Eletrocardiograma: Registro dos Impulsos Elétricos Cardíacos

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Fernanda F. Ferreira - TXI
ELETROCARDIOGRAMA
É o registro dos impulsos elétricos que estimulam a contração cardíaca. 
· Nódulo sinoatrial inicia o impulso elétrico que se difunde para os átrios, causando a despolarização atrial (onda p – impulso caminha pelos átrios) e consequente contração atrial.
 
· Onde se inicia a despolarização atrial de um coração normal ? Se inicia no nódulo sinusal;
· Qual onda é registrada no ECG com a despolarização ? Onda P;
 
· O estímulo desce e chega no nódulo AV, onde há um atraso (1/10seg – e isso é fisiológico e proposital), o que permite que a diástole aconteça.
- Quanto tempo o estímulo sofre de atraso no nódulo AV ? 1/10de segundo;
- Por que isso acontece ? Acontece para que uma diástole efetiva tenha tenho tempo suficiente para ocorrer;
- Como é registrado esse atraso ? Intervalo PR – é uma linha;
· Após a pausa, nódulo AV é estimulado e transmite impulso para Feixe de His e para seus ramos direito e esquerdo. 
· Impulso elétrico caminha do nódulo AV para o feixe AV e ramos direito e esquerdo e daí para as fibras de Purkinje, despolarizando os ventrículos e levando à contração ventricular
· A despolarização dos ventrículos é registrada como o complexo QRS – a despolarização ventricular ocorre em forma de complexo, pois a massa ventricular é significativamente maior que a atrial, que é representada em uma onda só!
· Onda Q : primeira deflexão para baixo do complexo.
· Onda R: primeira deflexão para cima do complexo.
· Onda S: deflexão para baixo após a onda R.
· Após o complexo QRS há uma pausa, o segmento ST
· Após o segmento ST, aparece a onda T, que representa o registro da repolarização ventricular
· Os átrios também se repolarizam, mas sua onda de repolarização é pequena (pela massa musc. Dele ser inferior) e acontece na mesma que a despolarização dos ventrículos, aí ela cai se perde dentro do complexo QRS. 
· Altura e profundidade de uma onda se mede em milímetros e representa medida de voltagem.
· Na vertical 1mm = 0,1mV
· O eixo horizontal é tempo.
· Na horizontal 1mm = 0,04 s
· Velocidade é de 25mm/s
Qual é o ritmo do ECG?
· Olhe para a onda P !!!!!
Ritmo sinusal 
· Onda P precedendo cada QRS 
· Onda p positiva em D2 e negativa em AVR 
*Isso porque em D2 ele está mais próximo do eixo do coração, em direção do vetor de polarização atrial e em AVR ocorre o contrário!
Qual a frequência cardíaca?
· Velocidade do papel é de 25mm/segundo,
· Portanto em 1 minuto o aparelho registra 1500 mm de traçado
· FC = 1.500 ÷ RR (em mm)
· RR = intervalo entre 2 ondas R consecutivas (1 ciclo cardíaco).
Ex: 1500/20 = 75bpm
DICA – ISSO SÓ VALE SE O RITMO FOR REG.
· 300 - 150 - 100
· 75 - 60 - 50
· Escolha uma onda R que coincida com uma linha mais escura do papel. 
· Denomine as próximas
· A FC é a próxima linha que a R cair.
Como contar FC no ritmo irregular ??
· 1 quadrado grande = 0,2 segundos
· 5 quadrados grandes = 1 segundo
· 30 quadrados grandes= 6 segundos
· Então 1 minuto = 60 segundos = numero de QRS em 30 quadrados x 10 
Ou
· 25 quadrados grandes= 5 seg
· 1 min= 60seg= 12x QRS em 25 quadrados 
No ritmo irregular:
FC na FA : número de QRS em 25 quadrados x 12 ou número de QRS em 30 quadrados x 10
FC: 8 X 12: 96bpm
 
Derivações:
· Eithoven, fisiologista holandês que inventou primeiro Eletrocardiógrafo
· Ganhou prêmio Nobel em 1924
· Eletrocardiógrafo é um galvanômetro que registra pequenas diferenças de potencial entre 2 pontos da superfície corpórea.
