Tutorial 01 - ECG normal e anormalidades

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Tutorial 01 – Módulo VIII 
Eletrofisiologia e ECG 
FUNÇÃO: Analisa o ritmo e a FC, duração e 
amplitude e morfologia das ondas e intervalos, e 
determina o eixo elétrico do coração. 
Funciona como se “câmeras” fossem 
posicionadas em volta do coração, registrando 
os impulsos elétricos que se aproximam/afastam 
do eletrodo. Uma eletricidade inata é o que faz o 
coração funcionar (nó AS), gerando uma ddp 
(diferença de potencial). A ddp existe quando há 
2 pontos com potenciais diferentes (gera 
derivação). 
POTENCIAL DE REPOUSO: células cardíacas 
em repouso são polarizadas de -60 a -90mV, 
polarização mantida pela bomba de íons na 
membrana (K, Na, Cl, Ca), que mantém interior 
negativo. 
DESPOLARIZAÇÃO: as células perdem essa 
negatividade (vai até +20mV) durante a 
despolarização, que é propagada de célula a 
célula, produzindo uma onda transmitida por 
todo o coração. Representa um fluxo de 
eletricidade (corrente elétrica), que pode ser 
detectada por eletrodos colocados na superfície 
do corpo. 
As células MARCA PASSO tem despolarização 
espontânea, sem chegada do potencial de ação 
como nas outras células. 
 
A repolarização é o momento em que o potencial 
de repouso está voltando ao normal negativo. 
No período refratário absoluto, a célula não pode 
responder a nenhum tipo de estímulo (fase 1 e 2). 
No período refratário efectivo, a célula pode 
gerar um potencial, porém muito fraco a ser 
propagado (fase 3). E no período refratário 
relativo, a célula pode responder a uma estimulo 
desde que seja forte o suficiente. 
 
CÉLULAS MARCA PASSO: estão localizadas na 
região superior do AD chamada nó sinoatrial ou 
nó sinusal. Elas despolarizam espontaneamente 
e ritmicamente (de 60 a 100x por minuto), que 
determina a FC. 
Essas células não possuem um potencial de 
repouso, sua carga cai para um potencial 
negativo mínimo, mantido por um momento, e se 
eleva gradualmente até o limitar para 
despolarização súbita. 
 
CÉLULAS DE CONDUÇÃO ELÉTRICA: são finas 
e longas, transportam corrente elétrica bem 
rápida e eficiente pelo coração. 
As do átrio tem maior variabilidade anatômica: 
fibras do topo do septo intraatrial do Feixe de 
Bachman permitem a rápida ativação do AE a 
partir do AD. 
As do ventrículo se juntam para formar vias 
elétricas distintas: Fibras de Purkinje. 
CÉLULAS MIOCARDICAS: quando a onda atinge 
uma célula miocárdica, o cálcio entra na célula e 
faz ela se contrair (acoplamento excitação-
contração). Transmitem o impulso de forma 
menos eficiente. 
Eletrocardiograma 
CALIBRAÇÃO DA VOLTAGEM E TEMPO NO ECG: 
as ondas tem três características: duração (s), 
amplitude (mV) e aspecto. 
As linhas claras do ECG formam pequenos 
quadradinhos de 1x1mm, e as linhas escuras 
formam quadrados grandes de 5x5mm. 
O eixo vertical mede o tempo, tendo o 
quadradinho 0,04s e o quadradão 0,2s. Ou seja, 
25 linhas verticais possuem 1 segundo (5 
quadradões), e de 5 em 5 linhas há uma linha 
escura delimitando 0,2 s. 
O eixo horizontal mede a voltagem, tendo o 
quadradinho 0,1mV e um quadradão 0,5mV. A 
cada 10 linhas é 1 mV. 
 
