
recebendo concomitantemente outro lipídio por via intravenosa, sua quantidade deve 
ser reduzida, levando-se em consideração que a fórmula de Propofol contém lipídios 
(1 ml de Propofol contém 0,1 g de lipídios, ou seja, 1,1 Kcal). 
 Recomenda-se cautela ao se administrar Propofol a pacientes 
geriátricos, debilitados e/ou hipovolêmicos porque eles podem requerer doses de 
indução e manutenção mais baixas. 
 O uso de Propofol em bolus durante a anestesia geral ou sedação deve 
ser cauteloso a fim de minimizar depressão cardiorrespiratória indesejada, 
responsável por hipotensão, apneia, obstrução das vias aéreas e ou diminuição da 
saturação de oxigênio no sangue. 
 Gravidez e lactação: o propofol não deve ser usado durante a 
gestação, pois atravessa a placenta e pode estar associado à depressão neonatal. 
Não deve ser usado para anestesia obstétrica. A segurança para o neonato, quando 
 
 
30 
do uso de Propofol em mulheres que estejam amamentando, não foi estabelecida. 
 
Efeitos Adversos 
 
I. Reações Gerais: 
 
Durante a indução da anestesia podem ocorrer hipotensão e apneia 
transitórias, dependendo da dose e do uso de medicação pré-anestésica e outros 
agentes. Ocasionalmente, a hipotensão pode requerer o uso de fluidos intravenosos 
e redução da velocidade de administração de Propofol durante o período de 
manutenção da anestesia. Movimentos epileptiformes, incluindo convulsões e 
opistótonos raramente ocorrem com o uso de Propofol. Durante a fase de 
recuperação, náusea, vômito e cefaleia foram relatados apenas em um pequeno 
número de pacientes. Edema pulmonar também foi observado. Houve relatos de 
febre pós-operatória. Assim como, com outros anestésicos, pode ocorrer desinibição 
sexual durante a recuperação. Podem ainda ocorrer hipertensão, mioclonia 
perioperatória, movimentos musculares involuntários temporários, cólicas 
abdominais, tosse, tontura, febre, rubor, soluços, depressão cardiovascular e 
depressão respiratória. 
 
II. Reações Locais: 
 
A dor local (sensação de ardência ou ferroada), que pode ocorrer durante a 
injeção intravenosa de Propofol pode ser minimizada pela coadministração de 
lidocaína (ver Administração) e pela infusão em vasos mais calibrosos do antebraço 
e da fossa antecubital. Trombose e flebite são ocorrências raras. 
 
Interações Medicamentosas: 
 
As necessidades de dose de indução de Propofol podem ser reduzidas em 
pacientes com pré-medicação via intramuscular ou intravenosa, especialmente com 
opioides (p. ex., morfina, meperidina, fentanil, etc.) e combinações de opioides e 
 
 
31 
sedativos (p. ex., benzodiazepínicos, barbitúricos, hidrato de cloral, droperidol, etc.). 
Esses agentes podem aumentar o efeito anestésico ou sedativo de Propofol, 
podendo também resultar em reduções mais acentuadas nas pressões arteriais 
sistólica, diastólica e média e no débito cardíaco. 
 
 
 
 
 
 
PROPOFOL: 
 97% de ligação a proteínas plasmáticas; 
 Rápida indução e rápida recuperação; 
 Mecanismo de ação: aumento da atividade do gaba; 
 Pode ser usado em injeções contínuas ou doses repetidas; 
 Não é analgésico; 
 Grau de relaxamento muscular moderado; 
 Grau de depressão do sistema respiratório semelhante aos 
barbitúricos; 
 Queda de pressão arterial; 
 Alto custo. 
 
 
 
32 
 
 
 
 
 
 
33 
 
SÍNDROME DA INFUSÃO DO PROPOFOL 
 
 É um conjunto de eventos adversos, quase sempre de evolução fatal, que ocorrem 
após infusão contínua de altas doses de propofol. Pode acometer a adultos e crianças, 
embora pareça ser mais relatada em crianças. As alterações clínicas e laboratoriais 
relacionadas com a síndrome são falência cardíaca, disritmias cardíacas, acidose 
metabólica, hipertrigliceridemia, rabdomiólise e insuficiência renal. Também ocorre 
infiltração de gordura no fígado nos pulmões e em outros órgãos. A biópsia muscular pode 
evidenciar áreas de necrose acompanhada de áreas em regeneração compatível com 
mionecrose. A fisiopatologia da SIP ainda não está totalmente esclarecida. Algumas 
teorias propostas são: inibição da atividade mitocondrial por redução da atividade da 
citocromo C oxidase e por falha na oxidação dos ácidos graxos, bloqueio dos receptores 
beta-adrenérgicos e pela presença de um metabólito com efeito tóxico nos tecidos. Essa 
última hipótese não é aceita por todos os autores como plausível, pois já existem 
evidências de que os metabólitos conhecidos sejam desprovidos de atividade clinicamente 
significativa. 
 As doses citadas na literatura como desencadeadoras da SIP são maiores que 5 
mg.kg-1.h-1 por período superior a 48 horas. Embora essa seja a descrição clássica já foi 
relatado caso em adulto, com altas doses após 12 horas, caso em criança após seis horas 
e caso após quatro horas durante a anestesia após o uso acidental de 44,7 mg.kg-1.h-1 em 
uma criança de 6 meses. 
 Osprincipais fatores de risco associados ao aparecimento da síndrome parecem ser 
a dose e o tempo de uso e, é possível, também a concentração da solução empregada. 
Recentemente o uso concomitante dos corticosteroides ou das aminas vasoativas com o 
propofol também têm sido implicado como fator predisponente. Os elevados níveis de 
catecolaminas têm sido relacionados com a disfunção ventricular que ocorreu em alguns 
casos. O tratamento da SIP é realizado com a suspensão imediata do fármaco, medidas 
de suporte e diálise. Quando a diálise não pode ser empregada, a mortalidade chega a 
100%. 
Rev. Bras. Anestesiol. 2007; 57: 5: 539-542 
Síndrome da Infusão do Propofol* 
Fabiano Timbó Barbosa 
 
