Exame neurológico pediátrico INCOMPLETO

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Semiologia pediátrica Lucianne Albuquerque|P3|MED XII 
 
Exame neurológico pediátrico 
Objetivos da aula: Estudo do DNPM com enfoque nos marcos do desenvolvimento através da prática dos diversos reflexos com ênfase nas 
faixas etárias de aparecimento e desaparecimento dos mesmos. Serão discutidos os aspectos do desenvolvimento neurológico em relação à 
motricidade; marcha; cognição. 
A observação do recém-nascido é muito importante. Seu aspecto geral, cor, postura, (re)atividade, movimentação ativa, presença de 
movimentos anormais (ex.: abalos, contrações tônicas de um membro), presença de sinais dismórficos, conformação craniana e mímica facial 
constituem os passos iniciais na avaliação neurológica e costumam sinalizar a gravidade do quadro clínico. A resposta do RN às manobras do 
exame neurológico poderá ser particularmente influenciada pelo seu estado de sono-vigília, recomenda-se o exame do RN com ele nos estados 3 
ou 4 de vigília, em sala com temperatura ideal de 24-27ºC, 2 horas antes ou depois da mamada, posição supina inicialmente, despindo-o 
paulatinamente e executando-se as manobras que deflagram choro. 
 
Etapas do Exame Neurológico do RN 
1. Nível de alerta 
2. Sons 
3. Exame motor (atitude, movimentação voluntária espontânea, movimentação involuntária espontânea, tono, manobras semiológicas) 
4. Reflexos Primitivos 
5. Reflexos Miotáticos 
6. Reflexos Superficiais 
7. Sensibilidade 
8. Pares Cranianos 
9. Perímetro Cefálico 
 
NÍVEL DE ALERTA 
E a mais sensível de todas as funções neurológicas e depende da integridade de vários níveis do sistema nervoso central (SNC). Sua avaliação 
deve levar em conta o estágio de sono/vigília da criança. 
 
ESTÁGIOS DO SONO 
 
Estado 1 (Sono quieto): olhos fechados, respiração regular e sem movimentos. 
Estado 2 (Sono ativo): olhos fechados, respiração irregular e sem movimentos grosseiros. 
Estado 3 (Despertar quieto). olhos abertos, sem movimentos grosseiros. 
Estado 4 (Despertar ativo): olhos abertos, movimentos grosseiros e ausência de choro. 
Estado 5 (Choro): olhos abertos ou fechados com choro. 
Estado 6 (Coma): olhos fechados, sem nenhuma reação ao estímulo verbal ou doloroso. 
 
SONS 
O som emitido pelos recém-nascidos resume-se ao choro basicamente. Em relação a esse, devemos caracterizar a sua intensidade (fraco, normal 
ou forte) e se é inarticulado. Atentar para síndrome do miado de gato crianças um choro semelhante a um "gemido de gato". 
 
MOTOR 
Atitude: atitude do RN é em postura de semiflexão dos membros superiores e inferiores; 
Movimentação Voluntária Espontânea: até o final do primeiro mês, o RN movimenta espontaneamente mais os membros inferiores que os 
superiores, geralmente sob a forma de pedaladas, cruzamento das pernas ou extensão de um dos membros. 
Movimentação Involuntária Espontânea: movimentos do tipo coréico, atetósico, distônico ou balístico não são encontrados em recém-nascidos 
normais, e sua presença, frequentemente, denota condição patológica subjacente. Os tremores, por sua vez, podem ser encontrados em RN 
saudáveis, geralmente quando são manipulados para despir-se. Suas características semiológicas são a ritmicidade, a rapidez, a pequena amplitude, 
envolvendo extremidades e cessando com o toque. 
Tono: a movimentação passiva observamos hipertonia apendicular (membros superiores e inferiores) e hipotonia axial (musculatura cervical e 
paravertebral). Frequentemente, observamos maior resistência. 
 
MANOBRAS 
→visualizar tono/força. 
 
MANOBRA DO CACHECOL: feita com o RN em decúbito dorsal, segurando-se uma de suas mãos e cruzando o membro superior à frente do tórax, 
uma vez de cada lado. Observam-se a forma e a amplitude da queda. A presença de um membro mais hipotônico e que cai com maior rapidez pode 
sugerir déficit motor daquele lado. Além disso, quanto mais prematuro for o RN, mais o cotovelo se aproxima da linha média. 
 
MANOBRA DA BEIRA DA CAMA: coloca-se o RN em decúbito dorsal, com os membros inferiores suspensos para fora da cama, e observa-se a 
movimentação espontânea. Geralmente, os RN saudáveis conseguem manter as coxas e as pernas semifletidas, vencendo a gravidade ou até 
elevando os membros um pouco acima do plano da cama. A assimetria dessa resposta, ou a incapacidade de elevar ambos os membros, sugere 
déficit motor. Essa manobra equivale à prova de Mingazinni do adulto, que será vista adiante. 
 