ONDA P 
Corresponde a despolarização atrial, produzida 
pelos potenciais a partir da estimulação do nó 
SA, antes de ocorrer a contração. É positiva na 
maioria das derivações. 
A primeira parte da onda surge da 
despolarização do AD, e a segunda parte do AE, 
já que o nó SA fica no AD. 
A amplitude da onda não deve exceder 0,25mV 
(2,5 quadradinhos) e sua duração é < 0,1s (2,5 
quadradinhos). Se estiver ausente, pode indicar 
fibrilação atrial. Pode surgir patologias como 
valvopatias, sobrecarga atrial, hipertensão 
severa. 
Uma pausa separa a condução dos átrios dos 
ventrículos pois a onda de despolarização atrial 
é impedida de passar pelas valvas cardíacas pro 
septo interventricular. Isso se deve pelo portão 
elétrico na junção destes, chamado NÓ 
ATRIOVENTRICULAR (Nó AV), o qual faz uma 
pausa para que os átrios ejetem todo o sangue 
no ventrículo antes que ele se contraia. 
O nó AV sofre influencia do SNA, pois 
estimulação vagal reduz a velocidade da 
corrente e a estimulação simpática acelera. 
COMPLEXO QRS 
A onda é disseminada através do feixe de Hiss, 
do complexo de Purkiji. Esse feixe se divide em 
ramo D e E, o D leva para baixo pelo lado D do 
septo até o ápice do VD, enquanto o ramo E se 
divide em fascículo septal, anterior e posterior. 
A despolarização ventricular durante a contração 
é marcada pelo QRS. É mais chamativo porque 
os ventrículos possuem mais massa muscular 
que os átrios. 
A duração é de 0,06 a 0,10s, dito normal quando 
menor que 120ms. A amplitude de 5-20mm em 
derivações frontais e de 10-30mm nas 
precordiais (2,5 a 3 quadradinhos). 
 ONDA Q – primeira deflexão negativa que 
vem antes de uma positiva, corresponde 
ao vetor de despolarização septal. 
 ONDA R – primeira deflexão positiva, 
corresponde ao vetor resultante da 
despolarização das paredes livres dos 
ventrículos. 
 ONDA S – primeira deflexão negativa 
após uma onda positiva (R), corresponde 
a despolarização das regiões basais dos 
ventrículos. 
 ONDA R’ – segunda onda positiva. 
 ONDA S’ – onda negativa que sucede uma 
onda R’. 
Ondas de maior área recebem letra maiúscula, e 
ondas de menor área, letra minúscula. Ondas de 
mesma área tem letra maiúscula. 
Se a confluência consistir unicamente numa 
deflexão pra baixo, a onda se chama de QS. 
O complexo avalia sobrecarga, bloqueios de 
ramo, pré excitação e infarto prévio quando 
existem áreas eletricamente inativas. 
ONDA T 
Ocorre a repolarização ventricular, restaurando 
a negatividade do potencial de repouso. Acontece 
depois de 0,25 a 0,35s da despolarização, que é 
do final do QRS até o final da onda T. 
É uma deflexão arredondada e lenta, 
normalmente assimétrica com um ramo mais 
rápido (maior inclinicação). 
No normal, deve ser sempre no mesmo sentido 
(positivo ou negativo) do QRS. Sugere distúrbios 
eletrolíticos como hipercalemia, e se a onda 
estiver em direção diferente, sugere alteração 
isquêmica. 
ONDA U 
Última e menor 
deflexão quando 
aparece, e consiste na 
repolarização tardia 
dos músculos 
papilares. Aparece 
após onda T e ocorre mais em situações de 
hipopotassemia, atletas e bradicardíacos. 
SEGMENTO PR ou PQ 
Denominado PR quando onda Q não visível. Do 
final da onda P até o começo da Q/R. 
É o período enquanto está ocorrendo a condução 
do potencial de ação através do nó AV e do 
fascículo atrioventricular, momento em que o 
impulso é propagado de forma mais lenta. 
SEGMENTO ST 
Pode ser chamado de QT. Linha isoelétrica que 
conecta o final do QRS ao começo de T, tendo 
0,5mm e pode ter leve concavidade pra cima. 
É o período em que os ventrículos estão se 
contraindo, representando o final da 
despolarização e o inicio da repolarização 
ventricular. 
Sua forma é importante, 
pois em casos de desníveis 
pode demonstrar doença 
coronariana. Esses 
desníveis podem ser 
identificados pelo ponto J, 
no final de QRS, 
intersectando ST. Em 
casos de repolarização precoce, ocorre elevação 
de pJ maior ou igual a 1mm, ou seja, o final de 
QRS não coincide com a linha base. 
Em casos de HAS, sugere lesão do órgão alvo se 
associado a achados de sobrecarga. 
INTERVALO PR ou PQ 
Linha isoelétrica que engloba do início da onda P 
ao início do QRS. Dura de 0,12 a 0,20s (3-5 
quadradinhos). 
Mostra o momento da despolarização e 
contração dos átrios, ou seja, tempo que 
estimulo elétrico leva para ir desde o nó SA ao 
nó AV, feixe de His e pelas fibras de Purkinje, até 
o miocárdio ventricular. 
Representa o período em que os átrios contraem 
para ejetar todo o sangue para os ventrículos. Se 
estiver alterado, pode ser bloqueia de AV, 
infradesnivelamento sugere pericardite quando 
associado, e se estiver curto sugere síndrome de 
pré-excitação. 
INTERVALO QTInclui o QRS, o segmento ST e a onda T. Mostra o 
momento da despolarização ventricular e a sua 
contração, medindo o tempo de inicio da 
despolarização até o fim da repolarização. 
É a principal medida de repolarização 
ventricular, tendo relação direta com arritmias. ´ 
Considerado normal quando menor que 0,45s 
para homens e menor que 0,47s para mulheres 
(9-11 quadradinhos). Pode estar curto em valores 
menores que 0,34s. 
Ele é variável de acordo com a FC. 
 