 
34 
 
ETOMIDATO 
 
O etomidato é um hipnótico de curta duração para uso intravenoso e de 
ampla margem de segurança. Em níveis cerebrais adequados para produzir hipnose, 
apresenta propriedades anticonvulsivantes e protege o tecido cerebral das 
alterações celulares decorrentes de hipóxia ou anóxia. Entretanto, não produz 
efeitos analgésicos, o que impede seu uso sem associação com analgésicos. O 
etomidato é rapidamente metabolizado, principalmente no fígado. Portanto, a 
recuperação é rápida e raramente é acompanhada por sonolência e tonturas. O 
etomidato tem efeitos mínimos sobre a função cardíaca e a circulação sanguínea. 
Não promove a liberação de histamina e não exerce influência sobre a função 
hepática. 
O etomidato parece ser um inibidor reversível específico da 11-beta-
hidroxilação da síntese de esteroides suprarrenais, assim, quando utilizado para 
indução de anestesia, produz uma redução do cortisol e da aldosterona plasmática, 
que permanecem suprimidas por 6 a 8 horas. As suas concentrações, usualmente, 
retornam aos níveis basais dentro de 24 horas. 
O etomidato é metabolizado no fígado. Após 24 horas, 75% da dose 
administrada de etomidato são eliminadas na urina como metabólitos. Somente 2% 
do etomidato é excretado pela urina sem modificação. 
Em um estudo conduzido com 12 crianças (idades entre 7 e 13 anos, peso 
corpóreo entre 22 e 48 kg), o volume inicial de distribuição ajustado ao peso foi 2,4 
vezes maior que em adultos (0,66 vs 0,27 L/kg) e o clearance do fármaco em 
crianças foi aproximadamente 58 maior que em adultos. Estes dados sugerem a 
necessidade de utilização de doses maiores em crianças que em adultos. 
Tem sido relatado o prolongamento da meia-vida de eliminação em 
pacientes com cirrose hepática que receberam etomidato em associação com 
fentanil. Uma redução na velocidade de infusão deve ser considerada nestes 
pacientes. 
 
 
 
 
35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
36 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
 
 
Histórico: 
 
 
 Séc. XIX: observação do hábito de mascar a folha de Coca nos Andes 
para indução de analgesia local; 
 
 O primeiro anestésico local utilizado foi a Cocaína, isolada da folha da 
Coca, por Albert Niemann, na Alemanha, em 1860; 
 
 A primeira utilização clínica: 1884 por Sigmund Freud; 
 
 Foram Freud e Karl Kollar que primeiro relataram a ação anestésica 
da cocaína. Kollar introduziu a cocaína na clínica oftalmológica como anestésico 
ocular tópico; 
 
 Em 1884, Dr. William Stewart Halsted foi o primeiro a descrever a 
injeção de cocaína para bloqueio de nervos sensoriais para indução de anestesia 
cirúrgica; 
 
 1905: substituto sintético – procaína. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
37 
 Anestésicos locais são agentes capazes de interromper a dor em 
uma região específica do corpo sem induzir perda de concernência. 
 
 O processo é completamente reversível – o agente não produz 
qualquer efeito residual sobre a fibra nervosa. 
 