MANOBRA DO RECHAÇO DOS MEMBROS INFERIORES: coloca-se o RN em decúbito dorsal, segurando-se com uma das mãos as coxas e joelhos 
fletidos a 90º, e, com a outra mão, o examinador apoia a planta dos pés. A seguir, retiram-se ambas as mãos e observa-se a queda dos membros. 
A queda rápida e assimétrica de um dos lados sugere fraqueza motora daquele lado. 
 
MANOBRA DA PROPULSÃO: coloca-se o RN em posição ventral (abdome para baixo) e realiza-se uma abdução da coxa, flexão dos joelhos e apoio 
das duas superfícies plantares, uma sobre a outra. A resposta esperada é um movimento reptiforme, de propulsão para a frente, impulsionado por 
ambos os membros. Mais uma vez, a assimetria de resposta sugere redução unilateral da força. 
 
MANOBRA DE TRAÇÃO: com o RN em decúbito dorsal, o examinador segura-lhe as mãos, tracionando-o à frente para sentar. Inicialmente, verifica-
se que a cabeça pende para trás, e depois, com o RN já sentado, observa-se que chega à linha média, para então cair para a frente. Nas hipotonias, 
os membros superiores ficam totalmente estendidos. 
 
Semiologia pediátrica Lucianne Albuquerque|P3|MED XII 
 
MANOBRA DA SUSPENSÃO VERTICAL: consiste em segurar o RN na posição vertical com as mãos ao redor das axilas. A resposta normal é observar 
a semiflexão dos membros. Os RN hipotônicos tendem a "escorregar" pelas mãos do examinador. Aqueles em opistótono tendem a manter-se com 
extensão tônica dos membros e musculatura paravertebral durante essa manobra. Pode-se ainda verificar o "entesouramento" ou cruzamento dos 
membros inferiores por hipertonia da musculatura adutora da coxa nos RN com paralisia cerebral, forma diplégica espástica, embora isso seja mais 
comumente observado em lactentes mais velhos. 
 
MANOBRA DA POSIÇÃO VENTRAL: coloca-se o RN em decúbito ventral com a face voltada para a mesa de exame. A resposta esperada é a elevação 
transitória da cabeça seguida de rotação para um dos lados, para "liberação" das vias respiratórias. 
 
REFLEXOS PRIMITIVOS 
Reflexo de Moro (Reflexo do "Abraço") 
Método de avaliação: RN na posição supina (tronco para cima), eleva-se o RN pelo tronco acima do plano da mesa e repentinamente o solta, 
apoiando-o em seguida para que não caia. O objetivo é produzir uma extensão rápida do pescoço e cabeça. Resposta esperada. Observam-se a 
abdução seguida da adução e flexão das extremidades superiores com movimento semelhante a um "abraço", flexão do pescoço e choro. 
Idade de desaparecimento. Seis meses. 
 
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico (Magnus-DeKleijn) 
Método de avaliação. O RN é colocado na posição supina, e o examinador realiza a rotação de sua cabeça para um lado por 15 segundos. Resposta 
esperada. Extensão das extremidades (membros superior e inferior) do lado da face e flexão das extremidades do lado occipital. 
Idade de desaparecimento. Três a 4 meses. 
 
Reflexo de Preensão Palmar 
Método de avaliação. Na posição supina, o examinador coloca o dedo na face palmar do RN. Resposta esperada. Flexão dos dedos e fechamento 
da mão. 
Idade de desaparecimento. Seis meses. 
 
Reflexo de Preensão Plantar 
Método de avaliação. Na posição supina, o examinador comprime o seu polegar sobre a face plantar, abaixo dos dedos. Resposta esperada. Flexãodos dedos do pé. 
Idade de desaparecimento. Quinze meses. 
 
Reflexo de Galant 
Método de avaliação. Coloca-se o RN em prona, com o tronco apoiado sobre o braço do examinador. Com o dedo da mão contralateral, estimula-
se a pele do dorso, fazendo um movimento linear vertical que parte do ombro até as nádegas, a cerca de 2 cm da coluna. Resposta esperada. Flexão 
do tronco, com a concavidade virada para o lado estimulado. 
Idade de desaparecimento. Quatro meses. 
 
Reflexo do Extensor Suprapúbico 
Método de avaliação. Na posição supina, pressiona-se a pele acima do púbis com os dedos. Resposta esperada. Extensão de ambos os membros 
inferiores com rotação interna e adução da articulação coxofemoral. 
Idade de desaparecimento. Um mês. 
 
Reflexo do Extensor Cruzado 
Método de avaliação. O RN é colocado em posição supina e uma das extremidades inferiores é submetida a flexão passiva. Resposta esperada. 
Extensão do membro inferior contralateral com adução e rotação interna da coxa. 
Idade de desaparecimento. Após 1 mês e meio. 
 
