Anamnese Pediátrica- Exemplo

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IDENTIFICAÇÃO
Nome completo: A.S. R
Data do nascimento: 10/12/2017
Idade atual: 3 anos
Sexo: Masculino
Origem étnica: Pardo
Naturalidade: Salvador
Procedência: Salvador
Nome do informante: E.S.R
Relação de parentesco com a criança: Mãe
Fidedignidade presumida do informante: Boa
Data da entrevista: 22/03/21
QUEIXA PRINCIPAL
Falta de apetite
Tatiane Leon
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL
Segundo a genitora, A.S.R. apresenta falta de apetite há aproximadamente 1
mês. Relata que a criança até se alimenta bem ao meio dia, no almoço e à
tarde, na hora do lanche. Porém, durante a manhã ao acordar e à noite,
rejeita alimentos. Relatou que começou a dar a criança suplemento
vitamínico há 20 dias e que não viu muita melhora. Discorre ainda que a
criança teve um quadro de vômito matinal há 20 dias, aproximadamente.
REVISÃO DE SINTOMAS
ASPECTOS GERAIS: Nega fraqueza, tonturas e alteração no humor na
criança. Apesar de não ter pesado, a mãe “acha” que o filho perdeu peso
durante os dias que ficou sem apetite.
PELE: Possui coloração normal, sem lesões. Leve aspecto pálido.
SUBCUTÂNEO: Nem edema ou nódulos.
MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Não sente dor ou rubor em articulações ou
músculos. Não apresenta paralisias musculares.
CABEÇA: Não apresenta cefaleia nem alteração da acuidade visual. Não
utiliza óculos. A audição não apresenta anormalidades. Dentes e gengivas
normais.
RESPIRATÓRIO: Não apresenta dor torácica, obstrução nasal ou tosse.
CARDIOVASCULAR: Ritmo cardíaco normal.
Tatiane Leon
DIGESTIVO: Normal na data da consulta. Apresentou quadro de vômitos há
aproximadamente 30dias.
GENITOURINÁRIO: Cor da urina normal, não apresentando alteração do
jato urinário.
NEUROLÓGICO: Sem alterações visíveis.
ENDÓCRINO: Sem alterações.
PSIQUIÁTRICO: Dentro do padrão de normalidade. Criança agitada durante
o dia e mais calma durante à noite, próximo o horário de dormir.
PERSONALIDADE: Criança risonha, bem comunicativa, destemida e
criativa. Possui relativa desobediência em relação ao manuseio de objetos
que fazem parte da mobílçia da casa.
COMPORTAMENTO: Dentro da normalidade. Possui facilidade de se
relacionar com novos colegas. Não gosta de dormir à tarde.
SUPERVISÃO DA SAÚDE
Genitora relata levar a criança ao médico pelo menos 2 vezes ao ano, sendo a
última consulta em Janeiro de 2020. Os testes de triagem estão em dias e
sem nenhuma alteração. Exames laboratoriais realizados: Parasitológico de
fezes, hemograma, urocultura, teste tuberculínico e colesterol. A criança
brinca todos os dias com os brinquedos e joga bola às vezes com a mãe ou o
pai. No dia anterior, a criança não apresentou anormalidade. Comeu apenas
metade de um pão com queijo e leite fermentado, por muita insistência da
mãe. Ao meio diz, come macarrão, feijão, arroz e galinha cozida. 
Tatiane Leon
À tarde comeu uma banana e biscoitos e à noite, um copo de leite com
achocolatado.
Hábitos de segurança: Ao sair de carro, a criança usa cinto de segurança e
ao viajar usa a cadeirinha para a idade. Não tem acesso aos produtos de
limpeza da casa, que segundo a mãe, ficam na parte superior do armário.
Cuidados dentários: A criança nunca foi ao dentista, mas a mãe ajuda na
escovação dos dentes da criança apenas à noite, antes de dormir.
Imunizações: Vacinas atualizadas, de acordo com o caderno de vacinação
trazido pela mãe.
