Manual Prático de Tireoide

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Os	autores	deste	livro	e	a	AC	FARMACÊUTICA	LTDA.,	uma	editora	integrante	do	GEN	|	Grupo
Editorial	Nacional,	empenharam	seus	melhores	esforços	para	assegurar	que	as	informações	e
os	procedimentos	apresentados	no	texto	estejam	em	acordo	com	os	padrões	aceitos	à	época
da	publicação,	e	 todos	os	dados	 foram	atualizados	pelos	autores	até	a	data	da	entrega	dos
originais	à	editora.	Entretanto,	tendo	em	conta	a	evolução	das	ciências	da	saúde,	as	mudanças
regulamentares	governamentais	e	o	constante	 fluxo	de	novas	 informações	sobre	 terapêutica
medicamentosa	e	reações	adversas	a	fármacos,	recomendamos	enfaticamente	que	os	leitores
consultem	 sempre	 outras	 fontes	 fidedignas	 (p.	 ex.	 site	 da	 Anvisa,	 do	 Bularium	 ou	 dos
laboratórios	farmacêuticos),	de	modo	a	se	certificarem	de	que	as	 informações	contidas	neste
livro	 estão	 corretas	 e	 de	 que	 não	 houve	 alterações	 nas	 dosagens	 recomendadas	 ou	 na
legislação	regulamentadora.
Os	autores	e	a	editora	se	empenharam	para	citar	adequadamente	e	dar	o	devido	crédito	a
todos	os	detentores	de	direitos	autorais	de	qualquer	material	utilizado	neste	livro,	dispondo-se
a	possíveis	acertos	posteriores	caso,	inadvertida	e	involuntariamente,	a	identificação	de	algum
deles	tenha	sido	omitida.
Manual	prático	de	teroide:	diagnóstico	e	tratamento
Copyright	©	2014	by
AC	FARMACÊUTICA
Uma	editora	integrante	do	GEN	|Grupo	Editorial	Nacional
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em	 parte,	 sob	 quaisquer	 formas	 ou	 por	 quaisquer	 meios	 (eletrônico,	 mecânico,	 gravação,
fotocópia,	distribuição	na	internet	ou	outros),	sem	permissão	expressa	da	Editora.
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Esta	é	uma	publicação	da
Capa:	Design	Monnerat
Figuras	1.2,	4.1,	4.3	e	5.1:	 Imagens	originalmente	publicadas	na	obra	Endocrinologia	clínica,
publicada	pela	Editora	Guanabara	Koogan,	uma	editora	 integrante	do	GEN	 |	Grupo	Editorial
Nacional.	Cortesia	do	Dr.	Lucio	Vilar.
CIP-BRASIL.	CATALOGAÇÃO	NA	PUBLICAÇÃO
SINDICATO	NACIONAL	DOS	EDITORES	DE	LIVROS,	RJ
Manual	prático	de	tireoide:	diagnóstico	e	tratamento	/	organizado	por	Laura
Ward.	-	[3.	ed.]	-	Rio	de	Janeiro	:	AC	Farmacêutica,	2014.	il.
Inclui	bibliografia
ISBN	978-85-811-4265-4
1.	Glândula	tireoide.	I.	Ward,	Laura.
13-07406
CDD:	616.44
CDU:	616.441
Organizadora
Laura	Ward	(CRM-SP	37194/0)
Professora	Livre-Docente	pela	Faculdade	de	Ciências	Médicas	da
Universidade	 Estadual	 de	 Campinas	 (UNICAMP).	 Secretária	 do
Departamento	 de	 Tireoide	 da	 Sociedade	 Brasileira	 de
Endocrinologia	 e	 Metabologia	 (SBEM).	 Membro	 da	 Comissão	 de
Educação	 Médica	 Continuada	 da	 SBEM.	 Membro	 da	 Comissão
Científica	da	SBEM.
Colaboradores
Eduardo	Kiyoshi	Tomimori	(CRM-SP	34237)
Doutor	em	Radiologia	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Universidade
de	São	Paulo	(USP).	Secretário	da	Sociedade	Latino-Americana	de
Tireoide.	 Representante	 no	 Brasil	 do	 International	 Council	 for	 the
Control	of	Iodine	Deficiency	Disorders	Global	Network.
Fernanda	Mazza	(CRM-RJ	52	716448)
Médica	 Assistente	 e	 Pesquisadora	 do	 Grupo	 de	 Obesidade	 e
Transtornos	Alimentares	(GOTA)	do	 Instituto	Estadual	de	Diabetes
e	 Endocrinologia	 (IEDE-RJ).	 Especialista	 em	 Endocrinologia	 e
Metabologia	 pela	 Sociedade	 Brasileira	 de	 Endocrinologia	 e
Metabologia	 (SBEM).	 Especialista	 em	 Endocrinologia	 pela
Policlínica	 Sant’Orsola,	 Itália.	 Residência	 em	 Endocrinologia	 e
Metabologia	no	IEDE-RJ.
Hans	Graf,	MD,	PhD	(CRM-PR	5179)
Chefe	da	Unidade	de	Tireoide	do	Serviço	de	Endocrinologia	do	Hospital
das	Clínicas	da	Universidade	Federal	do	Paraná	(HC-UFPR).	Presidente
da	 Sociedade	 Latino-Americana	 de	 Tireoide	 (LATS,	 Latin	 American
Thyroid	Society).
Léa	Maria	Zanini	Maciel	(CRM-SP	26771)
Professora	 Doutora	 da	 Faculdade	 de	 Medicina	 de	 Ribeirão	 Preto	 da
Universidade	de	São	Paulo	(USP).	Coordenadora	do	Centro	de	Triagem
Neonatal	do	Hospital	das	Clínicas	da	Faculdade	de	Medicina	de	Ribeirão
Preto	(FMRP-USP).
Patrícia	Künzle	Ribeiro	Magalhães	(CRM-SP	71828)
Médica	 Assistente	 do	 Programa	 de	 Triagem	Neonatal	 do	 Hospital	 das
Clínicas	da	Faculdade	de	Medicina	de	Ribeirão	Preto	(FMRP-USP).
Rosalinda	Yossie	Asato	de	Camargo	(CRM-SP	40458)
Doutora	em	Endocrinologia	pela	Faculdade	de	Medicina	da	Universidade
de	São	Paulo	(USP).	Médica	Assistente	do	Serviço	de	Endocrinologia	do
Hospital	 das	 Clínicas	 da	 Faculdade	 de	 Medicina	 da	 USP.	 Professora
Colaboradora	da	Faculdade	de	Medicina	da	USP.
Rosana	Marques	Pereira	(CRM-PR	13357)
Doutora	em	Pediatria,	Professora	Adjunta	do	Departamento	de	Pediatria
da	 Universidade	 Federal	 do	 Paraná	 (UFPR).	 Médica	 da	 Fundação
Ecumênica	 de	 Proteção	 ao	 Excepcional	 (Serviço	 de	 Referência	 em
Triagem	Neonatal	do	Estado	do	Paraná).
O
Apresentação
Manual	 Prático	 de	 Tireoide	 tem	 por	 finalidade	 oferecer	 uma
base	 de	 consulta	 de	 acesso	 fácil	 e	 simples.	 Aborda	 os
principais	problemas	práticos	com	que	nos	deparamos	no	manejo
do	 paciente	 portador	 de	 doenças	 tireoidianas.	 À	 diferença	 de	 um
compêndio	ou	de	um	livro	de	referência,	ele	se	limita	à	abordagem
diagnóstica	 e	 terapêutica,	 sem	 se	 alongar	 em	 mecanismos
fisiopatogênicos.	No	entanto,	todos	os	capítulos	são	amparados	na
mais	 recente	 literatura,	 fartamente	 ilustrada	 e	 resumida	 em
esquemas	e	tabelas.
As	 doenças	 da	 tireoide	 são	 bastante	 frequentes.	 Os	 nódulos
tireoidianos	ocorrem	em	cerca	de	metade	da	população	examinada
através	de	ultrassonografia	cervical,	enquanto	doenças	autoimunes
afetam	cerca	de	2%	da	população,	chegando	a	atingir	mais	de	10%
de	faixas	etárias	mais	avançadas.
Embora	 o	 câncer	 diferenciado	 da	 tireoide	 (CDT)	 seja	 relativamente
raro,	acomete	até	13	indivíduos	para	cada	mil	habitantes.
É	o	tumor	cuja	incidência	mais	cresceu,	atingindo	níveis	de	6,3%	ao
ano	entre	1997	e	2003	nos	Estados	Unidos,	onde	ocupa	atualmente	a
oitava	posição	entre	as	neoplasias	mais	frequentes	na	mulher.	Registros
nacionais	de	câncer	e	publicações	brasileiras	confirmam	o	aumento	na
incidência	do	CDT,	sobretudo	entre	as	mulheres,	embora	a	mortalidade
pelo	CDT	esteja	diminuindo.
As	doenças	autoimunes	da	 tireoide	 também	vêm	sendo	detectadas
com	maior	frequência,	talvez	devido	ao	aumento	da	ingestão	de	iodo	no
Brasil,	 que	 também	 tem	 sido	 culpado	 pela	 maior	 incidência	 de
carcinomas	de	tipo	papilífero.	Por	outro	lado,	a	melhora	na	sensibilidade
dos	 testes	 laboratoriais	 e	 o	 acesso	 cada	 vez	 mais	 amplo	 à
ultrassonografia	 vêm	 modificando	 a	 apresentação	 clínica	 dos	 casos	 e
obrigando	a	uma	conduta	diferente	nos	casos	de	CDT	de	baixo	e	de	alto
risco	 para	 má	 evolução,	 assim	 como	 nos	 pacientes	 com	 disfunção
tireoidiana	subclínica.
Este	 manual	 tem	 o	 objetivo	 de	 apresentar,	 em	 formato	 de	 fácil
consulta	e	visualização,	os	mais	 recentes	protocolos	de	 investigação	e
tratamento	das	doenças	 tireoidianas	mais	comuns	na	prática	do	clínico
brasileiro.
Dra.	Laura	Ward
1.
2.
SUMÁRIO
Doenças	nodulares	benignas
Diagnóstico	diferencial	do	nódulo	da	tireoide
Indicação	da	ultrassonografia	de	tireoide
Avaliação	inicial	do	nódulo	da	tireoide
Conduta	no	nódulo	tireoidiano	benigno
Bócio	nodular	atóxico
Definição
Etiologia
História	natural	da	doença
Diagnóstico
Tratamento
Doenças	nodulares	malignas
Diagnóstico	de	malignidade
Exames	laboratoriais
Fatores	clínicos
Fatores	epidemiológicos
Características	ultrassonográficas
Fatores	ultrassonográficos	de	risco	para	câncer	diferenciado	da	tireoide
Características	citológicas
Imuno-histoquímica
3.