· Derivação é a linha que une esses 2 pontos e portanto tem orientação espacial determinada. 
· Registrou vetores elétricos do coração em 3 derivações D1, D2 e D3 
Eletrodos no braço E, braço D e perna E, triângulo equilátero (triângulo de Einthoven)
· vetor : segmento de uma reta que tem uma direção e um sentido. 
· Quando o estímulo elétrico é deflagrado em qualquer parte do coração (por exemplo, no nó sinusal), ele percorre o sistema de condução numa direção e sentido, de tal forma que a corrente elétrica pode ser representado por um vetor, que é caminho percorrido pela despolarização.
· Se o vetor tem o mesmo sentido em relação à derivação (eixo), será positivo em relação à esta derivação;
· Se o vetor tem sentido oposto à derivação, será negativo em relação à derivação;
· Quanto mais paralelo o vetor em relação a derivação, mais ampla (isto é, mais positiva ou mais negativa) será a onda registrada pela derivação;
· Quando o vetor é perpendicular à derivação, é registrado um complexo QRS equifásico (parte positiva igual a parte negativa).
· Quando um vetor se orienta para o lado positivo de uma derivação, o ECG registra uma onda positiva ( acima da linha de base).
· Quando um vetor se orienta para o lado oposto de uma derivação, o ECG registra uma onda negativa ( abaixo da linha de base).
· Quando um vetor é perpendicular a uma derivação, o ECG registra uma onda isoelétrica ou isodifásica.
· Como apenas 3 derivações eram insuficientes para determinação espacial dos vetores, idealizaram-se as unipolares.
Ex: onda P que tem o mesmo sentido que D2 pela direção da despolarização nó sinoatrial = onda positiva. E na derivação AVR, que tem sentido oposto a despolarização da onda P, a onda fica negativa!
Derivações unipolares:
· obtidas conectando os três membros a uma central terminal
· Unipolares : plano frontal (aVR, aVF, aVL – unipolares) e plano horizontal(V1,V2,V3,V4,V5,V6 – unipolares precordiais)
Sistema hexa-axial: superposição das derivações bipolares e unipolares no plano frontal
Eixo:
1. Quando um impulso se aproxima do eletrodo, é registrado como onda positiva e se se afasta é registrado como onda negativa.
2. Visto haverem 12 derivações, cada uma delas registra a mesma atividade elétrica, mas de um ângulo ou de uma perspectiva diferente.
3. Para facilitar a análise, se dividem as derivações em dois planos: plano frontal (I, II, III, aVR, aVL e aVF) e
 plano horizontal (V1 a V6).
Eixo (normal entre +90o e -30º): quando falamos de eixo estamos falando de QRS, pois a massa ventricular é mais volumosa, por isso é mais fidedigna ao eixo do coração!
Olhe para D1 e aVF para achar quadrante:
· QRS + em D1 e + em aVF : eixo entre 0 e 90◦: se está positivo em D1 e em AVF os vetores tem-que estar na posição marcada na figura, dando como resultado a região mais do meio – setas brancas
· QRS + em D1 e – em aVF: eixo entre 0 e -90◦
· QRS - em D1 e + em aVF: eixo entre + 90◦ e 180◦ - o mesmo que acima setas azuis
· Nos casos D1 + e aVF - Eixo entre 0 e -90o
E aí???? Pode ser normal ou não.
O que fazer? Olhar para D2
- se + D2 entre 0o e -30° – seta azul
- D2 entre -30o e -90o – seta verde
· Achado o quadrante, a seguir procuramos uma em qual derivação há onda isoelétrica ou o mais próxima disso.
· O eixo será perpendicular a essa derivação. 
EIXO 60°, normal, pois o normal 
0-90° positivo
Olhar D1 e AVF – se esses dois positivos temos os vetores como no desenho acima. Depois, achamos a derivação do ECG que está com o QRS mais isoelétrico e traçamos a perpendicular assim acharemos o grau exato do eixo. Isso tudo tendo QRS COMO BASE!
