Hiponatremia (1)

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HIPONATREMIA 
⇒ Alterações do sódio sérico, no fundo, ocorrem por de distúrbios no manejo da água corporal (retenção ou 
hiperexcreção de água livre, diluindo ou concentrando o sódio, respectivamente), e não do sódio em si. 
 
Hiponatremia (Na < 135 mEq/L): Distúrbio eletrolítico mais encontrado em pacientes (20%) dos casos. Geralmente 
ocorre quadro hipoosmolar ou hipotônico( osmolaridade efetiva <275, embora osmolaridade plasmática esteja 
normal ou elevada). Ocorre, por exemplo, quando temos aumento significativo da concentração de ureia (azotemia 
grave) ou intoxicação aguda por etanol (substâncias que interferem na osmolaridade porém lipossolúveis- passam 
a barreira com facilidade) 
 
 Divisão das hiponatremias hipotônicas: 
⇒ hiponatremia hipovolêmica: ocorre devido a perda de volume (agua e eletrolitos) que aciona ADH (por 
mecanismo não osmótico) levando a retenção de H2O na tentativa de preservar volume independente da 
osmolaridade. 
 Essa classe ainda é subdividida levando em consideração sódio urinário (< 20 mEq/L ou > 40 mEq/L). 
 
⇒ Hiponatremia hipovolêmica com Sódio Urinário baixo: Causado por vômitos, diarreia ou hemorragias. 
Sódio urinário nesses casos está <20 mEq/L, ocasionado por intensa reabsorção tubular de sódio tanto pela queda 
da “natriurese pressórica” quanto pela aldosterona, que promove reabsorção de Na+ no túbulo coletor ( corpo perde 
volume e está fazendo de tudo para preservar água - concentrando a urina). 
 
 ⇒ Hiponatremia hipovolêmica com Sódio Urinário alto: Ocorre por síndromes perdedoras de sal por via 
renal (ex: diuréticos tiazídicos, hipoaldosteronismo - redução de abs de Na com aumento de ADH tentando 
compensar e síndrome cerebral perdedora de sal - ocorre na primeira semana após uma lesão cerebral grave, 
causada por hiperativação simpática + secreção anormal de peptídeo natriurético cerebral.) 
Achado de sódio urinário > 40 mEq/L, na vigência de hipovolemia, direciona o diagnóstico. 
 
⇒ Hiponatremia Hipervolêmica: Causados por aumento de H20 no corpo. Insuficiência Cardíaca 
Congestiva e cirrose hepática (promovem certa redução do volume circulante efetivo, o líquido é retido no sistema 
venoso, no “interstício/edema”, e nas “serosas /ascite, derrame pleural e pericárdico” - com isso o corpo entende 
como um quadro de hipovolemia e na tentativa de compensar ocorre aumento do ADH) + Insuficiência Renal 
(queda na taxa de filtração glomerular abaixo de 10-20% leva os néfrons “sobreviventes” a “trabalharem” mais, assim 
sendo, excretam uma fração maior de sódio e uréia para compensar a perda de néfrons. Mesmo assim o paciente 
pode não conseguir excretar excesso de água). 
 
⇒ Hiponatremia Normovolêmica: Dividida didaticamente em com diurese hipertônica e diurese 
hipotônica. 
 
 ⇒ Com Diurese Hipertônica: Ocasionada por hipersecreção de ADH, levando a incapacidade renal de 
excretar água “livre”. Causada geralmente por insuficiência suprarrenal secundária (hipossecreção de ACTH - 
resulta em hipossecreção de cortisol - que aumenta liberação de ADH) hipotireoidismo moderado a grave 
(mecanismo não compreendida) e Síndrome de Antidiurese Inapropriada / SIAD ( por algum motivo ocorre maior 
secreção de de ADH ou hiperfunção nos receptores de ADH). #Sódio urinário > 40 mEq/L, osmolaridade urinária 
está inapropriadamente elevada (> 100 mOsm/L). Podendo ocorrer hipouricemia. 
 ⇒ Com Diurese Hipotônica: Ocorre por administração de soluções hipotônicas (Polidipsia primária - 
Pacientes psiquiátricos, geralmente esquizofrênicos que fazem um consumo compulsivo de líquidos >16L, Cirurgia 
de Ressecção Transuretral de Próstata, pois há necessidade de instilação de um grande volume, até 20 L, de 
solução isotônica (manitol) ou hipotônica (glicina, sorbitol), com o intuito de lavar a bexiga) ou baixa ingestão de 
solutos (geralmente no alcoolismo - ingestão de grande quantidade de líquido porém sem adequado consumo de 
alimentos e “sal”). 
 