Marcadores	moleculares
Estadiamento	de	risco	do	câncer	diferenciado	da	tireoide
Seguimento	do	pacientecom	câncer	diferenciado	da	tireoide
Avaliação	do	3o	mês
Avaliação	do	6o	ao	12o	mês
Avaliação	anual
Terapia	supressiva	com	levotiroxina
Conduta	no	paciente	com	tireoglobulina	elevada
Hipotireoidismo
Clínico
Epidemiologia	e	fatores	de	risco
Diagnóstico
Subclínico
Hipotireoidismo	subclínico
Alterações	cardiovasculares	no	hipotireoidismo	primário
Tratamento	do	hipotireoidismo	e	risco	cardíaco
Tratamento	com	levotiroxina	na	prática	médica
Checar	diagnóstico
Checar	medicamento	usado
Checar	adesão	ao	tratamento
Checar	adequação	da	prescrição
Idade
Peso	corporal
Condição	fisiológica
Checar	horário	da	tomada	da	medicação
Checar	tomada	da	medicação	em	jejum
Pesquisar	doenças	concomitantes
Pesquisar	uso	concomitante	de	medicamentos
Pesquisar	contato	com	disruptores	tireoidianos
4.
5.
6.
Hipertireoidismo
Doença	de	Graves
Manifestações	clínicas
Avaliação	laboratorial
Tratamento
Drogas	antitireoidianas
Iodo	radioativo
Cirurgia
Oftalmopatia	de	Graves
Tireoide	e	gravidez
Disfunção	tireoidiana	na	gravidez
Hipotireoidismo	na	grávida
Etiologia
Tratamento
Hipertireoidismo	na	grávida
Doença	de	Graves
Hipertireoidismo	relacionado	com	a	gonadotrofina	coriônica	humana
Outras	causas	de	hipertireoidismo
Doença	nodular	tireoidiana	na	gravidez
Hipotireoidismo	congênito
Introdução
Etiologia	do	hipotireoidismo	congênito
Manifestações	clínicas
Diagnóstico	e	triagem	neonatal
A	triagem	neonatal	no	Brasil
Tratamento
Prognóstico
7.
8.
9.
10.
11.
Disfunção	tireoidiana	no	recém-nascido
Hipertireoidismo	neonatal
Hipotireoidismo	central	neonatal
Aleitamento
Disfunção	tireoidiana	na	criança	e	no	adolescente
Hipotireoidismo
Hipertireoidismo
Hipotireoidismo	no	idoso
O	problema	do	cut	off	para	hipotireoidismo	no	idoso
Manejo	da	levotiroxina	no	idoso
Dose
Controle	inadequado	no	idoso
Fatores	ambientais	e	a	tireoide
Disruptores	físicos
Disruptores	biológicos
Disruptores	químicos
Prevenção	da	ação	dos	disruptores	tireoidianos
Avaliação	ultrassonográfica	dos	nódulos	da	tireoide
Características	ultrassonográficas
Tamanho	e	formato	do	nódulo
Ecogenicidade
Calcificações
Halo	hipoecogênico
Ecoestrutura
Classificação	ultrassonográfica	dos	nódulos	tireoidianos
Diagnóstico	ultrassonográfico	dos	nódulos	tireoidianos
Doppler	em	tireoide
Avaliação	ultrassonográfica	pré-operatória	dos	pacientes	com	carcinoma
da	tireoide
Indicações	de	punção	aspirativa	por	agulha	fina	guiada	por
ultrassonografia,	de	acordo	com	as	características
ultrassonográficas
Nódulos	 na	 tireoide	 são	 muito	 frequentes,	 particularmente	 emmulheres	 de	 faixas	 etárias	 mais	 avançadas.	 No	 entanto,	 o
câncer	na	glândula	 tireoide	é	 relativamente	 raro,	obrigando	a	uma
cuidadosa	avaliação	dos	fatores	de	risco	clínicos	e	epidemiológicos
na	 avaliação	 de	 risco	 de	 cada	 portador	 de	 nódulo.	 A	maior	 parte
dos	 nódulos	 não	 está	 associada	 nem	 a	 hipotireoidismo	 nem	 a
hipertireoidismo,	mas	a	função	tireoidiana	deve	ser	cuidadosamente
investigada	em	todo	paciente	com	nódulo	antes	de	se	estabelecer
uma	conduta	 terapêutica,	sem	esquecer-se	de	avaliar	os	aspectos
obstrutivo	e	estético.	A	 citologia	obtida	pela	punção	aspirativa	por
agulha	 fina	 (PAAF)	é	o	método	mais	efetivo,	barato	e	 rápido	para
diagnosticar	malignidade.1-9
Diagnóstico	diferencial	do	nódulo	da	tireoide
Outras	 estruturas	 cervicais	 podem	 ser	 confundidas	 com	 a	 glândula
tireoide.
•
•
Tabela	1.1		Lesões	que	podem	ser	confundidas	com	nódulos	tireoidianos,	embora	não	sejam	primárias	da
glândula	tireoide
Cisto	tiroglosso Broncocele
Gânglios	inflamatórios	ou	neoplásicos Laringocele
Higroma	cístico Cisto	de	paratireoide
Aneurisma Adenoma	de	paratireoide
A	 própria	 glândula	 tireoide	 pode	 ser	 sede	 de	 uma	 série	 de	 lesões
nodulares	benignas	e	malignas	(Tabela	1.2).
Tabela	1.2		Lesões	benignas	da	glândula	tireoide
Adenoma Tireoidites	(Hashimoto,	linfocítica,	granulomatosa,	aguda)
Cistos	simples	ou	secundários	a	outras	lesões	da	tireoide Hiperplasia	compensatória	após	cirurgia	ou	terapia	ablativa	com	131I
Carcinoma Hemiagenesia	congênita
Bócio	multinodular	(ou	coloide	ou	hiperplasia) Doenças	granulomatosas
Linfomas Lesões	metastáticas
Lesões	 tumorais	malignas	 podem	 ser	 secundárias,	 pois	 a	 tireoide	 é
altamente	vascularizada	e	pode	 receber	células	metastáticas	de	outros
órgãos.
Entre	as	lesões	primárias	malignas	devem-se	distinguir	as:
Originárias	da	própria	célula	folicular	tireoidiana,	que,	em	98%	a	99%
dos	casos,	dá	origem	a	tumores	bem	diferenciados,	de	tipo	papilífero
(carcinomas	 papilíferos	 [CPs])	 ou	 folicular	 (carcinomas	 foliculares
[CFs]),	 e	 muito	 raramente	 a	 carcinomas	 indiferenciados	 ou
anaplásicos.
Originárias	 da	 célula	 C,	 produtora	 de	 calcitonina,	 que	 dá	 origem	 a
carcinomas	medulares.	Estes	são,	em	cerca	de	25%	dos	casos,	parte
de	síndromes	genéticas	como	a	neoplasia	endócrina	múltipla	(NEM)	e
o	carcinoma	medular	familiar,	o	que	obriga	à	pesquisa	de	mutações	do
gene	RET.
Indicação	da	ultrassonografia	de	tireoide
É	 importante	 ressaltar	 que	 a	 ultrassonografia	 (US)	 cervical	 não	 é	 um
bom	método	 de	 rastreamento	 de	 câncer	 da	 tireoide,	 mas	 é	 altamente
sensível	para	doenças	nodulares,	sendo	pouco	específica	para	câncer.1-9
É	 um	 exame	 de	 custo	 relativamente	 baixo,	 porém	 dependente	 do
operador,	devendo	ser	empregado	e	interpretado	de	forma	criteriosa.
Tabela	1.3		Indicações	e	não	indicações	da	ultrassonografia	da	glândula	tireoide
Não	é	indicada É	indicada
Como	teste	de	rastreamento	de	população A	paciente	com	nódulo	palpável
A	paciente	com	baixo	risco	de	câncer	da	tireoide A	paciente	com	história	de	irradiação	cervical
A	paciente	com	tireoide	normal	à	palpação
A	paciente	com	história	familiar	de	câncer	da	tireoide
A	paciente	com	linfonodomegalia	inexplicada
Avaliação	inicial	do	nódulo	da	tireoide
Quando	se	detecta	um	nódulo	 tireoidiano,	a	história	 clínica	completa	e
um	 exame	 clínico	 cuidadoso	 deverão	 ser	 realizados	 visando
principalmente	a	definição	das	características	do	nódulo	e	a	avaliação	da
presença	de	adenomegalia	cervical.	É	importante	lembrar	que	o	risco	de
câncer	 é	 semelhante	 em	 nódulos	 encaminhados	 para	 avaliação	 por
terem	 sido	 detectados	 por	 métodos	 de	 imagem	 e	 em	 pacientes	 com
nódulos	palpáveis.	Todo	nódulo	>	1	cm	de	diâmetro	deve	ser	avaliado.10-
17
Apesar	de	a	história	clínica,	na	maioria	das	vezes,	não	ser	sensível	ou
específica,	existem	alguns	sintomas	e/ou	sinais	que	sugerem	maior	risco
de	malignidade	(Tabela	1.4).
Tabela	1.4		Fatores	de	risco	para	malignidade	no	portador	de	nódulo	da	tireoide
História	de	crescimento	rápido	do	nódulo
História	de	sintomas	compressivos	ou	infiltrativos	(dificuldade	para	engolir	ou	respirar,	mudança	de	voz),	sem	outras	causas	óbvias
História	de	irradiação	de	cabeça	e/ou	pescoço,	ou	irradiação	total	para	transplante	de	medula	óssea
História	familiar	de	câncer	de	tireoide	ou	de	síndromes	familiares	(NEM)
Nódulo	muito	endurecido	à	palpação
Nódulo	fixo	a	estruturas	adjacentes	à	palpação
Aumento	dos	gânglios	cervicais	na	regional	ipsilateral	ao	nódulo	palpável
Paralisia	de	corda	vocal	ipsilateral	ao	nódulo	palpável
Outros	(idade	<	20	anos	ou	>	60	anos,	sexo	masculino,	nódulos	>	4	cm)
A	Figura	 1.1	mostra	 os	 itens	 necessários	 para	 a	 avaliação	 inicial	 do
nódulo	tireoidiano.