Mecanismo de Ação dos Anestésicos Locais 
 
Os anestésicos locais interrompem a condução do estímulo nervoso por 
bloquear a condutância dos canais de sódio e consequentemente impedirem a 
deflagração do potencial de ação. A ligação dos anestésicos locais aos canais de 
sódio depende da conformação do canal, sendo, portanto um fenômeno voltagem 
dependente. A afinidade pela configuração fechada do canal é baixa, enquanto que 
a afinidade pela conformação inativada, não condutora, é extremamente favorável. A 
manutenção do canal nessa forma promove a estabilização da membrana. Quanto 
maior o número de canais na forma inativada houver, maior será a facilidade de 
bloqueio. Quanto maior a frequência de estímulos de uma fibra, mais canais se 
abrem, se fecham e se inativam. O bloqueio do canal de sódio é proporcional à 
frequência dos impulsos despolarizantes, que fazem com que mais canais inativados 
apareçam. Esse fenômeno é chamado de bloqueio uso ou frequência-dependente. 
Esse é um conceito importante, não só para se entender a instalação do 
bloqueio, mas também a ação tóxica do anestésico em outros órgãos, tais como o 
coração: ritmos rápidos, hipóxia e acidose, que despolarizam a membrana, 
favorecem a impregnação da fibra miocárdica pelo agente. 
Outra hipótese pela qual os anestésicos locais podem interromper a 
condutância ao sódio, independe de sua ligação com a estrutura proteica e 
hidrossolúvel do canal. Pode haver entrada do anestésico na parte lipídica da 
membrana, desorganizando e expandindo a matriz lipídica, obstruindo os canais por 
contiguidade. A maioria dos anestésicos locais age tanto por interação com os 
canais proteicos como por expansão da membrana celular. 
 
 
 
 
38 
Representação Esquemática dos Mecanismos de Ação dos 
Anestésicos Locais 
 
 
 
 
 
 
39 
 
Os Anestésicos Locais: 
 
 
 
 
FATORES QUE AFETAM A AÇÃO E POTÊNCIA DOS ANESTÉSICOS 
LOCAIS 
Potência 
É a capacidade de a molécula interferir na estrutura e de inibir o 
funcionamento dos canais iônicos. Está relacionada com a ligação às proteínas e 
com a lipossolubilidade de um determinado composto. 
 Quanto maior for à ligação às proteínas plasmáticas menor será a 
potência e a sua toxicidade; 
 Quanto maior for à lipossolubilidade (coeficiente de partição), maior 
será a potência (melhor penetração); 
 Atuam bloqueando a condução nervosa por bloquearem 
os canais de sódio nos nervos. 
 
O bloqueio da entrada de sódio para o interior da fibra 
nervosa impede a saída de íons potássio, com consequente 
inibição da despolarização do nervo. 
 
 
Os AL bloqueiam o início e a propagação dos potenciais de 
ação na fibra nervosa. 
 
 Bloqueiam a condução nervosa em fibras de pequeno 
calibre 
(A e C) mais rapidamente que nas fibras grandes - logo a 
modalidade álgica é bloqueada mais facilmente que as 
demais !!!! 
 
 
 
 
40 
 Quanto maior a fração não ionizada, maior é a facilidade de penetração 
na membrana, logo, maior potência (menor latência); 
Efeito do pKa 
O pKa é o pH onde um determinado fármaco encontra-se 50% em sua forma 
ionizada e 50% em sua forma não ionizada. Em valores acima de um determinado 
pKa, predominam as formas não ionizadas (apolares e lipofílicas) e abaixo deste 
valor, predominam as formas ionizadas (polares e hidrofílicas). 
Os anestésicos locais são bases fracas. São em regra, preparados na forma 
de sal de ácido clorídrico, melhorando a hidrossolubilidade e a estabilidade em meio 
aquoso. Uma vez injetado, é rapidamente neutralizado por tampões dos tecidos e 
uma fração iônica é convertida em base molecular não ionizada. A percentagem do 
fármaco convertida depende primariamente do pKa do anestésico local e do pH do 
tecido circundante. Somente a forma não ionizada pode se difundir rapidamente 
para o interior dos nervos (axoplasma). 
 Quanto maior for a lipossolubilidade e o pKa, maior é a tendência para 
o anestésico se concentrar dentro do meio interno. Quanto mais lipofílico, melhor 
penetração, mais potência e menor tempo de latência. 
 Se os metabólitos dos anestésicos forem ácidos fracos (pKa < 7) serão 
facilmente eliminados pelo rim, logo com menor toxicidade, menor duração e menor 
latência. 
 
Efeito do pHQuanto mais próximo do pKa de um determinado anestésico local for o pH 
do meio circundante, mais rápido será o início do efeito da droga. O processo 
inflamatório diminui pH tecidual (acidez deve-se ao uso das vias energéticas 
redutoras primitivas: acidose láctica), causando “aprisionamento” do anestésico no 
espaço extracelular, tornando a droga muito menos efetiva. 
 
 
 
41 
 
Coeficiente de partição 
Coloca-se o anestésico num meio com duas fases: aquosa e lipofílica; agita-
se e mede-se a quantidade dissolvida. Este coeficiente vai nos informar sobre a 
maior, ou menor lipossolubilidade do anestésico. Quanto maior for à 
lipossolubilidade, mais curto será o período de latência (tempo decorrido entre 
administração e efeito). 
 
