Aula 3 - Tratamento do DM

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TERAPIA FARMACOLÓGICA ORAL 
A terapia oral da DM tipo 2 inclui os hipoglicemiantes ou 
antidiabéticos orais, sendo a base terapêutica medicamentosa, 
exercendo seu papel por meio de diversas classes 
medicamentosas e com diversos meios de ação. Os índices 
glicêmicos devem ser controlados precocemente para evitar a 
disfunção da célula beta e a refratariedade do tratamento oral, 
momento em que o indivíduo passa a necessitar de 
insulinoterapia. 
1. Classificação 
• AD1 
Agentes com benefícios em desfechos cardiovasculares e/ou 
mortalidade cardiovascular e/ou desfechos renais 
(independente do efeito na glicemia) em pessoas com diabetes 
em prevenção secundária. Inibidores de SGLT2, agonistas do 
receptor GLP-1. 
• AD 
Agentes com efeito hipoglicemiante com segurança 
cardiovascular demonstrada. Sulfonilureias, pioglitazona e 
inibidores da DPP-4. 
2. Biguanidas 
Mecanismo de ação: não é considerado um agente 
antidiabético, mas sua utilização demonstrou aprovação 
clínica. O principal representante é a Metformina (Glifage, 
Glifage RX, Glucoformin), cuja ação ocorre pela inibição da 
gliconeogênese hepática, aumento da sensibilidade periférica 
à insulina e aumento da captação muscular de glicose pela 
ativação da AMPK, além disso aumenta a atividade da 
tirosinaquinase, o que estimula a translocação da GLUT-4. 
Posologia: 500 a 2.000mg/dia, com uso de 1 a 3 vezes ao dia. 
Efeitos: reduz a glicemia em 60-70mg/dl e a HbA1C em 1,5 a 
2%. 
Vantagens: capaz de reduzir eventos CV, previne a progressão 
para DM tipo 2, melhora o perfil lipídico. 
Influência sobre o peso: redução. 
Efeitos colaterais: sintomas gastrointestinais (diarreia, 
náuseas, anorexia, gosto metálico), deficiência de vitamina 
B12 e acidose em casos raros. Os sintomas do TGI não menos 
frequentes na apresentação XR. 
Contraindicação: insuficiência respiratória, IC classe IV, 
doença hepática grave, infecção grave, abaixo de 30mL de 
TFG não deve ser usada, se entre 30 e 40 a posologia adequada 
é de até 1000mg, se maior que 45mL de TFG, pode-se usar a 
dose plena. 
Pode ser usada em monoterapia, mas apresenta mais vantagens 
se utilizada em associação com outro medicamento. Para 
redução dos efeitos no TGI, a recomendação é o início com 
doses baixas – 500mg – e aumento progressivo a cada 7 dias, 
devendo ser administrada junto com a alimentação para 
retardar sua absorção e efeitos indesejáveis. A droga deve ser 
suspensa dois dias antes de realização de exames com 
contraste radiológico, porque possui mais chances de causar 
acidose metabólica induzida. A metformina XR é uma 
alternativa de apresentação, já que funciona pela liberação 
prolongada. Também é indicada em situações de síndrome dos 
ovários policísticos (SOP), esteato-hepatite não alcoólica e 
pré-diabetes. 
3. Sulfonilureias 
Mecanismo de ação: estimula a secreção de insulina pelas 
células beta pancreáticas pela ligação no receptor SUR-1 
Posologia: 
Glicazida MR (Diamicron MR) – 30 a 120mg/dia – 1,2x/dia 
Glimepirida (Amaryl, Betes) – 1 a 4mg/dia – 1x/dia 
Glibenclamida (Daonil) – 2,5 a 20mg/dia – 1,2x/dia 
Glipizida (MInidiab) – 5 a 20mg/dia – 1 a 3x/dia 
 