# Cursa com Osmolaridade urinária apropriadamente baixa (< 100 mOsm/L). 
 
### No caso de quadro neurológico como base para hiponatremia é complicado, porém muito necessário, fazer a 
distinção entre Síndrome de Antidiurese Inapropriada (SIAD) e síndrome cerebral perdedora de sal (CSWS), pois o 
tratamento das duas são diferentes. 
O critério mais importante é a hipovolemia, sua presença contribui para hipótese de CSWS, ja a normovolemia é 
compatível com SIAD. 
 
Achados que sugerem hipovolemia: Hipotensão postural; Taquicardia responsiva a volume; PVC diminuída, 
especialmente se não houver aumento após infusão de 1-2 L de soro fisiológico. 
 
Outros dados que ajudam na diferenciação entre SIAD e CSWS: Resposta favorável da natremia à infusão de SF 
0,9% (na SIAD a hiponatremia piora). Redução da osmolaridade urinária após infusão de SF 0,9%, sugerindo CSWS 
(na SIAD ocorre secreção “inapropriada” de ADH, modificações da volemia não exercem qualquer influência em sua 
secreção). 
 
 
 Hiponatremia não hipotônica: Geralmente hiponatremia relacionada às síndromes hiperglicêmicas 
do diabético (cetoacidose e estado hiperosmolar não cetótico). Grande aumento da glicose eleva osmolaridade a 
um ponto de “puxar” água de dentro das células - causando diluição do sódio sérico. 
 
###Para cada 100 pontos de aumento na glicemia (acima de 100 mg/dl), teremos +- uma redução de 1,6 pontos na 
natremia. Dessa forma, é necessário calcular o "sódio corrigido”. Mas para calcular a osmolaridade efetiva 
(tonicidade) devemos usar a natremia real, e não a corrigida. 
 
#pseudo-hiponatremia: “erro” decorrente de artefato técnico da medida de sódio sérico pelo método 
espectrofotométrico (o mais utilizado). Casos de hiperlipidemia e a hiperproteinemia podem “enganar” exame, 
dando a entender menor quantidade de sódio no volume total de soro. 
 
 
 
Manifestações clínicas 
 
⇒ A hiponatremia hipotônica começa causar sintomas quando o sódio plasmático cai agudamente (algumas horas) 
para um valor < 125 mEq/L. 
 
##Em pacientes muito idosos ou com hipertensão intracraniana (ex.: hemorragia subaracnóide), uma natremia 
inferior a 130 mEq/L podem apresentar sintomas. 
 
⇒ Como os neurónios são os principais afetados pela hiponatremia ( devido a hiponatremia a agua sai do 
extracelular e vai para o intracelular, causando edema celular) os principais sintomas são neurológicos= Cefaléia, 
sonolência, confusão mental, torpor, convulsões (ocorrem, geralmente, quando sodio <110-115. Nessa situação a 
mortalidade chega a 50%) e coma, lesão cerebral irreversível, herniação cerebral, apneia e óbito. 
. Também apresentando sintomas gastrintestinais= anorexia, náusea e vômito; e Musculares= Fraqueza, 
adinamia, câimbras, paralisias e quedas. 
 
⇒ Nos casos em que a natremia cai de forma mais lenta (>48horas, ou seja, crônica) os pacientes, mesmo graves, 
podem não apresentar sintomas, pois os neurônios possuem um mecanismo protetor contra o edema celular de 
instalação subaguda (neurônios eliminam inicialmente Na+ e K+ , depois de algum tempo,, passam e jogar para fora 
da célula inositol e aminoácidos). ##### Nesses pacientes não se deve fazer correção da natremia de forma rápida, 
devido o risco de lesão neurológica (neurônio se adaptou ficando hipo osmolar, caso você corrija natremia, o 
extracelular vai “puxar” água e desidratar o neurônio além de poder causar disfunção da barreira hematoencefálica). 
 
##No caso de disfunção da barreira hematoencefálica ocorre a Síndrome de Desmielinização Osmótica (SDO)= 
Manifesta-se com tetraparesia, disartria e disfagia, com lesão anatomopatológica clássica de mielinólise pontina. 
 