Figura	1.1	Avaliação	inicial	do	nódulo	tireoidiano.	Fonte:	Rosário	PW	et	al;	2013.18
Se	a	concentração	de	hormônio	tireoestimulante	(TSH)	estiver	abaixo
do	 normal,	 devem-se	 solicitar	 tiroxina	 livre	 (T4L)	 e	 tri-iodotironina	 (T3)
para	caracterizar	o	hipertireoidismo.	Cintigrafia	com	iodo	radioativo	(131I)
auxilia	a	caracterizar	autonomia	e	pode	ser	seguida	de	administração	de
dose	 terapêutica	 para	 nódulos	 autônomos	 (ver	 adiante	 aconduta	 no
nódulo	 hiperfuncionante).	 Se	 a	 concentração	 de	 TSH	 estiver	 acima	 do
normal,	 deve-se	 solicitar	 anticorpo	 antitireoperoxidase	 (anti-TPO)	 para
confirmar	 tireoidite	 de	 Hashimoto.	 Lembrar	 que	 diversas	 situações	 ou
drogas	 podem	 diminuir	 ou	 elevar	 os	 níveis	 de	 TSH	 (ver	 mais	 adiante
diagnóstico	diferencial	do	TSH	baixo).1-9
Pode-se	 não	 realizar	 a	 US	 caso	 o	 nódulo	 seja	 facilmente	 palpável,
mas	 ela	 é	 importante	 para	 ajudar	 a	 definir	 se	 o	 nódulo	 é	 único	 ou
múltiplo,	se	está	perto	de	cápsula	ou	invade	estruturas	e	se	há	gânglios
acometidos,	 o	 que	 pode	 mudar	 o	 planejamento	 cirúrgico.	 O	 risco	 de
malignidade	 é	 similar	 entre	 nódulos	 únicos	 e	 nódulos	 na	 glândula
multinodular.1-9
Tabela	1.5		Características	ultrassonográficas	de	malignidade	em	nódulos	tireoidianos
Hipoecogenicidade
Microcalcificações
Margens	irregulares
Hipervascularização
Ausência	de	halo	hipoecoico	em	volta	do	nódulo
Aumento	do	diâmetro	anteroposterior
Figura	1.2	Ultrassonografia	tireoidiana.	A.	Aspecto	normal.	B.	Nódulo	hipoecoico	de	0,8	cm,	com
limites	bem	precisos,	detectado	incidentalmente.	Cortesia	do	Dr.	Lucio	Vilar.
Gânglios	 suspeitos	 de	 malignidade	 devem	 ser	 submetidos	 à	 PAAF
para	citologia	e	dosagem	de	tireoglobulina	(Tg).
Citologia	obtida	por	PAAF	com	diagnóstico	de	benignidade	não	precisa
ser	 repetida.	 Citologia	 suspeita,	 de	 padrão	 folicular	 (que	 não	 sejam
nódulos	quentes	na	cintigrafia)	e	maligna	indica	cirurgia,	como	mostra	a
Figura	1.3.	Citologia	não	conclusiva	ou	insatisfatória	deve	ser	repetida.
Dosagem	 de	 calcitonina	 deve	 ser	 realizada	 quando	 se	 suspeita	 de
carcinoma	medular	e	nos	casos	de	citologia	de	padrão	folicular.1-9
Figura	1.3	Fluxograma	da	avaliação	do	paciente	com	nódulo	 tireoidiano.	Fonte:	Rosário	PW	et
al;	2013.18
Conduta	no	nódulo	tireoidiano	benigno
Nódulos	 com	 citologia	 benigna,	 tanto	 em	 bócios	 uni	 como
multinodulares,	devem	ser	seguidos	a	cada	12	a	18	meses	após	a	PAAF,
com	palpação	e,	eventualmente,	US.1-9	O	intervalo	de	seguimento	pode
ser	ampliado	se	o	nódulo	permanecer	do	mesmo	tamanho.	Nódulos	que
aumentam	mais	de	20%	de	tamanho	devem	ser	repuncionados.
Não	se	aconselha	o	uso	de	levotiroxina	(LT4)	para	supressão	de	TSH
(terapia	supressiva).
Só	 se	 recomenda	 injeção	 percutânea	 de	 álcool	 em	 serviços	 que
possuem	familiaridade	com	o	procedimento	e	em	nódulos	císticos.
Recomenda-se	a	cirurgia	para	bócios	multinodulares	grandes	e	bócios
mergulhantes.
Recomenda-se	 iodo	 radioativo	 para	 pacientes	 com	 nódulos
autônomos	 hipercaptantes	 e	 para	 bócios	 multinodulares	 grandes	 em
indivíduos	com	contraindicações	cirúrgicas.	O	uso	de	TSH	recombinante
humano	 (rhTSH)	 (Thyrogen®)	 pode	 aumentar	 a	 captação	 e	 otimizar	 a
terapia	desses	casos.1-9
Tabela	1.6		Tratamento	do	bócio	multinodular
Tiroidectomia Tratamento	de	escolha	–	resolução	rápida,	especialmente	dos	sintomaslocais
Terapia	com	iodo	radioativo	(RAI)
Boa	alternativa,	especialmente	para	o	paciente	com	hipercaptação.	É
segura	e	pode	ser	usada	em	bócio	pequeno	(volume	<	100	mL)
rhTSH	na	dose	de	0,01	mg	a	0,03	mg	24	horas	antes	da	RAI	aumenta	a
captação	e	otimiza	a	eficácia	da	dose	ablativa	de	131I
Bócio	nodular	atóxico
Hans	Graf
Definição
O	 bócio	 nodular	 atóxico	 (BNA)	 é	 uma	 enfermidade	 que	 faz	 parte	 das
doenças	 nodulares	 benignas	 da	 tireoide.	 Ele	 é	 o	 resultado	 de	 um
aumento	 do	 volume	 tireoidiano,	 com	 crescimento	 excessivo	 e
transformação	 estrutural	 e/ou	 funcional	 de	 uma	 ou	 mais	 áreas	 do
parênquima	 tireoidiano	 normal.	 O	 BNA	 não	 está	 associado	 a	 doenças
autoimunes,	 processos	 inflamatórios	 ou	 malignidade.19	 É	 considerado
endêmico	quando	a	prevalência	em	crianças	de	6	a	12	anos	é	superior	a
5%	e	esporádico	quando	inferior	a	isso.20
Etiologia
A	etiologia	da	doença	nodular	de	tireoide	é	multifatorial,	compreendendo
um	espectro	 que	 vai	 do	pequeno	nódulo	 achado	de	 forma	 incidental	 a
um	 grande	 bócio	 multinodular	 (BMN)	 intratorácico,	 com	 sintomas
compressivos.21	 A	 incidência	 do	 BNA	 é	 relacionada	 com	 a	 ingesta	 de
iodo	da	 população	em	estudo,	 sendo	aumentada	em	áreas	 deficientes
desse	 elemento,	 em	 mulheres	 e	 idosos.10	 A	 ingestão	 de	 iodo
considerada	 adequada	 deve	 ser	 de	 100	 a	 150	 mg/dia	 em	 adultos	 e
adolescentes.	A	dosagem	da	concentração	de	 iodo	na	urina	é	útil	para
identificar	sua	deficiência,	quando	o	nível	de	 iodo	em	amostra	de	urina
coletada	durante	24	horas	é	<	100	a	150	mg/dia.	Por	outro	 lado,	níveis
urinários	 >	 300	 mg/dia	 são	 indicativos	 de	 ingestão	 de	 iodo	 além	 do
recomendado.22,23	 Verifica-se	 correlação	 direta	 entre	 o	 grau	 de
deficiência	 de	 iodo,	 a	 prevalência	 de	 bócio	 de	 uma	 população	 e	 o
tamanho	do	mesmo.24	Na	presença	de	deficiência	de	 iodo,	ocorre	uma
redução	na	produção	de	T4,	acarretando	maior	secreção	hipofisária	de
TSH,	 o	 qual,	 por	 sua	 vez,	 leva	 à	 hiperplasia	 das	 células	 foliculares.	 A
deficiência	de	 iodo	 também	se	correlaciona	com	o	desenvolvimento	de
autonomia	glandular,	a	qual	pode	ser	revertida	com	a	suplementação	de
iodo,25	 embora	 cause	 mais	 frequentemente	 o	 hipertireoidismo	 em
pacientes	 previamente	 eutireoidianos	 com	 autonomia	 glandular	 devido
ao	efeito	Jodd-Basedow.	Entretanto,	nem	todo	indivíduo	com	deficiência
de	iodo	desenvolve	bócio,	o	qual	também	pode	surgir	em	pacientes	com
ingestão	adequada,	ou	até	mesmo	excessiva,	desse	mineral.
Agentes	 externos	 também	 podem	 predispor	 ao	 desenvolvimento	 de
BNA,	 como	 o	 tiocianato	 presente	 no	 cigarro	 e	 a	 radiação.26	 Algumas
substâncias	 são	 descritas	 como	 sendo	 “bociogênicas”,	 devido	 à
capacidade	de	 inibirem	a	 síntese	de	hormônios	 tireoidianos,	 levando	à
elevação	 do	 TSH.	 A	 lista	 dessas	 substâncias	 é	 extensa	 e	 seu	 real
impacto	sobre	a	epidemiologia	do	BMN	é	incerta.27	A	maior	incidência	do
BNA	 entre	 as	 mulheres	 provavelmente	 está	 relacionada	 não	 só	 com
fatores	genéticos,	mas	também	com	os	hormônios	sexuais	femininos.	O
estrogênio	 tem	 a	 capacidade	 de	 estimular	 o	 crescimento	 de	 células
tireoidianas	 normais	 de	 camundongo28	 e	 também	 de	 células
cancerígenas.29
A	 agregação	 de	 diversos	 casos	 de	 bócio	 em	 uma	 mesma	 família
(principalmente	 entre	 gêmeos	 monozigóticos)	 é	 indicativa	 de	 que	 há
também	uma	predisposição	genética	para	o	desenvolvimento	de	BNA.30
Devido	 ao	 seu	 papel	 na	 fisiologia	 tireoidiana,	 os	 genes	 da	 Tg,	 da
tireoperoxidase,	 da	 proteína	 transportadora	 de	 iodo	 (NIS)
(cotransportadora	de	 sódio	 e	 iodo),	 da	pendrina	e	 do	 receptor	 do	TSH
são	os	candidatos	mais	 fortes	a	 causas	genéticas	para	o	BNA.	Outros
loci	 possivelmente	 associados	 ao	 BNA	 são	 MNG-1	 (14q31),	 Xp22	 e
3q26.31,32	Apesar	de	um	padrão	de	herança	autossômica	dominante	 ter
sido	 demonstrado	 em	 diversas	 famílias,	 múltiplos	 genes	 podem	 estar
envolvidos	 em	 outras.	 Isso	 pode	 explicar	 por	 que	 muitas	 alterações
genéticas	predisponentes	permanecem	não	identificadas	na	maioria	dos
pacientes	com	bócio	atóxico.
O	 BNA	 pode	 ser	 causado	 por	 mutações	 ativadoras	 somáticas	 ou
raramente	 germinativas	 do	 gene	 do	 receptor	 do	 TSH.	 A	 mutação
germinativa	 deve	 ser	 suspeitada	 em	 casos	 de	 história	 familiar	 de
hipertireoidismo	e	bócio	e	na	ausência	de	características	de	doença	de
Graves	 (DG).	 Casos	 de	 tireotoxicose	 persistente	 neonatal	 ou	 de
tireotoxicose	 sem	 causa	 autoimune	 recidivante	 da	 infância	 sempre
cursam	 com	 mutações	 ativadoras	 do	 gene	 do	 receptor	 do	 TSH.19	 A
Figura	1.4	mostra	a	inter-relação	entre	fatores	ambientais	e	genéticos	na
etiopatogenia	do	BNA.