Efeitos: reduz a glicemia em 60-70mg/dl e a HbA1C em 1,5 a 
2%. 
Vantagens: redução de riscos de complicações 
microvasculares e redução relativamente maior da HbA1C. 
Influência sobre o peso: aumenta. 
Efeitos colaterais: maior chance de hipoglicemia, proporcional 
à meia-vida do fármaco. 
Contraindicação: taxa de filtração glomerular < 30mL/min, 
insuficiência hepática, DM insulino-necessitado, infecções 
graves, gestação, pacientes com mais de 60 anos. 
As sulfonilureias, como estimulam o aumento da secreção da 
insulina pelo pâncreas, dependem da existência de células beta 
funcionantes para serem efetivos. A glibenclamida é a 
medicação que possui as maiores chances de causar 
hipoglicemia e, por isso, não está mais no guideline – 
dissociação dos receptores pancreáticos mais demorado. Se 
associados com sulfonamidas ou anti-inflamatórios pode 
aumentar a chance de hipoglicemia. a glipizida é metabolizada 
no fígado, logo é uma boa opção para idosos. Essa classe é 
mais indicada para pacientes não obesos, que predomina a 
disfunção das células em relação à resistência, com glicemia 
em jejum entre 160-270mg/dL. 
4. Glitazonas 
Mecanismo de ação: aumentam a sensibilidade periférica, 
principalmente estimulando a captação de glicose pelas 
células musculares esqueléticas através do aumento da 
expressão dos receptores. Aumenta a sensibilidade também no 
adipócito e hepatócito. 
Posologia: 
Pioglitazona (Gliozac, Piotaz, Pioglit, Actos, Stanglit) – 15, 30 
ou 45mg – 1x/dia 
Efeitos: reduz a glicemia em 35-65mg/dl e a HbA1C em 0,5 a 
1,4%. 
Tratamento do diabetes mellitus 
Clínica Integrada de Endocrinologia – aula 3 
Nicole Sarmento Queiroga 
Vantagens: prevenção do Dm2, reduz o espessamento médio-
intimal carotídeo, melhora o perfil lipídico, redução de 
triglicerídeos e de gordura hepática, raramente provoca 
hipoglicemia. 
Influência sobre o peso: aumenta 
Efeitos colaterais: retenção hídrica, maior risco de IC em 
pacientes propensos, maior risco de fraturas em idosos. 
Contraindicação: IC grau III ou IV, insuficiência hepática, 
gestação. 
Como a pioglitazona atua na expressão gênica, ela demanda 
algumas semanas para iniciar o efeito, além disso, é um 
fármaco mais caro. Suspensão em caso de transaminases 
hepáticas estarem 3x maior que o normal. Em caso de uso de 
anticoncepcionais, ranitidina, digoxina e nifedipina pode 
haver interação medicamentosa, por isso as doses devem ser 
maiores. 
5. Inibidores de alfa-glicosidade 
Mecanismo de ação: alfa-glicosidade é uma enzima presente 
na borda em escova do TGI que clivam polissacarídeos em 
monossacarídeos e, com isso, lentificam à absorção intestinal 
de glicose. 
Posologia: 
Acarbose (Glucobay) – 50 a 300mg – 3x/dia (refeições) 
 
Efeitos: reduz a glicemia em 20-30mg/dl e a HbA1C em 0,5 a 
0,8%. 
Vantagens: reduz eventos CV, prevenção de DM 2, reduz 
espessamento médio-íntimo carotídeo, melhora perfil lipídico 
Influência sobre o peso: reduz 
Efeitos colaterais: flatulência, meteorismo, diarreia 
Contraindicação: doença inflamatória intestinal, doença 
intestinal associada à má absorção, DRC grave. 
Excelentes para pacientes om boa glicemia em jejum, mas 
hiperglicemia pós-prandial. Pode ser usada também em 
pacientes com síndrome de Dumping ou hipoglicemia reativa 
idiopática pós gastrectomia. 
6. Glinidas 
Mecanismo de ação: liga-se ao receptor SUR na célula beta e 
promove despolarização, levando à liberação de insulina. 
Posologia: 
Rapaglinida (Prandin, Posprand) – 0,5 a 16mg/dia – 3x/dia 
Nateglinida (Starlix) – 120 a 360mg/dia – 3x/dia 
 