Reflexo de Rossolimo 
Método de avaliação. Na posição supina, percute-se 2 a 4 vezes a superfície plantar. Resposta esperada. Flexão dos dedos. 
Idade de desaparecimento. Um mês. 
 
Reflexo do Calcanhar 
Método de avaliação. Na posição supina, percute-se o calcanhar do RN, que deve estar com o membro examinado em flexão de quadril e joelho e 
tornozelo em posição neutra. Resposta esperada. Extensão do membro inferior estudado. 
Idade de desaparecimento. Em 3 semanas. 
 
Reflexo do Apoio Plantar e Marcha 
Método de avaliação. Segura-se o recém-nascido de pé pelas axilas, colocando-se seus pés apoiados sobre uma superfície. Resposta esperada. 
Imediatamente ele retificará o corpo e iniciará a marcha reflexa. 
Idade de desaparecimento. Dois meses. 
 
Reflexo de Landau 
Método de avaliação. Com uma das mãos, suspendemos o lactente pela superfície ventral. Resposta esperada. Landau I - espontaneamente, 
ocorrem extensão do pescoço, elevação da cabeça e extensão da pelve; Landau II - o examinador realiza uma flexão do pescoço, e a resposta 
obtida é o abaixamento da pelve e a flexão das pernas ao nível dos joelhos. 
Idade de aparecimento e desaparecimento. Surge aos 3-4 meses e desaparece ao final do segundo ano. 
 
Reflexo de Babkin 
Método de avaliação e resposta esperada. Pressionamos a mão do lactente e verificamos a abertura da boca. 
 
Reflexo de Sucção 
Método de avaliação e resposta esperada. Ao tocar os lábios de um lactente com o cotonete, verificamos movimentos de sucção. 
Idade de desaparecimento. Em vigília aos 3 meses e durante o sono com 6 meses. 
 
Reflexo de Procura 
Método de avaliação. Ao tocarmos suavemente a bochecha do lactente, ele roda o pescoço em direção ao lado estimulado e abre a boca. 
 
Reflexo de Expulsão 
Método de avaliação. Ao tocarmos a língua do RN e/ ou lactente com uma colher, por exemplo, ele faz movimentos de protrusão da mesma. 
Idade de desaparecimento. Por volta dos 2 meses. Sua permanência por um período maior que esse deve levantar a suspeita de paralisia cerebral. 
 
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REFLEXOS PATOLÓGICOS 
Os reflexos tônicos são considerados na maioria das vezes patológicos, encontrados especialmente na paralisia cerebral. Estão associados à 
espasticidade e hipertonia desenvolvidas por esse grupo de crianças. Sua observação em um RN deve sempre levantar a suspeita de lesão cerebral. 
 
Reflexo Tônico Labiríntico: é um reflexo provocado pela modificação da posição da cabeça no espaço, que leva à sensibilização dos canais 
semicirculares do labirinto. Não é um reflexo primitivo, ou seja, nunca é encontrado em RN normais. E definido pelo predomínio do tono extensor na 
posição supina e tono flexor na postura em prona. 
Método de avaliação e resposta esperada. Na quadriplegia, quando o RN é colocado na posição supina, com a cabeça centrada na linha média, 
observa-se extensão máxima dos membros. A postura encontrada é a de um RN com extensão da cabeça e pescoço para trás, retração de ombros, 
cotovelos fletidos, pernas aduzidas e rodadas para dentro com flexão plantar dos tornozelos, lembrando um opistótono. Em função da retração da 
cintura escapular, a criança não consegue levar a mão à boca, e não alcança os objetos. Da mesma forma, a contração rígida do tronco não permite 
o rolamento e o sentar. Quando a cabeça é inclinada para trás enquanto o examinador o coloca para deitar, observam-se hiperextensão do pescoço 
e da coluna vertebral e enrijecimento tônico em extensão dos membros inferiores. Quando os quadriplégicos são colocados em prona, observa-se 
um pouco de atividade flexora de membros. A cabeça, o pescoço e o tronco são flexionados, os braços são aduzidos, colocados um ou outro abaixo 
do corpo; joelhos e quadril ficam fletidos. Ele é incapaz de erguer a cabeça e retirar os braços debaixo do plano do corpo. O desempenho motor 
prejudicado também interfere com o desempenho cognitivo, pois interfere com a capacidade de explorar o meio ambiente e aprender com ele. Por 
exemplo, o mau controle de cabeça dificulta que a criança olhe à sua volta e "aprenda" o balbucio normal, o desenvolvimento da mastigação, 
deglutição e fala. 
 
