Roteiro de anamnese

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ASPECTOS GERAIS 
Conjunto de informações sobre o paciente obtida pelos médicos por meio de uma entrevista que vai 
ajudar a dar o diagnóstico. 
É impossível fazer um diagnóstico sem ouvir a história do paciente ou de qualquer um que esteja com ele, 
a não ser que traga tudo pronto – por exemplo, nos atendimentos de emergência e urgência em que os 
quadros geralmente são abruptos e não é possível coletar informações. 
 Relação médico-paciente: O primeiro passo e o mais importante 
Empatia é importante, mas simpatia em excesso ou antipatia é inadequado; para chegar ao paciente é 
preciso achar um equilíbrio. 
Diminutivos parecem carinhosos, mas neste caso não são adequados, pois pode-se acabar atravessando o 
limite da relação médico-paciente. Essa relação, por sua vez resume-se a: “bom dia, boa tarde, como vai o 
senhor?”. Não é preciso abraçar, mas isso pode vir a acontecer, depende do tempo da relação. 
Quando se faz o questionamento ao paciente, devem-se fazer perguntas abertas e fechadas, ou seja, com 
possibilidade de respostas sendo sim ou não. Entretanto, deve-se cuidar com perguntas que induzam o 
paciente, como: “você tem dor torácica?” – pois o paciente pode achar que o problema é mais grave do 
que realmente é. 
É preciso manter o controle e objetividade da consulta, devendo-se focar na queixa principal. Os 
pacientes não têm obrigação de saberem os sinais de cada patologia; eles irão trazer as queixas de acordo 
de suas vivências. A pior dor depende da vivência de cada um. 
Um exemplo é a dor do parto: não se deve usar tal dor como referência de grau máximo para as mulheres 
que já tiveram filhos, pois o próprio corpo é programado para esquecer. 
O médico tem que conduzir a anamnese de uma forma que não entre tanto no mundo dos pacientes, mas 
também procurando entender o que está acontecendo com eles. 
Existem algumas técnicas que podem ajudar o médico obter as respostas necessárias e compreender o 
paciente: 
O médico deve fazer Transições suaves → direcionar os tópicos da conversa. Facilitar o entendimento do 
paciente. 
APOIO: Afirmações como ‘eu compreendo’ trazem segurança ao paciente sobre o que este está 
relatando, o que pode encorajá-lo a continuar o diálogo 
FACILITAÇÃO: A postura e as ações do médico possuem grande influência sobre o paciente e podem 
encoraja-lo ou não no relato. Ex: balançar a cabeça, em sinal de afirmação, demonstra que o paciente está 
sendo compreendido; Olhar para os lados, sem muito contato com o paciente sinalizam uma falta de 
interesse por parte do médico. 
 
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REFLEXÃO: Consiste na repetição de palavras chave, que o médico considere importante, ditas pelo 
paciente. 
ESCLARECIMENTO: Deve-se mostrar comprometimento com o que o paciente está relatando, 
esclarecendo o relato como: ¨deixa eu ver se eu entendi tudo que o senhor/senhora me falou¨. 
Tudo foi anotado durante a consulta, logo, deve-se voltar na anotação e ler para que o paciente veja se 
está tudo certo, pois se caso estiver passado alguma informação o paciente relata nesse momento (fazer 
um resumo de tudo que o paciente relatou) 
CONFRONTAÇÃO: Consiste em mostrar ao paciente algo acerca de suas próprias atitudes ou falas. Ex: “o 
senhor relata que está tudo bem, mas porque está com os olhos cheios de água/lágrimas?” 
INTERPRETAÇÃO: Observações feitas pelo médico, relacionadas com o relato ou comportamento do 
paciente. Ex: “você parece preocupado com os exames que me trouxe”. 
RESPOSTA EMPÁTICA: Intervenção do médico que demonstra compreensão e aceitação dos fatos 
relatados pelo paciente. Essa resposta pode ser feita por ações ou palavras do profissional. 
 Validação está intimamente relacionada com a empatia. Por exemplo, se o paciente lhe dissesse: 
“doutor, perdi um filho há dez anos, mas até então não superei”. Qual deve ser a conduta? O 
médico poderá se chocar depois da consulta, porém ao receber a notícia do paciente deve manter 
a calma e buscar consola-lo, para solucionar a dor que ele carrega. 
SILÊNCIO: Em alguns momentos o médico deverá saber que necessita ficar calado. 
 Empoderamento do paciente: Paciente não é apenas uma doença, ele tem nome! Tem autonomia do 
que deseja contar e expor. O médico deve saber seu limite e até onde pode ir. 
É necessário confiar no paciente, mas com cuidado e restrição, ou seja, CONFIE DESCONFIANDO! Os 
pacientes podem saber da doença e o que sentem, mas podem fantasiar, podem criar algo maior do que 
realmente é. 
Como estudantes, é importante ter certeza absoluta do que se sabe ou não, não ter vergonha do que não 
sabe. A função do aluno do segundo ano é colher, escrever, demonstrar conhecimento em cima da 
história do paciente e permitir que ele entenda o raciocínio e sinta parte do processo. O paciente precisa 
acreditar no que está sendo anotando, ele tem que se sentir envolvido pelos alunos. 
ANAMNESE COMO UM TODO 
A anamnese deve ser feita com o objetivo de que outro profissional leia e possa entender o quadro do 
paciente para construir um diagnóstico. 
A anamnese é um check list e existem tipos: 
 Tipos de anamnese: 
 ABRANGENTE 
Usada na internação, primeira consulta no ambulatório, hospital. 
Possui disponibilidade de tempo 
 