Efeitos: reduz a glicemia em 20-30mg/dl e a HbA1C em 1 a 
1,5%. 
Vantagens: baixo risco de hipoglicemia, redução da 
variabilidade da glicose após as refeições, flexibilidade da 
dose, redução do espessamento médio-íntimo carotídeo 
Influência sobre o peso: aumenta 
Efeitos colaterais: ganho de peso 
Contraindicação: gestação 
Apresentam meia-vida curta, sendo utilizada antes das 
refeições para regular a glicemia pós-prandial, sendo uma boa 
opção para idosos com essa alteração. 
7. Inibidores da DDP-4 
Mecanismo de ação: aumento do nível de GLP-1, com 
aumento da síntese e da secreção de insulina, além da redução 
do glucagon 
Posologia: 
Sitagliptina (Januvia) – 50 a 100mg/dia – 1,2x/dia 
Vildagliptina (Galvus) – 50mg – 2x/dia 
Linagliptina (Trayenta) – 5mg – 1x/dia 
Alogliptina (Nesina) – 6,25, 12,5 ou 25mg – 1x/dia 
Sexagliptina (Onglyza) – 2,5 ou 5mg – 1x/dia 
Efeitos: reduz a glicemia de jejum em 20mg/dl e a HbA1C em 
0,6 a 0,8%. 
Vantagens: aumento da massa de células beta em modelos 
animais, segurança e tolerabilidade, raramente causa 
hipoglicemia 
Influência sobre o peso: neutro 
Efeitoscolaterais: angioedema, urticária, probabilidade 
pancreatite aguda, aumento de internações por IC (saxa e 
alogliptina), nasofaringite, cefaleia, tontura e diarreia 
Contraindicação: hipersensibilidade aos componentes do 
medicamento 
Linagliptina possui metabolismo biliar, sendo uma melhor 
opção para situações de insuficiência renal. 
8. Análogos de GLP-1 
Mecanismo de ação: aumento dos níveis de GLP-1, com 
aumento da síntese e secreção de insulina e redução do 
glucagon, redução da produção hepática de glicose, retardo do 
esvaziamento gástrico, aumento da saciedade e redução do 
apetite 
Posologia: 
Exenatide (Byetta) – 5µg – 2x/dia, com aumento posterior para 
10µg – 3x/dia 
Liraglutide (Victoza) – 1,2 a 1,8mg SC – 1x/dia 
 
Efeitos: reduz a glicemia de jejum em 30mg/dl e a HbA1C em 
0,8 a 1,2%. 
Vantagens: redução da variabilidade pós-prandial, redução 
discreta da PA, raramente causa hipoglicemia, redução de 
eventos cardiovasculares em paciente com DCV 
aterosclerótica, proteção renal 
Influência sobre o peso: redução 
Efeitos colaterais: náuseas, vômitos, diarreia, aumento da 
frequência cardíaca de forma discreta, possibilidade de 
pancreatite aguda 
Contraindicação: hipersensibilidade, carcinoma medular de 
tireoide, pancreatite, uso de inibidores de DPP-4, TGF 
<15mL/min 
9. Pranlintida 
Mecanismo de ação: análogo sintético de amilina, um 
hormônio cossecretado com a insulina pelas células beta 
pancreáticas em resposta à alimentação. Promove redução da 
ingesta alimentar, retardo do esvaziamento gástrico e 
supressão da secreção pós-prandial. 
Posologia: Pranlitida (Symlin) – 60 a 120 mcg SC antes da 
principal refeição. 
Vantagens: alcançar o controle glicêmico 
Efeitos colaterais: náuseas 
Devem ser utilizadas no tratamento do DM tipo 1 associada à 
insulina ou DM tipo 2 que utilizam insulina nas refeições e não 
conseguem alcançar o controle glicêmico. As insulinas rápidas 
ou ultrarrápidas devem ser reduzidas em 50% para não causar 
hipoglicemia. 
10. Inibidores do SGLT-2 
Mecanismo de ação: impedem a absorção de glicose no túbulo 
proximal por meio da inibição do receptor SGLT2, levando à 
glicosúria 
Posologia: 
Dapaglifozina (Forxiga) – 5 a 10mg – 1x/dia 
Empaglifozina (Jardiance) – 10 a 25mg – 1x/dia 
Canaglifozina (Invokana) – 100 a 300mg – 1x/dia 
Efeitos: reduz a glicemia de jejum em 30mg/dl e a HbA1C em 
0,5 a 1%. 
Vantagens: redução de eventos CV e de mortalidade em 
pessoas com DCV, redução de internação por IC 
(dapaglifozina), desfechos renais, raramente causa 
hipoglicemia, redução da PA 
Influência sobre o peso: redução 
Efeitos colaterais: propensão às infeções no trato 
geniturinário, risco baixo de cetoacidose euglicêmica 
Contraindicação: em uso de dapa ou canaglifozina a TFG deve 
estar acima de 45mL/min, em uso de empaglifozina, TGF 
acima de 30mL/min 
Como há propensão a infecções do trato geniturinário, a 
profilaxia com antibioticoterapia é indicada, podendo ser 
usada a ceftriaxona ou ciprofloxacino p125mg/dia por 7 dias. 
11. Associações medicamentosas 
• Metformina + IDPP-4 
✓ Metformina 500, 850 ou 1.000mg + Sitagliptina 50mg – 
Janumet 
✓ Metformina XR 500 ou 1.000mg + Sitagliptina 50mg 
Metformina XR 1.000mg + Sitagliptina 100mg – 
Janumet XR 
✓ Metformina 500, 850 ou 1.000mg + Vildagliptina 50mg 
– Galvus Met 
✓ Metformina XR 500 ou 1.000mg + Saxagliptina 2,5 ou 
5mg – Kombiglyze 
✓ Metformina 500, 850 ou 1.000mg + Linagliptina 25mg – 
Trayenta duo 
✓ Metformina 500, 850 ou 1.000mg + Alogliptina 50mg – 
Nesina Met 
 