Reflexo Tônico Cervical Assimétrico: um reflexo proprioceptivo obtido pelo estiramento dos músculos e ligamentos do pescoço. É descrito como uma 
hipertonia extensora de braços e pernas para o lado facial da cabeça rotacionada lateralmente e hipertonia flexora do lado occipital. Pode estar 
presente em RN e/ ou lactentes saudáveis até os 3-4 meses apenas. Caso persista além dessa idade, já é considerado patológico. Nas quadriplegias, 
observa-se que esse reflexo pode ser obtido rotacionando-se a cabeça para um dos lados na posição supina, sentada e de pé. Nas formas de 
paralisia cerebral diplégica, em que a fraqueza predomina nos membros inferiores de forma assimétrica, o RTCA é mais evidente do lado mais fraco, 
ou seja, a rotação da cabeça para o lado plégico deflagra um reflexo mais evidente. O grande prejuízo provocado pelo RTCA prolongado é a 
incapacitação para a pega dos objetos; simplesmente o RN não consegue alcança-los e levá-los à boca. 
 
Reflexo Tônico Cervical Simétrico: também uma resposta proprioceptiva evocada dos receptores dos músculos esqueléticos do pescoço. É definido 
pela extensão dos membros superiores e flexão dos inferiores quando a cabeça da criança é elevada; ou, ainda, flexão dos membros superiores 
com extensão dos inferiores quando a cabeça é flexionada. 
Método de avaliação. O RN é colocado em decúbito dorsal, e o examinador, ao fletir-lhe a cabeça, observa que os braços se fletem e as pernas 
estendem-se totalmente. À extensão da cabeça faz com que os braços se estendam totalmente e as pernas se flexionem. Interpretação. Esse reflexo 
é considerado patológico pois impede o apoio sobre os quatro membros, não permitindo o elevar-se para sentar. Posteriormente, aquisições futuras, 
como ficar em pé e caminhar, também estarão dificultadas. 
 
REFLEXOS DE MATURAÇÃO 
Reflexo do Paraquedista 
Método de avaliação: reação de paraquedas pode ser observada quando a criança é segura pelo tronco e projetada rapidamente de cabeça para 
baixo. Resposta esperada. Ela apresentará extensão dos membros superiores para proteger-se da queda. As reações protetoras ocorrem para trás, 
para a frente e para os lados. Elas possuem duas fases. A primeira consiste na extensão de punhos, dedos e braços para atingir uma base de 
sustentação, e após, na segunda fase, o peso do corpo cai sobre os membros superiores. Idade de aparecimento. Surge aos 8 ou 9 meses e 
permanece por toda a vida. 
 
REFLEXOS MIOTÁTICOS: Os reflexos miotáticos e tendinosos (ex.: peitoral, bicipital, braquiorradial, estilorradial,patelar e aquileu) são facilmente 
obtidos através da percussão com martelo neurológico, pequeno, arredondado e com ponta de borracha Os principais reflexos a serem pesquisados 
no período neonatal são: nasopalpebral, estilorradial, bicipital, tricipital, adutor da coxa, patelar e aquileu. A presença de até oito movimentos clônicos 
de calcâneo, bilaterais e simétricos pode ser observada em recém-nascidos normais sem nenhuma conotação patológica. Trata-se de um clono 
transitório, breve e esgotável do pé, com tendência ao desaparecimento rápido. Porém, a persistência de clono além do período neonatal, sustentado 
ou associado a anormalidades de tono e movimento, sugere lesão ao trato corticospinal (primeiro neurônio motor). 
 
REFLEXOS SUPERFICIAIS 
Reflexo Cutaneoabdominal: obtido através da estimulação da pele sobre a região abdominal superior, média e inferior. Realiza-se um "risco 
horizontal" sobre a pele de lateral para medial e observa-se a contração da musculatura abdominal do mesmo lado, com desvio da cicatriz umbilical 
para o lado estimulado. As raízes medulares envolvidas com esse reflexo vão de T8 até T12. 
 
Reflexo Cremastérico: O reflexo cremastérico é obtido através da estimulação da pele na face medial da coxa, 5 cm abaixo da região inguinal. 
Realiza-se um "risco vertical" na face interna da coxa, e a resposta esperada é a contração e elevação do testículo ipsilateral. O reflexo cremastérico 
é mediado pelos nervos espinhais L1 e L2. 
 
Reflexo Cutaneoplantar: realiza-se um "risco" com um objeto de ponta romba do calcanhar em direção à face lateral da planta, antes de alcançar a 
base do metatársicos. A resposta observada é a extensão do hálux e a abertura em leque dos dedos. Contudo, apesar da semelhança semiológica 
com o sinal de Babinski - que é característico das síndromes piramidais-, essa resposta no período neonatal não tem nenhuma conotação patológica 
e não deve ser chamada " por esse epônimo. A resposta em extensão e abertura em leque dos dedos do pé pode ser observada até o primeiro ano 
de vida, e geralmente é bilateral e simétrica. A persistência além desse período e/ ou a associação a alterações como hipertonia, hiperreflexia 
profunda e redução da movimentação espontânea devem levantar a suspeita de lesão piramidal. 
 