Exemplo:
D1 – negativo
AVF – positivo
e então pegamos AVR que esse caso é o mais isoelétrico e traçamos uma linha perpendicular e assim achamos o eixo resultante, nesse caso: 120° = logo, esse paciente tem um desvio a direita
 
Onda P:
· Amplitude máxima 2,5mm
· Duração 0,08 a 0,10s -2 quadradinhos mais ou menos
· Positiva em DI, DII, DIII, aVF e plus minus (parte positiva e parte negativa) em V1
Intervalo PR:
· Normal 0,12 – 0,20 seg
· Do início da onda P ao início do QRS
· Corresponde ao tempo gasto pelo estímulo elétrico desde sua origem no nó sinusal até alcançar os ventrículos.
Complexo QRS:
· Tem voltagem mais elevada devido a massa ventricular ser maior que a atrial.
· Em V1 morfologia rS
· Em D1, aVL, V5 e V6 qRs
· Onda R deve progredir de V1 a V6
· Duração 0,08 a 0,11s
*Ou seja, é normal o QRS ser alto e magro!
Intervalo QT:
· Do início do QRS ao término da onda T
· 0,34 a 0,44s
· Como QTvaria muito com a FC, utiliza preferencialmente QTc
· Fórmula de Bazzet
· (em seg)
Roteiro de interpretação de ECG
*Ritmo ver se tem onda P precedente QRS, e depois vemos D2 e avR , se tiver positiva em D2 e negativa em avR ritmo sinusal
ECG ANORMAL
Onda P
· Amplitude máxima 2,5mm
· Duração 0,08-0,1s
· Positiva em D1, D2,D3, avF e plus minis em V1
Quando foge desses parâmetros:
Sobrecarga atrial esquerda (SAE)
· onda P ≥ 0,12s, associado ao aparecimento de entalhe (onda P mitrale) na derivação D2 e com componente negativo aumentado (final lento e profundo) na derivação V1 indica átrio cresc.
· área da fase negativa igual ou superior a 1 mm2, constitui o Índice de Morris positivo com a estenose/insuf. mitral AE sobrecarregado e cresce
Sobrecarga atrial direita (SAD):
· Onda P apresenta-se apiculada com amplitude acima de 0,25 mV ou 2,5 mm. 
· Na derivação V1 apresenta porção inicial positiva > 0,15 mV ou 1,5 mm.
· Sinal de Peñaloza-Tranchesi (QRS com baixa voltagem em V1 em comparação com V2)
Complexo QRS:
· Tem a voltagem mais elevada devido a massa ventricular ser maior que a atrial
· Em V1 morfologia rS
· Em D1, avL, V5 e V6 qRs
· Duração 0.08-0,11s
 Sobrecarga VE:
· Índice de Sokolow Lyon: quando a soma da amplitude da onda S na derivação V1 com a amplitude da onda R da derivação V5/V6 for > 35 mm. 
· Nos jovens este limite pode ser de 40 mm. 
 Sobrecarga VD
· Desvio para direita
· Desvio para frente: em V1 teremos Rzão (Se uma onda é positiva em V1, seu vetor está para frente)
· Presença de S em V5 e V6 (magnitude maior 5mm)
· O estímulo nasce no nódulo sinusal, percorre todos os dois átrios, causando a despolarização atrial. (onda p)
· Até chegar no nodo AV, onde sofre um atraso 1/10 segundo. (espaço entre final da onda P e início do QRS).
· Depois passa para Feixe de His e para Ramos Esquerdo e Direito e fibras de Purkinje, despolarizando assim os ventrículos. (complexo QRS)
Normalmente:
1. Ritmo (sinusal)
2. FC (50-100)
Durações:
3- onda P (0,08 a 0,11s)
4- Intervalo PR (0,12 a 0,20s)
5- QRS (0,08 a 0,11)
6- Intervalo QT (0,34 a 0,44)
7- Eixo (QRS - 30◦ a + 90 ◦ para trás)
Intervalo PR:
· Normal 0,12 – 0,20 seg (5 quadradinhos pequenos ou 1 quadradão, se > que isso – estímulo demorando mais que o normal para chegar aos ventrículos)
· Do início da onda P ao início do QRS
· Corresponde ao tempo gasto pelo estímulo elétrico desde sua origem no nó sinusal até alcançar os ventrículos.