• Pioglitazona + IDPP-4 
✓ Pioglitazona 15 ou 30mg + Alogliptina 25mg – Nesina 
pio 
 
• Metformina + ISGLT-2 
✓ Metformina XR 500mg + Dapaglifozina 10 mg 
Metformina XR 1.000mg + Dapaglifozina 5 mg 
Metformina XR 500mg + Dapaglifozina 10 mg 
– Xigduo 
 
• ISGLT-2 + IDPP-4 
✓ Empaglifozina 10 ou 25mg + Linagliptina 5mg – 
Glyxambi 
✓ Dapaglifozina 10mg + Saxagliptina 5mg – Qtern 
 
12. Algoritmo para manuseio do controle e 
tratamento de idosos com DM tipo 2 
 
13. Recomendações e conclusões da terapia oral 
 
 
INSULINOTERAPIA 
É a base do tratamento dos pacientes com DM tipo 1 e pode 
ser usado no tratamento da DM tipo 2 em casos de 
refratariedade ao tratamento oral. Tratamento iniciado quando 
o paciente já apresenta hemoglobina glicada superior a 
9mg/dL e sinais e sintomas de estado de hiperglicemia. O 
maior desafio é evitar situações de hipoglicemia que pode ser 
causado por, principalmente, erro na dose, alterações nos 
horários de refeições, exercícios e falhas nos hormônios 
contrarreguladores. 
1. Tipos de insulina 
• Ação ultrarrápida 
Tipo de insulina Início Pico Duração 
Lispro – Humalog 
5-15min 
 