 
 
 . 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Diagnóstico da causa da hiponatremia : 
 
⇒ O diagnóstico começa por um bom exame clínico e cálculo da osmolaridade sérica. 
⇒ Em seguida verificar se há hiperglicemia e pseudo hiponatremia. 
⇒ Verificar volemia do paciente (A presença deedema ou ascite aponta para hipervolemia). 
⇒ Solicitar Bioquímica Urinária ⇒ Sódio urinário e Osmolaridade urinária (quando nao disponivel usar densidade 
urinária). 
⇒ Verificar osmolaridade na urina, caso < 100 mOsm/L verificar polidipsia primária e verificar se passou por 
ressecção transuretral de próstata. 
==>O sódio urinário encontra-se baixo (< 20 mEq/L) na hipovolemia e alto (> 40 mEq/L) na SIAD; junto a isso a 
osmolaridade urinária encontra-se sempre acima de 450 mOsm/L na hipovolemia, mas na SIAD costuma variar 
entre 100-800 mOsm/L. 
 
 ## Sódio urinário <20 + osmolaridade da urina 
>450 indica hipovolemia (desidratação) 
 
 ## Sódio urinário >40 + indicativos de 
hipovolemia = Uso de diuréticos ou síndrome cerebral 
perdedora de sal 
 
 
⇒ Em situações que o sódio urinário se encontra entre 20 - 
40 mEq/L e a osmolaridade está aumentada o diagnóstico 
fica prejudicado. Sendo assim, é necessário realizar uma 
prova terapêutica com soro fisiológico. 
Se com a infusão de 500-1.000 ml de SF 0,9%, em 
curto intervalo de tempo, ocorre redução na osmolaridade 
urinária, estamos diante de uma hipovolemia. Não 
acontecendo esta redução, trata-se de normovolemia. 
 
⇒ Nos pacientes normovolêmicos,Procura-se o diagnóstico 
de insuficiência suprarrenal e hipotireoidismo, caso não 
compatíveis o diagnóstico provável passa a ser de SIAD. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(algoritmo de diagnóstico de hiponatremia presente no artigo CASTELLANOS, Laura; CARDENAS, Luisa; CARRILLO, Maria 
Lourdes. Revisión Hiponatremia. Horiz. Med., Lima , v. 16, n. 4, p. 60-71, oct. 2016) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tratamento 
⇒ Os princípios do tratamento incluem tratar a causa base, suporte clínico e correção 
cautelosa do Na+ sérico. 
 
⇒ Correção cautelosa da hiponatremia aguda (sintomático): Nesses casos há uma certa urgência 
em repor sódio 
● Restrição hídrica (no caso de hipervolêmica - podendo se fazer uso de diuréticos furosemida 20 mg 
em caso de SIAD, ICC ou cirrose hepática). 
● Suspensão de drogas que podem causar hiponatremia (diuréticos). 
● Reposição com SF 0,9 % (preferencialmente) ou solução hipertônica de NaCl 3% (em casos de 
sintomas neurológicos - para fazer essa solução, usar 900 ml de SF 0,9% + 10 ampolas de NaCl a 
20%). 
● Lembrando que existe um limite seguro para a correção de Na+ (0,5 a 1 mEq/hora - 3mEq nas 
primeiras 3 horas, passando a 0,5 por hora após isso e recomenda-se limite de 8 mEq no primeiro 
dia- podendo chegar até 12 mEq/L em 24 horas). 
● Monitorização seriada da natremia (a cada 2-4h), com eventuais reajustes na taxa de reposição. 
 
Cálculo do déficit de sódio: 
Homem: déficit de Na+ = 0,6 x peso x ( Na final/ desejado - Na inicial/encontrado). 
Mulher: déficit de Na+ = 0,5 x peso x (Na final/desejado - Na inicial/ encontrado). 
 
## lembrar que a variação de sódio maxima em 1 dia é de 12 ( no caso da conta acima você já calcula Na final/ 
desejado com 10 a mais do encontrado, para incluir 10meq que vc vai repor de forma segura em 1 dias). 
Depois disso (sabendo que 1000 ml de NaCl 3% tem 513 mEq, vc calcula quanto dessa solução você precisa para 
fornecer os mEqs necessários para variação desejada em 1 dia. Em seguida corra 30% nas primeiras 3 horas e o 
restante nas próximas 21 horas) 
 
Fórmula de Adrogue (calcular a variação de sódio): 
ΔNa+ = I Na+ da solução preparada - Na+ sérico do paciente / Água corporal (Peso x 0,6 homem, 0,5 mulher) +1 
 
1 g de sódio-------------- 17 mEq. 
 Ao dividirmos o déficit total por 17 descobrimos quantas gramas 
devemos utilizar. 
A partir daí basta fazer uma simples regra de três: 3 g está para 100 
ml (salina hipertônica a 3%) assim como “x” gramas (deficit ÷ por 17) 
está para “y” ml (volume a ser infundido). 
 