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Pode-se existir um ambiente adequado (mais silencioso) 
Viabiliza a avaliação completa 
 DIRECIONADA 
Em caso de emergência. 
Tem o Foco no sinal e sintoma, ou seja, é sem aprofundamento. 
É direcionada 
 Tipos de dados: 
 SUBJETIVOS 
Referido pelo paciente; sujeito a erros do próprio paciente: confusão, esquecimento, mentiras. 
 OBJETIVOS 
O que eu encontro; achado do exame físico são mais precisos, nem sempre presentes no momento da 
avaliação primária. É o que o médico enxerga, percute, ausculta, palpa, mede. EX: PA. Tem objetivo de 
confirmar o relato do paciente. 
CONSTRUINDO A ANAMNESE 
 7 itens fundamentais da anamnese: 
Observação: 
Não precisam estar em ordem. Permitir o relato espontâneo do paciente sem perder o controle da 
entrevista. 
Dividir em tópicos, perguntas abertas e fechadas. 
Anotar o mínimo possível, manter a atenção no paciente. Após terminar a conversa, deve-se escrever tudo 
o que ele falou e montar a história. 
1. IDENTIFICAÇÃO: 
 Nome em iniciais (exemplo: A G N) 
 Idade 
 Sexo: Biológico, conforme o RG. Pode-se colocar como gosta de ser chamado e deve-se escrever sic 
[segundo informações colhidas] 
 Cor da pele: o que examinador enxerga 
 Estado civil 
 Naturalidade 
 
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 Procedência: até 30 dias (mas lembrar que não se pode definir um tempo exato) 
» É importante por conta de doenças endêmicas. Ex: Doença de chagas na região de canguçu. 
 Residência: para saber sobre as endemias comuns nesses locais 
 Profissão: atual e passada 
 Religião 
 Origem do encaminhamento 
2. QP (QUEIXA PRINCIPAL): 
 O motivo que levou o paciente a buscar atendimento, é uma frase só (curta e objetiva) 
 Sintoma-guia + tempo aproximado 
 Deve-se incluir a temporalidade e também a lateralidade. Utilizar o ‘’mais ou menos’’, pois não se 
sabe exatamente há quanto tempo esse paciente está com tal sintoma. 
» Ex: há mais ou menos 7 dias, há mais ou menos 5 horas. 
 É necessário compreender o folclore local. 
 Usar as palavras do paciente. 
» Ex: dor de barriga (escrever na queixa principal) - dor abdominal (escrever na história da 
doença atual). 
OBS: Utilizar termos que os pacientes entendam, na hora da consulta.Ex: caso pergunte ‘’como é seu 
hábito intestinal?’’, pode ser que não compreendam, sendo melhor perguntar de formas mais simples. 
Causas frequentes nos pacientes: 
» Dor em pontada - dor ventilatório-dependente, geralmente é relacionada à pneumonia; 
» Isquemia - podendo ser um acidente vascular cerebral, de infarto agudo do miocárdio; 
» Derrame - sendo geralmente derrame de sangue. 
» Derrame pleural - mais difícil de acontecer; 
» Tiros ou cortes com armas brancas - faca, canivete, tesoura. 
 