História	natural	da	doença
A	 primeira	 teoria	 sobre	 o	 processo	 de	 desenvolvimento	 do	 bócio,
proposta	 por	 Marine,	 sugere	 que	 umestímulo	 crônico	 (deficiência	 de
iodo)	 acarreta	 a	 hiperplasia	 tireoidiana,	 desencadeada	 pelo	 TSH.	Com
uma	 diminuição	 relativa	 do	 déficit	 de	 iodo	 ocorre	 a	 restauração	 dos
estoques	sob	a	forma	de	coloide.	Essa	segunda	fase	seria	caracterizada
pelo	repouso,	com	a	formação	de	coloide	e	interrupção	da	hiperplasia.	A
repetição	 cíclica	 dessas	 duas	 fases	 (hiperplasia	 e	 repouso)	 levaria	 ao
desenvolvimento	do	BNA.33
Figura	1.4	O	desenvolvimento	do	bócio	nodular	atóxico	parece	envolver	 interações	complexas
entre	fatores	ambientais,	endógenos	e	genéticos.	Adaptado	de	Hegedus	L	et	al;	2003.20
Mais	 recentemente,	Krohn	et	 al.	 propuseram	que	 o	 desenvolvimento
do	BNA	segue	 três	 etapas:	 hiperplasia	 (desencadeada	pela	 deficiência
de	 iodo,	 por	 substâncias	 “bociogênicas”	 ou	 por	 autoimunidade);
aparecimento	de	mutações	estimuladoras	do	crescimento	e	da	função;	e
proliferação	de	clones	celulares	com	mutações	somáticas	do	receptor	do
TSH	 ou	 da	 proteína	 GS-α	 (levando	 ao	 aparecimento	 de	 nódulos
funcionantes	 ou	 autônomos),	 ou	 com	 mutações	 que	 levam	 à
desdiferenciação	 (determinando	 o	 surgimento	 de	 nódulos	 não
funcionantes).	 A	 proliferação	 dos	 clones	 celulares	 seria	 ainda	 mais
estimulada	pelo	aumento	dos	níveis	do	fator	de	crescimento	semelhante
à	 insulina	 (IGF-1),	do	 fator	β	de	crescimento	 transformador	 (TGF-β1)	e
do	fator	de	crescimento	epidérmico	(EGF).19
O	 TSH	 é	 o	 fator	 de	 crescimento	 tireoidiano	 mais	 conhecido	 e
importante	 na	 gênese	 do	 BNA.	 Como,	 entretanto,	 pode	 ocorrer
crescimento	tireoidiano	mesmo	em	uso	de	LT4	para	supressão	do	TSH,
outros	 fatores	 de	 crescimento	 podem	 ser	 importantes.	 O	 IGF-1	 pode
exercer	 importante	 papel,	 bem	 demonstrado	 em	 pacientes	 com	 bócio
associado	a	acromegalia.34	O	TGF-β1	parece	 ter	um	papel	 inibitório	no
crescimento	 do	 bócio,	 e	 a	 diminuição	 de	 seus	 níveis	 pode	 estar
relacionada	com	o	desenvolvimento	do	mesmo.35	O	IGF-2	pode	ter	uma
ação	sinérgica	à	do	TSH.	O	EGF	promove	crescimento	de	tireócitos	em
cultura	 e	 tem	 expressão	 aumentada	 no	 BNA	 em	 estudos	 com	 imuno-
histoquímica.	Existem	outros	fatores	ainda	pouco	estudados	que	podem
interferir	 no	 crescimento	 da	 tireoide,	 como	 citoquinas,	 prostaglandinas,
peptídio	vasoativo	intestinal,	entre	outros.
A	 tireoide	 normal	 apresenta	 heterogeneidade	 genética,	 anatômica	 e
funcional.	Existem	diferenças	entre	as	células	foliculares	em	relação	aos
seus	processos	metabólicos,	 como	captação	de	 iodo,	produção	de	Tg,
iodação,	 endocitose	 e	 desiodação.	 A	 consequência	 disso	 é	 a
variabilidade	 anatômica	 e	 funcional	 entre	 os	 folículos	 tireoidianos	 e
mesmo	 entre	 células	 de	 um	 mesmo	 folículo.	 Essa	 heterogeneidade
também	 está	 presente	 no	 BNA,	 o	 qual	 apresenta	 áreas	 com	 clones
constituídos	 por	 mutações	 ativadoras	 e	 por	 mutações	 que	 levam	 à
desdiferenciação.19	Como	consequência	existe	certa	heterogeneidade	de
crescimento	e	função	dentro	de	um	folículo,	tendo	sido	demonstrada	por
trabalhos	 de	 Studer	 et	 al.	 a	 existência	 de	 nódulos	 monoclonais	 e
policlonais	dentro	de	uma	mesma	glândula	(Figura	1.5).36-38
Figura	 1.5	 Heterogeneidade	 de	 morfologia	 e	 função	 em	 um	 bócio	 nodular	 atóxico.
Autorradiografias	 de	 duas	 áreas	 diferentes	 de	 um	 BMN	 típico	 atóxico	 após	 administração	 de
contraste	 radioiodado	 ao	 paciente.	 Existem	 diferenças	 enormes	 de	 tamanho,	 forma	 e	 função
entre	 folículos	 individuais	 do	mesmo	 bócio.	 Não	 existe	 correlação	 entre	 tamanho	 ou	 qualquer
outra	característica	morfológica	de	um	único	folículo	e	a	captação	de	iodo.	Fonte:	Studer	H	et	al;
1989.37
De	 acordo	 com	 a	 história	 natural	 da	 doença,	 provavelmente	 o
desenvolvimento	 do	 BNA	 tem	 início	 na	 adolescência.	 Precocemente,
ocorre	 aumento	 difuso	 da	 glândula,	 o	 que	 corresponde	 a	 hiperplasia
glandular,	já	existindo	bastante	diferença	entre	o	tamanho	dos	folículos.
Subsequentemente,	 ocorre	 a	 formação	 de	 nódulos,	 a	 qual	 está
intimamente	 relacionada	com	a	ação	dos	 fatores	de	crescimento	sobre
um	 tecido	 geneticamente	 heterogêneo.	 Tal	 heterogeneidade	 genética
determina	a	policlonalidade	celular,	refletindo	em	diversidade	morfológica
e	funcional	em	uma	mesma	glândula.20
Temporalmente,	 existe	 uma	 tendência	 de	 aumento	 de	 volume	 do
bócio,	o	que	pode	ocorrer	em	até	56%	dos	pacientes	segundo	o	estudo
publicado	por	Papini	et	al.,	com	um	seguimento	de	pacientes	com	nódulo
único	por	cinco	anos.11	É	sugerido	que	a	taxa	de	crescimento	anual	seja
de	0%	a	20%.20	 Independentemente	do	estado	de	suplência	de	 iodo,	a
maioria	 dos	 nódulos	 cursa	 com	 crescimento,	 o	 qual	 se	 dá	 de	maneira
heterogênea.	 Ocasionalmente	 pode	 surgir	 dor	 ocasionada	 pelo
rompimento	 de	 vasos	 sanguíneos,	 determinando	 o	 aparecimento	 de
áreas	 de	 hemorragia	 e	 de	 degeneração	 cística.	 Calcificações	 também
podem	ocorrer	como	consequência	desse	sangramento.	Após	um	longo
período	 de	 eutireoidismo,	 é	 comum	 o	 desenvolvimento	 de
hipertireoidismo	graças	ao	surgimento	de	áreas	de	autonomia,	ou	seja,
áreas	 com	 função	 e	 crescimento	 independentes	 do	 estímulo	 do	 TSH.
Nessas	áreas	é	verificada	a	ativação	constitutiva	da	via	de	sinalização
do	 monofosfato	 de	 adenosina	 cíclico	 (cAMP)	 causada	 por	 mutações
ativadoras	 do	 receptor	 do	 TSH	 ou	 por	 mutações	 na	 proteína	 Gs-α.
Mesmo	na	presença	de	eutireoidismo,	até	40%	dos	pacientes	com	BNA
apresentam	áreas	de	autonomia	identificadas	em	cintigrafia.39
Há	 dúvidas	 quanto	 ao	 potencial	 maligno	 dos	 nódulos	 presentes	 no
BNA,	 já	 que	 a	 incidência	 de	 malignidade	 parece	 ser	 semelhante	 à
encontrada	em	nódulos	únicos	e	na	tireoidite	de	Hashimoto.40	O	risco	de
carcinoma	 no	 BNA	 é	 variável,	 com	 estudos	 mostrando	 incidências	 de
5%41	 a	 13%42	 em	 espécimes	 cirúrgicos,	 geralmente	 da	 variante
papilífera,	 e	 tamanho	 pequeno	 (microcarcinomas)	 e	 pouco	 agressivos.
Apesar	 de	 número	 de	 nódulos	 se	 correlacionar	 com	 o	 risco	 de
desenvolvimento	de	hipertireoidismo,	o	mesmo	não	é	verdadeiro	quanto
ao	risco	de	malignidade	(9,2%	de	risco	para	os	nódulos	únicos	e	6,3%
para	o	BNA).43	Independente	disso,	a	chance	de	haver	um	carcinoma	no
BNA	não	é	desprezível	e	deve	ser	analisada	adequadamente	por	meio
de	biopsia	de	nódulos	suspeitos	e/ou	dominantes.
Diagnóstico
A	maioria	 dos	 pacientes	 com	 BNA	 é	 assintomática.	 As	 manifestações
clínicas	 são	 decorrentes	 do	 efeito	 compressivo	 da	 glândula	 sobre	 as
estruturas	vizinhas.	Apesar	de	o	hipertireoidismo	subclínico	ser	comum,
sinais	 e	 sintomas	 decorrentes	 de	 hipertireoidismo	 franco	 são	 raros.	 O
paciente	com	bócio	pode	relatar	nodulação	ou	sensação	de	aumento	de
volume	 cervical,	 disfagia,	 disfonia,	 tosse	 e	 dispneia.	 Esses	 sintomas
obstrutivos	 podem	 ser	 acentuados	 pela	 chamada	 manobra	 de
Pemberton	 (elevação	 dos	 braços	 acima	 da	 cabeça,	 o	 que	 pode
desencadear	dispneia,	distensão	das	veias	do	pescoço,	pletora	facial	ou
estridor)	(Figura	1.6).