FLUXO DAS CORRENTES AO REDOR DO 
CORAÇÃO: quando parte dos ventrículos se 
despolarizam e ficam eletronegativos em relação 
ao restante, a corrente elétrica flui da área 
despolarizada para a polarizada, em meio a 
curvas de fluxo que atravessam o tórax. 
O impulso chega primeiro no septo ventricular 
internamente, pelas fibras de Purkinje, e depois 
vai para os ápices laterais dos ventrículos, 
espalhando-se externamente ao coração. Isso 
faz com que as paredes externas fiquem 
eletropositivas enquanto ocorre a 
despolarização, criando correntes que fluem pelo 
corpo. 
Assim o fluxo médio da 
corrente é negativo em 
direção a base do 
coração e positivo em 
direção ao ápice. 
Desse jeito, o eletrodo 
que estiver mais 
próximo da base ficara 
negativo, e o mais 
próximo do ápice, 
positivo. 
DERIVAÇÕES ELETROCARDIOGRÁFICAS 
A atividade elétrica gera uma DDP capaz de ser 
capturada pelo ECG, porem para que haja uma 
DDP é necessário que haja dois pontos com 
diferentes potenciais. 
Uma derivação é uma câmera que registra a 
atividade nesses 2 pontos, sendo uma derivação 
bipolar. São dois fios com seus eletrodos 
conectados ao corpo a fim de fechar um circuito 
elétrico que possa ser registrado pelo 
eletrocardiógrafo (aparelho). 
O ECG padrão possui 12 derivações: 6 perifericas 
(DI, DII, DIII, aVR, aVF e aVL) e 6 precordiais (V1, 
V2, V3, V4, V5 e V6). 
 As periféricas enxergam se o estimulo 
elétrico vai pra cima, pra baixo, esquerda 
ou direita. 
 As precordiais enxergam se o estimulo 
vai pra frente, pra trás, esquerda ou 
direita. 
DERIVAÇÕES BIPOLARES DOS MEMBROS 
PERIFÉRICOS: registra a DDP dos próprios polos 
entre si. A teoria da derivação assume que o 
corpo é um condutor homogêneo e infinito, em 
que as fontes elétricas cardíacas são 
representados por um único vetor a cada 
batimento, e assim propõe o Triangulo de 
Einthoen. 
 É um triangulo hipotético ao redor do 
coração utilizado quando os eletrodos são 
colocados nos braços e na perna E. Os 
lados do triangulo são as 3 derivações 
periféricas, permitindo saber se o 
estimulo vai pra cima ou pra baixo. 
 Lei de Einthoven diz que a soma dos 
potenciais das derivações I e III é igual ao 
potencial da II. 
DERIVAÇÃO I – registra ddp 
do braço direito (polo 
negativo) em relação ao 
braço esquerdo (positivo). 
Tem ângulo de orientação de 
zero graus. 
DERIVAÇÃO II – registra ddp 
do braço direito (polo 
negativo) em relação a perna 
esquerda (polo positivo). 
Orientação de 60 graus. 
DERIVAÇÃO III – registra ddp da perna esquerda 
(polo positivo) em relação ao braço esquerdo 
(polo negativo). Tem orientação de 120 graus. 
 