 
 
 
 
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3. HDA (HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL): ONDE VAI INVESTIGAR A QP. 
 Seria a redação sobre o estado do paciente. Anotar aspectos positivos e negativos. 
» Seria feita após a consulta, pois demanda tempo. 
 Escrever sempre no passado (há tantos dias, há tanto tempo). Nunca utilizar dias na temporalidade 
como sábado, domingo. 
 Definir 3 momentos na HDA: 
» Início do sintoma-guia 
» Motivos por ter procurado atendimento 
» Situação atual (quadro se atenuou ou acentuou) 
 Medicações, posologia de medicações. 
 Importante perguntar se paciente é tabagista (quantos cigarros por ano?), etilista (não se deve 
colocar que o paciente bebe socialmente, pois isso varia de pessoa para pessoa), se utiliza drogas 
ilícitas. 
» Apenas se tiver relação com o sintoma guia, pois será perguntado na HMP 
 Necessário constar na HDA também se possui doenças crônicas, sendo as principais: diabetes, 
hipertensão arterial, cardiopatias, neoplasias (Essas 4 devem conter no final da HDA). 
 Se teve alguma cirurgia (colocar o tempo) 
 Inserir tratamentos, exames e intensidade. (Porém, o mais importante nesse período é colocar a 
intensidade) 
 Características do sintoma-guia na hda 
» O início do sintoma é súbito ou gradual? 
» Quanto tempo o sintoma dura? 
» Sintoma é contínuo ou é intermitente? 
» Se o sintoma for intermitente, descrever: 
a. Frequência (início x remissão) 
b. Duração dos episódios 
» Período do dia em que sintoma ocorre (se houver um período específico em que ele surge ou se 
acentua) 
 
 
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4. HMP (HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA) 
HMP Fisiológica: é desde o nascimento. 
 Desenvolvimento neuropsicomotor 
 Idade de dentição 
 Idade em que começou a engatinhar/caminhar 
 Idade em que começou a falar 
 Atraso escolar 
 Controle dos esfínceteres 
 Nascimento 
 Parto vaginal x abdominal (cesárea) 
 Número de irmãos e ordem de nascimento 
 Perguntar ao paciente se ele lembra como foi a gestação da mãe e o nascimento, se ocorreu o uso 
de drogas ou medicações no decorrer da gravidez. 
 Desenvolvimento sexual 
 Sexarca 
 Menarca/puberdade 
 Menopausa 
 Métodos contraceptivos 
 Orientação sexual 
 Devemos ter muita empatia, pois muitas vezes não será relevante e não podemos invadir a vida 
desse paciente. 
 Perguntas abertas. Ex: “a senhora disse que é solteira, tu tens algum parceiro ou está tendo 
relações sexuais?” 
 Escrever se foi questionado a sexualidade e o motivo caso não tenha sido 
 Se o paciente não sabe, escrever que ele não sabe 
 
 
 
 
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 História obstétrica 
 Nº gestações (G), Nº de partos (P) (Tipo de parto: vaginal ou abdominal - cesária -) e Nº abortos (A) 
 Ex: Gravida de gêmeos (G1 e P2) 
 Ex: 1 filho e 1 aborto (G2, P1 e A1) 
 Colocar outras intercorrências, caso tiver (pré eclampsia - PA na gestação -, diabetes gestacional...) 
HMP Patológica 
 Doenças sofridas pelo paciente 
 Infância: catapora, rubéola, caxumba, amigdalite, coqueluche 
 Adulto: hepatite, pneumonia, pleurite, tuberculose, infarto, câncer, PA - colocar o tempo de doença 
 Alergia 
 Medicamento, alimentar, cutânea, respiratória... 
 Pode colocar os sintomas dessa alergia 
 Cirurgias 
 Colocar o que achamos, pois as vezes não vamos saber a nomenclatura dos procedimentos 
 Quando foi (tempo) e qual profissional que fez/onde fez 
 Traumas e acidentes - Especificar o tempo 
 Internações 
 Quando / motivo / tempo 
 Ex: internou em 2006, por conta de um acidente de carro e ficou 3 meses 
 Transfusões sanguíneas 
 Quando/quantas vezes/motivo 
 Medicações em uso crônico 
 Medicação, dose e como está usando. Ex: Lozartan, 50 mg, 2x ao dia 
 Vacinações/Imunização 
 
 
 
 
 
 
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5. HISTÓRICO FAMILIAR: 
 Doenças familiares 
 Cardiopatias 
 HAS 
 DM 
 Doenças osteoarticulares 
 Parentesco/idade/patologia 
 Causas de morte dos familiares + idade com que faleceu + patologia (colocar idade que teve) 
 Ex: mãe, 80 anos, teve câncer de mama – nesse caso faltou a idade com que se teve a patologia. 
 Ex: Pai, com neoplasia de colon aos 45 anos, falecido aos 80 anos por um acidente automobilistico 
6. HISTÓRICO PSICOSSOCIAL: 
 Hábitos de vida (HPS) 
 Alimentação 
 Balanceada ou não 
 Ingestão de água (quantas vezes ao dia) 
 Pratica alguma atividade física 
 Qual/período 
 Ocupação atual e anteriores 
 Pode ser vide identificação ou mais detalhada aqui 
 Colocar há quanto tempo 
 Religião 
 Praticante ou não 
 Cultura/Tradições 
 Tabagismo 
 Quanto tempo e frequência (carga tabágica – nº maços por dia x nº anos em que fuma) – obs: 1 
enroladinho, são 6 maços 
 Ex: Maria fuma 10 anos e 2 maços dia 
 
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 Quando o paciente é exposto deve-se pôr a frequência e a carga tabagica de quem fuma (colocar 
fumante passivo) 
 Quando o paciente parou de fumar, deve-se colocar a abstinência/tempo e a carga tabagica de 
quando fumava (ex: tabagista em abstinência, cessou à 20 anos, com carga tabagica de 2 maços x 
10 anos) 
Calculo do cigarro/ano: 
» 1 maço de cigarros = 20 cigarros 
» Logo, um cidadão que fumou 40 cigarros por dia (2 maços) por período de 30 anos possui uma 
carga tabágica de 60 maços/ano (2 x 30). 
» A partir de 20 maços/ano a incidência aumenta bastante. Carga tabágica maior que 40 maços. Ano 
tem chance de 25% de ter DPOC. 
 Etilismo 
 Tipo/frequência/à quanto tempo 
 Deve-se aplicar o questionário CAGE 
Questionárioo CAGE 
» Já sentiu necessidade de diminuir a quantidade de bebida ou parar de beber? 
» Já se sentiu aborrecido ao ser criticado por beber? 
» Já se sentiu culpado por beber? 
» Algum vez já bebeu logo ao acordar pela manhã, para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 
 Se duas respostas forem positivas identificam 75% dos etilistas. 
 Uso de drogas ilícitas (usa ou já usou) – mesmo que seja recreativo deve estar 
Condições socioeconômicas (HPS) 
 Escolaridade 
 Analfabeto ou não 
 Quanto tempo de estudo 
 Renda familiar 
 Recebe algum benefício? 
 Quem é o provedor da casa?/Quem, da família, trabalha? 
 Média de salários mínimos (mas não é necessário perguntar) 
 
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 Meio de locomoção 
 Carro, transporte publico 
 Relações familiares e vida conjugal 
 Como é o relacionamento entre os integrantes da família? 
 Tem algum animal de estimação? (Qual o grau de exposição da família com este animal?) 
Condições de habitação (HPS) 
 Tipo de casa 
 Alvenaria ou de barro (tipo de material) 
 Relação nº cômodos x nº moradores 
 Saneamento básico 
 Tem água encanada? 
 Como é o esgoto? 
 Tem luz elétrica 
 Coleta de lixo 
7. REVISÃO DE SISTEMAS: É uma listagem objetiva de sintomas que não se encaixam na HDA. 
 Separado em 12 sistemas 
 Fazer pelo menos 3 questionamentos de cada sistema 
 Podemos separar em áreas e órgãos, mas deve se ter os 12 
 Novo vocabulário!!! Sempre em termos técnicos 
 O sistema completo que foi abordado no hda - (vide HDA) 
 Perguntas rápidas e objetivas – se tem ou não (apenas pontuar) 
 Refere algo (se tem), nega algo (se não tem) 
 
 
 
 
 
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a. Geral: sintomas gerais de qualquer doença 
 Febre (quanto, quando, duração), perda ponderal (quantos kg, tempo de perda, motivo), 
mal-estar, astenia, anemia 
b. Pele e fâneros: pele, unha e cabelo 
 Alterações ungueais, queda de cabelos, aparecimento de manchas na pele 
c. Cabeça e pescoço: couro cabeludo, deformidades na cabeça, tireoide, gânglios. 
 Cefaleia, vertigem 
 Odinofagia, nódulos, adenomegalias cervicais (quais linfonodos do pescoço estão 
aumentados), pulsações, alterações vocais (da laringe) 
 Olhos  alterações da acuidade visual (paciente usa óculos corretivos? Qual a alteração de 
acuidade?), escotomas, prurido ocular 
 Ouvidos  otalgia, otorreia, zumbidos, alterações da acuidade auditiva 
 Boca  halitose, aftas na mucosa bucal, lesões nos lábios, xerostomia 
 Nariz  obstruções, coriza, epistaxe 
d. Respiratório: tosse falta de ar, nariz entupido, dificuldade para respirar. 
 Dispneia, tosse (tipo, produtiva?, período em que ocorre), hemoptise, dor torácica 
e. Cardiovascular: taquicardia, palpitação. 
 Palpitações, precordialgia, dispneia/ortopneia 
f. Digestivo: ulcera gastrite, disfagia. 
 Disfagia, pirose, obstipação, náuseas, vômitos (tipo, volume, odor, coloração, presença de 
sangue?), coloração das fezes, constipação (de quanto tempo?) 
g. Hemolinfopoético: varizes de membros inferiores, dor, inchaço. 
 Edema de membros inferiores, sangramentos/hemorragias, adenomegalias 
h. Urinário: disúria, polaciúria, nicturia, nocturia. 
i. Genital /ginecológico: mais ginecológico, mas também vale para homens. 
 HOMENS  Hesitação urinária, estrangúria, alterações do jato urinário, presença de 
corrimentos 
 MULHERES  alterações do ciclo menstrual, dispareunia, prurido genital, corrimentos 
 
 
 
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j. Mamas 
 Presença de abaulamentos, retrações, nódulos, secreções papilares, mastalgia 
k. Músculo esquelético 
 Rigidez articular, artralgia, dor óssea, deformidades ósseas, mialgia, câimbras, fraqueza 
muscular 
l. Neurológico: nega cefaleia, nega tontura, nega vertigem. 
 Vertigem (objetiva ou subjetiva?), síncope, convulsões, alterações de fala (disfasias ou 
afasias), alterações de marcha ou de equilíbrio 
m. Hematológico: doenças hematológicas 
n. Endócrino: tireoide, pâncreas 
 Bócio, alterações de sensibilidade ao frio/calor, exoftalmia, polifagia+poliúria+polidipsia 
 
o. Psiquiatra: manias, toques. 
 Alterações de memória, alterações de sensopercepção (alucinações auditivas, táteis, 
visuais), alterações da atenção (hipo/hipertenaz ou hipo/hipervigilância), alterações de 
orientação (auto/alopsíquica), alterações de memória (de trabalho, curto ou longo prazo), 
flutuações da consciência 
p. Microcirculação e Circulação periférica 
 Cianose de extremidades, rubor de extremidades, palidez de extremidades 
TERMOS SEMIOLÓGICOS: ALGUNS EXEMPLOS 
Hematêmese: sangue no vomito. 
Hematoquezia: sangue nas fezes 
Hemoptise: escarro com sangue. 
Polifagia: muita fome 
Polidpsia: muita sede. 
Disfagia: dificuldade de deglutir 
Dispneia: falta de ar 
Odinofagia: dor ao deglutir 
Metrorragia, menorragia e menometrorragia = sintomas femininos. 
Dispaurenia: dor durante a relação sexual. 
 
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 Qual a diferença de vertigem e tontura? A vertigem leva a pessoa a cair ou perder a consciência. 
Tontura não perde a consciência. 
ESQUEMA PARA ANÁLISE DE UM SINTOMA 
 Início 
 Características do sintoma 
 Fatores de melhora ou piora 
 Relação com outras queixas 
 Evolução 
 Situação atual 
DECÁLOGO DA DOR – enxergando a dor 
1. Localização 
2. Irradiação (localizada/sem irradiação ou irradiada) 
3. Qualidade ou caráter (latejante/pulsátil, cólica) 
4. Intensidade (escala de 0 a 10) ou escala analógica quando é criança 
 Ex: paciente refere a dor em uma intensidade X 
5. Duração (aguda ou crônica) – quanto tempo faz 
6. Evolução 
 Como a dor surgiu 
7. Relação com funções orgânicas (avaliar se as estruturas daquela região estão abaladas) 
 Ex: dor na região cervical, a qual impede a rotação da cabeça. 
 Ex: dor em baixo ventre (avaliar intestino, bexiga...) 
8. Fator desencadeantes e agravantes 
 Ex: enxaqueca quando vai para um lugar claro - fotofobia 
9. Fatores atenuantes (medicamentos e funções orgânicas ou atitudes) 
 Ex: tem palpitações e, no momento em que tossia, melhorava 
10. Manifestações concomitantes (tudo que vem junto com a dor, mas que não são controladas – SNA) 
 Ex: sudorese, palidez, taquicardia, náuseas