Semiologia - Prática

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Fábio Duarte Carneiro Filho – Medicina p3
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	 Semiologia – Prática Neurológica
					EXAME DO RECÉM-NASCIDO 
Reflexos Primitivos: métodos de avaliação 
Reflexo de Moro (Reflexo do "Abraço"): 
Método de avaliação. RN na posição supina (tronco para cima), eleva-se o RN pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamente o solta, apoiando-o em seguida para que não caia. O objetivo é produzir uma extensão rápida do pescoço e cabeça. 
Resposta esperada. Observam-se a abdução seguida da adução e flexão das extremidades superiores com movimento semelhante a um "abraço", flexão do pescoço e choro. 
Idade de desaparecimento. Seis meses. 
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (Magnus-DeKleijn) 
Método de avaliação. O RN é colocado na posição supina, e o examinador realiza a rotação de sua cabeça para um lado por 15 segundos. 
Resposta esperada. Extensão das extremidades (membros superior e inferior) do lado da face e flexão das extremidades do lado occipital. 
Idade de desaparecimento. Três a 4 meses. 
Reflexo de Preensão Palmar 
Método de avaliação. Na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do RN. 
Resposta esperada. Flexão dos dedos e fechamento da mão. 
Idade de desaparecimento. Seis meses. 
Reflexo de Preensão Plantar 
Método de avaliação. Na posição supina, o examinador comprime o seu polegar sobre a face plantar, abaixo dos dedos. 
Resposta esperada. Flexão dos dedos do pé. 
Idade de desaparecimento. Quinze meses. 
Reflexo de Galant 
Método de avaliação. Coloca-se o RN em prona, com o tronco apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo da mão contralateral, estimula-se a pele do dorso, fazendo um movimento linear vertical que parte do ombro até as nádegas, a cerca de 2 cm da coluna. 
Resposta esperada. Flexão do tronco, com a concavidade virada para o lado estimulado. 
Idade de desaparecimento. Quatro meses. 
Reflexo do Extensor Suprapúbico 
Método de avaliação. Na posição supina, pressiona-se a pele acima do púbis com os dedos. 
Resposta esperada. Extensão de ambos os membros inferiores com rotação interna e adução da articulação coxofemoral. 
Idade de desaparecimento. Um mês. 
Reflexo do Extensor Cruzado 
Método de avaliação. O RN é colocado em posição supina e uma das extremidades inferiores é submetida a flexão passiva. 
Resposta esperada. Extensão do membro inferior contralateral com adução e rotação interna da coxa. 
Idade de desaparecimento. Após 1 mês e meio. 
Reflexo de Rossolimo 
Método de avaliação. Na posição supina, percute-se 2 a 4 vezes a superfície plantar. 
Resposta esperada. Flexão dos dedos. 
Idade de desaparecimento. Um mês. 
Reflexo do Apoio Plantar e Marcha 
Método de avaliação. Segura-se o recém-nascido de pé pelas axilas, colocando-se seus pés apoiados sobre uma superfície. 
Resposta esperada. Imediatamente ele retificará o corpo e iniciará a marcha reflexa. 
Idade de desaparecimento. Dois meses. 
Reflexo do Calcanhar 
Método de avaliação. Na posição supina, percute-se o calcanhar do RN, que deve estar com o membro examinado em flexão de quadril e joelho e tornozelo em posição neutra. 
Resposta esperada. Extensão do membro inferior estudado. 
Idade de desaparecimento. Em 3 semanas. 
Reflexo de Landau 
Método de avaliação. Com uma das mãos, suspendemos o lactente pela superfície ventral. 
Resposta esperada. Landau I - espontaneamente, ocorrem extensão do pescoço, elevação da cabeça e extensão da pelve; Landau II - o examinador realiza uma flexão do pescoço, e a resposta obtida é o abaixamento da pelve e a flexão das pernas ao nível dos joelhos. 
Idade de aparecimento e desaparecimento. Surge aos 3-4 meses e desaparece ao final do segundo ano. 
Reflexo de Babkin 
Método de avaliação e resposta esperada. Pressionamos a mão do lactente e verificamos a abertura da boca. 