DERIVAÇÕES AUMENTADAS DOS MEMBROS 
PERIFÉRICOS: nessas derivações, o terminal 
central do Wilson é o ponto virtual no centro do 
tórax, proposto pra calcular a ddp de um 
membro até o centro do triangulo de Eithoven 
(derivação VR). Foi introduzido um aumento na 
sensibilidade delas, chamando-as de aVR, aVL e 
aVF (2 polos negativos e 1 positivo). 
DERIVAÇÃO aVR – positivo no braço D. Ângulo de 
-150 graus. 
DERIVAÇÃO aVL – positivo no braço E. Ângulo de 
-30 graus. 
DERIVAÇÃO aVF – positivo na perna esquerda. 
Ângulo de +90 graus. 
 
DERIVAÇÕES TORÁCICAS INDIVIDUAIS OU 
PRECORDIAIS: realizadas colocando eletrodo 
positivo na superfície anterior do tórax, sobre o 
coração, e o negativo (eletrodo indiferente) nos 
braços e na perna esquerda. São registradas 6 
derivações, uma de cada vez alternando o local 
do eletrodo positivo no tórax (V1 – V6). 
Cada uma dessas derivações registra o potencial 
da musculatura cardíaca logo abaixo do eletrodo, 
por isso anormalidades pequenas dos 
ventrículos podem provocar alterações 
acentuadas no ECG por essas derivações 
torácicas. 
 
V1 e V2 terão seus QRS negativos, porque o 
eletrodo delas está mais próximo da base 
cardíaca do que do ápice, e a base permanece 
negativa durante maior tempo da despolarização 
ventricular. V1 deve possuir onda R pequena e 
onda S grande. 
V4, V5 e V6 terão QRS positivo, pois tem seus 
eletrodos mais próximos do ápice, que 
permanece eletropositivo. V6 deve ter onda R 
grande e onda S pequena ou inexistente. 
 DERIVAÇÕES II, III e avF = derivações 
inferiores, pois veem melhor a superfície 
inferior do coração. 
 DERIVAÇÕES I, V5, V6 e aVL = derivações 
laterais esquerdas, pois tem melhor visão 
pra parede lateral E do coração. 
 DERIVAÇÕES V1 e aVR = derivações do 
ventrículo direito. 
 DERIVAÇÕES V2, V3 e V4 = derivações 
anteriores. 
 
OBS: em OS de cardiologia, é solicitado um ECG 
de 17 derivações, incluindo V7, V8, V9, V3R e V4R. 
 
O TRAÇADO DO ECG 
A direção do traçado indica a relação entre a 
direção do vetor do fluxo de corrente elétrica e o 
eixo da derivação. 
Quando uma onda elétrica se move através do 
coração em direção ao eletrodo positivo de 
determinada derivação, a onda no ECG fica 
positiva, porem se for em direção ao eletrodo 
negativo (se afastando do positivo), a onda no 
ECG fica negativa. 
 Uma onda de despolarização indo para o 
positivo causa deflexão positiva. Uma 
onda de despolarização indo para longe 
do positivo (indo pro negativo), causa 
deflexão negativa. 
 Uma onde repolarização indo para o 
eletrodo positivo causa deflexão negativa. 
Uma onde de repolarização indo para 
longe do positivo (indo pro negativo), 
causa deflexão positiva. 
Um vetor que está perpendicular ao eixo do 
eletrodo não causa deflexão. 
DETERMINAÇÃO DO VETOR CARDÍACO 
A despolarização ventricular no ECG deriva de 
deflexões rápidas para cima e para baixo da 
linha de base, que é o complexo QRS, o qual é 
resultado de vetores de ativação que podem ser 
agrupados em 3 principais: 
 VETOR 1: aparece nos primeiros 20ms, 
decorrente da ativação septal (primeiro 
septo esquerdo e depois direito). 
Pelo septo ventricular esquerdo ser mais 
espessos e pela antecipação da despolarização, 
o vetor resultando se origina na superfície septal 
esquerda com direção para o musculo papilar 
anterior do VD. 
 VETOR 2: ocorre após os 20ms da 
ativação ventricular, e resulta da ativação 
dos ventrículos direito e esquerdo. 
Como a massa e a espessura do VE são maiores 
que o VD, a resultante orienta-se para trás, pra 
esquerda e pra baixo. 
 VETOR 3: projeta-se entre 60-80 ms após 
o inicio da ativação ventricular e decorre 
da ativação das porções basais dos 
ventrículos. 
Direciona-se pra cima, pra trás e pra direita. 
Na prática, o vetor avaliado 
é o resultando dos três 
vetores acima (SÂQRS), que 
representa o vetor médio da 
ativação ventricular toda. O 
vetor resultante direciona-
se pra região apical do VE, e 
deve ficar entre -30graus e 
+90 graus, entre aVL e aVF. 
CICLO DE CABRERA – o quadrante 1 está entre 
D1 e aVF (normal). O quadrante 2 está entre D1 e 
–aVF (normal até -30graus). Quando o vetor está 
entre -30 e -90, chamamos de desvio pra 
esquerda. 
O quadrante 3 está entre –avF e –D1 (+180), 
significando um desvio pra extrema direita, 
indicando poucas e graves enfermidades. 
O quadrante 4 está entre aVF e –D1, significando 
desvio para a direita. 
 