Figura	1.6	Sinal	de	Pemberton	em	uma	mulher	de	58	anos	com	BNA	mergulhante	com	desvio
traqueal	(tomografia).	Fonte:	Basaria	S	e	Salvatori	R;	2004.44
Dor	pode	estar	presente	em	casos	de	hemorragia.	A	compressão	do
nervo	 laríngeo	 recorrente,	 com	 rouquidão,	 pode	 estar	 presente,	mas	 é
mais	frequente	em	pacientes	com	carcinoma	de	tireoide.	Na	anamnese,
devem	 ser	 investigados	 fatores	 que	 possam	 levar	 à	 suspeição	 de
malignidade,	como	pacientes	jovens	(com	menos	de	20	anos)	ou	idosos
(com	mais	 de	 60	 anos);	 sexo	masculino;	 história	 de	 irradiação	 externa
sobre	o	pescoço	durante	a	infância	ou	adolescência;	crescimento	rápido;
alterações	 recentes	da	voz,	 respiração	ou	deglutição;	e	história	 familiar
de	câncer	de	tireoide	ou	de	neoplasia	endócrina	múltipla	tipo	2.45
O	 diagnóstico	 clínicodo	 BNA	 geralmente	 é	 feito	 pela	 palpação	 da
tireoide,	 que	 pode	 estar	 dificultada	 caso	 o	 bócio	 esteja	 em	 topografia
retroesternal.	Na	palpação,	devem	ser	estimados	o	volume,	a	extensão	e
a	 consistência	 da	 tireoide.	 Manifestações	 de	 malignidade	 devem	 ser
investigadas,	 incluindo	nódulo	com	consistência	 firme,	 forma	 irregular	e
com	 fixação	 a	 tecidos	 adjacentes;	 paralisia	 de	 cordas	 vocais;	 e
linfadenopatia	regional	suspeita.
Exames	 de	 imagem	 trazem	 informações	 mais	 precisas	 quanto	 a
volume,	extensão	e	características	dos	nódulos.	A	ultrassonografia	(US)
é	o	exame	mais	utilizado	devido	a	sua	praticidade	e	pela	possibilidade
de	 guiar	 a	 biopsia,	 mas	 a	 tomografia	 computadorizada	 (TC)	 e
ressonância	magnética	(RM)	também	são	úteis,	principalmente	quando	o
bócio	 tem	 extensão	 retroesternal	 e	 quando	 se	 deseja	 avaliar	 o	 efeito
compressivo	 sobre	 as	 estruturas	 adjacentes.	 A	 introdução	 da	 US	 de
tireoide	teve	enorme	influência	sobre	a	prática	clínica.19	A	US	de	tireoide
modifica	a	conduta	clínica	em	dois	terços	dos	pacientes	referidos	a	uma
clínica	 de	 tireoide.46	 A	 Figura	 1.7	 mostra	 as	 imagens	 radiográficas	 e
tomográficas	de	um	bócio	retroesternal	volumoso.45
Caso	 seja	 realizada	 TM,	 não	 se	 deve	 usar	 contraste	 iodado,	 para
evitar	interferência	na	cintigrafia	e	no	eventual	tratamento	com	radioiodo.
Atualmente,	 sugere-se	 que	 todos	 os	 pacientes	 com	 bócio	 devam	 ser
submetido	a	US.	A	glândula	 tireoidiana	deve	 ser	 examinada	extensa	e
cuidadosamente	em	planos	transversais	e	longitudinais.	O	mapeamento
também	deve	 incluir	a	região	da	artéria	carótida	e	da	veia	 jugular,	para
identificar	 linfonodos	 cervicais	 aumentados.	 As	 características	 dos
nódulos	devem	ser	detalhadamente	descritas.
A	 presença	 de	 malignidade	 deve	 ser	 excluída	 pela	 PAAF	 e
preferencialmente	 guiada	 por	 US.	 Devem	 ser	 puncionados	 o	 nódulo
dominante	 e	 também	 aqueles	 suspeitos	 de	 malignidade
(hipoecogênicos,	mal	delimitados,	com	fluxo	vascular	intranodular	e	com
microcalcificações).	 Os	 laudos	 citológicos	 possíveis	 são:	 benigno,
maligno,	suspeito	ou	indeterminado/inconclusivo.
Figura	 1.7	 Bócio	 nodular	 atóxico	 mergulhante.	 À	 esquerda,	 radiografia	 de	 tórax	 mostrando
desvio	traqueal	para	a	direita	(seta).	À	direita,	tomografia	computadorizada	de	tórax	confirmando
a	presença	de	bócio	retroesternal	volumoso	à	esquerda,	ao	nível	da	carina.	Fonte:	Basaria	S	e
Salvatori	R;	2004.44
Tratamento
Existem	 várias	 opções	 terapêuticas,	 cada	 uma	 com	 vantegens	 e
desvantagens,	como	resume	a	Tabela	1.7.
Observação	 clínica,	 com	 monitoramento	 da	 função	 hormonal	 e
realização	 de	 US	 em	 intervalos	 regulares,	 é	 uma	 opção	 em	 casos	 de
bócios	 pouco	 volumosos	 que	 não	 causam	 sintomas	 compressivos,
associados	 à	 função	 tireoidiana	 normal.	 A	 PAAF	 deve	 ser	 repetida
apenas	se	os	nódulos	aumentarem	de	volume	ou	passarem	a	apresentar
características	suspeitas	de	malignidade.
Essa	 conduta	 terapêutica	 deve	 ser	 decidida	 depois	 do	 diagnóstico
estabelecido	 de	 BNA	 por	 meio	 de	 avaliação	 clínica,	 laboratorial	 e	 de
imagem	da	tireoide.	Caso	se	opte	por	observação	clínica,	a	possibilidade
de	malignidade	 deve	 ser	 antes	 excluída	 pela	 PAAF	 guiada	 por	 US.	 O
TSH	deve	ser	dosado	anualmente,	devido	ao	risco	de	desenvolvimento
de	hipertireoidismo	na	evolução	natural	da	doença.
Tabela	1.7		Tratamento	do	bócio	nodular	atóxico
Opção	terapêutica Indicações Vantagens Desvantagens
Tireoidectomia
Tratamento	de	escolha
principalmente	em	bócios
volumosos	e	suspeitos	de
malignidade
Alívio	rápido	dos	sintomas
compressivos	e	diagnóstico
histopatológico	preciso
Alto	custo,	risco	de	recidiva,	risco
de	paralisia	de	cordas	vocais,
hipopatireoidismo	e
hipotireoidismo
Radioiodo Contraindicação	ou	recusa	acirurgia
Redução	do	volume	tireoidiano	e
melhora	dos	sintomas
compressivos
Risco	de	complicações	agudas
como	tireoidite	actínica	e
tireotoxicose	transitória	ou
tardias	como	hipotireoidismo
Como	o	TSH	é	um	potente	estimulador	 do	 crescimento	 tireoidiano	e
desempenha	um	papel	na	gênese	do	BNA,	o	uso	da	LT4	com	o	objetivo
de	 reduzir	 a	 concentração	 do	 TSH	 foi	 considerado	 uma	 das	 opções
terapêuticas,	chamada	de	tratamento	supressivo.	A	terapia	supressiva	é
pouco	eficaz,	necessita	de	tratamento	permanente	e	pode	causar	efeitos
ósseos	 (desmineralização)	 e	 cardíacos	 (arritmias)	 indesejados.	Em	um
estudo	 randomizado	 comparando	 o	 tratamento	 supressivo	 com	 o	 131I,
houve	redução	de	35%	do	volume	em	um	ano	e	de	44%	em	dois	anos
no	 grupo	 tratado	 com	 131I,	 enquanto	 o	 grupo	 submetido	 ao	 tratamento
supressivo	com	LT4	atingiu	redução	de	7%	no	primeiro	ano	e	de	1%	no
segundo.47	Uma	metanálise	recente	falhou	em	demonstrar	um	benefício
significante	da	terapia	com	tiroxina,	a	qual	proporciona	um	risco	relativo
de	redução	do	nódulo	de	apenas	1,9	(intervalo	de	confiança	[IC]	de	95%,
0,95	a	3,81).48
A	 cirurgia	 é	 o	 tratamento	 de	 escolha,	 principalmente	 em	 casos	 de
bócios	volumosos	e	suspeitos	de	malignidade.	Cerca	de	10%	a	15%	dos
pacientes	 com	 bócio	 requerem	 intervenção	 cirúrgica,	 e	 recorrência	 do
BNA	é	responsável	por	12%	das	cirurgias	tireoidianas.12	A	tireoidectomia
tem	 como	 vantagens	 a	 promoção	 de	 alívio	 rápido	 dos	 sintomas
compressivos	 e	 a	 possibilidade	 de	 fornecer	 um	 diagnóstico
histopatológico	preciso	da	tireoide.	As	desvantagens	são	a	necessidade
de	internação,	o	alto	custo,	o	risco	de	recidiva	(dependendo	da	extensão
da	cirurgia)	e	os	 riscos	 inerentes	ao	procedimento	 (paralisia	de	cordas
vocais,	hipoparatireoidismo	e	hipotireoidismo).	O	risco	de	complicações
cirúrgicas	depende	da	experiência	do	cirurgião	e	da	extensão	da	cirurgia,
sendo	que	até	30%	das	cirurgias	cursam	com	complicações,49	com	taxa
ainda	 maior	 em	 casos	 de	 bócios	 retroesternais.	 Paralisia	 de	 cordas
vocais	por	lesão	do	nervo	laríngeo	recorrente	ocorre	em	2%	dos	casos,
podendo	 ser	 transitória.	 Hipocalcemia	 por	 lesão	 de	 paratireoides
acontece	 de	 forma	 temporária	 em	 0,5%	 e	 definitiva	 em	 0,6%	 dos
casos.42	As	 taxas	de	 recidiva	do	bócio	após	a	cirurgia	são	diretamente
proporcionais	 ao	 volume	 de	 tecido	 remanescente.	 Para	 evitar
completamente	 o	 risco	 de	 recidiva,	 recomenda-se	 a	 realização	 de
tireoidectomia	 total,	 que	apresenta	 os	mesmos	 riscos	 de	 complicações
que	a	cirurgia	parcial.50
O	radioiodo	 131I	 tem	sido	utilizado	no	manejo	de	doenças	de	 tireoide
nos	 últimos	 60	 anos.	 A	 radioiodoterapia	 é	 indicada	 quando	 há
contraindicação	 ou	 recusa	 à	 cirurgia.	 A	 utilização	 deste	 método
terapêutico	 tem	 crescido	 nos	 últimos	 20	 anos,	 levando	 a	 considerável
redução	 do	 volume	 tireoidiano,	 da	 ordem	 de	 30%	 a	 40%	 ao	 final	 do
primeiro	 ano,	 e	 de	 50%	 a	 60%	 após	 o	 terceiro	 ano.	 A	 maioria	 dos
pacientes	 relata	melhora	 dos	 sintomas	 compressivos.	O	 efeito	 do	 iodo
nas	células	foliculares	é	de	necrose,	incluindo	dano	ao	DNA.51	O	cálculo
da	 dose	 utilizada	 no	 tratamento	 do	 BMN	 é	 em	 geral	 feito	 a	 partir	 da
captação	de	 iodo,	sendo	ao	 redor	de	100	µCi	a	150	µCi	por	grama	de
tecido	 tireoidiano	 corrigido	 para	 100%	 de	 captação	 de	 24	 horas.
