Estágio Neuro

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Neuro
Avaliação Neurológica
· Anamnese: (...) Observar condições do meio ambiente, emocional, físico e cognitivo, (ênfase em situação de moradia, cuidados pessoais, estado de alerta, marcha e fala).
Exame Neurológico
· Função Cerebral: 
- Estado mental, Função cognitiva, Orientação no tempo e espaço. 
(Aspecto e comportamento do indivíduo, Modo de vestir, Higiene, Postura, Gestos, Expressão facial, Atividade motora, Fala coerente, Alerta, Sonolento).
· TESTES para função cerebral: 
- repetição de números para frente e para trás.
- Subtração de sete em sete a partir de 100.
- Lembrar endereço ou objeto após 3 minutos.
- Capacidade de ler.
· Escala de coma de Glasgow: Mede o nível de consciência 
- Ocular
4 espontânea: abre os olhos sem estímulo
3 ao som: abre os olhos quando chamado
2 a pressão: abre os olhos após pressão nos dedos
1 ausente: não abre os olhos
- Verbal
5 orientada: responde adequadamente
4 confusa: responde em frases
3 palavras: não formula frases
2 sons: produz apenas gemidos
1 ausente: não produz sons
- Motora
6 a ordem: cumpre ordens
5 localizadora: eleva a mão acima do nível da clavícula
4 flexão normal: mão não alcança o estimulo mas há flexão rápida
3 flexão anormal: mão não alcança o estimulo mas há flexão lenta
2 extensão: há uma extensão do braço 
1 ausente: não há resposta motora
- Pacientes com escore de 8 ou menos são consideradas comatosos (quanto menor o escore mais grave o coma)
Exame Funcional
· Sistema motor: 
- Tônus muscular: tensão muscular, Hipertônica ou Hipotônica.
- Hipertonia: espástica: resistência ao movi passivo que depende da velocidade. Rígida: resistência que permanece constante (independente da velocidade). 
- Espasticidade: resistência ao movimento passivo brusco.
- Roda denteada: frouxidão e resistência ao movi passivo.
- Rigidez de cano de chumbo: não cede ao movi passivo.
- Clonus: alt espasmódicas do músculo.
- Espasmos: contrações involuntárias do musc.
· Escala Modificada de Ashworth: Mede a resistência muscular ao movi passivo (tônus) 
0. Nenhum aumento de tônus 
1. Leve aumento com tensão momentânea 
1+ Leve aumento de tônus com tensão abrupta
2. Aumento marcante de tônus 
3. Considerável aumento de tônus, o movimento passivo é difícil 
4. Parte afetada rígida em padrão postural
- Lesão de neurônio motor superior causa aumento do tônus 
- Lesão de neurônio motor inferior causa hipotonia 
· ADM: Observar velocidade, habilidade e energia.
Medido através do goniômetro. 
· Força Muscular: quantificado pela escala de força muscular. Classificar em flácida, normal, rígida.
· Escala de força muscular:
0 Nenhuma contração (plegia)
1 Contração sem movimento
2 Contração com movimento vencendo a gravidade sem ADM completa
3 Contração com movimento contra a gravidade, ADM completa e sem resistência 
4 Contração com movimento vencendo resistência moderada e ADM completa
5 Normal, vence grande resistência e ADM completa
· Coordenação Motora: 
- MMSS: 
- Índex-nariz: dedos até o nariz
- Índex-índex: dedos com dedos
- Índex-dedo do fisio
- Prova gráfica (ligar 2 pontos)
- Bate e vira mão na coxa
- MMII: 
- Calcanhar/joelho calcanhar/ponta do pé: Paciente decúbito dorsal, leve flexão de joelho, pede ao paciente que toque alternadamente o joelho e o dedão do pé com o calcanhar do membro oposto.
- Desenhando um círculo: o paciente, na posição supino, tem que desenhar um círculo imaginário no ar com o membro superior ou com o membro inferior.
· Marchas patológicas
- 1º motoneurônio (espasmos)
CEIFANTE – pé equino com mmii em extensão e hipertônico aparentando ser maior que o oposto. 
ESPASTICA – ceifante associado ao mmss = AVE (braço em flexão de cotovelo rotação interna e adução do ombro e flexão dos dedos). 
TESOURA – hipertonia cintura pélvica e mm adutores. As coxas se unem e as pernas se cruzam do lado oposto. 
DIGITÍGRADA – hipertonia do tríceps sural. Assemelha-se a bailarina. 
PARKINSONIANA - cabeça fletida, passos curtos, cotovelos e joelhos com discreta flexão. Dificuldade de iniciar o movimento. 
EMBRIOSA (TAXIA CEREBELAR) – base de sustentação alargada. Movimento de zig-zag.
- 2º motoneurônio (flacidez) 
TALONANTE (CALCANEANTE) – base de sustentação alargado. Marcha insegura. Levanta o pé em excesso para em seguida pisar com o calcâneo ao solo. (OBS: Também é lesão do 1º motoneurônio) 
ESCARVANTE – lesão a nível fibular. Sem dorsiflexão, necessita maior flexão de joelho com maior elevação do pé. 