DETERMINAÇÃO DO EIXO – analisar a 
predominância do QRS, se positivo, negativo ou 
isoelétrico em DI e aVF, permitindo inferir em 
qual quadrante está o QRS. 
 Verificar DII – se positiva significa que o 
eixo encontra-se no quadrante inferior 
direito. 
 Caso esteja dentro,observar em qual 
derivação o QRS está mais isoelético. 
 A posição em que o eixo estará será 
perpendicular á derivação mais 
isoelétrica (isodifásica). Sendo também a 
derivação com maior amplitude. 
 
OBS: Caso haja duas derivações igualmente 
amplas, o vetor está entre elas. D1 e D2 são mais 
positivos que negativos. 
 
RITMO E FC – observa-se se as ondas e 
complexos sempre vem em intervalos iguais, 
analisando as distancias entre duas ondas P ou 
dois QRS (distancia RR). 
O ritmo pode ser sinusal, ectópico ou arritmo. O 
sinusal é o ritmo fisiológico, originado no alto do 
AD, com frequência entre 50-100bpm. 
 Bradicardia sinusal tem FC < 50 e 
Taquicardia sinusal tem FC > 100. 
 Arritmia sinusal é geralmente fisiológica, 
dependendo do SNA e caracteriza-se pela 
variação dos intervalos PP (acima de 
160ms) durante o RS. 
Da pra calcular dividindo 1500 pelo número de 
quadradinhos entre uma onda P e outra, ou entre 
um QRS e outro. 
Outra maneira é regra dos quadradões, sendo 
que cada um tem 5 quadradinhos, então cada 
linha de uma onda R até outra onda R divide-se 
1500/numero de quadradinhos subjacentes. A 
primeira linha tem 300, a outra 150, a outra 100, a 
outra 75, a outra 60, e a outra 50... 
Quando FC irregular, deve-se contar quantos 
QRS tem em 6 segundos e multiplicar por 10. Ou 
seja, observar em 30 quadradoes. 
 
 
SOBRECARGAS ATRIAIS – SA 
Doenças cardíacas que produzem o crescimento 
atrial, alterando a onda P no ECG, a morfologia, 
voltagem e duração. 
O vetor atrial é positivo em todas as derivações, 
menos em aVR. 
 
 
SOBRECARGA ATRIAL DIREITA – ocorre 
crescimento do AD, o vetor médio aumenta de 
amplitude e se desloca pra frente e pra direita, 
causando: 
 Aumento da amplitude da onda P (>25mm 
em DII e V1) 
 Onda P apiculada em DII, DIII, aVF e V1 
 Desvio do vetor médio de P para a direita. 
Pode ser observado em lesões valvulares 
múltiplas com ou sem lesão tricúspide com 
hipertensão arterial pulmonar. Lesões 
tricúspides, miocardiopatia dilatada, cor 
pulmonale agudo e crônico. 
ONDA P PULMONALE: definida pelo aumento da 
amplitude em doenças pulmonares obstrutivas. 
 