⇒ Exemplo : homem, 50 anos, 60 kg, Na = 110 mEq/L. 
Em 3h: Déficit de sódio = 0,6 x 60 x 3 = 108 mEq 108 ÷ 17 x 100 ÷ 3 
= aproximadamente 210 ml 
 
Em 24h: Déficit de sódio = 0,6 x 60 x 12 = 432 mEq 432 ÷ 17 x 100 
÷ 3 = aproximadamente 850 ml. 
 
Como já entraram 210 ml em 3h, nas próximas 21h, deve-se infundir 
640 ml (850-210). 
Prescrição: salina a 3% 210 ml em 3h e 640 ml em 21h. 
⇒ Hiponatremia Hipovolêmica: 
 
⇒Reposição volêmica com cristaloides, sendo o soro fisiológico 0,9% (essa médica corrige a natremia por restaurar 
a volemia, reduzindo o estímulo à secreção hipotalâmica de ADH). 
 #Ex 20 ml/kg de soro fisiológico 
 
⇒ Em caso de síndrome cerebral perdedora de sal, que também é uma causa de hiponatremia hipovolêmica, após 
normalização da volemia com SF 0,9% pode-se aumentar o aporte de sal na dieta do paciente, ou mesmo 
empregar uma droga que aumenta a reabsorção tubular de sódio, como a fludrocortisona (análogo da 
aldosterona). 
 
⇒ Hiponatremia Crônica (assintomática), normo ou hipervolemica: 
 
⇒ buscar fatores etiológicos removíveis (inibidores de recaptação de serotonina, anticonvulsivantes- 
carbamazepina e diuréticos tiazídicos), devem ser suspensos ou substituídos. 
 
⇒ Buscar insuficiência supra renal e hipotireoidismo⇒ reposição hormonal específica caso necessário. 
 
⇒ Em paciente assintomático a conduta básica consiste em restrição hídrica (nos casos de hiponatremia 
hipovolêmica o tratamento envolve reposição hidrossalina). 
 #como fazer a restrição hídrica= usar relação de “eletrólitos urina/plasma” =(sódio + potássio na 
urina)/sódio plasmático. 
Se o resultado for > 1, recomenda-se restrição < 500 ml/dia. 
Se for ~ 1, a restrição deve ser de 500-700 ml/dia. 
Se o resultado for < 1, a restrição pode ser mais branda, < 1 L/dia. 
 #Caso essa medida não funcione, é possivel acrescentar furosemida oral para reduzir a osmolaridade 
urinária. 
##O tratamento inicial da hiponatremia “assintomática” na SIAD é: restrição hídrica + dieta hipersódica. Caso 
refratária pode ser usada 30 g/dia de ureia na dieta. 
 
##Restringir a ingesta de sódio nos portadores de quadros edematosos – ICC, cirrose hepática e insuficiência 
renal crônica, nesses pacientes o tratamento inicial se baseia apenas em restrição hídrica + furosemida. Em 
últimos casos, podemos lançar mão de bloqueadores do receptor de vasopressina (os vaptanos- Conivaptan e 
Tolvaptan). 
 
##As evidências mais recentes sugerem que o aumento do sódio sérico nesses casos deve ser inferior a 8-10 
mEq/L em 24h e 18 mEq/L em 48h. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Hipernatremia (Na > 145 mEq/L): 
⇒ Toda hipernatremia é hipertônica, sempre causa aumento da osmolaridade plasmática efetiva. 
⇒ Na maioria das vezes a hipernatremia é causada por perda da água livre corporal. 
 
Causas de hipernatremia: 
 
⇒ Para ter hipernatremia é necessário ocorrer perda de 
água livre ( perder mais água que sódio) e incapacidade de 
ingerir líquidos. 
 ##Nos indivíduos que têm o centro da sede funcionante e 
são capazes de ter acesso à ingestão de líquidos, a 
hipernatremia não se mantém, pois a água consumida irá 
corrigir prontamente o distúrbio na tremia. 
 
⇒ Na pratica esse distúrbio é encontrado, geralmente, em recém-natos, lactentes, idosos, pacientes intubados e 
indivíduos com rebaixamento da consciência ou pacientes gravemente enfermos e acamados. Pacientes que não 
têm condições de fácil acesso à água livre. 
 
⇒ Também podem ocorrer por perdas sensíveis de água ( transpiração, respiração e fezes/diarreia). 
 
⇒ Causas do distúrbio são divididas em 4: perda isolada de água livre, perda de fluidos hipotônicos, redução 
patológica de ingestão de água, ingestão de grande quantidade de sal ou soluções hipertónicas. 
 