SENSIBILIDADE 
Para o exame da sensibilidade superficial (tato, dor e temperatura) do recém-nascido, usamos mais comumente o algodão e a agulha. Ao 
estimularmos o local desejado, observamos respostas como movimentação em retirada de determinado segmento corporal ou movimentação em 
bloco, bem como acentuação da expressão facial e choro. Nas crianças com malformações de tubo neural, é fundamental a avaliação da 
sensibilidade superficial das regiões anal e perineal, muito embora um exame detalhado não seja possível dada a ausência de colaboração do 
paciente. A sensibilidade profunda (propriocepção, vibração) não pode ser testada de forma clássica nessa fase, pois é necessária a participação 
ativa do paciente. Entretanto, a observação dos reflexos primitivos, como RTCA, já nos fornece pistas quanto ao funcionamento proprioceptivo do 
RN e/ ou lactente. 
 
Para o neuropsicomotor, o processo de maturação funcional é concomitante ao progresso da mielinização e sinaptogênese do sistema nervoso 
central, marcante principalmente nos 2 primeiros anos de vida. 
 
 
 
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PARES CRANIANOS 
I Par – Olfatório: raramente avaliado no recém-nascido (RN). E testado ocluindo-se uma narina por vez, para que cada par seja estudado 
individualmente. Utilizam-se aromas agradáveis como chocolate, baunilha, hortelã e café. A detecção de odor já determina a preservação do olfato, 
embora sua identificação precisa seja impraticável. Em um estudo em que avaliou o olfato de 100 RN (a termo e prematuros), Sarnat observou que 
todas as crianças normais com mais de 32 semanas de idade gestacional (IG) responderam com sucção ou despertar brusco a um algodão embebido 
em extrato de hortelã. 
 
II Par – Ótico: ao nascimento, o RN já exibe resposta visual à luz e tem preferência pela face humana. O II nervo pode ser avaliado colocando-se 
uma fonte luminosa (ex.: lanterna) a 30 cm dos seus olhos, que tende a acompanhar o foco com lateralização da cabeça, ou realiza um piscamento 
palpebral (reflexo de piscamento). Outra forma de estudo da integridade da visão é com o uso do "olho-de-boi", um círculo de cartolina que contém 
vários outros pequenos círculos concêntricos nas cores preta e branca intercaladas. O olho-de-boi é colocado a 30 cm do seu campo visual, ao 
mesmo tempo em que o examinador o segura em posição semi-sentada, apoiando sua cabeça livremente com a palma da mão. A resposta esperada 
é a rotação da cabeça e pescoço para a esquerda e a direita, acompanhando a movimentação do objeto para os lados. O mesmo teste pode ser 
feito com um objeto vermelho. A partir de 34 semanas de idade gestacional essa resposta já é obtida. O reflexo fotomotor direto é realizado com a 
lanterna incidindo seu foco luminoso diretamente nas pupilas. A resposta esperada é uma contração pupilar (miose) em resposta à luz. A aferência 
do estímulo é transmitida através do nervo óptico (II par), e a eferência do reflexo é transmitida pelo ramo parassimpático do nervo oculomotor (III 
par). O exame de fundo de olho (fundoscopia), apesar de difícil nessa idade, deve ser realizado. A presença de coriorretinite pode sugerir 
toxoplasmose, citomegalovirose, rubéola e sífilis. Além disso, um disco óptico pequeno e pálido pode indicar hipoplasia de nervo óptico. Hemorragias 
retinianas podem ser vistas em crianças nascidas de parto vaginal, sem nenhuma outra repercussão negativa. 
 