· Bloqueio SA (bloqueio nódulo sinoatrial)
· Bloqueio AV (bloqueio nódulo AV)
· Bloquei de Ramo (bloqueio no feixe de His e seus ramos)
Bloqueio SA
· O nódulo SA cessa a emissão de estímulos por pelo menos um ciclo.
· Após a pausa, o estímulo habitual retorna.
· Onda P antes e depois da pausa são iguais, pois são todas com origem no nodo SA.
· É um bloqueio sinoatrial – é analisado melhor no D2, mas é visto em qualquer situação
· Como se o nodo sinusal pausasse por um ciclo e voltasse a funcionar normalmente. 
No próximo tipo de bloqueio, ocorre um atraso no nodo AV maior que o normal.
· Com isso o intervalo PR fica alargado, dura mais que 0,2segundos. 
· É o bloqueio atrioventricular. 
Bloqueio AV:
· Ocorre atraso do impulso ao nível do nódulo AV, produzindo uma pausa maior que a normal.
· Pausa normal 1/10 seg 
· Intervalo PR > 0,2 seg ( 1 quadrado grande 0,04x5)
· Intervalo PR= do início da p ao inicio QRS
Existem três tipos de Bloqueio Atrioventricular :
· - BAV 1º GRAU - benigno
· - BAV 2º GRAU: Mobitz I (benigno) e Mobitz II (mais maligno)
· - BAV 3º GRAU (muito maligno) 
Quando achamos um BAV ( PR> 0,20seg), precisamos identificar o tipo de BAV
· Primeiro grau 1○ : sequência P-QRS –T normal e PR aumentado o estímulo atrasa mais, mas chega no ventrículo em todos os ciclos – é considerado benigno, mas requer acompanhamento intervalo PR prolongado, mas é constante
BAV 2 grau:
· Ocorre falha na condução AV precedida ou não de dificuldade crescente na transmissão do estímulo do nó sinusal para os ventrículos 
· Nem todos os estímulos atriais conseguem estimular os ventrículos.
· Subdividido em dois tipos: 
BAV de 2 grau Mobitz I (fenômeno de Wenckebach) e BAV de 2 grau Mobitz II 
BAV de 2 grau Mobitz I (fenômeno de Wenckebach): dificuldade de transmissão progressiva até que surge uma falha AUMENTO PROGRESSIVO DO INTERVALO PR, ATÉ O MOMENTO QUE A ONDA P NÃO CONSEGUE GERAR O COMPLEXO QRS, ASSIM O NODO AV SEGUROU A ONDA E NÃO DEIXOU ELA PASSAR.
É uma patologia benigna e dificilmente degenera.
BAV de 2 grau Mobitz II : 
· falha de condução do estímulo dos átrios para os ventrículos, mas nos ciclos com condução AV, o intervalo PR é constante. Não existe a progressão do Mobitz I, a falha é abrupta De forma súbita ocorre o bloqueio da onda P e a conduta é encaminhar imediatamente para o cardio e se sintomático ir para o PS!
· PR constante / falha periódica na condução
BAV de 3 grau (BAVT):
Os estímulos sinusais não conseguem despolarizar os ventrículos ventrículo assume um ritmo próprio, que nasce de um estímulo em algum ponto do ventrículo Olhar com mais cuidado D2!
Ocorre dissociação da onda P e complexo QRS, pois surgem novos focos ectópicos, pois o nodo AV segurou a onda e pode evoluir rapidamente para fibrilação atrial, então a aconduta dever ser MUITO RÁPIDA!
DISSOCIAÇÃO COMPLETA E MODIFICAÇÃO NA MORFOLOGIA DAS ONDAS!