ONDA P CONGENITALE: alça da onda aponta mais 
pra esquerda e anteriormente, tendo onda P 
ampla e positiva em V1 e V2. 
 
 
 
SOBRECARGA ATRIAL ESQUERDA – 
crescimento de AE com vetor médio se dirigindo 
pra trás, pra cima e pra esquerda, levando a: 
 Aumento da duração da onda P > 0,12s. 
 Presença de entalhes bem marcados 
separados por mais de 0,03s, em DI e DII 
principalmente. 
 Desvio do eixo elétrico de P para a 
esquerda. 
 Fase negativa da onda P em V1 > 0,03ms 
(índice de Morris). 
As principais etiologias são insuficiência ou 
estenose mitral, miocardiopatia dilatada ou 
cardiopatias hipertensivas. 
 
 
SOBRECARGA BIATRIAL – crescimento biatrial 
manifestado pela associação de sinais de 
crescimento de ambos os átrios. 
 Onda P apiculada e com duração maior > 
0,12s em DII, DIII e aVF. 
 Onda P bifásica em V1 com inicio 
apiculado positivo (>1,5mm), e com 
componente final negativo com mesma 
altura (maior ou igual a 0,04s), e 
profundida de pelo menos 1mm. 
 Eixe elétrico pode estar desviado pra 
direita, esquerda, ou normal. 
 
 
SOBRECARGA VENTRICULAR – SV. 
Situação na qual mais comumente ocorre o 
aumento da amplitude do QRS. Pode ocorrer por 
hipertrofia da musculatura, deferente da SA. 
O QRS pode estar aumentado fisiologicamente 
em crianças, adolescentes, adultos jovens, 
longilíneos, atletas, mulheres mastectomizadas e 
vagotonia. 
Os vetores fisiológicos da ativação esquerda 
predominam, mas quando há sobrecarga de VD 
haverá sensível alteração, porem precisa de um 
aumento de massa 3x maior que o VE. 
 
SOBRECARGA VENTRICULAR ESQUERDA – 
diagnosticado por escores como o de Romhit. 
Pode ser causada por HAS, estenose ou 
insuficiência aórtica, insuficiência mitral, 
persistência do canal arterial, miocardiopatia 
hipertrófica ou dilatada idiopática. 
 Ondas S profundas em V1 e V2 > 24 mm. 
 Ondas R amplas em V5 e V6 
 Aumento discreto na duração do QRS 
pelo maior tempo do ápice de R > 0,04s. 
 Desvio do eixo pra esquerda acima de -30 
graus. 
 Onda T achatada em DI, aVL, V5 e V6, ou 
infradesnivelamento do ST com onda T 
negativa assimetica. 
 Aumento do AE. 
 
 
SOBRECARGA DIASTÓLICA: enchimento 
excessivo. 
 Inicialmente as ondas T se tornam 
simétricas, altas e pontiagudas. 
 ST côncavo e supradesnivelado. 
 Insuficiencia aórtica, comunicação 
intraventricular persistência do canal 
anterior. 
SOBRECARGA SISTÓLICA: ejeção prejudicada. 
 Onda T invertida e segmento ST 
infradesnivelado (padrão strain). 
 HAS e estenose aórtica. 
 
SOBRECARGA VENTRICULAR DIREITA 
 Desvio de eixo pra direita. 
 Onda R ampla em V1/V2, e S profunda em 
V5/V6. 
 Ausência do aumento progressivo de 
voltagem do r de V1-V3. 
 Onda R menor que S (rS) em V5/V6. 
 Onda S profunda em V1/V2. 
 Padrão strain de repolarização nas 
precordiais direitas. 
 Presença de Q em V1/V2 (sinal de pressão 
elevada no VD). 
 Crescimento do AD. 
 Índice – soma de R de V1 + S em V5/V5 > 
10,5mm. 
Existem 3 morfologias em V1 que sugerem SVD. 
R, qR, rR, rsR e qRs: são sinais mais específicos 
e traduzem maior gravidade. 
 A pressão em VD é maior que a pressão 
em VE. 
 Estenose pulmonar severa e hipertensão 
pulmonar acentuada. 
RS, Rs ou Rsr: pressões são iguais. Presente na 
Tetralogia de Fallot. 
sR ou rsr: morfologia de bloqueio de ramo direito 
de segundo grau, em que a hipertrofia do trato de 
saída do VD é responsável por uma segunda 
onda R. 
Se a segunda onda R for maior que a onda R 
inicial maior que 30 graus, normalmente há 
doença pulmonar associada. 
Causadas normalmente por estenose valver 
pulmonar, TAF, HAP, comunicação intraatrial, 
drenagem anômala de veias pulmonares e 
insuficiente tricúspide e pulmonar. 
SOBRECARGA BIVENTRICULAR 
 