III, IV e VI Pares - Oculomotor, Troclear e Abducente: os três nervos são estudados em conjunto por estarem todos envolvidos com a movimentação 
ocular extrínseca sincronizada. Segue as funções executadas por cada um deles: 
• III par (oculomotor): inervação dos músculos elevador da pálpebra (elevação palpebral), músculo reto inferior (mirada para baixo), músculo reto 
superior (mirada para cima), músculo oblíquo inferior (mirada para cima) e músculo reto medial (mirada medial ou adução). Também é através do 
nervo oculomotor que as fibras parassimpáticas oriundas do núcleo de Edinger-Westphal chegam até o músculo constritor pupilar para efetuar a • 
m1ose. 
• IV par (troclear): inervação do músculo oblíquo superior (mirada para baixo e para dentro). 
• VI par (abducente): inervação do músculo reto lateral (mirada lateral ou abdução). 
A ação dos três pares cranianos pode ser observada através da movimentação ocular espontânea com o RN acordado, ou através do exame com 
a figura do olho-de-boi, conforme descrevemos anteriormente. Ainda com essa intenção, podemos aplicar o teste dos olhos de boneca, que consiste 
na rotação lateral (direita e esquerda) e flexão (para cima e para baixo) de sua cabeça, estando ele semireclinado em posição supina sobre a mão 
do examinador. A resposta esperada é o desvio dos olhos sempre no sentido oposto ao do movimento da cabeça, ou seja, se a mesma for rodada 
para a esquerda, espera-se uma mirada conjugada para a direita, • e vice-versa. Um nistagmo lateral discreto pode estar presente ao nascimento. 
Porém, a identificação de nistagmo grosseiro e multidirecional deve sugerir lesão de tronco encefálico. Na síndrome de Mõbius, encontramos uma 
paralisia combinada e bilateral dos nervos facial (VII par) e abducente (VI par). O resultado é uma face inexpressiva ao nascimento com estrabismo 
convergente, pois o predomínio é do músculo reto medial, cuja inervação (III par) está preservada. Na síndrome de Duane existe uma aplasia ou 
hipoplasia do núcleo do sexto nervo (abducente) uni ou bilateral. O resultado dessa malformação éa incapacidade de um ou de ambos os olhos em 
realizar a abdução. 
 
V Par – Trigêmeo: tem funções sensitivas e motoras: responsável pela sensibilidade superficial da face e metade anterior do couro cabeludo, bem 
como pela inervação da musculatura responsável pela mastigação (mm. temporais, masseteres e pterigoideos). A sensibilidade facial é testada com 
um "objeto pontiagudo", o que resulta numa careta que se inicia no lado estimulado da face. A força dos masseteres e pterigoides é avaliada pela 
sucção. A fraqueza dos músculos pterigoideos pode acarretar o desvio da mandíbula para o lado afetado. Existem ainda alguns reflexos que podem 
ser pesquisados e auxiliam na avaliação do V par. O reflexo mandibular é pesquisado colocando-se o dedo sobre o queixo do RN, que deve estar 
com a boca entreaberta, e percutindo-o com o martelo. A resposta esperada é a leve contração dos masseteres, com fechamento da boca. A 
aferência e eferência desse reflexo são mediadas pelo nervo trigêmeo. Outro teste útil é o reflexo corneopalpebral. Com uma gaze estéril, toca-se a 
córnea levemente, e a resposta imediata é o fechamento palpebral. A aferência dessa resposta é efetuada pelo trigêmeo e a eferência, pelo nervo 
facial. 
 
VII Par – Facial: possui também dupla função: sensitiva e motora. Atua inervando todos os músculos da mímica facial, gustação dos 2/3 anteriores 
da língua e inervação parassimpática das glândulas salivares e lacrimais. Observam-se a posição da face em repouso, a amplitude e a simetria dos 
movimentos espontâneos e estimulados. Com a face em repouso, observam-se simetria das fissuras palpebrais e posição da comissura labial. A 
observação da mímica facial durante o choro é especialmente útil para a detecção de assimetrias. As paralisias faciais periféricas causam déficit 
motor no andar superior e inferior da face, com incapacidade de franzir a testa, fechar a pálpebra e contrair o ângulo da boca do lado afetado. Na 
paralisia central (supranuclear), apenas o andar inferior da face é comprometido, e verificamos uma queda no ângulo da boca e atenuação do sulco 
nasogeniano daquele lado. O andar superior da face, que recebe inervação bilateral dos núcleos faciais do tronco, não é comprometido nas paralisias 
centrais. 
 
VIII Par – Vestibulococlear: conhecido como nervo acústico ou auditivo, e possui na verdade dois ramos com funções distintas: 
• Ramo Coclear: responsável pela audição 
• Ramo Vestibular: responsável pela coordenação, equilíbrio e posição no espaço. O ramo coclear pode ser testado no período neonatal por meio 
de duas manobras semiológicas. Uma delas é o reflexo cocleopalpebral, que consiste em uma batida de palmas a 30 cm de cada ouvido do bebê. 
A resposta esperada é a contração palpebral bilateral (piscamento). Outra forma de testá-lo consiste em segurar o bebê em posição supina, 
semireclinado sobre o braço do examinador e com a cabeça livremente apoiada sobre a palma da mão; de cada lado dos ouvidos realiza-se um 
barulho (ex.: badaladas de um sino), e a resposta observada será a virada da cabeça em direção ao som. A avaliação do ramo vestibular é feita 
através do reflexo dos olhos de boneca, já descrito anteriormente. 
 