· Total assincronismo entre atividade atrial e ventricular
· No BAVT , ondas P e complexos QRS aparecem completamente independentes uns dos outros. 
· Distâncias entre as ondas P’s são iguais, e os espaços entre as ondas R’s também, mas sem sincronia nenhuma 9 P entre e sai do QRS sem sincronia)
· Frequência ventricular muito baixa ( < 40/min)
· Frequência ventricular inferior a atrial
· Ondas P e QRS não guardam relação entre si
· distâncias RR constantes, não sendo múltiplas das distâncias PP
· O QRS pode ser alargado quando origina abaixo da bifurcação, dependendo de qual parte do ventrículo assume o estímulo
· Agora vamos falar de quando o estimulo chega nos ventrículos e sofre atraso em um dos ramos (no esquerdo ou no direito).
· Estou falando dos Bloqueios Ramo Direito e Ramo Esquerdo. 
· Antes vamos relembrar as características da despolarização ventricular, ou seja do QRS. 
Complexo QRS:
 Normal: despolarização dos ventrículos VD e VE simultânea
A despolarização dos ventrículos começa no septo interventricular. Na condução normal, a despolarização é iniciado no feixe esquerdo, indo para o direto, logo, em direção a V1 e longe de V6, resultando assim deflexão positiva em V1 e negativa em V6. Os sinais em seguida movem-se em ambas direções, mas como VE é geralmente maior, a resultanet é para a esquerda, longe de V1 em direção a V6, logo, temos onda negativa em V1 e positiva em V6.
· Nos bloqueios de Ramos, o QRS estará alargado pois o processo de despolarização é atrasado!!
· O Bloqueio de Ramo Esquerdo terá suas características e o de Ramo Direito as suas. 
· OLHAR NESSES CASOS COM MS CUIDADO PARA V1 E V6
Bloqueio de Ramo Esquerdo (BRE):
Nesse a despolarização septal é revertida, da direita para esquerda, gerando assim uma onda negativa em V1. E o VD é ativado primeiro, se movendo então para a direita, gerando então uma pequena deflexão para cima. A despolarização então se propaga para o VE, gerando então uma grande deflexão para baixo. A derivação V6 vê o oposto, produzindo um complexo QRS alargado, em orelhas de coelho e com duas ondas R. 
· Distúrbio de condução ramo E do feixe de His e há propagação para o VE pelas ff. Miocárdicas!
· QRS alargado ≥ 0,12 seg, 
· S profundo e largo em V1 e V2 (QS ou rS)
· Complexo R-R’ ( em torre) em V5 – V6, D1 e aVL 
 Complexo R-R’ em torre”
Bloqueio de Ramo Direito (BRD):
A ativação septal inicial permanece inalterada, o VE despolariza normalmente em direção a V6 e longe de V1 (deflexão positiva em V6 e negativa em V1),OS impulsos então revertem a direção e se propagam para o VD (deflexão positiva em V1 e negativa em V6). Assim, ne derivação V1 a despolarização gera um QRS em forma de M com uma onda R terminal. Enquanto em V6 termina com uma onda R mais larga!
· Falha de condução no ramo direito do feixe de His
· QRS alargado ≥ 0,12 seg
· Morfologia em V1 do tipo rsR´ ( letra “M” estilizada) orelhas de coelho
· Ondas s lentas ( S empastada) em D1, V5 e V6
QRS > 0,12seg = Bloqueio de Ramo
· BRD: QRS + final em V1/ M estilizado ou orelhas de coelho em V1
· BRE: R pura em V6 / torre em V5 e V6
QRS + final em V1/ M estilizado ou orelhas de coelho em V1
Pausa compensatória!
ES atrial – surge lá em cima nos átrios – quanto mais próxima do nó SA, mais parecida é com a onda P mesmo
ES juncional – ES ventricular não tem onda p e se tiver p, a onda surge de maneira retrógrada!
Tem voltagem mais elevada devido a massa ventricular ser maior que a atrial.
Em V1 morfologia rS
Em D1, aVL, V5 e V6 qRs
Onda R deve progredir de V1 a V6
Duração 0,08 a 0,11s 
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