BLOQUEIO DE RAMO 
O termo se refere a um atraso na condução do 
estímulo elétrico pelo sistema de condução 
cardíaco. Pode ser de diferentes graus, com 
diferentes alterações na morfologia e na duração 
do QRS. 
O critério de duração do complexo está 
associado ao termo de condução e a massa 
ventricular a ser ativada, sendo maior nos 
homens que nas mulheres. Considera-se 
aumentado quando > 0,12s, podendo ser ramo 
direito, ramo esquerdo ou seus sub-ramos. 
Os bloqueios incompletos, de grau leve a 
moderado, decorrem do menor acometimento, 
estando o complexo QRS no esquerdo entre 0,10 
e 0,12s e no direito entre 0,0s e 0,12s. 
BLOQUEIO DE RAMO ESQUERDO – atraso na 
condução do estimulo elétrico pelo ramo, desde 
a porção principal ate os fascículos. Esse atraso 
acarreta em reorganização da condução do 
estimulo com alterações características de 
despolarização e repolarização do VE. 
A incidência aumenta com idade, e tem 
correlação com cardiopatias e subgrupos de alto 
risco cardiovascular. 
A ativação ventricular normal se inicia por 
estímulos do terço médio do septo IV, nas 
ramificações do ramo esquerdo do feixe de His. 
Assim o atraso nesse estimulo resulta na 
ativação precoce do ramo direito. 
 O vetor inicial para a esquerda e 
anteriormente leva a ausência de ondas 
q, e ondas R amplas em DI, aVL e V6. 
 Vetor médio para a esquerda e 
posteriormente acarreta em maior 
amplitude das R em DI, aVL e V6. 
 Vetor terminal para a esquerda gera QRS 
largos, negativos em V1/V2, e positivos 
em DI, aVL, V5 e V6. 
 
CRITÉRIOS DO BRE: grau avançado 
 QRS alargado com duração > 0,12s como 
condição fundamental. 
 Ausência de “q” em DI, aVL, V5/V6. 
 Ondas R alargadas e com 
entalhes/empastamentos médio-
terminais em DI, aVL, V5/V6. 
 Onda r com crescimento lento de V1-V3, 
podendo ocorrer QRS. 
 Ondas S alargadas com espessamentos 
e/ou entalhes em V1/V2 
 Eixo elétricodo QRS entre -30 e +60 
graus. 
 Depressão de ST e T assimétrico em 
oposição ao retardo médio-terminal. 
CRITÉRIOS DO BRE INCOMPLETO: deve-se ter 3 
dos 4 critérios de Unger. 
 Complexo QRS com duração entre 0,1s e 
0,12s. 
 Aumento do tempo de ativação 
ventricular com atraso do início da 
deflexão intrinsecoide de pelo menos 
0,06s em derivações precordiais 
esquerdas. 
 Ausência de onda Q em derivações 
precordiais esquerdas. 
 Empastamento/entalhe da fase 
ascendente da onda R em derivações 
precordiais esquerdas 
 
 
 