Duração do efeito de alguns anestésicos locais 
 
Agente 
Duração 
anestésica 
(minutos) 
 
60-120 
180-240 
120-240 
240-600 
120-180 
120-300 
Lidocaína 2% 
Lidocaína 2% com noradrenalina 
1:100.000 
Prilocaína 
Bupivacaína 0,5% com noradrenalina 
1:200.000 
Mepivacaína 3% 
Mepivacaína 2% com levonordefrina 
1:20.000 
 
 
 
 
 
42 
 
Relação Estrutura Atividade dos Anestésicos Locais 
 
Todos anestésicos locais são bases fracas, classificados como aminas 
terciárias. 
 
1. Anel aromático: é a porção lipossolúvel da droga, responsável por sua 
penetração no nervo (Expansão). Entre os exemplos de radicais aromáticos estão o 
ácido benzoico (cocaína e benzocaína), o ácido para-aminobenzoico (PABA) 
(procaína e cloroprocaína) ou a xilidina (lidocaína e bupivacaína). O ácido para-
aminobenzoico, sendo uma molécula pequena, pode funcionar como hapteno e 
determinar reações alérgicas. A xilidina praticamente não determina tais reações. 
 
2. Cadeia intermediária: é o esqueleto da molécula do anestésico. 
Variações da cadeia intermediária levam a variações tanto da potência como da 
toxicidade dos anestésicos locais. 
 
3. Grupo amina: é a porção ionizável da molécula, que vai sofrer a 
influência do pH do meio e, portanto, é a única que pode ser manipulada pelo 
anestesiologista. É ela que determina a velocidade de ação do anestésico local. 
De acordo com a natureza química da ligação entre o anel aromático e o 
grupamento amina, os anestésicos locais são divididos em dois grandes grupos: 
ésteres e amidas. Os ésteres são biotransformados rapidamente no plasma, pela 
colinesterase plasmática, enquanto que as amidas dependem de biotransformação 
pelos microssomos hepáticos. 
 
 
Ligação éster ou amida - relação com a farmacocinética e potência do AL, 
pode ser: 
 Éster: AL é metabolizado pela colinesterase plasmática, drogas com 
meia vida curta. Ex: procaína e ametocaína; 
 
 
43 
 Amida: metabolismo hepático - metabólitos ativos, drogas com meia 
vida mais longa. 
 
Cadeia lateral: é a porção do AL que penetra na fibra nervosa produzindo o 
bloqueio. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Ésteres: 
 Incluem: cocaína, procaína, tetracaína e cloroprocaína; 
 São hidrolisados no plasma pela pseudocolinesterase; 
 Um dos subprodutos do metabolismo é o ácido para-aminobenzoico 
(PABA), que pode comumente causar reações alérgicas; 
 Interação com antibióticos (Sulfas). 
 
 
 
 
 
 
 
11.. AAnneell 
aarroommááttiiccoo 
22.. GGrruuppoo éésstteerr oouu 
aammiiddaa 
33.. CCaaddeeiiaa ccaarrbbôônniiccaa 
44.. GGrruuppoo aammiinnoo 
 
 
44 
 
Amidas: 
o Inclui: lidocaína, mepivicaína, 
prilocaína, bupivacaína e etidocaína; 
o São metabolizados no fígado, 
gerando compostos inativos; 
o Reações alérgicas são raras 
(especialmente com a lidocaína) 
 
 
Classificação dos anestésicos locais de acordo com a 
estrutura química 
 
ÉSTERES 
Cocaína 
Benzocaína 
Tetracaína 
Procaína 
Cloroprocaína 
Propoxicaína 
 
AMIDAS 
Lidocaína 
Mepivacaína 
Bupivacaína 
Ropivacaína 
Etidocaína 
Prilocaína 
Articaína 
 
 
 
45 
 
A estrutura dos anestésicos locais e suas propriedades físico-químicas são 
determinantes para sua potência e toxicidade. A solubilidade aquosa, por exemplo, é 
essencial para o transporte e ionização dos anestésicos locais, enquanto a 
lipossolubilidade garante que moléculas suficientes permaneçam nos axônios, 
mantendo a anestesia. Os anestésicos locais de uso clínico apresentam, em geral, 
toxicidade proporcional a sua potência, o que se interpõe na busca de compostos 
mais potentes. O desenvolvimento de novas formas farmacêuticas para os 
anestésicos locais é um desafio atual em odontologia. Em relação à anestesia 
tópica, formulações que facilitem a absorção dos anestésicos locais pelas mucosas, 
proporcionando anestesia mais profunda, maior intensidade e duração da anestesia 
são também de grande interesse clínico, pois procedimentos que demandam a 
anestesia infiltrativa poderiam ser realizados administrando-se um produto tópico, 
reduzindo-se o risco de traumas associados à anestesia injetável. Lipossomas são 
interessantes sistemas para a liberação controlada para anestésicos locais porque 
aumentam a biodisponibilidade dos compostos, reduzem sua toxicidade sistêmica e 
aumentam sua meia-vida in vivo. Vantagens semelhantes foram relatadas para o 
uso de ciclodextrinas, com anestésicos locais de baixa solubilidade aquosa e 
também com outras formulações como géis de uso tópico e, mais recentemente, 
polímeros. Atualmente projetos visam o desenvolvimento de formulações 
anestésicas de liberação controlada para uso clínico odontológico em carreadores 
como lipossomas, ciclodextrinas, géis e polímeros. O objetivo é o de aumentar a 
atividade farmacológica e reduzir a toxicidade sistêmica dos anestésicos locais, por 
intermédio do desenvolvimento de produtos finais aplicáveis em odontologia clínica. 
Sua potencialidade pode ser avaliada pela dimensão do mercado de anestésicos 
locais no Brasil, que movimenta cerca de R$ 30.000.000.000,00/ano segundo dados 
da Indústria Farmacêutica Nacional (2005). Destes, a venda de anestésicos locais 
de uso tópico, representa uma parcela de cerca de R$ 5 bilhões/ano, segundo 
estimativas sobre dados do IMS-Health-PMB de julho de 2004. Considerando que 
procedimentos odontológicos sejam responsáveis por 10-15% destes valores totais, 
é evidente que existe aplicabilidade para inovação neste setor. O desenvolvimento 
 