Portanto,	quanto	maior	o	volume	da	glândula	e	mais	baixa	a	captação	de
iodo,	maior	 a	 atividade	de	 radioiodo	a	 ser	 utilizada.	O	efeito	 do	 131I	 no
tratamento	de	bócios	volumosos	(com	mais	de	100	mL)	foi	avaliado	nos
estudos	de	Bonnema	et	al.	e	Huysmans	et	al.,	 com	 redução	 de	 33,9%
um	ano	após	a	administração	de	26,7	µCi	a	124,9	µCi	e	de	40%	um	ano
depois	 da	 administração	 de	 37	 µCi	 a	 150	 µCi,	 respectivamente.52,53
Bócios	cervicais	e	subesternais	mostraram	resposta	semelhante.54
Os	efeitos	colaterais	do	radioiodo	podem	ser	classificados	em	agudos
e	 tardios.	 A	 tireoidite	 actínicaé	 uma	 complicação	 autolimitada,
caracterizada	 por	 dor	 em	 topografia	 de	 tireoide,	 e	 pode	 ser
acompanhada	 por	 febre	 e	 aumento	 da	 velocidade	 de
hemossedimentação.	 Ela	 ocorre	 devido	 à	 ação	 do	 iodo	 na	 destruição
celular,	à	reação	inflamatória	e	à	liberação	dos	hormônios	na	circulação.
Geralmente	é	leve	e	transitória,	tendo	início	uma	semana	após	a	dose	de
131I,	 e	 o	 tratamento	 inclui,	 se	 necessário,	 anti-inflamatórios	 não
hormonais	(AINHs)	ou,	raramente,	corticosteroides.	É	uma	complicação
rara,	 ocorrendo	 em	 até	 4%	 dos	 pacientes.47	 Acompanhando	 o	 efeito
actínico	 do	 radioiodo,	 há	 um	 aumento	 transitório	 dos	 níveis	 dos
hormônios	 tireoidianos,	 o	 que	 pode	 ocasionar	 sinais	 e	 sintomas	 de
tireotoxicose	 igualmente	 transitórios.	 A	 tireotoxicose	 é	 tratada
sintomaticamente	com	β-bloqueadores.	Outra	preocupação	é	o	aumento
agudo	 do	 volume	 tireoidiano	 que	 pode	 ocorrer	 devido	 à	 reação
inflamatória	do	 iodo,	com	possíveis	sintomas	compressivos.	Entretanto,
isto	não	tem	sido	relatado.
O	 principal	 efeito	 tardio	 do	 131I	 no	 BNA	 é	 o	 desenvolvimento	 de
hipotireoidismo,	que	é	um	evento	esperado,	já	que	ocorre	destruição	do
tecido	 tireoidiano.	Sua	prevalência	é	 variada	e	depende	principalmente
do	 período	 de	 seguimento,	 chegando	 até	 48%	 após	 dois	 anos	 de
seguimento.55	 O	 risco	 de	 neoplasia	 de	 tecidos	 adjacentes	 à	 tireoide,
relacionada	com	tratamento	com	 131I	para	BMN	com	volume	superior	a
100	g,	foi	calculado	por	Huysmans	et	al.	em	1,6%,	sendo	de	0,5%	para
pacientes	com	mais	de	65	anos.13	A	eficácia	do	tratamento	do	BNA	com
131I	 pode	 ser	 comprometida	 pela	 reduzida	 e	 irregular	 captação	 de
radioiodo.	Áreas	de	degeneração	cística	captam	pouco	ou	nenhum	 131I,
não	 sofrendo	 a	 ação	 actínica	 desejada.	 Devido	 a	 esse	 padrão	 de
captação	observado	no	BMN,	 habitualmente	 são	necessárias	 elevadas
atividades	 de	 131I	 para	 a	 obtenção	 de	 eficácia	 satisfatória.	 Como
adjuvante	 ao	 tratamento	 actínico,	 estudos	 têm	 avaliado	 o	 papel	 do
rhTSH,	 o	 qual	 pode	 ser	 uma	 opção	 graças	 ao	 poder	 de	 aumentar	 a
captação	de	131I	e	de	torná-la	mais	homogênea	(Figura	1.8).56
Diversos	estudos	têm	mostrado	que	o	rhTSH	permite	o	uso	de	doses
menores	 de	 131I	 no	 tratamento	 do	 BNA,56	 ou	 aumenta	 a	 eficácia	 do
radioiodo,	quando	utilizado	em	doses	habituais.14-17,57-62	O	 tratamento	 é
bem	 tolerado	 e	 os	 possíveis	 efeitos	 colaterais	 são	 os	 mesmos
observados	 com	 radioiodo	 isolado.	 Além	 disso,	 há	 elevação	 transitória
dos	 níveis	 de	 hormônios	 tireoidianos	 e	 maior	 taxa	 de	 hipotireoidismo
permanente	em	comparação	com	o	tratamento	apenas	com	radioiodo.62
A	Figura	1.9	 traz	 imagens	 tomográficas	de	um	bócio	volumoso	antes	e
depois	do	tratamento	com	rhTSH	e	131I.
		1.
Figura	1.8	Cintigrafias	de	24	horas	com	50	μCi	de	131I	de	BNA	antes	e	após	0,1	mg	de	rhTSH.	O
padrão	típico	heterogêneo	e	reduzido	de	captação	se	tornou	homogêneo	após	a	ação	do	rhTSH.
Fonte:	Arquivo	pessoal.
Figura	 1.9	 Tomografia	 computadorizada	 com	 reconstituição	 multiplanar.	 A	 figura	 ilustra	 bócio
mergulhante	volumoso	(acima)	e	1	ano	após	tratamento	com	0,1	mg	de	rhTSH	e	30	µCi	de	131I
(abaixo).	 O	 tratamento	 levou	 à	 redução	 do	 volume	 tireoidiano	 em	 40%,	 com	 melhora	 dos
sintomas	compressivos	relatados	pela	paciente.	Fonte:	Arquivo	pessoal.
Vale	ressaltar	que	o	rhTSH	não	é	liberado	para	o	tratamento	rotineiro
do	 BMN.	 Dados	 de	 um	 estudo	 multicêntrico	 internacional	 devem	 ser
apresentados	 em	 breve,	 validando	 o	 uso	 do	 rhTSH	 associado	 ao
radioiodo	na	prática	clínica.
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proximadamente	 10%	 dos	 pacientes	 com	 nódulos	 solitários
apresentam	 hormônio	 tireoestimulante	 (TSH)	 suprimido	 e
nódulo	 hiperfuncionante,	 obrigando	 à	 investigação	 adicional	 com
cintigrafia	para	confirmar	se	o	nódulo	é	hipercaptante	(quente).1-9	O
nódulo	 hiperfuncionante,	 com	 ou	 sem	 supressão	 extranodular,	 é
quase	 sempre	 benigno,	 enquanto	 o	 nódulo	 não	 funcionante	 tem
risco	de	10%	de	ser	maligno.	Na	ausência	de	disfunção	tireoidiana
e	 de	 tireoidite,	 o	 diagnóstico	 diferencial	 que	 se	 impõe	 é	 entre
nódulos	malignos	e	benignos.	Ambos	cursam,	na	maior	parte	das
vezes,	com	níveis	hormonais	normais.1-9
Níveis	 elevados	 de	 TSH	 são	 fator	 de	 risco	 de	 malignidade.
Mesmo	 dentro	 da	 faixa	 da	 normalidade,	 o	 valor	 do	 TSH	 é	 um
marcador	independente	de	malignidade,	podendo,	portanto,	auxiliar
na	decisão	terapêutica.
A	utilidade	da	determinação	sérica	da	calcitonina	na	avaliação	 inicial
do	 nódulo	 tireoidiano	 é	 controversa.	 Outras	 doenças,	 além	 do	 câncer
medular	 da	 tireoide,	 causam	 hipercalcitonemia	 e	 falsos	 positivos	 da
dosagem.	No	entanto,	ela	deve	ser	indicada	quando	há	suspeita	clínica
de	tumor	medular	(história	pessoal	e/ou	familiar	de	tumores	da	tireoide).1-
9
Fatores	clínicos
Os	fatores	clínicos	de	risco	para	câncer	da	tireoide	estão	demonstrados
na	Tabela	2.1.
Tabela	2.1		Fatores	clínicos	de	risco	para	câncer	da	tireoide
História	clínica Sinais	clínicos
Sexo	masculine Nódulo	de	crescimento	rápido
Idade	<	20	anos	ou	>	60	anos Nódulo	duro/pétreo
História	de	câncer	de	tireoide	na	família Nódulo	de	superfície	irregular
História	de	neoplasia	familiar	(neoplasia	endócrina	múltipla	[NEM]	etc.) Fixação	a	tecido	adjacente
Mudança	de	voz Linfonodomegalia	ipsilateral
Disfagia/odinofagia Paralisia	de	corda	vocal	ipsilateral
Fatores	epidemiológicos
Os	fatores	epidemiológicos	de	risco	para	câncer	da	tireoide	encontram-
se	na	Tabela	2.2.
Características	ultrassonográficas
A	ultrassonografia	(US),	com	ou	sem	Doppler,	com	ou	sem	elastografia,
auxilia	na	estratificação	do	risco	de	malignidade	do	nódulo	tireoidiano.	As
principais	 características	 ultrassonográficas	 de	 malignidade	 estão
1.
2.
3.
4.
listadas	na	Tabela	2.3.
Tabela	2.2		Fatores	clinicoepidemiológicos	de	risco	para	câncer	diferenciado	da	tireoide
Radiação	ionizante	terapêutica	ou	acidental
Predisposição	familiar
Carcinoma	papilífero	familiar	(raro,	caracterização	genética	pobre)
Polipose	adenomatosa	familiar	(aumenta	até	160	vezes	o	risco	em	mulheres	<	35	anos)
Doença	de	Cowden
Neoplasia	endócrina	múltipla
Ingestão	de	iodo
Déficit	de	iodo:	maior	risco	de	carcinoma	folicular,	maior	incidência	de	bócio	multinodular	(BMN)
Suficiência	de	iodo:	predomina	o	carcinoma	papilífero
Tireoidopatias	preexistentes
Adenoma	folicular:	predispõe	ao	carcinoma	folicular
Doença	de	Graves
Tireoidite	crônica	de	Hashimoto:	linfoma	tireoidiano
Fatores	ultrassonográficos	de	risco	para	câncer	diferenciado	da	tireoide
Tabela	2.3		Características	ultrassonográficas	sugestivas	de	malignidade
Hipoecogenicidade
Microcalcificações
Margens	irregulares
Hipervascularização
Ausência	de	halo	hipoecoico	em	volta	do	nódulo
Aumento	do	diâmetro	anteroposterior
A	 US	 também	 pode	 auxiliar	 a	 decidir	 quais	 nódulos	 devem	 ser
puncionados	 para	 obtenção	 de	 citologia	 em	 um	 bócio	 multinodular.