0,5-1,5h 
 
4-6h Aspart - Novorapid 
Glusilina – Apidra 
Causam menos hipoglicemia que a regular e são mais eficazes 
no controle da glicose pós-prandial. 
• Ação rápida 
Tipo de insulina Início Pico Duração 
Regular 30min-1h 2-3h 5-8h 
É disponibilizada pelo SUS, apresenta baixo custo, a absorção 
é variável, podendo apresentar pico de ação variável e o 
controle da glicose pós-prandial é inconsistente. Podem causar 
hipoglicemia retardada. 
• Ação intermediéria 
Tipo de insulina Início Pico Duração 
NPH 2-4h 4-12h 10-16h 
Lenta 2-4h 4-12h 12-20h 
 Possuem o objetivo de controlar a glicemia interprandial, 
durante a noite e a madrugada e a glicemia de jejum. A NPH 
é disponibilizada pelo SUS, possui absorção variável e, em 
comparação aos análogos de ação prolongada, promove mais 
episódios de hipoglicemia e aumento do peso. 
• Ação prolongada 
Tipo de insulina Início Pico Duração 
Glargina – Lantus 2-4h Sem pico 20-24h 
Detemir – Levemir 4-6h Sem pico 18-23h 
Ultralenta 6-10h 10-16h 18-24h 
Degludeca - Tresiba 2h Sem pico 42h 
Glargina U300 Até 4 Sem pico 36h 
São insulinas indicadas para prover insulinemia basal, 
promovem menor aumento de peso e menor variabilidade inter 
e intrapacientes, além de reduzir as chances de hipoglicemia 
noturna. A glargina e a detemir são insulinas de ação lenta, 
aplicadas 1x e 2x/dia respectivamente. A detemir é mais 
indicada em pacientes obesos porque foi demonstrado o menor 
ganho de peso. A degludec e a glagina 300, nova 
disponibilidade, são consideradas ultralentas. 
• Combinada 
Tipo de insulina Início Pico Duração 
NPH/Regular 70/30 
NPH/Regular 50/50 
30min-
2h 
Dois picos 
3-12h 
10-16h 
NPL + Lispro 75/25 
Humalog Mix 25 
5-15min Dois picos 
1-4h 
10-16h 
NPL + Lispro 50/50 
Humalog Mix 50 
5-15min Dois picos 
1-4h 
10-16h 
NPA + Aspart 70/30 
NovoMix 70/30 
5-15min Dois picos 
1-4h 
10-16h 
São insulinas que predispõem a um quadro mais provável de 
hipoglicemia, um maior ganho de peso, além de promover um 
controle glicêmico ruim. Além da NPH/Regular 70/30 ou 
Humulin 30/70, está disponível a Humalog Mix (Lispro 25 ou 
50% + Lispro protamina 25 ou 50%) e a NovoMix 70/30 
(Aspart 30% + Aspart protamina 70%). 
• FIASP – Insulina Fast-aspart 
Tipo de insulina Início Pico Duração 
Fast Aspart -FIASP 2,5min 1-3h 5h 
É a insulina aspart com nicotinamida (vitamina B3), deve ser 
administrada no início das refeições ou até 20 minutos depois. 
Em relação à aspart, seu início é de 5 minutos de antecedência 
e pico de ação de 11 minutos de antecedência. Mais indicação 
em pacientes com DM tipo 1 para ajuste de glicemia pós-
prandial. 
• Afrezza – inalatória 
Tipo de insulina Início Pico Duração 
Afrezza Imediato 10-20min 1-2h 
Pode ser utilizada nos dois tipos de DM, com início de ação 
rápida, em 12-15 minutos atinge o pico e dura entre 2 e 3 horas. 
4U de regular corresponde a 1,5 de Afrezza. Disponível em 
4,8 ou 12UI. 
• Combinados de insulina com GLP-1 RA injetáveis 
Denominação Comercial Dose inicial 
Glargina 100U/mL + 
Lixisenatida 50mcg/mL 
Soliqua 
10-40 
20U/10 mcg e 
10U/5mcg 
Glargina 100U/mL+ 
Lixisenatida 33mcg/mL 
Soliqua 
30-60 
30U/10 mcg 
Degludeca 100U/mL + 
Liraglutida 3,6mg/mL 
Xultophy 16U/0,6mg 
Paciente DM tipo 2 que tem que ser insulinizado e não é 
desejado o aumento do peso porque já é obeso. Medicação de 
difícil acesso pelo alto custo. 
2. Esquemas 
• Duas aplicações 
Devem ser feitas duas tomadas, em que a dose da primeira 
corresponde a 2/3 do total – manhã – e a segunda corresponde 
a 1/3 do total – noite. A proporção de NPH/Regular na dose da 
manhã deve ser de 70/30% e na da noite deve ser 50/50%. 
Exemplo: dose total de 30U – manhã 20U e noite 10U. As 20U 
da manhã são divididas em 14U de NPH e 6U de Regular. As 
unidades da noite são divididas em 5U de NPH e 5U de 
regular. 
O esquema deve ser ajustado pelas três glicemias capilares 
pré-prandiais e uma antes de dormir: 
✓ Glicemia matinal – depende da NPH do jantar de 
véspera 
✓ Glicemia pré-almoço: depende da regular de manhã 
✓ Glicemia pré-jantar: depende da NPH da manhã 
✓ Glicemia antes de dormir: depende da regular da noite 
O ideal é que a aplicação seja subcutânea da regular na barriga 
por a absorção ocorre mais rapidamente, já a NPH é preferível 
que se aplique na coxa ou nádega, porque tem uma absorção 
mais lenta. A insulina Regular deve ser aplicada de 30 a 45 
minutos antes das refeições, caso seja substituída por uma 
ultrarrápida, deve ser com antecedência de 15 minutos. 
São vistas algumas desvantagens dessa modalidade, como a 
“desproteção” do período matinal antes da aplicação, podendo 
haver hiperglicemia matinal, ainda a NPH do café pode ser 
insuficiente para manter a glicemia pós-prandial, e com essa 
modalidade, o paciente não possui chance de flexibilização das 
refeições, devendo seguir uma rigorosa rotina de horários para 
alimentação e quantidade de alimentos ingeridos. 
A hiperglicemia matinal ou fenômeno do alvorecer tem como 
principal explicação o pico circadiano do GH, ou seja, no 
início do amanhecer o GH, hormônio hiperglicemiante, está 
em doses mais elevadas. Para controlar esse fenômeno, a 
tomada da insulina pode ser alterada, de modo que a regular 
continue sendo administrada antes do jantar, mas a NPH agora 
será aplicada antes de dormir. 
O aumento da NPH antes do jantar como tentativa de controle 
do fenômeno do alvorecer pode desencadear o efeito Somogyi, 
uma hiperglicemia matinal de rebote provocada pelo pico de 
Figura 1. Gráfico que representa o efeito glicêmico das insulinas em função do 
tempo. 
hormônios contrarreguladores em resposta à hipoglicemia na 
madrugada (em geral às 3h). 
Esse esquema de aplicação, como não se assemelha à liberação 
fisiológica, não é indicado para o tratamento da DM tipo 1. 
• Múltiplas doses ou basal-bolus 
É o esquema que se assemelha à liberação fisiológica de 
insulina: uma quantidade basal e uma quantidade maior após 
refeições para controlar o índice glicêmico pós-prandial. 
Assim, uma insulina de ação intermediária ou prolongada 
substituem a liberação basal do pâncreas, e insulina de ação 
rápida ou ultrarrápida simula o pico pós-prandial. Esse 
esquema pressupõe que um indivíduo libera diariamente 50 a 
60% de forma gradual e lenta e o restante de maneira rápida 
em picos. Na prática, são possíveis algumas combinações: 
✓ NPH ou detemir antes do café da manhã e antes do jantar 
ou ceia (insulina basal) + regular ou, de preferência 
lispro, aspart ou glusilina, antes do café da manhã, 
almoço e jantar (bolus) 
✓ NPH antes do café da manhã, almoço e jantar (insulina 
basal) + regular ou, de preferência lispro, aspart ou 
glusilina, antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus) 
✓ Glargina/Degludec antes do café da manhã (basal) + 
regular ou, de preferência lispro, aspart ou glusilina, 
antes do café da manhã, almoço e jantar (bolus) 
✓ Glargina ou detemir antes do café da manhã e antes do 
jantar (basal) + regular ou, de preferência lispro, aspart 
ou glusilina, antes do café da manhã, almoço e jantar 
(bolus) 
Alguns pacientes ainda podem precisar da administração de 
alguma ultrarrápida antes de refeições como lanche ou ceia. A 
escolha do esquema depende do estilo de vida do paciente, 
resposta ao tratamento e custo. A maior vantagem que o 
esquema de múltiplas doses apresenta é a menor chance de 
hipoglicemia. A dose da insulina bolus pode ser calculada 
também pela contagem de carboidratos. 
Passos para o cálculo da dose de insulina bolus pré-
prandial conforme contagem de carboidratos 
Passo 1: calcular a razão insulina/carboidratos, traduzindo 
a quantidade de insulina capaz de metabolizar quantidade 
de glicose. É calculada pela fórmula 500/dose diária total 
Passo 2: calcular a dose do bolus de acordo com a 
quantidade de carboidratos a ser ingerida 
Passo 3: calcular a dose de bolus “corretiva”, ou seja, a 
suficiente para corrigir uma possível hiperglicemia. A dose 
corretiva = glicemia atual – meta glicêmica / fator de 
sensibilidade. O fator de sensibilidade é a quantidade de 
glicose que diminuirá após 2 a 4 horas de uma unidade de 
insulina. Fator de sensibilidade é 1500/dose diária total 
Passo 4: calcular dose total de bolus = dose de bolus 
alimentar + dose corretiva 
Como exemplo, podemos analisar o caso de um indivíduo que utiliza 
uma dose total de 20U e apresenta glicemia antes do café da manhã 
de 175mg/dL e com dose de carboidratos de 50g, com meta glicemia 
de 100mg/dL. Passo 1: 500/20 = 25, ou seja, uma unidade de 
insulina cobre 25g de carboidratos. Passo 2: 2U no café da manhã. 
Passo 3: 1500/20 = 75, 175-100/75 = 1, ou seja, a dose corretiva 
equivale a 1U. Passo 4: deverão ser aplicados 3U antes do café da 
manhã (2U de bolus e 1U de dose corretiva). 
Como na prática clínica nem sempre é possível realizar esse 
tipo de tratamento porque depende do bom entendimento do 
por parte dos pais e das crianças, são prescritas doses 
empíricas de regular ou ultrarrápida antes das refeições e com 
monitoração para reavaliar a necessidade de correção de doses. 
 