 1-Perda de água livre: Podem ser causadas por Aumento das Perdas Cutâneas ( ambiente quente, exercício 
físico extenuantes e prolongados), Perda Respiratória ( hipercapnia ou taquipnéia sem reposição hídrica), 
Diabetes Insipidus. 
 
 2-Perda de fluidos hipotônicos:Perda de fluidos hipotônicos, mas com uma certa quantidade de eletrólitos 
que podem causar hipocalemia e hipocalcemia. São exemplos= Diarreia Osmótica, Diuréticos de Alça e Poliúria 
Osmótica ( causada por 3 principais motivos - diabetes mellitus quando glicemia >180, uso do manitol geralmente 
para TTO de edema cerebral e por aumento da ureia urinária por alimentação hiperproteica) 
 
 3-Redução patológica da ingestão de Água: Hipodipsia Hipotalâmica (paciente com lesão no hipotálamo 
que causa redução na sensação de sede). 
 
 4-Ganho de sal ou administração de solução hipertônica: infusão inadvertida de salina hipertônica, infusão 
de bicarbonato de sódio, ingestão excessiva de sal sem beber água, ingestão de água salgada, dieta enteral 
hiperosmolar, diálise hipertônica. Ou Hiperaldosteronismo Primário. 
 
Conforme osmolaridade urinária pode ter urina hipotônica (<250 mOsm/L) ou urina hipertônica e débito urinário 
normal(>500ml/dia). 
 
⇒ Urina hipotônica ( < 250 mOsm/L): Associada a diabetes insipidus, medicamentos (diuréticos de alça, lítio, 
demeclociclina), diurese osmótica (hiperglicemia), doença renal intrínseca com perda de água livre. 
 
⇒ Urina hipertônica e débito urinário normal (>500 mL/dia): Causada por perda hídrica superior a ingesta, perdas 
pela pele (queimadura ou sudorese excessiva), perda gastrintestinal ou dificuldade de ingestão de água. 
 Sinais e sintomas 
 
⇒ Desidratação, Polidipsia, fraqueza, confusão mental, rebaixamento do nível da consciência. 
 #Em caso de desidratação urina ficará concentrada, em caso de deficiência de ADH fica diluída (<300 
mOsm/L ). 
 
 ## A hipernatremia aguda grave leva à desidratação neuronal e cerebral, provocando distúrbios 
neurológicos (Encefalopatia Hiperosmolar), especialmente quando excede 160 mEq/L (osmolaridade efetiva > 330 
mOsm/L). Podendo causar edema cerebral. 
 
 #A hipernatremia de instalação lenta e progressiva desencadeia um mecanismo protetor, de captura 
celular de substâncias osmóticas como eletrólitos (Na + , K + , Cl-), aminoácidos e inositol. 
 
 
 Tratamento 
 
⇒ O TTO da hipernatremia ( ou outro distúrbio hiperosmolar) é feito com reposição de água (via oral/cateter enteral 
ou via parenteral quando necessário muito volume). 
 
⇒ “Reposição” de água deve ser feita ou com soro glicosado a 5% ou a salina hipotonica (0,2 % ou 0,45 %) 
 
⇒ Antes de iniciar a reposição, é importante determinar se a perda foi de água livre (perda cutânea, pela 
respiração, diabetes insipidus) ou de fluidos hipotônicos (diarreia, poliúria). No primeiro caso repor com SG 5 % 
no segundo usar salina hipotonica 0,2 % ou 0,45%. 
 
⇒ A salina 0,2% pode ser preparada, misturando água destilada com SF 0,9% na proporção 3:1 ( três são de água 
destilada e uma de SF 0,9%). O mesmo pode ser dito em relação à salina 0,45% (mistura-se água destilada ou 
soro glicosado com SF 0,9%, meio a meio (1:1). 
 
⇒ O tratamento da hipernatremia aguda sintomática é baixar a natremia a uma taxa máxima de 10 mEq/L em 24h. 
Hipernatremia grave (Na+ > 160 mEq/L), é necessário corrigir o sódio sérico ao longo de 48-72h. 
 
Formula para calculo de deficit de água 
 
Homem: 
Deficit de água (L) = 0,5 x Peso x (Na do paciente - 1) / Na desejado 
 
Mulher: 
Deficit de água (L) = 0,4 x Peso x (Na da paciente - 1) / Na desejado 
 
## Com essa fórmula temos o quanto de água está faltando no corpo, para a prescrição devemos lembrar de 
adicionar a reposição de água por perdas insensíveis. 
 
⇒ Adicionar + 1500ml para perdas insensíveis. 
 
⇒ Quando utilizamos salina a 0,2 ou 0,45% o valor para perdas sensíveis deve ser multiplicado, respectivamente 
por 1,33 e por 2.