 
46 
de novas formulações farmacêuticas requer uma abordagem multidisciplinar, devido 
às diferentes etapas de formulação: preparo, caracterização, avaliação de 
estabilidade, escalonamento, ensaios pré-clínicos e clínicos, necessários até que se 
consiga utilizar uma nova formulação na terapêutica odontológica. 
 
 
 
 
Efeitos Colaterais dos Anestésicos Locais 
 
Intoxicação por Anestésicos locais 
Os sinais e sintomas típicos de intoxicação 
por anestésicos locais (AL) ocorrem no SNC e no 
sistema cardiovascular, sendo o primeiro o alvo 
das respostas tóxicas mais frequentes. Alterações 
precoces podem ser manifestadas como sintomas 
gustativos, auditivos, visuais, queda do nível de 
consciência, convulsões e coma, seguidos até mesmo por arritmias cardíacas, 
colapso cardiovascular e, eventual morte. 
 
 
47 
Em 1970, Lofstrom reportou numerosos casos fatais envolvendo 
superdosagem de anestésicos locais. Os casos envolvendo pequenas doses 
administradas durante tratamento odontológico eram, todavia, exceções. Em 1979, 
Albright demonstrou correlação entre toxicidade e longo tempo de ação e 
anestésicos locais altamente lipossolúveis (bupivacaína, etidocaína). De 49 casos 
fatais, 43 % envolviam a bupivacaína. Logo depois, o FDA (Food and Drug 
Administration, EUA) retirou de uso a bupivacaína a 0,75% e passou a recomendar 
administração mais cuidadosa desta droga. Desde então, a mortalidade associada 
ao uso deste fármaco declinou sensivelmente. 
Um dos principais mecanismos envolvidos na toxicidade dos AL é a 
elevação da concentração plasmática dessas drogas em um períodode tempo curto. 
Isto pode ocorrer por injeção intravascular inadvertida, absorção maior do que a 
esperada em certas vias, como nos bloqueios peridural e intercostal ou por doses 
excessivas. 
A via de administração, condições clínicas preexistentes (como a 
insuficiência hepática), condições fisiológicas (gravidez), idade, alterações do 
equilíbrio ácido-básico, alterações no estado de hidratação, etc., também podem 
predispor à intoxicação. 
Resumindo, sintomas de intoxicação por anestésicos locais geralmente 
ocorrem por um ou mais dos seguintes fatores: 
 Dose excessiva; 
 Absorção inesperadamente rápida; 
 Injeção intravascular inadvertida; 
 Queda de metabolização. 
 
 
 
 
 
48 
Lipossolubilidade 
A quantidade de anestésico local necessária para produzir toxicidade 
caminha paralelamente com a lipossolubilidade e a potência de uma determinada 
droga (ver tabela abaixo). Por causa da bicamada lipídica que constitui as 
membranas biológicas, quanto mais lipossolúveis é determinada droga, mais 
facilmente ela irá penetrar na célula e mais potente ela será. A toxicidade para o 
sistema nervoso central e o sistema cardiovascular é diretamente correlacionada 
com a potência do AL. Assim anestésicos locais menos lipossolúveis, como 
prilocaína, lidocaína e mepivacaína são menos tóxicos do que os que apresentam 
alta lipossolubilidade (bupivacaína, etidocaína). 
 
Ligação proteica 
A ligação proteica não é, em si, um fator importante na toxicidade do 
anestésico local. Todavia, quanto maior a ligação proteica, mais longa tende a ser a 
ação do anestésico local e, assim, seus efeitos tóxicos tendem a ser mais 
duradouros. 
 
Idade do Paciente 
A idade é um fator que conta principalmente nos seus extremos. Assim, 
pacientes idosos são mais sensíveis a intoxicação por anestésicos locais, porque a 
capacidade de metabolização e excreção está naturalmente diminuída. Idosos são 
mais susceptíveis a certas doenças e condições que também exigem uso mais 
criterioso dos anestésicos locais. 
Recém-nascidos têm fígados imaturos e acumulam essas drogas mais 
facilmente. Entretanto, a imaturidade do SNC e do sistema cardiovascular poderia 
proteger a população mais jovem contra a intoxicação por anestésicos locais. 
 