 
 
 
 
• Infusão contínua 
Uma bomba de infusão injeta de maneira constante através de 
um cateter que fica no tecido subcutâneo, substituído a cada 3 
dias. Esse dispositivo funciona como uma insulina 
ultrarrápida, podendo ser programado para liberar uma dose 
basal e, com um toque antes das refeições, libera um bolus. 
Esse esquema elimina as necessidades de múltiplas aplicações, 
melhora os níveis de hemoglobina glicada, reduz chances de 
hipoglicemia, permite a realização de exercícios físicos sem a 
necessidade de uma grande ingestão prévia de carboidratos, 
mas como desvantagem apresenta um elevado custo do 
aparelho, risco de infecção no cateter, o que pode levar à 
cetoacidose diabética. 
14. Desafios para adesão ao tratamento 
• Ausência de cura 
• Controle alimentar 
• Necessidade de atividade física regular 
• Automonitorização da glicemia 
• Autoaplicação e ajustes de medicamento injetável 
• Assintomatologia por muito tempo 
 
15. Aplicação da insulina 
Deve ser realiza em regiões especificas, com alternância entre 
elas,a fim de evitar lipohipertrofia, e a seringa deve estar 
posicionada de forma perpendicular a pele, devendo ser feita a 
troca de agulhas periodicamente e descartada em recipiente 
próprio. Os locais que podem ser aplicados e suas taxas de 
absorção são: 
• Abdome, +++ 
• Face posterior do braço, ++ 
• Nádegas, ++ 
• Coxa não exercitada, + 
< 70mg/dL: -2U 
71-140mg: manter dose 
141-160mg/dL: +1U 
161-200mg/dL: +2U 
201-240mg/dL: +3U 
>240mg/dL: +4U 
Figura 2. Regiões de aplicação da insulina. 
Figura 3. Aplicação de insulina em região abdominal. 
 
A insulina deve ser estocada na geladeira em temperaturas 
entre 2 a 8ºC e, caso congele, deve ser desprezada. Após ser 
aberta, pode ser armazenada em temperatura ambiente (15 a 
30ºC) oupode ser refrigerada em temperaturas entre 2 e 8ºC, 
devendo ser descartada após um mês do início do uso. 
Deve haver homogeinização da insulina antes da aplicar, a fim 
de misturar uma porção que pode ter sofrido decantação, 
rolando o frasco entre as palmas das mãos. Deve-se introduzir 
um volume de ar dentro do frasco. Apenas as insulinas NPH e 
regular podem ser misturadas na mesma seringa, caso a 
associação não seja entre as insulinas anteriores, a de ação 
rápida deve ser aspirada primeiro. 
Antes da aplicação deve ser feita a prega na pele, exceto se as 
canetas de insulina possuírem agulha de 4mm. Após injeção, 
a agulha deve ser permanecida no subcutânea de 5 a 10 
segundos. 
TRATAMENTO DA DM TIPO 1 
Tratamento de pacientes que estão em progressão de 
destruição ou destruição completa de células beta, sendo o 
esquema basal/bolus o preferido. O início do tratamento deve 
ser feito com 0,3 a 0,5U/kg/dia, por via subcutânea, porque, ao 
diagnóstico, o paciente ainda pode ter reserva de insulina 
endógena. Esse período é denominado “lua de mel”, mas em 
questão de pouco tempo, é necessário aumentar a dose porque 
as ilhotas pancreáticas terão sua destruição completa. A dose 
média adequada para um adulto está entre 0,5 e 1U/kg/dia de 
insulina basal. Depois disso, deve-se avaliar e calcular os 
valores para insulina bolus através do cálculo de valores como 
fator de sensibilidade, bolus corretiva, como o cálculo não é 
de fácil entendimento para todos, pode ser dividido em 
50/60% da dose para a insulina basal e 50/40% da dose para 
insulina de ação rápida ou ultrarrápida, em bolus. 
 
TRATAMENTO DA DM TIPO 2 
O tratamento priorizado é o uso de hipoglicemiantes orais, mas 
em refratariedade ao tratamento, o uso de insulina é uma 
alternativa para reduzir a glicotoxicidade e os sinais e sitomas 
de hiperglicemia. 
Os tratamentos com hipoglicemiantes orais, atualmente, 
priorizam o uso de drogas que possuem menos chances de 
causar hipoglicemia, como os IDPP-4, inibidores de SGLT-2 
e análogos de GLP-1. A primeira opção a ser usada é a 
metformina, droga que promove a sensibilização de insulina, 
mas não apenas em pacientes diagnosticados, mas também em 
pré-diabéticos, a fim de prevenir o avanço. Essa droga é a 
primeira escolha porque o custo é baixo, os efeitos colaterais 
são conhecidos e estão mais associados ao TGI, podendo ser 
associada com as classes expostas anteriormente em casos de 
obesidade (IMC >28) e de doença mais avançada, mas também 
com a pioglitazona, que também é um sensibilizador de 
insulina, mas predominantemente muscular e também melhora 
o perfil lipídico. Em caso de o paciente não poder usar 
metformina, a pioglitazona serve como segunda opção. 
Para pacientes com insuficiência cardíaca, a droga de escolha 
é da classe dos inibidores de SGLT-2 ou análogos de GLP-1, 
já que eles fornecem redução de efeitos cardiovascular e renais 
e redução da hospitalização por DCV. A melhor opção é a 
metformina e empaglifozina e, em segundo plano, a 
metformina e a liraglutide. A glibenclamida não é uma boa 
opção porque causa hipoglicemia mais facilmente e a 
pioglitazona é contraindicada em casos de IC, porque promove 
a formação de edemas. 
Para pacientes com disfunção renal é importante analisar a 
TGF para avaliar qual a melhor terapia. A metformina é uma 
opção caso a TGF esteja acima de 30, podendo ser associada a 
outras drogas. Em pacientes com a TGF mais baixa, o ideal é 
usar inibidores de DPP-4, em especial a linagliptina, porque 
seu metabolismo é biliar, ou seja, não afeta a função renal e 
hepática, associada à insulina, porque as demais medicações 
possuem metabolismo renal ou afetam essa função. 
Conduta inicial conforme a condição clínica atual 
 