Embora	se	 tenha	 recomendado	não	puncionar	nódulos	<	1	cm,	alguns
estudos	 sugerem	 que	 o	 risco	 de	 câncer	 não	 é	 menor	 em	 nódulos
pequenos.9
Características	citológicas
A	 punção	 aspirativa	 por	 agulha	 fina	 (PAAF)	 é	 o	 exame	 mais	 acurado
(90%	a	100%	de	acurácia)	de	obtenção	de	citologia	para	se	distinguir	a
natureza	maligna	ou	benigna	do	nódulo	de	tireoide.
As	características	citológicas	de	malignidade	são	expostas	na	Tabela
2.4.
Tabela	2.4		Características	citológicas	de	malignidade
Presença	de	núcleos	ovoides,	claros	ou	em	vidro	fosco
Pseudoinclusões	intranucleares
Dobras	da	membrana	nuclear
Presença	de	micronucléolos
Corpos	psamomatosos
Arquitetura	papilífera
Entretanto,	 a	 citologia	 obtida	 por	 PAAF	 não	 é	 capaz	 de	 distinguir	 a
variante	 folicular	 do	 carcinoma	 papilífero	 do	 adenoma	 folicular	 ou	 do
carcinoma	 folicular	 e	 mesmo,	 às	 vezes,	 de	 uma	 simples	 hiperplasia.
Todas	 essas	 condições	 podem	 se	 apresentar	 no	 chamado	 padrão
folicular.
Uma	 conferência	 realizada	 sob	 os	 auspícios	 do	 National	 Cancer
Institute	 (NCI)	 determinou	 alguns	 critérios	 chamados	 de	 Sistema	 de
Bethesda,	que	estão	resumidos	na	Tabela	2.5.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Tabela	2.5		Sistema	de	classificação	citopatológica	de	Bethesda
Não	diagnóstico	ou	insatisfatório
Coloide	apenas
Espécime	virtualmente	acelular
Outros	(sangue,	artefato	técnico	etc.)
Benigno
Nódulo	folicular	benigno	(inclui	nódulo	adenomatoso,	nódulo	coloide	etc.)
Tireoidite	linfocítica	(Hashimoto)
Tireoidite	granulomatosa
Outros
Atipia	de	significado	indeterminado	ou	lesão	folicular	de	significado	indeterminado
Neoplasia	folicular	ou	suspeita	de	neoplasia	folicular
Especificar	se	é	tipo	Hürtle	(oncocítica)
Suspeito	de	malignidade
Suspeito	para	carcinoma	papilífero
Suspeito	para	carcinoma	medular
Suspeito	para	carcinoma	metastático
Suspeito	para	linfoma
Outro
Maligno
Carcinoma	papilífero	da	tireoide
Carcinoma	pobremente	diferenciado
Carcinoma	medular	da	tireoide
Carcinoma	indiferenciado	(anaplásico)
Carcinoma	de	células	escamosas
Carcinoma	misto	(especificar)
Carcinoma	metastáticoLinfoma	não	Hodgkin
Outro
Imuno-histoquímica
Muitos	 marcadores	 de	 malignidade	 têm	 sido	 investigados,	 mas	 todos
apresentam	 alguma	 desvantagem	 ou	 limitação.	 Galectina-3,	 Hector
Battitora	 mesothelial	 cell	 (HBME-1)	 e	 citoqueratina-19	 (CK-19)	 são	 os
mais	 frequentemente	 utilizados	 na	 prática	 e	 podem	 auxiliar	 na
caracterização	 do	 nódulo.3,9	 A	 imuno-histoquímica	 para	 calcitonina	 é
importante	no	diagnóstico	de	carcinoma	medular	da	tireoide,	e	a	imuno-
histoquímica	 para	 tireoglobulina	 (Tg)	 pode	 auxiliar	 a	 caracterizar	 a
origem	de	lesões	metastáticas.9
Marcadores	moleculares
A	 identificação	 dos	 principais	 fatores	 conhecidos	 como	 envolvidos	 no
carcinoma	papilífero	–	mutações	BRAF	e	RAS	e	o	rearranjo	RET/PTC;	e
o	 rearranjo	 PAX8/receptor	 gama	 ativado	 pelo	 proliferador	 de
peroxissomos	 (PPAR-γ)	 existente	 do	 carcinoma	 folicular	 –	 permite
indicar	 cirurgia	 com	 segurança	 para	 lesões	 de	 citologia	 suspeita.	 No
entanto,	 a	 ausência	 destes	 marcadores	 não	 permite	 descartar
malignidade.3,9
A	 identificação	 da	mutação	BRAF	 permite	 identificar	 casos	 de	maior
agressividade	e	pode	ser	um	importante	auxiliar	na	opção	por	cirurgia	e
no	seu	planejamento,	principalmente	nos	casos	de	tumores	pequenos	ou
de	malignidade	incerta.
A	Tabela	2.6	resume	os	principais	fatores	de	risco	para	malignidade	do
nódulo	tireoidiano,	de	acordo	com	seu	valor	preditivo.7-9
Estadiamento	de	risco	do	câncer	diferenciado	da	tireoide
A	 tireoidectomia	 total	 ou	 quase	 total	 com	 dissecção	 de	 linfonodos	 do
compartimento	central	em	carcinoma	papilífero	 (CP)	ou	na	suspeita	de
carcinoma	 de	 Hurthle	 é	 o	 tratamento	 recomendado	 para	 todos	 os
tumores	tireoidianos	no	Brasil,	independentemente	de	seu	tamanho.7-9
Tabela	2.6		Variáveis	preditivas	de	malignidade.	Estão	assinaladas	em	negrito	aquelas	que	atingiram
significância	estatística	de	acordo	com	seu	valor	preditivo10
Variável	preditiva Categoria	variável Chance	deocorrência
Intervalo	de	confiança
95% P
TSH	sérico 2,23	mU/L	vs.	1,19mU/L 3,53 1,35	a	9,24 0,0305
Forma	na	US
Mais	comprido	do	que	largo	vs.	oval 3,20 0,24	a	13,5 0,1840
Variável	vs.	oval 	 	 	
Ecotextura
Mista	vs.	hipoecoico 1,28 0,27	a	6 0,7531
Isoecoico	vs.	hipoecoico 0,34 0,1	a	1,16 0,0848
Vascularização
Hipervascular	vs.	avascular 0,06 0,004	a	0,75 0,0292
Hipovascular	vs.	avascular 0,04 0,003	a	0,49 0,0124
Mista	vs.	avascular 0,02 0,002	a	0,31 0,0042
Perinodular	vs.	avascular 0,06 0,004	a	0,91 0,0426
Dobras	nucleares Presentes	vs.	ausentes 35,81 9,24	a	138,79 <	0,0001
Pseudoinclusões	nucleares Presentes	vs.	ausentes 7,32 1,32	a	39,11 0,0198
Celularidade	na	PAAF
Hipercelular	vs.	moderadamente	celular 2,01 0,59	a	6,92 0,057
Hipocelular	vs.	moderadamente	celular 0,22 0,05	a	1,05 0,057
Coloide Abundante	vs.	escasso 0,26 0,07	a	0,95 0,0421
O	estadiamento	deve	ser	realizado	em	todas	as	consultas	do	paciente,
desde	sua	avaliação	pré-cirúrgica,	pois	ajuda	no	planejamento	cirúrgico
e	identifica	indivíduos	de	maior	risco	para	má	evolução.	Para	a	avaliação
pré-cirúrgica,	 a	 US	 é	 essencial.	 Suspeita	 de	 acometimento	 linfonodal,
clínica	ou	na	US,	indica	exploração	intraoperatória	dos	linfonodos.7-9
Tabela	2.7		Características	de	risco	pré-cirúrgico	baixo	no	paciente	com	câncer	diferenciado	da	tireoide
Sexo Feminino
Idade 20	a	45	anos
Tamanho	à	US <	2	cm
Multicentricidade	à	US Ausente
Posição	à	US Longe	da	cápsula	glandular
Linfonodos	à	US Não	comprometidos
Após	a	cirurgia,	os	achados	 intraoperatórios,	a	 remoção	 total	ou	não
do	 tumor	 e	 de	 eventuais	 metástases	 e	 o	 exame	 anatomopatológico
auxiliam	 na	 identificação	 de	 indivíduos	 que	 poderão	 evoluir	 com	 piora.
Usa-se	 a	 classificação	 TNM	 (T:	 tumor,	 N:	 linfonodo,	 M:	 metástase)
(Tabela	2.8)	para	definir	o	risco	pós-cirúrgico.7-9
O	 paciente	 deve	 ser	 mantido	 sem	 reposição	 de	 levotiroxina,	 no
aguardo	da	pesquisa	de	corpo	 inteiro	 (PCI)	com	 iodo	 radioativo	 (131I)	 e
dosagem	de	Tg	estimulada	pela	elevação	de	TSH	realizadas	cerca	de	30
dias	 após	 a	 cirurgia.	 O	 uso	 de	 TSH	 recombinante	 humano	 (rhTSH)	 é
vantajoso	por	não	submeter	o	paciente	a	tal	período	de	hipotireoidismo.
Quando	 existe	 a	 possibilidade	 de	 utilizar	 o	 rhTSH,	 o	 paciente	 pode
receber	levotiroxina	na	dose	de	supressão	calculada	para	seu	peso	(em
torno	de	2	microgramas	por	quilo)	no	pósoperatório.7-9
Deve-se	prescrever	dieta	pobre	em	iodo	durante	este	período	(Tabela
2.9).