ANTECEDENTES PERINATAIS
GESTAÇÃO: A genitora relata que a sua gestação foi planejada, tendo total
aceitação do pai da criança também. A duração da gestação foi de 41
semanas, e em relação às consultas pré-natais, foram realizadas
aproximadamente, oito consultas. Declara não ter tido sangramento,
doenças infecciosas ou qualquer outra intercorrência durante a gestação.
Relata que fez uso de sulfato ferroso como suplementação vitamínica, com
orientação médica. Nega uso de drogas e álcool.
PARTO: O parto foi normal e realizado no hospital da cidade onde mora.
Nega sofrimento fetal. O resultado do teste de Apgar deu 9.
DADOS ANTROPOMÉTRICOS AO NASCER: A criança nasceu com 3,125
kg, medindo 53 cm. Não se recorda do perímetro cefálico nem do perímetro
torácico. Tatiane Leon
PERÍODO NEONATAL IMEDIATO: Nega problemas respiratórios na criança,
cianose, problemas alimentares, infecção, ou qualquer outra necessidade de
tratamento especial, como utilização de incubadora, oxigênio e ventilação
mecânica. Relata também que a criança nasceu com icterícia fisiológica,
sendo orientada pelo obstetra a realizar banhos de sol por um período de 15
dias no bebê. O bebê deixou o local concomitantemente a alta da mãe.
CRESCIMENTO
A criança apresenta normalidade de crescimento dentro dos padrões.
Não possui tendência à obesidade ou ao emagrecimento excessivo. No
entanto, a falta de apetite da criança deve ser analisada e corrigida.
DESENVOLVIMENTO
A genitora relata que a criança começou a firmar a cabeça, sorrir, segurar
objetos dos 3 aos 6 meses e engatinhar aos 9. Começou a andar com 1 ano e
1 mês. O controle dos esfíncteres, beber em copo e usar colher começou aos
2 anos. A criança ainda não vai à escola.
ANTECEDENTES ALIMENTARES
A mãe relata que a criança mamou até 4 meses, deixando a mama por causa
da introdução do mingau na mamadeira. Tatiane Leon
A criança começou a ingerir papinhas de frutas e verduras após 5 meses e
não utilizava suplementação. Atualmente, a criança possui uma alimentação
variada, se alimenta de cereais, verduras, massas (macarrão, bolo, pães),
leguminosas (feijão), carboidratos (arroz), proteínas (ovo, carne bovina),
suco da fruta e de caixinha, biscoitos doces e salgados. Consome doces
esporadicamente.
ANTECEDENTES FAMILIARES
A mãe da criança tem 30 anos e o pai, 35. A mãe faz exercícios físicos
regularmente, porém o pai é sedentário. O casal não possui outros filhos. O
pai da criança é hipertenso e está acima do peso. As avó materna e paterna
da criança são diabéticas e o avô paterno é obeso. Nega abortamentos ou
mortes prematuras na família.
CONDIÇÕES SÓCIO-AMBIENTAIS
A criança mora em casa, localizada no meio urbano, que possui água
encanada, rede de esgoto, luz e conservação de alimentos boa. Moram na
casa, além da criança, mais duas pessoas, que são seus pais. A casa possui
4 cômodos, possui geladeira, fogão, televisão, computador. Na casa, apenas
o pai trabalha, ficando o filho sendo cuidado pela mãe. O pai é formado em
contabilidade e a mãe trancou a faculdade de Direito no 4ª semestre, para
cuidar mais do filho. Relata que voltará a cursar.
Tatiane Leon
As despesas da casa são pagas pelo marido, que ganha em torno de
3.500,00 por mês. Relata que ambos são casados há 10 anos e possuem
um relacionamento agradável. Possuem um carro e uma moto. A criança
possui bom relacionamento com os pais, parente e amigos. Gosta de assistir
a desenhos e jogar na Internet. Não possuem animais de estimação. Nega
contato com delinquentes.
REFERÊNCIA
UFRGS. Faculdade De Medicina. Departamento de Pediatria e Puericultura.
Anamnese Pediátrica. Disponível em
http://www.ufrgs.br/pediatria/padroes/arquivos/Padrao_Anamnese.pdf.
Acesso em 22 Mar. 2021.
Tatiane Leon