IX e X Pares - Glossofaríngeo e Vago: são estudados em conjunto devido à similaridade das funções que executam em órgãos como faringe e laringe. 
Possuem três ramos: motores, sensitivos e autônomos. 
• IX par (glossofaríngeo): inerva a musculatura de palato e faringe; participa da gustação do 1/3 posterior da língua; sensibilidade superficial da 
faringe, membrana timpânica e pele da orelha externa; inervação parassimpática da glândula parótida e mucosa oral. 
• X par (vago): inerva musculatura da faringe e laringe; envia ramos parassimpáticos para órgãos intratorácicos; participa da sensibilidade superficial 
da faringe e laringe. 
Os ramos motores dos nervos glossofaríngeo e vago são examinados conjuntamente através da capacidade de sucção, deglutição e fonação (ex.: 
choro). As funções de gustação e sensibilidade superficial são difíceis de se avaliar no período neonatal. O reflexo de vômito, que depende dos 
pares IX e X, é parte importante do exame e pode ser avaliado com um abaixador de língua ou cotonete usados para estimular o reflexo. Observa-
se contração ativa do palato mole, com movimentos da úvula e dos músculos faríngeos posteriores. Os reflexos oculocardíaco (fenômeno de 
Aschner) e carotídeo são alguns exemplos de resposta autonômica paras simpática mediada pelo vago. O primeiro (reflexo oculocardíaco) consiste 
na bradicardia provocada pela compressão do globo ocular ou pelo estímulo doloroso na pele da face lateral do pescoço. A aferência desse reflexo 
é conduzida pelo ramo sensitivo do trigêmeo e a eferência, pelas fibras parassimpáticas do vago. O reflexo carotídeo é provocado pela compressão 
ou massagem do seio carotídeo localizado na bifurcação da artéria no pescoço. A aferência dessa resposta é transmitida pelo glossofaríngeo e a 
eferência, pelo vago. 
 
Semiologia pediátrica Lucianne Albuquerque|P3|MED XII 
 
XI Par – Espinhal: provê a inervação dos músculos trapézio e esternocleidomastóideo. E de difícil avaliação no RN. 
 
XII Par – Hipoglosso: O nervo hipoglosso atua na inervação da língua. É avaliado através do tamanho e da simetria da língua e de sua atividade em 
repouso e em movimento. O movimento é estimulado durante sucção do próprio dedo do examinador. A presença de miofasciculações na língua no 
período neonatal associadas a hipotonia grave e marcante é aspecto semiológico típico da atrofia muscular espinhal do tipo I (doença de Werdnig-
Hoffman). 
 
PERÍMETRO CEFÁLICO 
É medido da protuberância occipital externa até a glabela com uma fita métrica rígida (fibra de vidro). Ao nascimento, varia de 33 a 38 cm de diâmetro, 
com uma média de 35 cm. Aos 6 meses, cresce cerca de 7 cm e ao final dos 12 meses, 12 cm. Sua velocidade de crescimento ao longo da infância 
ocorre de forma diferenciada, de acordo com a faixa etária observada: 
 
Outros diâmetros também podem ser aferidos: 
• Diâmetro biauricular: a fita métrica é passada de uma inserção superior da orelha à outra, acompanhando-se a sutura coronal. No RN, mede em 
torno de 19 cm. 
• Diâmetro ântero-posterior: medido passando-se a fita métrica da glabela até a protuberância occipital externa, acompanhando a sutura sagital. No 
RN, mede em torno de 20 cm. As suturas (sagital, coronal, lambdóide, metópica e esca mosa) são as junturas fibrosas entre os ossos do crânio, 
geralmente palpáveis ao nascimento. As fontanelas são espaços fibroelásticos, normalmente planos, que representam a convergência das suturas. 
A fontanela anterior ou bregmática (convergência das suturas metópica, coronária e sagital) possui um diâmetro de 1-3 cm (média= 2 cm), fecha aos 
14-18 meses de vida (variação normal: 4 meses a 2 anos) e a fontanela posterior (convergência das suturas sagital e lambdóide) tem um diâmetro 
de 0,5-0,7 cm (média= 0,6 cm), fechando-se aos 2 meses de vida. A ausculta da fontanela anterior e dos vasos do pescoço pode revelar sopros 
venosos, sem significado patológico. Por outro lado, a presença de sopros em crânios com aumento de tamanho (macrocrania) pode sugerir presença 
de malformação arteriovenosa. 
 
As alterações mais comumente observadas no crânio do recém-nascido são: 
• Craniotabes: área amolecida deprimida no osso parietal, próximo à sutura sagital. Essa alteração é fruto da compressão pontual do crânio pelo 
osso pélvico da mãe na cavidade uterina. 
 
• Bossa serossanguínea (caput sucedaneum): abaulamento do tecido subcutâneo, com ou sem equimose, que ultrapassa as linhas de sutura; 
representa edema subgaleal decorrente do trauma do parto (apresentação cefálica) e desaparece em alguns dias. 
 
• Cefaloematoma: abaulamento decorrentede um hematoma subperiosteal pelo trauma do parto (apresentação cefálica). Observado em l-2o/o dos 
casos, localiza-se geralmente no osso parietal. O abaulamento não ultrapassa a sutura e não apresenta equimose. Desaparece paulatina mente 
em 2 semanas a 3 meses. 
 
• Craniossinostose: representa o fechamento prematuro de uma ou mais suturas cranianas. Quando localizada em uma ou duas suturas, desencadeia 
uma configuração ou formato de crânio alterado. Se a craniossinostose for de todas as suturas, haverá impedimento ao crescimento normal do crânio 
e desenvolvimento de hipertensão intracraniana. 
 
• Fontanelas muito amplas: a permanência de fontanelas grandes (principalmente a anterior) pode estar asso ciada a doenças como: acondroplasia, 
hipotireoidismo congênito, síndrome de rubéola congênita, hidrocefalia, raquitismo, osteogênese imperfeita e trissomias (21, 13 e 18). 
 
• Hemorragias subconjuntivais e retinianas: são representadas por pequenos pontos hemorrágicos na conjuntiva e petéquias em face e pescoço 
provocadas pela laceração de vasos sangüíneos durante o aumento da pressão intratorácica provocada pela passagem do tórax do bebê no canal 
de parto. Resolvem-se em 2 semanas. 
 
• Microcrania: a microcefalia é definida pelo PC abaixo de 2 desvios-padrão da normalidade ou PC abaixo do percentil 2 para idade e sexo. Pode 
ser primária- quando o cérebro é pequeno desde o início de seu desenvolvimento, por uma programação genética ou cromossômica defeituosa - ou 
secundária - quando o cérebro vinha se desenvolvendo adequadamente e um insulto o lesou e comprometeu seu crescimento. 
 
• Macrocrania: significa cabeça grande, maior que 2 desvios-padrão da distribuição normal ou maior que o percentil 98. Pode ser classificada como: 
hidrocefalia: aumento do liquor, megaencefalia: aumento do parênquima cerebral, espessamento ósseo ou coleção epidural ou subdural. 
 
 
CONDUTA MOTORA 
Os movimentos grosseiros do bebê, que inicialmente aparecem sob a forma de reflexos primitivos involuntários e que vão sendo paulatinamente 
substituídos por ações motoras elaboradas, coordenadas e intencionais. A pesquisa dos reflexos primitivos já foi estudada anteriormente. O 
conhecimento da sua idade de desaparecimento é fundamental para que o pediatra consiga identificar sua permanência patológica, fato que deve 
ser considerado sinal de doença neurológica subjacente. O desenvolvimento motor é sequencial, isto é, ocorre uma progressão definida, em que 
cada nova aquisição é baseada sobre a que veio anteriormente. Exemplo: lactente sentado com 6 meses (praticou e exercitou o controle de cabeça 
Semiologia pediátrica Lucianne Albuquerque|P3|MED XII 
 
contra a gravidade e extensão da coluna nos meses anteriores). Estágio por estágio, as aquisições são modificadas, elaboradas e adaptadas para 
padrões e habilidades de movimentos mais finos e seletivos. E um processo contínuo, porém os ganhos maiores e mais rápidos ocorrem nos 
primeiros 18 meses. 
 
 
 
Conduta Adaptativa (Motor Fino): são as habilidades motoras apresentadas desenvolvidas pelos RN diante de várias situações do meio externo, por 
exemplo, quando são apresentados a bolinhas, cubos coloridos, chocalhos e outros objetos. O desenvolvimento se dá do centro para a periferia; 
assim, a criança adquire primeiro o controle da borda medial (ulnar) e depois da borda lateral (radial) da mão. Exemplo: para alcançar um determinado 
objeto, o RN precisa ter coordenação fina para alcançá-lo e levá-lo até a boca, para morder e chupar. 
 
Conduta Pessoal-Social: são as reações da criança diante de outras pessoas. Possui ampla variação, pois depende do temperamento da criança e 
das influências do ambiente. 
 
Conduta de Linguagem: avalia sons emitidos pela criança, desde a vocalização simples até palavras, frases e orações. V ale lembrar que a 
linguagem não é só a emissão de sons, mas também a compreensão do que nos dizem, portanto, as respostas também são avaliadas. 
 
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EXAME NEUROLÓGICO DO PRÉ-ESCOLAR E ESCOLAR 
Marcha (Equilíbrio Dinâmico): a marcha é afetada por anormalidades da força muscular, tono, sensibilidade proprioceptiva, função vestibular, núcleos 
da base e cerebelo. Portanto, diferentes doenças em regiões anatômicas distintas do sistema nervoso motor (córtex motor, trato corticospinal, 
núcleos da base, cerebelo, medula e nervos periféricos), sistema nervoso sensitivo (sistemas proprioceptivos e vestibular) e sistema muscular.