TRENDELESBURG – Depressão da pelve devido ao déficit do glúteo médio. MIOPÁTICA (ANSERINA) - desnível da cintura pélvica, hiperlordose e aumento da base de sustentação para tentar se manter em postura ereta.
· Equilíbrio: Sistema vestibular, motossensorial, proprioceptiva, visual.
Dinâmico: 
- Marcha: Marchar no lugar
- Trocas de postura: Passar de uma postura confortável, para pés unidos.
Com um pé diretamente diante do outro (caminhar encostando o hálux no calcanhar do outro pé)
- Transferência: Apoiar em somente um os pés.
Alternar entre a flexão de tronco e o retorno a posição ereta.
- Prova de Stewart – Holmes Pede-se ao paciente que deve estar sentado para executar uma flexão do antebraço contra resistência oposta pelo examinador que bruscamente a relaxa. Teste positivo se o antebraço não frear o movimento.
-Prova dos movimentos alternados: Ordena-se ao paciente que estenda os antebraços e mãos e efetue, com a maior velocidade possível, movimentos sucessivos de pronação e supinação. Teste positivo se o movimento de um dos lados for lento e mal executado
Estático: 
- Sinal de Romberg: Em pé, mantem os pés unidos por 1 minuto cada com olhos abertos + com os olhos fechados. Positivo se balançar ou cair. 
· Padrões posturais: Descrever a postura que o indivíduo adota nas diferentes posições e como permanecem os membros superiores e inferiores, o tronco, o pescoço e a cabeça. (Em inclinação/lateral, rotação, flexão, extensão)
· Reações posturais: deve ser avaliado a presença de movimentos ativos ou mudanças no tônus buscando o reajuste postural frente a um estímulo aplicado.
-Classificação: (0) ausente (1) Presente (2) Presente incompleta 
-Na posição sentada: O paciente deve estar sentado com ambos os pés apoiados no chão, mãos apoiadas sobre as coxas. O avaliador deve retirar, rapidamente, um MI do chão elevando-o em tríplice flexão; a elevação dependerá da reação testada.
-Reação de endireitamento: elevar o MI à 5-10 cm de distância do chão. 
-Reação de equilíbrio: elevar o MI à 10-20 cm de distância do chão. 
-Reação de proteção: elevar o MI à 25-35 cm de distância do chão.
-Na posição ortostática: O paciente deve estar de pé, com os braços ao longo do tronco, o avaliador aplicará uma força para deslocar o paciente. A intensidade do deslocamento dependerá da reação a ser testada.
-Reação de endireitamento: a força aplicada deve ser o suficiente para provocar um leve deslocamento do centro de gravidade. 
-Reação de equilíbrio: a força deve ser um pouco mais intensa que a anterior. 
-Reação de proteção: a força deve ser o suficiente para que o paciente precise alargar a sua base de suporte para se manter de pé. 
-Estímulo anterior: a força deve ser aplicada na região da cicatriz umbilical. 
-Estímulo posterior: a força deve ser aplicada na região lombar. 
-Estímulo lateral: a força deve ser aplicada na região das cristas ilíacas, direita e depois esquerda.
· Sistema Sensitivo: identificação em duas etapas
- Sensação: através de objetos (se sente o objeto).
- Interpretação: identificação dos objetos (que objeto é).
- Sensibilidade Superficial:
- Tátil: algodão ou pincel 
- Térmica: água quente e fria
- Dolorosa: agulha
- Sensibilidade Profunda:
- Barestesia: teste através de pesos
- Cinestésica: é a percepção dinâmica e estática do corpo e suas partes (dizer se ele sabe a posição em que se encontram seus membros).
- Palestésica: conta com o auxílio de um diapasão de vibrações lentas
- Sensibilidade Combinada: 
- Estereognosia: reconhecer objetos e texturas (tecido, esponja).
- Grafestesia: letras e números desenhadosna palma da mão 
- Discriminação tátil: reconhecer o toque em dois pontos (compasso de weber).
- Comparação entre dois pontos: realizado com um instrumento rígido de pontas arranjadas em pares em diferentes distâncias para serem levemente pressionadas sobre a região avaliada.
· Manobras deficitárias: 
-Manobras dos braços estendidos: Paciente na posição sentada, deve manter seus membros superiores na posição de juramento, com os dedos afastados em do outro. Teste positivo se dentro de um minuto o membro parético apresenta oscilações e tende a abaixar-se lenta e progressivamente. 
-Manobra de Mingazzini: Paciente em decúbito dorsal flete as pernas em ângulo reto sobre as coxas e estas sobre a bacia. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda progressiva do segmento. 
-Manobra de Barré: Paciente em decúbito ventral, com as pernas fletidas formando um ângulo reto com as coxas. Teste positivo se surgir oscilações e/ou queda imediata ou progressiva de uma ou de ambas as pernas. 
-Prova da queda do joelho: Paciente em decúbito dorsal, pernas fletidas sobre as coxas, calcanhares apoiados no tablado, pés em flexão sobre as pernas. Teste positivo se notar progressiv extensão deste segmento e os joelhos tendem a baixar-se até a posição horizontal, em 2 ou 3 minutos. 
-Prova da queda do membro inferior em abdução: Decúbito dorsal, as pernas são fletidas sobre as coxas, mantendo-se o apoio plantar bilateral sobre o leito, de tal forma que os membros inferiores formem com o tronco um ângulo reto. Teste positivo se surgir que do membro de abdução de maneira progressiva ou imediata. 
-Prova da mão escavada: Paciente em decúbito dorsal, antebraços fletidos em 90 graus sobre os braços, mãos dispostas verticalmente, no mesmo plano que os antebraços e com a face palmar voltada para dentro. Teste positivo se a mão cair bruscamente. 
-Prova do afastamento dos dedos: O paciente deverá manter as mãos abertas e separar os dedos uns dos outros, tanto quanto possível. Teste positivo se há tendência à flexão e a região palmar apresenta-se escavada.
· Reflexos: respostas involuntárias a estímulos externos. Usa-se o martelo de reflexos
· Reflexos tendinosos profundo
-Bíceps (inervados por C5 e C6)
-Braquial radial (por C6)
-Tríceps (por C7)
-Flexores dos dedos distais (por C8)
-Reflexo do joelho no quadríceps (por L4)
-Reflexo do tornozelo (por S1)
· Reflexos patológicos
· O reflexo de Babinski avalia a resposta plantar. A resposta reflexa normal é a flexão do hálux. A resposta anormal é mais lenta e consiste em extensão do hálux com abdução dos outros dedos, geralmente acompanhadas de flexão do joelho e do quadril. Esta reação é de um reflexo de origem espinal e indica desinibição espinal decorrente de lesão do neurônio motor superior.
-Para o reflexo de Babinski, percute-se firmemente a região lateral da planta do calcanhar até o metatarso do pé com um abaixador de língua ou com a extremidade de um martelo. O estímulo deve ser doloroso, mas sem causar lesão; 
· O reflexo de preensão está presente quando se toca delicadamente a palma do paciente, leva-se a flexão dos dedos e a segurar o dedo do examinador.
· O clônus (alternâncias rápidas e rítmicas de relaxamento e contração muscular causadas pelo estiramento passivo e súbito do tendão) é realizado pela dorsiflexão rápida do pé no tornozelo. O clônus sustentado sugere lesão de neurônio motor superior.
· O reflexo abdominal superficial é provocado tocando levemente os 4 quadrantes do abdômen perto do umbigo com um bastão de madeira aplicador de algodão ou uma ferramenta similar. A resposta normal é a contração dos músculos abdominais fazendo o umbigo se mover para a área sendo tocada. A diminuição desse reflexo pode decorrer de lesão central, obesidade ou flacidez de músculos esqueléticos; sua ausência pode indicar lesão da coluna vertebral.
· Automatismos são reações reflexas que surgem nas lesões graves da medula, após a fase aguda, de choque medular. Estão geralmente associados à espasticidade e são movimentos involuntários dos membros em flexão ou extensão. (Paciente vem informando “minhas pernas pulam do nada”, “minha perna repuxa e fica com uma câimbra). 
· Escala de frequência de espasmo Penn (PSFS): é baseada no auto-relato. Avaliação de automatismos medulares mede a frequência dos espasmos dos membros inferiores, por hora.
0 sem espasmo 
1 espasmos suaves induzidas pela estimulação
2 espasmos completos raros que ocorrem menos de uma vez por hora 
3 espasmos que ocorrem mais de uma vez por hora 
4 espasmos que ocorrem mais do que 10 vezes por hora.
· Tríciple flexão: faz uma pressão na planta do pé do paciente e ele flexiona
· Sincinesias são contrações musculares involuntárias que ocorrem com o movimento voluntário de um grupo muscular diferente. (Considerada uma complicação pós paralisia)
· Os reflexos de esfíncter podem ser testados durante o exame retal. Para avaliar o tônus do esfíncter (níveis das raízes de S2-S4), o examinador insere o dedo enluvado no reto e solicita ao paciente que aperte. Alternativamente, quando a região perianal é tocada levemente com algodão, a resposta normal é a contração do esfíncter externo do ânus (reflexo da prega anal). O tônus retal torna-se frouxo tipicamente em pacientes com lesão espinal aguda ou síndrome da cauda equina.
· Para o reflexo bulboesponjoso, que testa os níveis S2-S4, o dorso do pênis é percutido; a resposta normal é a contração do músculo bulboesponjoso.
· Para o reflexo cremastérico, que testa o nível L2, a área é percutida para cima na porção média da coxa 7,6 cm abaixo da prega inguinal; a resposta normal é a elevação do testículo ipsolateral.