 
49 
Entretanto, autores sugerem que crianças jovens teriam um limiar para intoxicação 
por bupivacaína maior do que adultos. 
 
Quantidade de anestésico local necessária para causar toxicidade e sua 
correlação com lipossolubilidade e potência 
Agente Potência Lipossolubilidade Toxicidade 
Ésteres 
Procaína 1 1.7 1 
Clorprocaína 1.5 n/a 0.5 
Tetracaína 10 76 10 
Amidas 
Lidocaína 2 43 2 
Prilocaína 2 25 1 
Mepivacaína 2 21 1,5 
Etidocaína 4 800 4 
Bupivacaína 4 346 4 
 
 
Gravidez 
Muito embora a maioria dos dados sobre toxicidade de AL em grávidas 
venha de estudos em modelos animais, hoje existe certa tendência a considerar a 
gestante mais sensível à intoxicação por estes fármacos. Em estudo publicado em 
2001, Santo e De Armas acharam que ovelhas grávidas são mais susceptíveis a 
desenvolverem quadros neurológicos do que populações não grávidas, entretanto 
isso não parece ser verdade quanto a efeitos cardiovasculares. 
 
 
 
50 
Deficiência na Pseudocolinesterase 
As colinesterases plasmáticas são enzimas produzidas pelo fígado, e são 
responsáveis pela hidrólise dos anestésicos locais do tipo éster (procaína, 
clorprocaína e tetracaína) e do relaxante muscular despolarizante succinilcolina. 
Deficiências hereditárias de colinesterases (por exemplo: 
pseudocolinesterase atípica) retardam a hidrólise das substâncias que dependem 
destas enzimas para sua metabolização, prolongando seus efeitos e aumentando 
em muito a chance de que se desenvolva um quadro de intoxicação. 
Outras causas de diminuição dos níveis ou da atividade dessas enzimas são 
gravidez, doença hepática e uso concomitante de certas medicações (ecotiofato, 
trimetafan e fenilzina. Nestas condições recomenda-se utilizar estas medicações 
com muito cuidado ou substituí-las por outras que não dependem das colinesterases 
para serem metabolizadas. 
 
Doenças Preexistentes 
Disfunção hepática prévia (ex: cirrose hepática) diminui a taxa de 
metabolização dos AL tipo amida, podendo predispor a quadros de intoxicação. 
Insuficiência renal pode levar a hipercalemia e acidose, ambas as condições 
que podem predispor ou agravar intoxicações por bupivacaína. 
Insuficiência cardíaca reduz o fluxo sanguíneo hepático, retardando a 
metabolização dos anestésicos locais tipo amida. Além disso, o miocárdio com 
menos reserva funcional pode não ser capaz de compensar efeitos deletérios 
comumente associados aos anestésicos locais, como vasodilatação periférica e 
cardiodepressão. 
Interações Medicamentosas 
 
 
51 
Além das drogas que alteram as funções das colinesterases, outras 
medicações que alteram as funções do sistema nervoso central e do sistema 
cardiovascular podem também abaixar o limiar de toxicidade dos anestésicos locais. 
Anestésicos locais, como lidocaína e procainamida, são administrados como 
antiarrítmicos em certos protocolos de reanimação cardiopulmonar (RCP). Pacientes 
que recebem esta classe de medicamentos e outros que são cardiodepressores têm 
uma diminuição da condução do impulso nervoso no tecido cardíaco. Assim sendo, 
uso concomitante de altas doses de anestésicos locais pode ter efeito aditivo no 
coração. Estas medicações incluem digitálicos (ex.: digoxina), Beta-bloqueadores 
(ex.: atenolol e propranolol), bloqueadores de canal de cálcio (ex.: nifedipina, 
diltiazen e verapamil), mexiletina e amiodarona). 
Outra observação deve ser feita em usuários de bloqueadores H2, 
especialmente no caso da cimetidina, que compete com os anestésicos locais pelo 
mesmo sítio de metabolização no fígado. O uso concomitante de cimetidina e 
anestésico local pode determinar diminuição da velocidade de metabolização 
hepática das amidas. 
Drogas depressoras do sistema nervoso central, como anticonvulsivantes e 
benzodiazepínicos diminuem a incidência de convulsões relacionadas a anestésicos 
locais, entretanto não alteram o limiar tóxico dos anestésicos locais sobre o sistema 
cardiovascular. Retardam ou eliminam o aparecimento de sinais e sintomas que 
normalmente nos alertam para níveis plasmáticos elevados de anestésicos locais; 
assim sendo, em pacientes pré-medicados com estes tipos de drogas, o risco de que 
o primeiro sinal de intoxicação por anestésicos locais seja um colapso cardiovascular 
severo é maior. 
 