 
Manifestações 
leves 
Glicemia < 
200mg/dL + 
sintomas leves ou 
ausentes + ausência 
de outras doenças 
agudas 
Metformina 
500mg/dia, 
intensificando até 
2.000mg/dia + 
MEV 
 
 
Manifestações 
moderadas 
 
Glicemia entre 200 e 
300mg/dL + 
ausência de critérios 
para manifestação 
grave 
Metformina 
500mg/dia, 
intensificando até 
2.000mg/dia + 
MEV + 
hipoglicemiantes 
orais 
 
 
Manifestações 
graves 
Qualquer glicemia 
acima de 300mg/dL 
OU perda de peso 
significante OU 
sintomas graves 
(“pólis”) OU 
cetonúria 
 
 
Iniciar 
insulinoterapia 
imediatamente 
Hospitalização se glicemia >300mg/dL em condições de 
cetoacidose diabética ou doença grave intercorrente 
 
Indicações para insulinoterapia no DM tipo 2 
Falência terapêutica aos hipoglicemiantes orais 
Hiperglicemia > 300mg/dL, HbA1c > 10% na primeira 
consulta, em fases iniciais, principalmente nos que 
apresentam perda ponderal 
Emagrecimento progressivo atribuído ao diabetes 
Durante a gestação 
Situações de estresse agudo (pós-IAM, AVC, cirurgias, UTI) 
Doença aguda com necessidade de hospitalização 
Terapia com alta dose de glicorticoides 
Intolerância ou contraindicação para drogas orais 
Descompensações agudas 
 
Para insulinização apenas com basal, deve haver manutenção 
do uso de hipoglicemiantes, se uso de bolus, suspensão dos 
secretagogos e I-DPP4. 
Figura 4. Exemplo de insulinização do paciente DM tipo 1. 
 
O início do tratamento com insulina deve ser com o uso de 
insulinas basais, como a NPH, sendo administrada às 22h para 
evitar hiperglicemia antes do café da manhã, ou alguma de 
ação prolongada, como glargina e determir, que podem ser 
aplicados em qualquer horário do dia. Essas opções são as 
inicias porque ofertam menor chance de hipoglicemia e menor 
ganho de peso quando comparado às formulações pré-
misturadas. 
O início da insulinização com uma dose diária varia entre 10-
15UI ou 0,1 a 0,2U/kg e 0,2U/kg/dia para obesos, já que possui 
resistência maior à insulina pela presença de tecido adiposo, 
com o intuito de inibir a produção hepática de glicose na 
madrugada e início da manhã. A dose definitiva deve ser 
calculada objetivando uma glicemia de jejum menor que 
100mg/dL, sendo adicionada 2U de basal a cada 3 dias que se 
passarem e a glicemia atingir os valores esperados. A 
insulinização não impede o uso dos hipoglicemiantes orais, 
exceto sulfonilureias e glinidas. Também deve ser 
monitorizada a glicemia pós-prandial, escolhendo 
inicialmente a de maior volume, de modo que os valores 
esperados são até 160mg/dL, mas dependendo do paciente e 
da sua condição, pode-se aceitar valores até 180mg/dL. Se o 
paciente estiver fora dos parâmetros, pode ser iniciada a 
insulina bolus (rápida ou ultrarrápida antes das refeições). 
Em caso de não haver resposta com o esquema anterior, já há 
indicação para insulinização plena, com duas doses de NPH 
ou de detemir e três doses de insulina rápida ou ultrarrápida. 
Uma opção para o paciente que não possui condições para 
adquirir a insulina bolus é a administração de NPH em três 
doses, com o objetivo de oferecer uma cobertura mais 
uniforme de insulina basal. A segunda opção é fazer o uso de 
uma insulina de ação prolongada, como a glargina em dose 
única ou detemir em 2 doses ou até com uso de degludeca, 
também fazendo uso das insulinas de curta duração para 
promover a cobertura prandial. 
Se a paciente não estiver perdendo peso, mas ganhando, opta 
pelo tratamento com as fórmulas pré-prontas de insulina com 
análogos de GLP-1 RA, porque reduz a dose de insulina com 
menor ganho de peso, menor aumento de GPP e menor chance 
de hipoglicemia, intensificando o tratamento e podendo 
controlar o DM tipo 2 mal controlado que usa menor de 
50U/dia ou menos de 1,8mg/dia de liraglutida. 
Figura 5. Metas da insulinização do paciente DM tipo 2.