Tabela	2.8		Características	de	risco	pós-cirúrgico	no	paciente	com	câncer	diferenciado	da	tireoide
Muito	baixo	risco
Microcarcinoma	unifocal	(T1a	≤	1	cm	ou	T1b	1	a	2	cm)	sem	extensão	além	da	cápsula	tireoidiana,	sem	metástases	(NOMO),	totalmente	ressecado
Baixo	risco
Tumor	uni	ou	multifocal	(T1	≤	2	cm	ou	T2	2	a	4	cm),	sem	extensão	além	da	cápsula	tireoidiana	e	sem	metástases	(NOMO),	sem	invasão	vascular,	tipo
histológico	não	agressivo,	totalmente	ressecado
Alto	risco
Paciente	>	45	anos,	sexo	masculino,	tumor	grande	(T3	>	4	cm	limitado	à	tireoide	ou	com	invasão	extratireoidiana	mínima	ou	T4	>	4	cm	com	invasão
extratireoidiana	significativa),	acometimento	linfonodal	(N1)	ou	a	distância	(M1),	infiltração	capsular,	vascular,	tipo	histológico	agressivo	(tumor	de
células	altas,	insular	ou	colunar),	ressecção	incompleta
Tabela	2.9		Indicação	de	dose	de	acordo	com	o	estadiamento	de	risco	realizado	cerca	de	30	dias	após	a
cirurgia	do	câncer	da	tireoide
Indivíduos	de	muito	baixo	risco Indivíduos	com	ressecção	tumoral	incompleta
Não	se	indica 100	a	150	µCi
Indivíduos	de	baixo	risco Indivíduos	com	metástases
30	µCi	a	70	µCi	(de	acordo	com	o	tamanho	dos	remanescentes	tiroidianos	e
o	risco	do	paciente) 200	µCi
Indivíduos	de	alto	risco 	
100	a	150	µCi 	
A	 PCI	 pré-dose	 não	 é	 recomendada	 para	 pacientes	 com	 dados
anatomopatológicos	 e	 cirúrgicos	 conhecidos,	 mas	 pode	 ser	 realizada
para	 se	 avaliar	 a	 necessidade	 de	 reintervir	 quando	 se	 suspeita	 de
cirurgia	não	total.	Nestes	casos	deve-se	usar	dose	baixa,	de	2	a	3	µCi.7-9
Reintervenção	 cirúrgica	 é	 recomendada	 quando	 os	 remanescentes
são	>	2	g	estimadas	pela	US	ou	existem	linfonodos	suspeitos.
A	 decisão	 da	 dose	 ablativa	 no	 primeiro	 mês	 depois	 da	 cirurgia
depende	da	avaliação	de	risco	do	paciente	e	dos	achados	da	PCI,	que
pode	 mostrar	 apenas	 remanescentes	 ou	 restos	 tireoidianos,	 ou	 já
identificar	a	presença	de	metástases.7-9
A	maioria	 das	 remissões	 ocorre	 com	 doses	 cumulativas	 de	 até	 600
µCi.	 Acima	 desta	 dose	 os	 benefícios	 devem	 ser	 confrontados	 com	 os
potenciais	efeitos	colaterais,	sobretudo	em	pulmão	e	medula	óssea.
A	 administração	 de	 200	 µCi	 ou	 mais,	 quando	 não	 se	 dispõe	 da
dosimetria,	 exige	 cautela,	 especialmente	 em	 idosos	 e	 pacientes	 com
metástases	 pulmonares	 difusas,	 situações	 em	 que	 comumente	 se
ultrapassa	a	atividade	máxima	tolerada.
Seguimento	do	paciente	com	câncer	diferenciado	da	tireoide
Dosagens	séricas	de	Tg	e	do	anticorpo	antitireoglobulina	(TgAc)	devem
ser	solicitadas	imediatamente	antes	da	administração	do	131I.7-9
A	 Tg	 é	 o	 melhor	 marcador	 de	 recorrência	 e	 o	 melhor	 preditor	 de
evolução	 de	 que	 dispomos	 atualmente.	 Níveis	 de	 Tg	 <	 2	 ng/dL
imediatamente	 antes	 da	 dose	 ablativa	 pós-cirúrgica	 indicam	 boa
evolução	 com	 80%	 de	 certeza,	 enquanto	 valores	 >	 10	 ng/dL	 indicam
40%	a	50%	de	chance	de	recorrência.7-9
Nos	 pacientes	 com	 presença	 de	 TgAc,	 apenas	 a	 US	 poderá	 ser
utilizada	para	rastrear	recorrência	com	fidedignidade,	embora	em	alguns
pacientes	 os	 níveis	 de	 Tg	 também	 possam	 se	 correlacionar	 com	 a
massa	tumoral	produtiva.	O	próprio	nível	de	TgAc	pode	indicar	que	esta
massa	 está	 diminuindo	 e,	 então,	 servir	 como	 marcador	 indireto	 de
evolução.7-9
Avaliação	do	3o	mês
Cerca	detrês	meses	após	a	cirurgia,	pode-se	solicitar	US,	a	qual,	antes
desse	período,	não	distingue	o	edema	local	de	recorrências.	A	dosagem
de	 Tg	 nesta	 ocasião	 também	 é	 excelente	 preditora,	 em	 particular,	 de
ausência	de	tecido	tumoral.
Níveis	de	Tg	sob	supressão	com	levotiroxina	<	1	ng/dL	e	US	negativa
para	 lesões	cervicais	 indicam	que	o	paciente	está	 livre	de	doença	com
98%	de	certeza.
Avaliação	do	6o	ao	12o	mês
Retira-se	a	 levotiroxina	para	nova	dosagem	de	Tg	e	 realização	de	PCI
em	pacientes	de	alto	risco,	como	estratificado	na	Tabela	2.10.
Pacientes	 de	muito	 baixo	 risco	 e	 de	 baixo	 risco	 não	 necessitam	 de
PCI,	 mas	 apenas	 da	 dosagem	 de	 Tg.	 Eles	 se	 beneficiam	 do	 uso	 de
rhTSH,	 que	 permite	 a	 manutenção	 da	 levotiroxina.	 A	 dosagem	 de	 Tg
deve	 ser	 feita	 no	 quinto	 dia	 após	 o	 uso	 de	 rhTSH,	 ou	 seja,	 três	 dias
depois	da	segunda	injeção.7-9
As	 Figuras	 2.1	 e	 2.2	 mostram	 o	 esquema	 de	 seguimento	 nos
pacientes	com	baixo	e	alto	riscos.
Figura	2.1	Esquema	de	terapia	com	levotiroxina	no	paciente	com	câncer	diferenciado	da	tireoide
segundo	sua	avaliação	de	risco.	Fonte:	Arquivo	pessoal.
Figura	2.2	Esquema	 terapêutico	para	câncer	diferenciado	da	 tireoide.	Adaptado	de	AMB/CFM;
2011.5
Avaliação	anual
Nos	pacientes	de	baixo	risco,	a	avaliação	anual	deverá	ser	feita	com	Tg
sob	supressão	e	US.
Nos	indivíduos	de	alto	risco	e	naqueles	que	apresentam	TgAc	pode-se
fazer	a	dosagem	de	Tg	estimulada	e	PCI	anualmente.	Os	intervalos	dos
exames	 sob	 estímulo	 de	 TSH	 e	 que	 exigem,	 portanto,	 a	 retirada	 da
levotiroxina	ou	o	uso	do	rhTSH,	ficarão	cada	vez	maiores	se	não	houver
indicação	de	recidiva.
Terapia	supressiva	com	levotiroxina
Pacientes	 tireoidectomizados	necessitam	de	tratamento	com	hormônios
tireoidianos	por	toda	a	vida	para	evitar	hipotireoidismo	e	para	minimizar	o
efeito	do	TSH	em	induzir	crescimento	tumoral.7-9
Em	todos	os	casos,	os	pacientes	devem	receber	dose	de	levotiroxina
para	 produzir	 supressão	 do	 TSH	 logo	 após	 a	 cirurgia	 (cerca	 de	 2
microgramas	por	quilo	de	peso).
Nos	 pacientes	 de	 baixo	 risco	 e	 de	 muito	 baixo	 risco,	 a	 dose	 de
levotiroxina	 é	 rapidamente	 reduzida,	 como	 mostra	 a	 Tabela	 2.10	 e	 a
Figura	2.1.
No	paciente	de	alto	risco,	a	redução	da	dose	de	 levotiroxina	só	deve
ser	 feita	após	nos	certificarmos	de	que	o	paciente	está	 livre	de	doença
por,	pelo	menos,	2	anos.
Tabela	2.10		Dose	de	levotiroxina	recomendada
TSH	<	0,1	mU/L	em	todos	os	casos	após	cirurgia	e	até	o	terceiro	mês
Terceiro	mês	em	diante:
Indivíduos	de	muito	baixo	risco
TSH	entre	0,5	e	2	mU/L
Indivíduos	de	baixo	risco
TSH	entre	0,1	e	0,5	mU/L
Indivíduos	de	alto	risco
TSH	<	0,1	mU/L
		1.
		2.
		3.
Conduta	no	paciente	com	tireoglobulina	elevada
Níveis	de	Tg	>	10	ng/dL	ou	que	se	mostram	em	elevação	durante	duas
ou	três	consultas	indicam	recorrência	ou	recidiva.7-9
A	 investigação	 da	 lesão	 produtora	 de	 Tg	 deve	 ser	 moderadamente
intensa,	 dependendo	 do	 nível	 da	 Tg	 e	 da	 classificação	 de	 risco	 do
paciente.	As	metástases	mais	 frequentes	 são	em	pescoço	>	pulmão	>
osso	>	pulmão	e	osso	>	sistema	nervoso	central	(SNC)	e	tecidos	moles.
Níveis	 de	 Tg	 mais	 elevados	 são	 em	 osso	 (600	 a	 2.000	 ng/dL)	 >
pulmão	(15	a	180	ng/dL)	>	mediastino	(3	a	18	ng/dL)	>	pescoço	(2	a	8
ng/dL).7-9
A	primeira	suspeita	deve	ser	cervical,	pois	acometimento	 linfonodal	é
mais	 frequente.	 Assim,	 a	 indicação	 inicial	 é	 de	 procurar	 a	 lesão
produtora	 de	 Tg	 com	 US	 cervical.	 Caso	 a	 US	 não	 mostre	 lesão,
recomenda-se	 tomografia	 computadorizada	 (TC)	 de	 tórax	 e	mediastino
(sem	contraste	iodado,	já	que	pode	existir	a	indicação	de	tratamento	com
131I	a	curto	prazo).	Se	esta	também	for	negativa,	procede-se	à	PCI	pós-
dose	 de	 100	 µCi	 de	 131I.	 Se	 esta	 também	 for	 negativa,	 afastando-se
contaminação	como	causa	de	 falso	negativo,	a	melhor	opção	é	usar	a
tomografia	 por	 emissão	 de	 pósitrons	 (PET)	 com	 o	 análogo	 de	 glicose
flúor-18-fluordesoxiglicose	 (18F-FDG),	 pois	 é	 provável	 que	 a	 lesão	 se
tenha	desdiferenciado	e	já	não	capta	iodo.7-9
A	 Figura	 2.2	 mostra	 o	 tratamento	 dessas	 lesões	 preconizado	 pelas
diretrizes	atuais	de	tratamento	do	câncer	diferenciado	da	tireoide.
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Teixeira	GV,	 Corrêa	 LAC,	 Kulcsar	MAV,	 Tavares	MR,	 Pedruzzi	 P,	 Santos	RO,	Maciel	 RM,
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Kowalsky	LP,	Novelli	JL.	Câncer	papilar	de	tireoides.	Rosário:	Editora	UNR;	2010.
O
Clínico
hipotireoidismo	 é	 tradicionalmente	 definido	 como	 a	 produção
insuficiente	 de	 hormônios	 tireoidianos	 pela	 tireoide.	 O	 termo
hipotireoidismo	primário