Local de Administração 
O local de administração é muito importante quando falamos de doses 
tóxicas de anestésicos locais. Quando fazemos injeções intravenosas de 
anestésicos locais, atingimos rapidamente níveis séricos elevados e 
consequentemente, altas concentrações no SNC e no coração. Não há tempo para 
 
 
52 
que a metabolização (hepática ou plasmática) reduza o risco de intoxicação. Outros 
sítios muito vascularizados também trazem maior risco de intoxicação, como por 
exemplo, as mucosas, região sublingual e a via intercostal. Portanto, recomenda-se 
muito cuidado quando anestesiamos estas áreas. 
 
Velocidade de administração 
Da mesma forma que o sítio de injeção, a velocidade de administração 
cumpre papel fundamental na obtenção de limiares tóxicos para os anestésicos 
locais. Quanto menor a velocidade de administração, maior será a distribuição 
corpórea do anestésico local e maior fração do que foi absorvido para a corrente 
sanguínea será metabolizada, aumentando a segurança do fármaco. 
 
Metahemoglobinemia 
O único efeito colateral sistêmico associado com 
um anestésico local específico é o desenvolvimento de 
metahemoglobinemia seguindo-se à administração de 
grandes quantidades de prilocaína. Existe uma correlação 
entre dose de prilocaína administrada por via epidural e 
grau de metahemoglobinemia. Emgeral, doses acima de 
600mg de prilocaína são necessárias para o 
desenvolvimento de metahemoglobinemia clinicamente 
significativa em pacientes adultos sem patologias prévias. 
O metabolismo hepático da prilocaína resulta na formação de ortotoluidina, 
que é a responsável pela oxidação da hemoglobina para metahemoglobina. 
A metahemoglobinemia associada ao uso de prilocaína é espontaneamente 
reversível na maioria dos casos, entretanto, nos casos mais graves ocorre cianose 
que não responde bem ao oxigênio. Nestes casos, a terapia de escolha é a 
Metahemoglob
inainabinemia 
 
 
 
53 
administração endovenosa de azul de metileno, na esperança de deslocar a 
ortotoluidina da molécula de hemoglobina. 
A condição ganha importância com o uso de EMLA em pediatria. A mistura, 
que traz a prilocaína em sua fórmula, pode causar metahemoglobinemia, caso não 
se respeite as doses recomendadas. 
 
Toxicidade no SNC 
O sistema nervoso central é o alvo inicial para a toxicidade dos anestésicos 
locais. Os efeitos de anestésicos locais no sistema nervoso central são bifásicos 
(estimulação/depressão). Embora a maioria de sinais clínicos das ações tóxicas dos 
anestésicos locais no sistema nervoso central sejam estimulatórias, a causa 
fisiológica real é depressiva. O efeito estimulatório é o resultado indireto de uma 
depressão de centros inibitórios cerebrais. Esta estimulação generalizada do 
cérebro pode causar convulsões tônico-clônicas. Em níveis plasmáticos subtóxicos, 
entre 0.05 a 4mcg/ml de sangue, a lidocaína produz efeitos anticonvulsivantes e 
sedativos. Entre 4 a 7mcg/ml, uma estimulação suave do sistema nervoso central 
pode ser vista. Os sinais suaves representam depressão de centros cerebrais 
corticais mais elevados. 
A seguir, os centros cognitivos e do raciocínio são deprimidos. A dormência 
perioral que ocorre não é inteiramente uma manifestação central; pode representar o 
efeito direto do anestésico local sobre o tecido altamente vascularizado da cavidade 
oral. Acima de 7 mcg/ml observamos sintomas progressivamente mais graves. 
Se os níveis séricos de lidocaína alcançar 7.5 a 10mcg/ml, ocorrerão 
convulsões tônico-clônicas generalizadas. As convulsões são tipicamente de 
duração curta e autolimitadas. Entretanto, a parada respiratória é comum por causa 
da depressão do centro respiratório que acompanha a convulsão e a falta de “drive” 
respiratório. A progressão do quadro, com hipóxia, cianose e parada cardíaca é 
facilitada pela combinação deletéria de consumo aumentado de oxigênio, causado 
pelos movimentos convulsivos, e diminuição da oferta (depressão respiratória). 
 
 
 