Reflexo de Sucção 
Método de avaliação e resposta esperada. Ao tocar os lábios de um lactente com o cotonete, verificamos movimentos de sucção. 
Idade de desaparecimento. Em vigília aos 3 meses e durante o sono com 6 meses. 
Reflexo de Procura 
Método de avaliação. Ao tocarmos suavemente a bochecha do lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado estimulado e abre a boca. 
Reflexo de Expulsão 
Método de avaliação. Ao tocarmos a língua do RN e/ ou lactente com uma colher, por exemplo, ele faz movimentos de protrusão da mesma. 
Idade de desaparecimento. Por volta dos 2 meses. Sua permanência por um período maior que esse deve levantar a suspeita de paralisia cerebral. 
REFLEXOS DE MATURAÇÃO 
Reflexo do Paraquedista 
Método de avaliação. A reação de paraquedas pode ser observada quando a criança é segura pelo tronco e projetada rapidamente de cabeça para baixo. 
Resposta esperada. Ela apresentará extensão dos membros superiores para proteger-se da queda. As reações protetoras ocorrem para trás, para a frente e para os lados. Elas possuem duas fases. A primeira consiste na extensão de punhos, dedos e braços para atingir uma base de sustentação, e após, na segunda fase, o peso do corpo cai sobre os membros superiores. 
Idade de aparecimento. Surge aos 8 ou 9 meses e permanece por toda a vida. 
Reflexos miotáticos: Os reflexos miotáticos e tendinosos (ex.: peitoral, bicipital, braquiorradial, estilorradial, patelar e aquileu) são facilmente obtidos através da percussão com martelo neurológico, pequeno, arredondado e com ponta de borracha. 
Os principais reflexos a serem pesquisados no período neonatal são: nasopalpebral, estilorradial, bicipital, tricipital, adutor da coxa, patelar e aquileu.
 		 Reflexo patelar 					Reflexo aquileu 
	
									A resposta esperada é a flexão plantar. 										Inervação: nervo tibial; raiz S 1.
A técnica determina a contração do quadríceps 		
femoral, levando à extensão do joelho. 
Inervação: nervo femoral; raízes L2 - L4. 
	Reflexo tricipital							 
A resposta esperada é a extensão do cotovelo. 	
Inervação: nervo radial; raízes C7 - CB.	
		
Reflexo bicipital 									Reflexo braquiorradial
						 
A resposta esperada é a flexão do antebraço. 
Inervação: nervo musculocutâneo. C5-C6
					EXAME DO ESCOLAR E PRÉ ESCOLAR
Reflexos das Extremidades Superiores 
FLEXOR DOS DEDOS (SINAL DE WARTEMBERG). 
A mão do paciente deve estar relaxada, com a palma voltada para baixo, e os dedos apoiados sobre os dedos do examinador. O médico percute, com a base do martelo triangular, a falange média do segundo, terceiro e quarto dedos. A resposta esperada é a flexão dos dedos. 
Inervação: nervos ulnar e mediano; raízes C8 - Tl. 
		
FLEXOR DO PUNHO. 
A mão do paciente deve estar supinada (face palmar voltada para cima) e os dedos levemente fletidos. O médico coloca seu dedo como anteparo no punho do paciente e percute o local com a ponta do martelo. A resposta esperada é a flexão do punho. Inervação: nervos ulnar e mediano; raízes C6 - Tl. 
ESTILORRADIAL. 
O antebraço do paciente deve estar semiflexionado e semipronado, apoiado sobre o antebraço do examinador, que, então, percute o tendão muscular próximo ao processo estilorradial. A resposta esperada é a supinação do antebraço. Nas respostas exacerbadas, além da supinação podem ser identificadas também uma flexão do punho e adução do antebraço. Uma contração idiomuscular com resposta semelhante pode ser obtida percutindo-se o ventre do músculo braquiorradial proximalmente. Entretanto, essa resposta não é considerada um verdadeiro reflexo profundo. Inervação: nervo radial; raízes C5 e C6. 
PEITORAL. 
A extremidade superior do paciente está relaxada, em uma posição média entre a adução e a abdução; o examinador coloca o dedo indicador na inserção do músculo peitoral maior na grande tuberosidade do úmero e percute o tendão com a ponta do martelo, utilizando seu dedo como anteparo. A resposta esperada é a adução e leve rotação interna do ombro. Inervação: nervos peitoral lateral e medial; raízes C5 - Tl. 
Reflexos das Extremidades Inferiores 
Os reflexos mais facilmente obtidos nos membros inferiores são aqueles que representam amusculatura extensora (ex.: quadríceps femoral e musculatura da panturrilha), responsáveis pela manutenção da postura ereta e do equilíbrio.
Reflexos Superficiais 
São reflexos polissinápticos obtidos a partir da estimulação da pele ou de membranas mucosas. Sua principal utilidade clínica ocorre nas lesões do trato piramidal, nas quais verificamos exacerbação dos reflexos profundos e abolição dos reflexos superficiais. 
REFLEXO PALMAR 
Ao se realizar um estímulo sobre a palma das mãos, , obtêm-se uma flexão dos dedos e fechamento da mão. E exatamente a resposta verificada no reflexo primitivo de preensão palmar durante os primeiros meses de vida. 
REFLEXO CUTANEOABDOMINAL 
É realizado através do estímulo feito de fora para dentro (lateral para medial) sobre a pele da parede abdominal. Com uma ponta romba desenham-se sobre a pele linhas horizontais nos quadrantes superiores e inferiores do abdômen. A resposta esperada é uma contração da musculatura abdominal no sentido do estímulo realizado, desviando o umbigo para o mesmo lado. 
REFLEXO CREMASTÉRICO 
Sobre a pele da face interna da coxa, realiza-se um estímulo linear. A resposta esperada é a contração do músculo cremastérico, com elevação do testículo homolateral. 
REFLEXO ANAL 
Ao realizarmos uma estimulação sobre a pele ao redor da região anal, observamos a contração do esfíncter anal externo. 
REFLEXO CUTANEOPLANTAR 
Realiza-se um estímulo sobre a pele da região plantar, do calcanhar 
em direção ao quinto pododáctilo, e observa-se como resposta 
normal a flexão dos dedos. 
Reflexos Patológicos 
EXTREMIDADES SUPERIORES 
Preensão Palmar 
A preensão palmar é um dos reflexos primitivos observados em RN e/ou lactentes saudáveis, e começa a desaparecer a partir dos 4 meses de vida. Pode reaparecer diante de condições patológicas por lesão de lobo frontal ou trato corticospinhal. 
Reflexo Pai momentoniano (Marinesco-Radovici) 
É realizada uma suave estimulação da eminência tenar da mão do paciente, e observa-se uma contração do queixo e do músculo orbicular da boca do mesmo lado. 
Sinal de Hoffmann e Trõmner 
Não são reflexos necessariamente patológicos, podendo ser identificados em indivíduos normais. Entretanto, sua exacerbação é verificada nas lesões ao trato corticospinhal. O sinal de Hoffmann é pesquisado com a mão do paciente relaxada; o examinador realiza então uma súbita flexão da falange distal do terceiro dedo. A resposta obtida é a flexão dos dedos e oposição do indicador e polegar. O sinal de T romner é pesquisado realizando-se a súbita extensão da falange distal do dedo médio. A resposta obtida é semelhante àquela descrita para o sinal de Hoffmann. 
EXTREMIDADES INFERIORES 
Sinal de Babinski 
É o sinal mais importante dentre todos os reflexos patológicos. Sua pesquisa é idêntica àquela descrita para o estudo do reflexo cutaneoplantar, mas a resposta obtida é a extensão dos artelhos e hálux com abertura em leque dos dedos. A presença do sinal de Babinski é a tradução de uma lesão nas vias piramidais. Existem ainda outras técnicas de pesquisa que visam encontrar a mesma resposta de extensão e abdução dos dedos, e esses testes adicionais são chamados de sucedâneos de Babinski: 
• Sinal de Chaddock: realiza-se um estímulo com uma ponta romba, traçando-se um semicírculo ao redor do maléolo lateral e continuando com uma linha na face lateral do pé até próximo ao quinto dedo. 
• Sinal de Oppenheim: é realizado através do estímulo da face ântero-medial da tíbia, partindo-se do joelho até o tornozelo. • Sinal de Gordon: é realizado através da compressão dos músculos da panturrilha.
• Sinal de Schaefer: consiste na compressão firme do tendão-de-aquiles. 
• Sinal de Austregésilo: a compressão forte do tendão do quadríceps femoral provoca uma resposta semelhante ao sinal de Babinski. 
• Sinal de Bin: espetar o dorso do pé com alfinete. 
• Sinal de Moniz: realizar a flexão plantar forçada. 
Preensão Plantar 
É um reflexo primitivo normalmente observado em bebês saudáveis nos primeiros meses de vida. Quando reaparecem no indivíduo adulto traduzem lesão do lobo frontal contralateral. 
• Manobras Semiológicas: 
 MANOBRA DO CACHECOL: É feita com o RN em decúbito dorsal, segurando-se uma de suas mãos e cruzando o membro superior à frente do tórax, uma vez de cada lado. Observam-se a forma e a amplitude da queda. A presença de um membro mais hipotônico e que cai com maior rapidez pode sugerir déficit motor daquele lado. Além disso, quanto mais prematuro for o RN, mais o cotovelo se aproxima da linha média. 
 MANOBRA DA BEIRA DA CAMA: Coloca-se o RN em decúbito dorsal, com os membros inferiores suspensos para fora da cama, e observa-se a movimentação espontânea. Geralmente, os RN saudáveis conseguem manter as coxas e as pernas semifletidas, vencendo a gravidade ou até elevando os membros um pouco acima do plano da cama. A assimetria dessa resposta, ou a incapacidade de elevar ambos os membros, sugere déficit motor. Essa manobra equivale à prova de Mingazinni do adulto, que será vista adiante. 
 MANOBRA DO RECHAÇO DOS MEMBROS INFERIORES: Coloca-se o RN em decúbito dorsal, segurando-se com uma das mãos as coxas e joelhos fletidos a 90º, e, com a outra mão, o examinador apoia a planta dos pés. A seguir, retiram-se ambas as mãos e observa-se a queda dos membros. A queda rápida e assimétrica de um dos lados sugere fraqueza motora daquele lado. 
 MANOBRA DA PROPULSÃO: Coloca-se o RN em posição ventral (abdome para baixo) e realiza-se uma abdução da coxa, flexão dos joelhos e apoio das duas superfícies plantares, uma sobre a outra. A resposta esperada é um movimento reptiforme, de propulsão para a frente, impulsionado por ambos os membros. Mais uma vez, a assimetria de resposta sugere redução unilateral da força. 
 MANOBRA DE TRAÇÃO: Com o RN em decúbito dorsal, o examinador segura-lhe as mãos, tracionando-o à frente para sentar. Inicialmente, verifica-se que a cabeça pende para trás, e depois, com o RN já sentado, observa-se que chega à linha média, para então cair para a frente. Nas hipotonias, os membros superiores ficam totalmente estendidos. 
 MANOBRA DA SUSPENSÃO VERTICAL: Consiste em segurar o RN na posição vertical com as mãos ao redor das axilas. A resposta normal é observar a semiflexão dos membros. Os RN hipotônicos tendem a "escorregar" pelas mãos do examinador. Aqueles em opistótono tendem a manter-se com extensão tônica dos membros e musculatura paravertebral durante essa manobra. Pode-se ainda verificar o "entesouramento" ou cruzamento dos membros inferiores por hipertonia da musculatura adutora da coxa nos RN com paralisia cerebral, forma diplégica espástica, embora isso seja mais comumente observado em lactentes mais velhos. 
 MANOBRA DA POSIÇÃO VENTRAL: Coloca-se o RN em decúbito ventral com a face voltada para a mesa de exame. A resposta esperada é a elevação transitória da cabeça seguida de rotação para um dos lados, para "liberação" das vias respiratórias.