BRE INTERMITENTE – nesse caso a condução 
IV se manifesta com as características de BRE 
completo, porem volta ao normal. 
Está relacionado com doença coronariana e fluxo 
sanguíneo intermitente no ramo esquerdo do 
feixe de His. Pode ser visualizado durante 
esforço e alerta para insuficiência coronariana 
principalmente em idosos. 
Relacionado com o envelhecimento do sistema 
de condução elétrico. Pode ser necessária a 
passagem de marca-passo. 
CLÍNICA DO BRE – a incidência está ligada com 
cardiopatia estrutural, podendo representar 
envelhecimento ou doença do sistema de 
condução. 
A maioria dos indivíduos com essa patologia tem 
HAS, cardiomegalia e doença arterial 
coronariana, sendo raro e de melhor prognostico 
em jovens. A associação com desvio de eixo está 
associada com pior prognóstico. 
Os pacientes que manifestam BRE novo no ECG, 
junto com dor torácica e sintomas sugestivos de 
síndrome coronariana aguda devem ser tratados 
como emergência, pois a presença de BRE 
nesses casos se associa com aumento da 
mortalidade após um infarto. 
IDENTIFICÃO DO INFARTO NO ECG JUNTO COM 
BRE: 
 Elevação do segmento ST > 0,1mm em 
concordância com o QRS/T. 
 Depressão do segmento ST > 0,1mm em 
V1/V2/V3. 
 Elevação do segmento ST > 5,0mm em 
discordância com o QRS/T. 
BLOQUEIO DE RAMO DIREITO – ocorre pelo 
atraso na condução em qualquer porção do ramo 
direito, porem a atividade ventricular esquerda 
pelo septo IV se faz normalmente, assim a 
porção inicial do QRS não fica alterada. 
Quando a despolarização ventricular esquerda 
está perto do fim, o impulso passa da esquerda 
pra direita pelo septo, desencadeando a atividade 
lenta e anormal do lado direito do septo, seguida 
da parede livre, da parede lateral e do trato de 
saída do VD. Isso altera a parte final do QRS. 
Assim, nesse caso, a parte final da 
despolarização ventricular é responsável pelas 
alterações do ECG, e as forças elétricas 
resultantes se inscrevem em vetores 
característicos. 
 Vetor inicial anterior e pra direita, faz 
ondas “q” em DI, aVL e V6, pois o vetor 
“foge” dessas derivações. Ocorre ondas 
“r” em VI/V2/aVR, pois o vetor se dirige 
pra elas. 
 Vetor médio temporal pra esquerda e 
posterior, faz ondas R em DI, aVL e V6. 
Ondas “s” ou S em V1/V2. 
 Vetor terminal retardado para direita, faz 
ondas S em DI, aVL e V6, com inscrição de 
uma segunda deflexão positiva, podendo 
ser pequena “r” ou grande R em V1/V2. 
 
O eixo elétrico do QRS não fica alterado, mas 
podem acontecer desvios na presença de outros 
bloqueios fasciculares associados. 
CRITÉRIOS PARA BRD: grau avançado. 
 QRS alargado com duração > 0,12s como 
condição fundamental. 
 Ondas S empastadas em DI, aVL, V5 e V6. 
 Ondas qR em aVR com R empastada. 
 rSR` ou rsR` em V1 com R` espessado. 
 Eixo elétrico de QRS variável, tendendo 
para a direita do plano frontal. 
 T assimétrica em oposição ao retardo 
final de QRS. 
BRD INCOMPLETO: quando leve-moderado, 
ocorrendo atraso menor na ativação do ramo 
direito. A duração do QRS está entre 0,0s e 0,12s 
e este tem dupla positividade em V1 e onda S 
espessada em D1 e V6. 
A manifestação mais frequente é o padrão rSr’ 
em V1. Pode ser encontrada em 2,4% dos 
indivíduos normais, atribuído ao atraso da 
ativação da via de saída do VD. 
A posição incorreta dos eletrodos em V1 no 
segundo ou terceiro espaço intercostal direito 
em pacientes longilíneos pode acarretar no 
padrão visualizado. 
 
 
 
 
BRD INTERMITENTE – características de BRD 
porem com retorno ao normal. Tem menos 
relação com processos isquêmicos, mas sua 
presença deve ser investigada. 
CLÍNICA DO BRD – pode ser encontrado em 
pacientes sem doença cardíaca estrutural. 
Porem, em pacientes portadores de cardiopatias, 
sua presença é preditora em doença avançada, 
como doença de múltiplos vasos e sobrevida 
reduzida por maio mortalidade cardiovascular. 
Diversas etiologias: cardiomiopatia isquêmica 
(insuficiência coronariana) ou chagásica, 
miocardite, envelhecimento e esclerose do 
sistema de condução, cardiomiopatia 
valvar/hipertensiva/congênicas. Também em 
patologias com aumento da pressão de VD (cor 
pulmonale, TEP), forma idiopática, doença de Levi 
ou lesos mecânicas (pós-cirurgias ou 
cateterismo).