54 
Potência Relativa - Toxicidade SNC 
Bupivacaína 4 
L-Bupivacaína 2,9 
Lidocaína 1,0 
Ropivacaína 2,9 
 
Em artigo de 2003, Moorthy e colaboradores descreveram uma série de 
casos de intoxicação por anestésicos locais que ocorreram em anestesia para 
cirurgia oftalmológica, com predominância de manifestações neurológicas e 
ocorrência de parada respiratória nas suas evoluções. Muito embora fossem casos 
graves, todos se recuperaram bem, frente a medidas de reanimação adequadas. 
O sistema cardiovascular é mais resistente aos níveis elevados de 
anestésicos locais. Doses subtóxicas de anestésicos locais demonstraram ações 
cardiodepressoras comparáveis ao antiarrítmico quinidina. Anestésicos locais 
produzem depressão direta do miocárdio, retardam a condução do impulso elétrico 
pelo nó atrioventricular (AV) e prolongam o período refratário. Lidocaína e o 
procainamida foram usados como antiarrítmicos por três décadas. 
A dose antiarrítmica inicial mínima de lidocaína recomendada pela American 
Heart Association é 1 a 1.5 mg/kg, que produz um nível sérico de 1.5 a 5 mcg/ml em 
um adulto médio de 70 kg. Em níveis acima de 5 mcg/ml, nota-se moderada ou 
severa depressão miocárdica. A bradicardia, as ações inotrópicas negativas e a 
vasodilatação periférica ocorrem progressivamente até um nível plasmático de 10 
mcg/ml. 
Em níveis acima de 10 mcg/ml, a vasodilatação e a bradicardia severas 
conduzem a fibrilação ventricular e assistolia. Assistolia secundária a intoxicação por 
anestésicos locais é virtualmente irreversível. Numerosos casos de colapsos 
 
 
55 
cardiovasculares anestésico-induzidos foram relatados em seres humanos. A 
maioria desses achados ocorre com anestésicos locais potentes, altamente 
lipossolúveis e com ligação proteica alta. 
A bupivacaína, a etidocaína, e a tetracaína produziram efeitos depressores 
maiores em concentrações mais baixas do que lidocaína, mepivacaína ou prilocaína. 
Além disso, a bupivacaína é mais arritmogênica do que a lidocaína. A bupivacaína 
bloqueia o nodo sinoatrial (SA); prolonga o intervalo PR e induz um tipo mais 
reentrante de arritmia. Isto é devido ao fato de que a bupivacaína está ligada mais 
fortemente ao sítio do receptor dentro dos canais de sódio (fast in, slow out) do que 
a lidocaína (fast in, fast out); especialmente quando observamos o músculo 
cardíaco. 
Alguns experimentos mostram que a neurotoxicidade central dos 
anestésicos locais aumenta o tônus simpático sobre o coração, o que poderia ser a 
principal causa de arritmias cardíacas no indivíduo acordado e intoxicado por 
anestésicos locais. 
Pesquisadores estudaram a toxicidade cardiovascular relativa de 
anestésicos locais em cães e mostraram que a letalidade tinha correlação direta com 
as potências relativas das drogas. Demonstrou que a bupivacaína produziu o maior 
grau de hipotensão e colapso cardiovascular com dose letal mais baixa, seguido 
pela tetracaína e pela etidocaína. Lidocaína foi a mais segura, considerada a menos 
provável de induzir efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos. 
Ao contrário dos efeitos inotrópicos, o mecanismo exato da ação 
cronotrópica negativa é desconhecido. Especula-se, entretanto, que a diminuição na 
contratilidade miocárdica pode ser em razão ao bloqueio dos canais de sódio ou à 
liberação aumentada do cálcio. Estudos relataram que o efeito inotrópico negativo 
maior da bupivacaína está relacionado à quantidade da droga que se liga ao 
miocárdio. A lipossolubilidade menor da lidocaína impede uma concentração 
intracelular mais elevada da medicação e diminui desse modo, seu potencial 
inotrópico negativo. 
A ropivacaína é mais segura do ponto de vista cardiovascular do que a 
bupivacaína e também menos potente. Provoca alterações hemodinâmicas similares 
às causadas pela bupivacaína, mas altera menos a condução do impulso nervoso no 
 
 
56 
coração (QRS e Ventrículo). Entretanto, há relatos de paradas cardiorrespiratórias 
provocadas por este anestésico local na literatura, com evolução melhor do que as 
causadas com bupivacaína. 
 
LIPOTIMIA e ANESTÉSICOS LOCAIS 
Muitas complicações, observadas na 
prática odontológica são de base psicogênica, 
embora indiquem ser interpretadas como 
efeitos tóxicos. A lipotimia é o efeito 
psicogênico mais comum de origem 
vasomotor, e se constitui na complicação 
mais frequente da anestesia local em 
consultórios. 
A lipotimia é também conhecida por: 
desmaio, síncope psicogênica, síncope 
neurogênica e bradicardia atrial. 
 
Etiologia: 
 
Trata-se de um choque neurogênico causado por isquemia cerebral 
secundária e vasodilatação ou aumento da rede vascular periférica, com queda da 
pressão sanguínea correspondente. Na cadeira odontológica o cérebro do paciente 
está em posição superior, sendo mais suscetível a uma redução do volume 
sanguíneo. 
 
Fatores predisponentes: 
 
Psicogênicos: medo, ansiedade, estresse, situações desagradáveis, 
sustos, decepções, dor de qualquer natureza, visão de sangue e de instrumentos 
odontológicos (especialmente os cirúrgicos). 
 
 
57 
Não psicogênicos: cadeira odontológica com encosto ereto, hipoglicemia, 
excesso de temperatura, debilidade orgânica. 
 
Sinais e sintomas da lipotimia: 
 
Fase pré-sincopal: