Protocolo do Ambulatorio de Puericultura HUOP

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Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Ambulatório de Pediatria e Puericultura
Prefácio da 1ª Edição
É com grande satisfação que apresentamos o Protocolo do Ambulatório de 
Puericultura do Hospital Universitário do Oeste do Paraná. Resultado de anos 
de prática associado à revisão de literatura, seu principal objetivo é a orientação 
de práticas de puericultura desde o período neonatal até a adolescência, 
procurando ser uma fonte de consulta para os acadêmicos e médicos que 
atendem em serviços de puericultura. Agradecemos especialmente à Nestlé 
Nutrition pelo inestimável apoio de contribuição à divulgação deste trabalho.
Prefácio da 2ª Edição
Este não é um protocolo que pretende esgotar toda a puericultura, uma vez 
que pela importância e extensão do tema caberia perfeitamente em um livro 
de milhares de páginas. Assim, são apresentados tópicos básicos que não 
podem ser esquecidos em uma consulta pediátrica de rotina. Seu objetivo de 
orientar práticas de puericultura do período neonatal até a adolescência se 
manteve, porém uma revisão de literatura foi realizada e novos tópicos foram 
acrescentados. Agradecemos aos médicos residentes de pediatria do HUOP 
que muito nos motiva e em especial à Nestlé Nutrition pelo incomensurável 
estímulo a publicar uma nova edição deste protocolo revista e atualizada. 
Tenham todos uma boa leitura.
 
 O Editor
EDITOR CIENTÍFICO
• Marcos Antonio da Silva Cristovam
 Médico Pediatra com área de atuação em Medicina do Adolescente 
 pela Sociedade Brasileira de Pediatria
 Professor assistente do internato médico de pediatria do curso de 
 medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná
EDITORES ASSOCIADOS
• Ana Paula Cozer Bandeira
• Milene Moraes Sedrez Rover
 Médicas Pediatras com área de atuação em Terapia Intensiva 
 Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Pediatria
 Professoras auxiliares do internato médico de pediatria do curso de 
 medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná
COLABORADORES
• Euclides Saqueti Filho
• Ingrid Sheila Zavaleta Obregón
• Kaio Dalaqua
• Lucas Fernandes Feracini
 Médicos residentes de pediatria do 2º ano do Hospital Universitário 
 do Oeste do Paraná
Deisi Vanessa Franciscato
Juliana Pavesi
Giselle Lustosa de Mello
 Médicas residentes de pediatria do 1º ano do Hospital Universitário 
 do Oeste do Paraná
Índice
Crescimento e desenvolvimento .......................................................................5
Fontanelas/dentição/PC/Reflexos Primários/Sono ...........................................6
Avaliações importantes no Exame Físico durante a 
consulta de puericultura ...................................................................................7
Orientação para a criança de 0 a 29 dias .........................................................8
Prevenção de acidentes para lactentes de 0 a 6 meses ................................10
Considerações importantes sobre alimentação 
artificial no Primeiro ano de Vida ....................................................................12
Triagem auditiva universal de RNs ..................................................................13
Exame oftalmológico do RN ............................................................................15
Consulta do 2º mês.........................................................................................16
Consulta do 3º mês.........................................................................................17
Consulta do 4º mês ........................................................................................18
Consulta do 5º mês.........................................................................................19
Consulta do 6º mês.........................................................................................20
Higiene dentária ..............................................................................................22
Higiene dentária-orientações gerais ...............................................................23
Consulta do 7º mês.........................................................................................24
Prevenção de acidentes para lactentes dos 7 aos 12 meses ........................25
Consulta do 8º mês.........................................................................................26
Consulta do 9º mês.........................................................................................27
Consulta do 10º mês.......................................................................................29
Consulta do 11º mês.......................................................................................30
Consulta do 12º mês.......................................................................................31
Consulta do 15º mês.......................................................................................33
Prevenção de acidentes em crianças de 1 a 2 anos ......................................35
Consulta do 18º mês.......................................................................................36
Consulta do 2º ano .........................................................................................37
Consulta do pré-escolar (3 a 5 anos) .............................................................38
Prevenção de acidentes no pré-escolar (3 a 5 anos) .....................................39
Consulta do escolar (6 a 10 anos) ..................................................................39
Prevenção de acidentes no escolar (6 a 10 anos) .........................................40
Consulta do adolescente ................................................................................40
Adolescência (aspectos da puericultura) .......................................................45
Prevenção de acidentes na adolescência ......................................................46
Amamentação e doenças infecciosas maternas ............................................47
Drogas de vício e abuso e amamentação ......................................................54
Problemas comuns no lactente ......................................................................54
Sinais de violência contra a criança ...............................................................57
Idades limites para se iniciar a investigação de atraso do DNPM .................57
Calendário de vacinação da criança ..............................................................58
Calendário de vacinação do adolescente ......................................................61
Imunodeficiência Primária - os 10 sinais de alerta .........................................63
Como falar da morte com as crianças ............................................................63
Segurança na prática esportiva-crianças e adolescentes ..............................65
Prevenção da dislipidemia na infância e adolescência ..................................67
Diagnóstico precoce do autismo ....................................................................72
Uso da internet pelas crianças e adolescentes ..............................................72
Orientação aos pais sobre o uso da TV por crianças .....................................74
Sugestões de brinquedos indicados para cada idade ...................................75
Critérios para acompanhamento do RN no ambulatório de alto-risco ...........77
Doenças que mais frequentemente acompanham a prematuridade .............79
Calendário de vacinação do prematuro .........................................................83
Esquema de abordagem ambulatorial para RNMBP 
durante o 1º ano de vida .................................................................................86
Critérios de alta do ambulatório ......................................................................86
Tabelas ............................................................................................................87Referências bibliográficas .............................................................................105
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Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Protocolo do Ambulatório de Puericultura
 
CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO
- Período neonatal: 0 a 28 dias
- Lactente: 29 dias a 2 anos
- Pré - escolar: 2 a 7 anos
- Escolar: 7 a 10 anos
- Pré - púbere: 10 a 12 – 14 anos
- Púbere: 12 – 14 anos a 14 – 16 anos
- Pós - púbere: 14 –16 a 18 – 20 anos
•	 Primeira	infância:	do	nascimento	aos	dois	anos
•	 Segunda	infância:	dos	2	anos	aos	10	anos
•	 Adolescência:	dos	10	anos	aos	20	anos.
ESTATURA: até 2 anos deve ser medida com a criança deitada. Após os 2 
anos, medir em pé.
Estatura normal:
Ao nascimento: em torno de 50 cm.
Primeiro semestre: cresce 15 cm.
Segundo semestre: cresce 10 cm.
1 ano: 75 cm.
Entre 1 e 2 anos: 11 cm.
Dos 2 aos 5 anos: 6 cm/ano.
Dos 5 anos até a pré-puberdade: 5 cm/ano.
PERÍMETRO TORÁCICO: a fita métrica deve ser passada pelo mamilo 
(adolescentes: apêndice xifóide), com tórax moderadamente cheio. Tem valor 
como índice do estado nutricional até os 2 anos de idade.
PESO: indicador do estado nutritivo.
Peso ao nascimento: em torno de 3,3 Kg. Recém-nascido perde até 10% do 
peso do nascimento geralmente até o 5º dia, sendo que, por volta do 10º dia, 
a criança recupera o peso de nascimento.
Ganho ponderal médio em trimestres:
1o trimestre: 700 g/mês
2o trimestre: +- 500 g/mês
3o trimestre: +- 400 g/mês
4o trimestre: 350 g/mês
* Até o final do primeiro trimestre, é preferível avaliar o crescimento através do 
“ganho” e ainda não se recomenda o uso de curvas de crescimento. Em geral, 
esse ganho é 25 a 30 g/dia, para o peso e, para a altura, de 1 a 2 cm por mês. 
A partir do 4º mês, cada vez mais deve-se utilizar as Curvas de Crescimento.
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FONTANELAS:
- Anterior: fecha entre 9o e 18o mês.
- Posterior: fecha aos dois meses.
DENTIÇÃO
- Orientar os pais que a perda dos dentes decíduos antes do tempo pode 
 prejudicar, na criança que está aprendendo a falar, a pronúncia de algumas 
 palavras. Além disso, a criança poderá se sentir diferente do restante do 
 grupo de sua faixa etária, podendo causar problema emocional/social.
- 5 a 7 meses: 2 incisivos medianos inferiores; a seguir, 2 incisivos centrais 
 superiores e depois dois incisivos laterais superiores. No início da erupção 
 dentária, o lactente pode apresentar alteração do sono, aumento da 
 salivação, prurido na gengiva e irritabilidade.
- Fim do 1o ano: 6 a 8 dentes (mais 2 incisivos laterais inferiores). Entre 10 e 
 12 meses, aparece o primeiro molar decíduo.
- 2o ano: 4 primeiros pré-molares, 4 caninos e 4 segundos pré-molares.
- Total: 20 dentes de leite (a dentição se completa até os 30 meses de idade).
- Nota: a dentição pode iniciar aos 4 meses ou próximo aos 12 meses, isto 
 também é normal.
- 6 a 7 anos: queda dos dentes de leite, com erupção dos dentes definitivos. 
 O primeiro dente permanente a nascer é o 1º molar, que fica atrás do 
 último dente de leite. A dentição permanente é completada em torno dos 
 18 anos, com um total de 32 dentes.
PERÍMETRO CEFÁLICO
A fita métrica deve ser passada pela glabela e pelo ponto mais saliente do occipital.
- RN: 34 a 35 cm.
- 6 meses: 42 a 43 cm.
- 1 ano: 45 a 46 cm.
- PC: cresce 10 cm no 1o ano e mais 10 cm nos 20 anos seguintes.
REFLEXOS PRIMÁRIOS
a) Orais: sucção, busca (4 pontos cardeais - Piper), mordida, deglutição.
b) Manobra do degrau: reação de apoio (placing), retificação do tronco e 
 marcha reflexa.
c) Preensão palmo-plantar.
d) Reflexo de Moro.
e) Reflexos plantares: reação de defesa plantar, reação de extensão cruzada, 
 reflexo cutâneo-plantar.
f) Reflexo de encurvamento do tronco (Galant).
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SONO
- O ambiente ideal deve ser silencioso, com pouca luminosidade e 
 temperatura agradável.
- A criança deve ser colocada em posição segura e confortável, preferindo-se 
 o decúbito dorsal e nunca o ventral.
- Não usar travesseiros e lençóis devem ser presos na parte inferior do 
 colchão. Após os 3 meses de idade é aconselhável que a criança durma 
 em quarto separado do dos pais.
Idade Horas diárias de sono
Recém-nascido 19 a 20
6 meses 16 a 18
1 ano 14 a 16
2 anos 12 a 14
3 anos 11 a 12
5 anos 10 a 12
10 a 12 anos 9 a 10
AVALIAÇÕES IMPORTANTES NO EXAME FÍSICO DURANTE A 
CONSULTA DE PUERICULTURA
Exame físico
Ausculta cardíaca e pulsos Mínimo de três vezes no primeiro semestre 
de vida, repetindo no final do primeiro ano
Displasia congênita de quadril Pesquisa dos sinais de Ortolani/Barlow 
em todas as visitas de puericultura
Medida de pressão arterial A partir dos 3 anos de vida
Aferição de curvas de peso, 
estatura e perímetro cefálico
Em todas as consultas até o segundo ano 
de vida. Uma vez ao ano na adolescência
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Exames laboratoriais
Hemoglobina e hematócrito Uma avaliação entre 6 e 12 meses de 
idade em crianças de alto risco (ver 
adiante)
Exame de fezes e urina Ausência de comprovação sobre impacto 
na saúde
Lipidograma A partir dos 2 anos em crianças com 
parentes com história de doença 
coronariana antes dos 55 anos de idade 
(ver adiante)
ORIENTAÇÃO PARA A CRIANÇA DE 0 A 29 DIAS
1. Alimentação:
Leite ideal: leite materno livre demanda no primeiro mês de vida.
Fórmula Infantil: na falta irreversível de leite materno, recomendar 
fórmulas adaptadas para o 1º e 2º semestre (segundo as recomendações 
do Codex alimentar). (Ver também página 12)
Intervalo entre as mamadas: no primeiro mês livre demanda.
2. Banho: deve ser dado no mínimo uma vez ao dia, sempre no mesmo horário, 
próximo às 12 horas em crianças pequenas e no final da tarde nas crianças 
maiores. Antes da queda do coto umbilical pode ser dado o “banho seco”, 
inicia-se pela limpeza da face, com a criança vestida, usando bolas de algodão 
umedecido em água morna para remover secreções oculares e nasais. Secar 
com toalha macia. Depois procede à limpeza das orelhas e cabeça, também 
com algodão umedecido. A seguir, retira as roupas da criança, deixando-a 
somente com fraldas e procede à limpeza do tronco, braços, pescoço e axilas 
com algodão úmido. Secar bem. Limpar o coto umbilical. Vestir as peças 
de roupa da parte superior da criança. Retirar a fralda e limpar os genitais, 
nádegas, pernas e pés. Secar. Colocar fralda limpa e o restante das roupas. 
Usar sabonete neutro. Evitar talcos e soluções anti-sépticas. 
A banheira pode ser utilizada após a queda do coto umbilical, deve conter 10 a 15 
cm de água em temperatura entre 37º C e 38,5º C, que deve ser experimentada 
pela mãe, utilizando a parte interna do antebraço, próximo ao punho.
A partir dos 2 anos os banhos podem ser dados no chuveiro.
3. Higiene genital: deve ser feita em toda troca de fraldas, no mínimo, 5 a 6 
vezes ao dia, seguindo os seguintes passos:
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- remover resíduos de fezes com papel higiênico, algodão ou lenços 
 umedecidos,
- limpeza da pele com fralda umedecida em água morna (em todas as 
 trocas) e sabonete neutro, apenas uma vez ao dia,
- limpeza suave dos genitais com água morna,
- secar com fralda ou toalha macia,
- colocar fralda seca e limpa.
As fraldas não descartáveis, de tecido, devem ser de algodão, brancas e sem 
desenhos, macias, de tamanho adequado para a criança. Devem ser lavadas 
em separado das roupas da família, com sabão de côco em pedra ou fervida 
em água vinagrada (1 colher de sopa de vinagre para cada 10 litros de água, 
durante 5 a 10 minutos). A calça plástica é necessária, devendo ser de material 
de boa qualidade e tamanho proporcional à criança.
Fraldas descartáveis: cuidar com o tamanho e qualidade do material utilizado, 
evitar pressões exageradas e lesões na pele. A troca de fraldas deve ser de, 
nomínimo, a cada 3 horas.
4. Limpeza do coto umbilical: deve ser feita sempre após o banho e a cada troca 
 de fraldas com cotonete embebido em álcool a 70%, com movimentos 
 circulares em volta de todo o coto. Não utilizar coberturas com faixas ou 
 esparadrapo.
5. Sono: 20 horas diárias.
6. Evacuação: amarelo pastoso, em número variável segundo a criança.
7. Sol: iniciar a exposição direta ao sol desde a alta da maternidade, até as 
 10 horas e após as 16 horas. Lembrar a mãe que não deve ser tomado 
 sol através do vidro. Proteger a face da criança contra a incidência direta 
 dos raios solares. Iniciar com 5 minutos diariamente e aumentar aos 
 poucos, não devendo exceder 15 minutos por vez. Horário: entre 7 e 9 
 horas durante o verão e entre 11 e 12 horas no inverno.
 
8. Vacinação: BCG intradérmico e anti-hepatite B ao nascer. Anti-hepatite B 
 com um mês novamente. Ver calendário completo de vacinas adiante.
9. Peso: o bebê normal ganha 25 gramas/dia, em média 700 g/mês, até o 3o mês.
10. Estatura: nasce com aproximadamente 48 a 50 cm. Cresce 4 cm/mês no 
 primeiro trimestre.
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11. Perímetro cefálico: ganha em média 2 cm/mês, no primeiro trimestre.
12. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Ao tocar-lhe os lábios – reflexo da sucção.
- Ao tocar-lhe levemente a planta do pé – reflexo fecha os dedos do pé, 
 preensão plantar.
- Ao pôr-lhe o dedo na palma da mão – fecha fortemente a mão, reflexo palmar.
- Ao suspender-lhe pelas mãos – se sustenta no ar. Movendo, porém os pés 
 e mãos – reflexo da marcha.
- Ao pegá-lo no colo orienta a cabeça em relação ao seio.
- Olhar vago.
- Tranquiliza-se ao ouvir a voz humana perto dele.
- Chora com reação ao que lhe é desagradável (fome, frio, dor, ruídos, luz 
 intensa, etc.).
- Perguntar à mãe:
- É capaz de erguer a cabeça, quando de bruços?
- Olha para um rosto que esteja na sua linha de visão?
13. Ambiente – Atividades
- Evitar fumaça, poeira, cigarros.
- Quarto fresco de dia.
- Evitar barulhos.
- Pouca roupa durante a mamada, conversando baixo com o bebê.
14. Prevenção de Acidentes Para Lactentes de 0 a 6 meses:
a) Queda
 - Não deixar o bebê sozinho em lugares altos nem mesmo por instantes.
 - Não deixar que uma criança carregue o bebê no colo.
 - Cuidado com o carrinho.
b) Queimadura
 - Não levar nada quente enquanto carrega o bebê no colo.
 - Cuidado com a temperatura do banho.
 - Cuidado com cigarros.
c) Sufocação
 - Não deixar objetos pequenos ao alcance da criança.
 - Não dar alimentos em pedaços duros. Engasgo com mamadeiras ao se 
 dar leite ou outros líquidos quando o furo do bico é muito grande.
 - Sufocação por travesseiros, cobertores e por dormir com adultos, 
 ou por uso de talco.
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d) Intoxicação
 - Cuidado com gotas nasais, remédios para resfriado, xaropes e 
 inseticidas.
 - Medicamentos: doses erradas ou medicamentos de adultos dados pelos 
 pais ou por crianças maiores.
 - Intoxicação por ingestão de tintas dos brinquedos ou das grades do berço 
 (4o mês).
e) Acidentes de automóvel:
 - Andar no banco traseiro: cadeiras especiais.
 * Durante o exame físico, fazer exame oftalmológico completo 
 (ver técnica adiante).
15. Suplementação de Vitaminas e Ferro:
Vitamina A + D: 
Lactentes normais: iniciar a partir de um mês de idade, se criança não toma 
sol, até o bebê completar 1 ano de idade.
Se o lactente recebe leite materno exclusivo até o sexto mês, não há 
necessidade de suplemento vitamínico ou de ferro até esta data.
Opções:
- AD Til R: 2 gotas via oral ao dia.
- Aderogil D 3 R: 4 gotas via oral ao dia.
- Vitaminas A + D Sanval R: 10 gotas via oral ao dia.
- Polivitaminas CEME R: 10 gotas via oral ao dia.
- Rubifort R: 5 gotas via oral ao dia. (disponível nas UBS de Cascavel).
 Lactentes prematuros ou de baixo peso: iniciar a partir do 10o dia de vida com:
- Protovit R: 12 gotas via oral ao dia até o bebê completar 1 ano de idade.
Ferro: 
Prescrever até os dois anos de idade.
Ferro medicamentoso: 1 mg/Kg/dia.
Lactentes normais:
- Em aleitamento materno exclusivo, nascidos a termo e sem baixo peso ao 
 nascer: iniciar suplementação aos 6 meses de idade.
- Em uso de fórmulas infantis: lactentes nascidos a termo, adequado para a 
 idade gestacional (IG) e desmamados precocemente: iniciar suplementação 
 de ferro aos 4 meses.
- Lactentes nascidos a termo, de peso adequado para a IG, a partir da 
 introdução de alimentos complementares: 1 a 2 mg/Kg/dia até 2 anos de 
 idade ou 25 mg de ferro/semana até 18 meses de idade.
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Prematuros: iniciar a partir de 6 semanas de vida.
Dose: 2 mg/Kg/dia de ferro medicamentoso.
Crianças nascidas a termo, com baixo peso ao nascer: iniciar a partir de 1 mês.
Opções:
- Sulfato Ferroso CEME: 1 gota = 1,25 mg de ferro.
- Fer – in – sol R: 1 gota/Kg/dia.
- Noripurum R: 1 gota = 2,5 mg de ferro.
CONSIDERAÇÕES IMPORTANTES SOBRE ALIMENTAÇÃO ARTIFICIAL 
NO PRIMEIRO ANO DE VIDA
Diante da impossibilidade do aleitamento materno, deve-se utilizar uma fórmula 
infantil que satisfaça as necessidades do lactente, conforme recomendado. 
Antes do sexto mês deverá ser utilizada uma fórmula de partida e, a partir do 
sexto mês, recomenda-se uma fórmula infantil de seguimento.
Para as crianças em uso de fórmulas infantis modificadas, a introdução de 
alimentos não lácteos poderá seguir o mesmo preconizado para aquelas em 
aleitamento materno exclusivo (a partir dos seis meses).
Características gerais das fórmulas infantis:
•	 Gordura: há redução da quantidade de gordura animal saturada e 
 acréscimo de óleos vegetais (gorduras poliinsaturadas de melhor 
 qualidade), como também o acréscimo de ácidos graxos essenciais 
 (linoléico e alfa-linolênico).
•	 Carboidratos: as fórmulas contêm lactose exclusiva ou associação de 
 lactose com polímeros de glicose (malto-dextrinas), não necessitando, 
 portanto, de adição de açúcar ou farinha.
• Proteínas: há quantidade adequada de proteína com desnaturação protéica 
 (quebra da caseína, em cadeias menores, formando proteínas solúveis e 
 favorecendo a digestão e absorção), além de melhor relação proteína do 
 soro/caseína.
•	 Minerais: há modificação nos teores dos minerais tentando aproximar 
 os seus teores aos do leite materno. A relação cálcio/fósforo é adequada, 
 favorecendo a mineralização óssea.
•	 Oligoelementos (vitaminas e microminerais): atendem às necessidades da 
 criança sadia.
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Características gerais do leite de vaca (“in natura”, integral, pó ou fluido):
O leite de vaca (“in-natura”, integral, pó ou fluido) por não contemplar as 
características descritas acima, não é considerado alimento apropriado para 
crianças menores de um ano, além de apresentar as seguintes inadequações:
•	 Gorduras: contém baixos teores de ácido linoléico (10 vezes inferior às 
 fórmulas), sendo necessário o acréscimo de óleo vegetal para o 
 atendimento das necessidades do recém-nascido.
•	 Carboidratos: a sua quantidade é insuficiente, sendo necessário o 
 acréscimo de outros açúcares, frequentemente mais danosos à saúde, 
 como a sacarose, com elevado poder cariogênico.
•	 Proteínas: fornece altas taxas, com consequente elevação da carga 
 renal de soluto. Apresenta relação caseína/proteínas do soro inadequada, 
 comprometendo a digestibilidade.
•	 Minerais e eletrólitos: fornece altas taxas de sódio, contribuindo para a 
 elevação da carga renal de solutos, deletéria principalmente para os 
 recém-nascidos de baixo peso.
•	 Vitaminas: baixos níveis de vitaminas D, E e C.
•	 Oligoelementos: são fornecidas quantidades insuficientes, com baixa 
 biodisponibilidade de todos os oligoelementos, salientando-se o ferro e o 
 zinco.
TRIAGEM AUDITIVA UNIVERSAL DE RECÉM-NASCIDOS
- A triagem deve ser universal;
- A avaliação auditiva deve ser preferencialmente:
 a)até os 3 meses de idade: objetiva/eletrofisiológica;
 b) após 6 meses de idade: subjetiva/comportamental;
O reflexo cocleopalpebral ocorre em 100% das crianças com audição normal 
e sua ausência é sugestiva de perda auditiva bilateral ou alteração central. 
É um teste simples que pode ser realizado durante a consulta pediátrica de 
rotina, porém não exclui a triagem auditiva para crianças de risco auditivo.
Procedimentos usados para triagem auditiva neonatal:
 a) EOA: emissões otoacústicas
 b) BERA: audiometria de tronco encefálico.
- O diagnóstico deve ocorrer em até 45 dias após a suspeita;
- O diagnóstico de perda auditiva na criança deve ser feito até os 3 meses 
 de vida, com início da intervenção terapêutica até o sexto mês.
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- Recomenda-se realizar o exame de rotina tanto nos recém-nascidos que 
 passaram por unidades de terapia intensiva neonatais quanto nos recém- 
 nascidos dos berçários normais.
- O Comitê Brasileiro de Perdas Auditivas na Infância recomenda que todos 
 os bebês sejam avaliados antes da alta hospitalar, preferencialmente 
 utilizando métodos objetivos de avaliação auditiva.
- A detecção de alterações auditivas e a intervenção iniciada até os 6 
 meses de idade, garantem à criança o desenvolvimento da compreensão 
 e da expressão da linguagem, bem como o seu desenvolvimento social, 
 comparável ao das crianças normais da mesma faixa etária.
- Todos os recém-nascidos que apresentaram uma ou mais das 
 intercorrências citadas a seguir devem ser encaminhados para triagem 
 para déficit auditivo:
 a) história familiar de surdez/perda auditiva;
 b) infecções perinatais congênitas (TORCHS);
 c) anomalias crânio-faciais e cervicais;
 d) peso inferior a 1.500 gramas, prematuridade, muito baixo peso ao 
 nascer, RN pequeno para idade gestacional;
 e) hiperbilirrubinemia;
 f) drogas ototóxicas (furosemida, aminoglicosídeos);
 g) infecções adquiridas (meningite bacteriana, caxumba, mastoidite e sepse);
 h) Índice de Apgar de 0 – 4 no 1º minuto ou 0 – 6 no 2º minuto;
 i) ventilação mecânica por mais de 5 dias;
 j) síndromes que cursam com surdez: Melnick-Fraser, Mohr, Nager, 
 Oto-Palato-Digital, Senter, Shprintzen, Treacher-Collins, trissomia do 
 13, Waardenburg, Crouzon, etc.
 k) Internação em unidade de terapia intensiva neonatal por tempo 
 superior a 48 horas.
 l) consanguinidade.
 m) persistência de circulação fetal.
 n) hemorragia intracraniana.
 o) uso de drogas de abuso na gestação;
 p) hemorragia peri e intraventricular;
 q) traumatismo cranioencefálico;
 r) convulsões.
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EXAME OFTALMOLÓGICO DO RECÉM-NASCIDO
Material necessário: Oftalmoscópio direto e laterna.
Laterna: para o exame externo e pesquisa dos reflexos fotomotores.
Oftalmoscópio: pesquisa do reflexo vermelho simultâneo nos dois olhos (teste de 
Bruckner). O exame deve ser feito na penumbra, com o oftalmoscópio colocado 
a aproximadamente 1 metro dos olhos da criança, observando-se o reflexo 
vermelho dos dois olhos simultaneamente. Se houver opacidade, a criança 
deve ser avaliada por um oftalmologista urgente, pois a criança pode ter catarata 
congênita, retinoblastoma ou grandes diferenças de refração entre os olhos.
A Associação Americana de Oftalmologia e Estrabismo e a Academia Americana 
de Pediatria orientam que o exame oftalmológico para os recém-nascidos, tanto 
prematuros como os de termo, dever ser composto de: exame de reflexo vermelho 
(através da oftalmoscopia direta à distância), inspeção, resposta pupilar e 
observação de desvio ocular, e orienta que esta avaliação deve ser obrigatória 
em todas as crianças com peso ao nascimento < 1.500g e naquelas com história 
familiar de anormalidades oculares, como catarata congênita e retinoblastoma.
Estrabismo: pode ser detectado através da simples observação, na pupila, 
do reflexo luminoso de uma lanterna colocada a 30 cm dos olhos da criança 
que deverá fixar e acompanhar seus movimentos, observando sua localização 
(assimetria do reflexo). O estrabismo fixo nas primeiras semanas de vida é 
anormal, merecendo investigação.
Fixação monocular só está bem desenvolvida aos 2 meses.
Visão binocular (estereopsia) está bem desenvolvida entre os 3 e 7 meses.
Indicações de avaliação da criança no berçário: RNPT com peso ao nascer 
< 1.500g e/ou IG < 34 semanas, principalmente os com peso inferior a 1.250g 
e/ou IG < 28 semanas e RNPT que permaneceram em ventilação mecânica 
por mais de 20 dias, independente da IG. A avaliação deve ser feita entre 4 a 6 
semanas de vida e repetida a cada 1 ou 2 semanas, até que a retina complete 
sua vascularização. São preconizados fundoscopia a cada 3 meses no 1º 
ano de vida, a cada 6 meses no 2º ano e anual após esse período.
Constituem RNs com fatores de risco aqueles que apresentam: síndrome 
do desconforto respiratório, sepse, transfusão sanguínea, hemorragia 
intraventricular e gestação múltipla.
Crianças com TOXOPLASMOSE congênita: mesmo quando o exame do 
berçário é normal, deve-se repetir o exame oftalmológico com 3 e 6 meses e 
exames semestrais até os 3 anos, e a seguir anualmente.
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Crianças com infecção por CITOMEGALOVÍRUS: a doença retiniana é 
devastadora e deve ser tratada com ganciclovir EV até a cicatrização das 
lesões retinianas, o que dificilmente acontece antes dos 4 meses de vida. 
A avaliação dos RNs com sorologia positiva para CMV deve ser semanal no 
primeiro mês e quinzenal até o quarto mês de vida.
•	 Leucocoria: na persistência de vítreo primário hiperplásico é precoce 
 (ao nascer).
•	 Leucocoria: é um sinal clínico que indica opacidade do cristalino e/ou 
 do segmento posterior do olho (vítreo e retina), por isso a pupila se torna 
 esbranquiçada, não sendo possível a visualização do reflexo vermelho. 
SEGUNDO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: ver orientação do 1o mês.
Intervalo entre as mamadas: de 3 em 3 horas.
2. Higiene: seguir rotina do recém-nascido.
3. Sono: 16 a 20 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com a exposição ao sol.
6. Vacinação: ver calendário adiante.
7. Peso: aumenta 700 gramas.
8. Estatura: cresce 4 cm.
9. Perímetro cefálico: aumenta 2 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Já fixa os olhos nos objetos ou na luz.
- Ao colocá-lo de bruços – sustenta a cabeça ereta por momentos. Deixá-lo 
 um pouco nesta posição para estimulá-lo.
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- Ao colocá-lo de costas – estende braços e pernas em forma simétrica.
- Ao ver o peito ou a mamadeira perto de si esboça movimento de sucção.
- Segue com os olhos o rosto humano.
- Volta a cabeça na direção de um objeto desaparecido.
- Inicia o balbuciar (rr, gu, ba).
- Perguntar à mãe:
- Sorri e emite ruídos guturais?
11. Ambiente – atividades:
- Passear no colo, conversar baixo com o nenê.
- Deixar bem a vontade durante a mamada.
- Brincar durante a troca de fralda.
- Mostrar brinquedos de som e coloridos.
12. Prevenção de Acidentes: ver consulta do 1o mês.
TERCEIRO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: ver orientação do primeiro mês.
- Intervalo entre as mamadas: 3 em 3 horas.
Alimentação artificial: introduzir progressivamente aos 3 meses suco de 
frutas (a fruta da época, ou que tiver maior facilidade de adquirir).
2. Higiene: seguir rotina do recém-nascido.
3. Horas de sono: 16 a 20 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com o banho de sol.
6. Vacinação: verificar se está em dia com o esquema de vacinação.
7. Peso: aumenta 700 gramas.
8. Estatura: cresce 4 cm.
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9. Perímetro cefálico: aumenta 2 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- A criança firma a cabeça.
- Ao colocá-lode bruços – mantém ereta a cabeça e esta segue o plano 
 dos ombros.
- Vê objeto mas não pode agarrá-lo.
- Muda de atitude ao ver a mamadeira ou os preparativos para mamar.
- Reage com um sorriso ao rosto humano quando este está:
 a) apresentado de frente (2 olhos, nariz e fronte).
 b) Em movimento.
- Perguntar à mãe:
- Acompanha com o olhar um objeto em movimento?
- Mantém a cabeça erguida?
- A um ruído: desperta, arregala os olhos, pára de mamar?
11. Ambiente – Atividades
- Passear no colo. Pegar sol fraco da manhã e da tarde.
- Brincar durante a troca de fraldas.
- Utilizar brinquedos que agucem os sentidos (chocalho, brinquedos 
 coloridos, objetos para morder).
12. Prevenção de Acidentes: ver consulta do 1o mês.
QUARTO MÊS
1. Alimentação:
Leite ideal: aleitamento materno.
Fórmula Infantil: ver orientação do primeiro mês.
Intervalo entre as mamadas: 4 em 4 horas.
2. Higiene: ver orientação do recém-nascido
3. Sono: 16 a 20 horas.
4. Evacuação: em número variável segundo a criança.
5. Sol: continuar com exposição ao sol.
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6. Vacinação: ver calendário de vacinas adiante.
7. Peso: ganha 20 g/dia, em média 600 g/mês no segundo trimestre.
8. Estatura: cresce 2 cm/mês no segundo trimestre.
9. Perímetro cefálico: cresce em média 1 cm/mês no segundo trimestre.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- A criança nesta idade segura o chocalho com as mãos, tenta alcançar 
 brinquedos.
- Preensão voluntária (ver – estender – agarrar – puxar para si)
- Ao colocá-lo de bruços – se apóia sobre os braços e mãos.
- Ao colocá-lo em posição sentada apresenta uma cifose (curvatura) global 
 das costas.
- Reage aos ruídos ainda que esteja mamando.
- Repete os sons que ouve da mãe.
- Perguntar à mãe:
- Segura um chocalho?
- Ri alto?
11. Ambiente – Atividades:
- Passear com o nenê, pegar sol, brincar durante o banho, deixar brinquedos 
 e bonecos expostos, roupas leves, pés descalços.
12. Prevenção de Acidentes: ver consulta do 1o mês.
QUINTO MÊS
1. Alimentação
Leite ideal: aleitamento materno exclusivo.
Fórmula Infantil: ver orientação do primeiro mês.
Intervalo entre as mamadas: 4 em 4 horas.
Alimentação artificial: sucos e frutas amassadas. Água nos intervalos se necessário.
2. Higiene: ver orientação do recém-nascido.
3. Sono: 15 a 18 horas.
4. Evacuações: em número variável conforme a criança.
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5. Sol: continuar com exposição ao sol.
6. Vacinação: verificar a carteira de vacinação.
7. Peso: aumenta 600 gramas.
8. Estatura: aumenta 2 cm.
9. Perímetro cefálico: aumenta 1 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Ao colocá-lo de costas se esforça para sentar-se.
- A criança traz voluntariamente a cabeça para a frente.
- Olha atentamente suas mãos em movimento.
- Perguntar à mãe:
- Alcança e segura objetos?
11. Ambiente – Atividades:
- Passear com o bebê no colo, pegar sol, deixar no chão com almofada, 
 brinquedos, brincar abaixado com ele, conversar bastante com ele.
12. Prevenção de acidentes:
- ver consulta do 1o mês.
- Deglutição de pequenos objetos: alfinetes de fraldas, por exemplo. 
SEXTO MÊS
1. Alimentação:
Leite ideal: aleitamento materno. Introduzir a papa de legumes somente no almoço.
Fórmula Infantil: ver consulta do primeiro mês. Introduzir gradativamente 
a papa de legumes no almoço para crianças. PAPA: de legumes com caldo 
de carne ou vísceras (rim, fígado, miúdo de galinha). Os legumes deverão ser 
bem cozidos e podem ser amassados no garfo. Continuar com: sucos e frutas 
amassadas. Se a criança aceitar, dar leite após as papas. Introduzir suco de 
frutas (laranja, tomate, cenoura, limão, goiaba), gradualmente: 1 colher das de 
chá até atingir o mínimo de 50 ml ao dia, uma novidade de cada vez. Deve-se 
dar 14 vezes o mesmo suco que é o tempo que o lactente leva para assimilar 
o novo alimento (sabor). O suco deve ser dado no intervalo da mamada, de 
preferência às 9 horas. Água e chá se for necessário.
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Introduzir ovo cozido, peixe e glúten. Oferecer ovo cozido, começando com ¼ 
do ovo e aumentando de 2 em 2 dias até um ovo inteiro. Explicar a importância 
do ovo. O Açúcar e o sal não devem ser colocados na alimentação 
complementar antes de um ano de vida.
Intervalo entre as mamadas: 4 em 4 horas.
2. Higiene: ver orientação do recém-nascido.
3. Sono: 13 a 17 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com exposição ao sol.
6. Vacinação: com 6 meses completos aplicar a 3a dose da tríplice (DPT), 
Pólio, Pneumococo e HiB. Última dose da anti - hepatite B. Ver também 
calendário de vacinas adiante.
7. Peso: aumenta 600 gramas. No 6o mês a criança deverá ter aumentado 
3.900 g desde o nascimento.
8. Estatura: aumenta 2 cm. No 6o mês a criança deverá ter crescido 15 cm 
desde o nascimento.
9. Perímetro cefálico: aumenta 1 cm. No 6o mês deverá ter aumentado 9 cm 
desde o nascimento.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Pode virar-se para a frente e para trás.
- Usa as mãos com desembaraço.
- Ao suspender-lhe em posição vertical – mantém firme a cabeça e grande 
 parte do corpo.
- Imita movimentos (bater na mesa, bater palmas).
- Fica sentado algum tempo, com as costas retas, mas com um pequeno 
 ângulo agudo entre o plano das costas e os membros inferiores.
- Estende a mão para um objeto que não esteja ao seu alcance.
- Olha ativamente para crianças que estejam perto.
- Reage com desagrado (desde um tímido baixar de olhos, ao ato de prender 
 o rosto no lençol ou até choros e gritos) à aproximação de uma pessoa 
 que lhe é pouco familiar. Distingue a mãe dos desconhecidos.
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- Reconhece sua própria imagem ao espelho (entre o 6o e o 10o mês).
- Perguntar à mãe:
- É capaz de se virar?
- Volta-se em direção dos sons?
- Senta-se com algum auxílio (uma mão)?
11. Ambientes e Atividades:
- Passear com o bebê, conversando bastante com ele. Deixar brinquedos 
 ao seu alcance, deixar no chão com almofadas.
- Retirar a criança do quarto dos pais.
12. Prevenção de acidentes:
- Ver consulta do 1o mês.
13. Higiene Dentária:
- Dentição decídua: a higiene deverá ser feita pela mãe.
a) Fase pré-dental: com um pedaço de gaze estéril ou fralda limpa, 
 enrolada no dedo indicador. Deve-se usá-las umedecidas apenas com 
 água, esfregando-se suavemente a gengiva, bochecha, língua e dentes 
 com o objetivo de remover todos os resíduos.
b) Fase dental: após o aparecimento dos primeiros dentes a mãe pode 
 utilizar escova pequena, com cerdas macias e sem dentifrício, a escova 
 deve ser apenas molhada em água filtrada ou fervida. Escovação com 
 escova macia. Técnica: criança colocada na frente da mãe e ambas de 
 frente para o lavatório. Mãe por trás escova os dentes inferiores com 
 criança na posição vertical, a seguir inclina cabeça da criança mais para 
 trás e escova dentes posteriores e superiores. Movimentos circulares e de 
 deslizamentos, dentes e gengivas. Antes dos 4 anos de idade, NÃO SE 
 DEVE USAR PASTA DE DENTE COM FLÚOR, para que a criança não corra 
 o risco de engolir. A partir dessa idade, deve-se usar uma quantidade bem 
 pequena (do tamanho do grão de arroz) e ensinar a criança a cuspir.
c) Auto - escovação: após os 7 anos de idade. Frequência: mínimo de 4 
 escovações /dia, sendo a mais importante a ao deitar. Aos 10/12 anos de 
 idade: introduzir o uso do fio dental.
d) Flúor: a prescrição ou aplicação tópica fica sob responsabilidade de um 
 dentista.
e) O atendimento odontológico deve iniciar-se antes de iniciar a dentição da 
 criança. 
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Após o 1o ano de vida, evitar uso da mamadeira noturna porque causa 
CÁRIES MÚLTIPLAS (“cárie da mamadeira”). 
Orientar os pais que não se devem oferecer para as crianças alimentos 
entre as refeições, principalmentedoces, biscoitos, sucos adoçados e 
refrigerantes, os quais aumentam o risco de cárie.
HIGIENE DENTÁRIA-ORIENTAÇÕES GERAIS
Início:
- A partir dos 2 meses: quando lactente em aleitamento materno exclusivo.
- A partir do 1o mês: quando lactente em aleitamento artificial.
Como fazer?
- Envolver o seu dedo indicador numa camada de gaze ou na ponta de 
 uma fralda limpa e umedecer em água filtrada ou fervida. A seguir, passe 
 delicadamente pelas laterais internas das bochechas do bebê, pelas 
 gengivas, sobre a língua e no contorno dos lábios. Para a criança que 
 toma mamadeira, um reforço: após cada mamada, oferecer-lhe 20 ml de 
 água numa chuquinha. A água faz uma lavagem bucal.
- Usar somente água filtrada ou fervida para a higiene bucal.
- Primeira escova
a) Iniciar seu uso após o nascimento do primeiro dente.
b) Escova adequada: cabeça pequena e cerdas bem macias. Não usar 
 creme dental-ver anteriormente. Faça limpeza antes, com água filtrada ou 
 fervida, após as refeições.
c) Depois do primeiro ano até os 4 anos: pode usar creme dental, porém sem flúor.
d) Técnica: a criança deve ficar em pé ou sentada, de costas para você, com 
 a cabeça apoiada no seu corpo;
- use a mão esquerda para segurar a boquinha e com os dedos dessa mão 
 afaste os lábios e as bochechas;
- faça os movimentos com a escova na mão direita;
- sem fazer força, escove todos os dentinhos: a face que mastiga, o lado 
 que fica virado para a bochecha e a parte de dentro, virada para a língua; 
- Os dentes da frente, que formam a parte usada na mastigação, devem ser 
 escovados com movimentos de vaivém;
- Nos últimos dentes da arcada, voltados para o fundo da boca, faça 
 movimentos de baixo para cima;
- Use fio dental quando a criança já tiver mais de um dente, para que aos 
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 poucos ela também incorpore esse hábito;
- Não esqueça de escovar a língua, pois sua superfície rugosa facilita a 
 aderência de bactérias.
- Bons hábitos
- Entre 2 e 3 anos, a criança já poderá ter uma escova na mão para limpar 
 os dentes. É só para ela ir se acostumando, pois você deverá cuidar da 
 escovação até seu filho completar 7 anos.
- Afaste as cáries
- Nunca passe açúcar nem mel na chupeta;
- Não dê mamadeira com lipídios açucarados, principalmente à noite (a 
 produção de saliva, que ajuda a limpar os dentes, se reduz durante o sono);
- Troque o biscoito e a geleia do lanche por frutas como maçã ou vegetais 
 como a cenoura.
SÉTIMO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: - fórmula infantil (seguir a orientação que está escrita 
 na lata).
- Lactente deve continuar tomando sucos de frutas, papinha de legumes no 
 almoço e jantar.
- Carne picadinha ou desfiada misturada na papinha. Pode ser dado um 
 pedaço de carne para a criança mastigar (carne de boi ou vísceras de boi 
 e aves).
- O ovo poderá ser dado misturado em uma das papas do dia. Misturar em 
 um cantinho da papa e esta porção deve ser dada primeiro de preferência 
 no almoço. Água e chá nos intervalos se necessário.
2. Higiene: continuar com a orientação do recém-nascido.
3. Sono: 13 a 17 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com exposição ao sol.
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6. Vacinação: verificar a carteira de vacinação de acordo com o calendário 
 programado.
7. Peso: aumenta 500 gramas. No terceiro trimestre ganha em média 500 g/mês.
8. Estatura: aumenta 1 cm. No segundo semestre aumenta em média 1 cm/mês.
9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm. No segundo semestre aumenta em 
 média 0,5 cm/mês
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- O lactente senta sozinho, arrasta-se ou vira quando quer, grita, manifesta 
 insatisfação. Põe o hálux (“dedão do pé”) na boca.
- Tenta apanhar objetos, liberta-se das fraldas sozinho.
- O cotovelo começa a mover-se (é o estádio rádio-palmar de Gesell)
- Consegue passar o objeto de uma mão para a outra.
- Ao perguntar-lhe “Onde está a mamãe”?”Dirige o olhar para a mãe”.
- Olha e balbucia para quem está perto dele para chamar a atenção.
- Perguntar à mãe:
- É capaz de transferir um objeto de uma para outra mão?
- Senta-se momentaneamente, sem auxílio?
11. Ambientes e Atividades:
- Deixar na grama com tapete.
12. Prevenção de acidentes para lactentes dos 7 aos 12 meses:
- Ver também prevenção de acidentes de 0 a 6 meses.
- Lugar perigoso: cozinha, não deixar pontas de toalhas que a criança pode puxar.
Queda:
- Não deixar sozinho em lugares altos.
- Colocar portões nas escadas.
- Baixar o estrado da caminha quando a criança já fica de pé.
- Retirar móveis com arestas duras.
- Colocar portões nas escadas.
Queimadura:
- Não deixar copos com líquidos quentes ao alcance do bebê.
- Não deixe a criança na cozinha enquanto você cuida da refeição.
- Controlar a água do banho.
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Afogamento:
- Nunca deixar o bebê sozinho no banho ou próximo de piscina ou espelhos 
 d’água.
Envenenamento:
- Não deixar remédios e produtos tóxicos ao alcance do bebê.
Sufocação:
- Nunca deixar objetos pequenos ao alcance das crianças.
- Não dê alimentos em pedaços duros.
- Não colocar cordão de chupeta em torno do pescoço do bebê.
Choque elétrico:
- Usar protetores de tomadas.
Acidentes de automóvel:
- Não segure a criança no colo. Use um contensor infantil de acordo com a 
 idade.
13. Dentes:
- Continuar com a higiene dentária.
- Suplementação de cálcio: indicada quando a criança tem ingesta de leite 
 menor que 600 ml/dia.
- Opções:
- Kalyamon B 12 R suspensão oral: 5 ml via oral ao dia.
- Calci – Ped R suspensão oral: 5 ml via oral ao dia.
- Glucal B 12 R: 5 ml via oral ao dia.
- Prescrever no máximo dois vidros.
OITAVO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: continuar com aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: fórmula infantil (seguir a orientação escrita na lata).
- Continuar com: 
 Papas de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, frutas, água e chá, 
 ovo e carne.
2. Higiene: continuar com orientação do recém-nascido.
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3. Sono: 13 a 15 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com a exposição ao sol.
6. Vacinação: verificar a carteira de vacinação.
7. Peso: aumenta 500 gramas.
8. Estatura: aumenta 1 cm.
9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Levanta-se quando ajudado, puxa o cabelo, apanha objetos fora do berço.
- Conserva a posição sentada, as costas retas.
- Pode inclinar-se, pode endireitar-se.
- Entre 8 meses e 1 ano aparece a preensão dos pequenos objetos entre o 
 polegar e o indicador.
- Se alguém coloca uma bola dentro de uma caixa, a criança repete a ação.
- Perguntar à mãe:
- É capaz de se manter sentada por aproximadamente 5 minutos?
11. Ambientes e Atividades:
- Deixar na grama com tapete.
12. Prevenção de acidentes:
- Ver consulta do 7o mês.
13. Dentes:
- Continuar com a higiene dentária.
NONO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: fórmula infantil (seguir a orientação que está escrita 
 na lata).
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- Continuar com: papas de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, frutas, 
 água e chá, ovo e carne. Aumento progressivo da consistência das refeições.
2. Higiene: continuar com orientação do recém-nascido.
3. Sono: 13 a 15 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com a exposição ao sol.
6. Vacinação: verificar carteira de vacinação. Deverá ter realizado vacinação 
 contra o sarampo de acordo com orientação do calendário de vacinas-ver 
 adiante.
7. Peso: aumenta 500 gramas.
8. Estatura: aumenta 1 cm.
9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Já engatinha (conserva o equilíbrio e fica de pé quando apoiado).- Olha com interesse o jogo de esconde-esconde ou participa do mesmo.
- Ao perguntar-lhe sobre objetos familiares, os procura com o olho.
- Ao interrompermos a atividade da criança com um balanço de cabeça 
 dizendo “não, não“, a criança para o que está fazendo.
- Perguntar à mãe:
- Fica de pé apoiado na grade do berço?
- É capaz de dizer “ma-ma” ou “dá-dá”?
- Pega em pinça polegar-indicador?
- Localiza sons produzidos ao lado e embaixo?
11. Atividades e Ambientes:
- Dar copo para segurar, comer sentado.
- Brincar na areia.
- Dar objetos para bater e arrastar (panela, talheres, bolas, etc.).
12. Prevenção de acidentes:
- Ver consulta do 7o mês.
- Quedas: escadas, voadores/andador, no solo por tentar ficar de pé apoiado.
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- Quedas de objetos do alto por puxar toalhas ou objetos pesados como 
 mesas, cadeiras, etc.
- Afogamento: em banheiras ou piscinas.
- Choque elétrico: tomadas e fios desencapados, ou que se soltam ao 
 serem puxados.
- Deglutição de objetos pequenos ou pontiagudos.
- Lugar perigoso: cozinha, por perigo de queimaduras por alimentos ou 
 líquidos quentes, ou apoio em tampa de fornos, cabos e panelas.
13. Dentes:
- Continuar com a higiene dentária.
DÉCIMO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: seguir rotina do uso de fórmula infantil (seguir a 
 orientação que está escrita na lata).
- Continuar com: papa de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, frutas, 
 água, chá e carne.
- Papa amassada com garfo; estimular uso de copo e a mastigação. Entre 
 10 a 12 meses: alimentação da família. Importante avaliar e orientar quanto 
 a hábitos alimentares saudáveis. O Açúcar e o sal não devem ser colocados 
 na alimentação complementar antes de um ano de vida.
2. Higiene: continuar com orientação do recém-nascido.
3. Sono: 13 a 15 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: continuar com a exposição ao sol.
6. Vacinação: verificar carteira de vacinação.
7. Peso: aumenta 400 gramas. No quarto trimestre aumenta em média 400 
 gramas/mês.
8. Estatura: aumenta 1 cm.
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9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Sustenta a mamadeira com as mãos.
- Come bolachas sem ajuda.
- Escolhe um brinquedo predileto.
- Demonstra predileção pelos alimentos.
- Reações de raiva, ciúme, fúria, inveja e possessividade.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa, procura a bola 
 dentro da caixa.
- Perguntar à mãe:
- É capaz de se erguer, apoiando-se na lateral do berço ou do cercado?
11. Ambientes e Atividades:
- Dar copo para segurar, comer sentado.
- Brincar na areia, dar objetos para bater e arrastar (panelas, talheres, bolas, etc.).
12. Prevenção de acidentes:
- Ver consulta do 7o mês.
- Quedas: na banheira, ou por pendurar-se em qualquer móvel.
- Mordidas por cão, gato.
13. Dentes:
- Continuar com a higiene dentária.
DÉCIMO PRIMEIRO MÊS
1. Alimentação:
- Leite ideal: aleitamento materno.
- Fórmula Infantil: fórmula infantil (seguir a orientação que está escrita na lata).
- Continuar com: papa de legumes (almoço e jantar), sucos de frutas, água 
 e chá, ovo e carne.
2. Higiene: continuar com orientação do recém-nascido.
3. Sono: 13 a 15 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
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Rotinas de Puericultura do Hospital Universitário do Oeste do Paraná
5. Sol: continuar com a exposição ao sol.
6. Vacinação: verificar carteira de vacinação.
7. Peso: aumenta 400 gramas.
8. Estatura: aumenta 1 cm.
9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Já pode dizer “papa”, “mama”, obedece ordens simples, segura o copo 
 com firmeza para beber.
- Escolhe um brinquedo predileto.
- Demonstra predileção pelos alimentos.
- Reações de raiva, ciúme, fúria, inveja e possessividade.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa, procura a bola 
 dentro da caixa.
- Perguntar à mãe:
- Consegue movimentar-se à volta de seu cercado ou berço, ou andar 
 apoiada nos móveis.
11. Ambientes e Atividades:
- Dar copo para segurar, comer sentado, brincar na areia.
- Dar objetos para bater e arrastar.
12. Prevenção de acidentes:
- Ver consulta do 7o mês.
13. Dentes:
- Continuar com a higiene dentária.
DÉCIMO SEGUNDO MÊS
1. Alimentação:
- Aleitamento materno: pode continuar até o 24o mês, porém também pode 
 iniciar gradativamente o DESMAME, inicialmente substituir uma das mamadas 
 por fórmula infantil e depois 2 e depois as 3 mamadas.
- Fórmula Infantil: no uso de fórmulas infantis, passar aos poucos o 
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 leite da mamadeira para o copo. Observar a aceitação da criança.
- Alimentação normal de adulto: “comidinha” da mesa do adulto, em 
 pedaços pequenos, incluindo arroz, feijão, carne ou frango ou peixe, ovo, 
 legumes, verduras, frutas, óleo, azeite, leite com ferro.
- Orientar quanto ao preparo de alimentos de bom valor nutricional e de 
 baixo custo.
2. Higiene: seguir orientação do recém-nascido, verificar sintomas de 
 verminose (dor abdominal, prurido anal, falta de apetite, etc.).
3. Sono: 13 a 15 horas.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança. 
5. Sol: continuar com exposição ao sol.
6. Vacinação: Tríplice viral (Sarampo, Caxumba e Rubéola) + Varicela + 
 Hepatite A + Pneumococo. Consultar também calendário de vacinas adiante.
7. Peso: aumenta 400 gramas.
8. Estatura: aumenta 1 cm.
9. Perímetro cefálico: aumenta 0,5 cm.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Tenta usar colher, agarra os objetos com firmeza, brinca com vários objetos 
 de uma só vez.
- Anda com apoio, dá passinhos sozinho e fala duas ou três palavras.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa e esconder a 
 caixa, procura a caixa e a bola dentro da caixa.
- Reconhece animais, objetos e pessoas em livros e revistas.
- Compreende e executa ordens mais complexas (colocar, levar e guardar objetos).
- Nomeia objetos familiares.
- Designa-se a si mesmo usando a terceira pessoa.
- Imita o gesto de apertar as mãos.
- Busca a proteção do adulto em caso de perigo.
- Beija os familiares e conhecidos.
- Atende pelo seu nome.
- Mostra os animais identificando-os com os sons onomatopéicos.
- “Uso de palavras com sentido global para expressar diferentes 
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 necessidades, exemplo: a palavra “mama” é empregada para dizer “estou 
 só”, “estou assustado”, “estou com fome”, etc.
- Perguntar à mãe:
- Acena “adeus “com a mão, bate palmas?
- Anda, segura por uma mão?
- Possui vocabulário de duas palavras?
- Localiza sons produzidos acima e abaixo da cabeça?
11. Ambientes e Atividades:
- Deixar andar sem roupa e calçados, quando a temperatura permitir.
12. Prevenção de acidentes:
- Ver consulta do 7o mês.
- Quedas: por aprendizado da marcha, em degraus, chão molhado.
- Corpo estranho/asfixia: pipoca, espinho de peixe, brinquedos, outros 
 objetos pequenos em vias aéreas.
- Afogamento: banheira, praia, piscina, rio.
- Intoxicação: medicamentos, plantas, produtos de limpeza, defensivos agrícolas.
- Traumatismos em geral: quedas, cortes, contusões.
- Queimadura: fogo, produtos químicos.
- Choque elétrico: eletrodomésticos, tomadas.
- Mordeduras de animais: cão doméstico.
- Animais peçonhentos: mais comum em zona rural.
- Trânsito: ocupante de veículos, pedestre.
13. Dentes: continuar com a higiene dentária.
DÉCIMO QUINTO MÊS
1. Alimentação: de adulto. Dar leite de manhã e à noite.
- Evitar: alimentos enlatados, sal e açúcar em excesso, doces, balas, 
 refrigerantes e pirulitos, frituras, massas, etc.
2. Higiene: seguir orientação do recém-nascido, tratamento de verminoses 
 (ver adiante)
3. Sono: 12 a 15 horas, sendo 2 a 3 horas diárias e 10 a 12 horas noturnas.
4. Evacuação: em número variável, conforme a criança.
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5. Sol: continuar com exposição ao sol.
6. Vacinação: ver calendário de vacinação adiante.
7. Peso: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo 
 com o sexo.
8. Estatura: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo 
 com o sexo.
9. Perímetro cefálico: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural 
 de acordo com sexo.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Come com as mãos, bebe no copo, joga os objetos longe, sobe escada 
 engatinhando, fala, anda sem apoio, verificar marcha com pés descalços.
- Na sua frente, ao se colocar uma bola dentro de uma caixa e esconder a 
 caixa, procura a caixa e a bola dentro da caixa.
- Reconhece animais, objetos e pessoas em livros e revistas.
- Compreende e executa ordens mais complexas (colocar, levar e guardar 
 objetos).
- Nomeia objetos familiares.
- Designa-se a si mesmo usando a terceira pessoa.
- Imita o gesto de apertar as mãos.
- Busca a proteção do adulto em caso de perigo.
- Beija os familiares e conhecidos.
- Atende pelo seu nome.
- Mostra os animais identificando-os com os sons onomatopéicos.
- Uso de palavras com sentido global para expressar diferentes 
 necessidades, exemplo: a palavra “mama” é empregada para dizer “estou 
 só”, “estou assustado”, “estou com fome”, etc.
11. Ambientes e Atividades:
- Deixar usar colher e copo.
- Brincar com escova de dentes.
- Dar brinquedos de encaixar, puxar, desenhos coloridos, dançar e brincar 
 de roda.
- Perguntar à mãe:
- É capaz de andar sozinha?
- Consegue comunicar seus desejos, apontando e emitindo sons?
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12. Dentes: continuar com a higiene dentária.
13. Prevenção de acidentes:
- Ver consulta do 7o mês.
Prevenção de acidentes das crianças de 1 a 2 anos:
Quedas e ferimentos:
- As crianças são muito ativas e curiosas mas não têm noção de perigo.
- Colocar portões nas escadas (embaixo e em cima).
- Instale grades em todas as janelas acima do 1o andar.
- Use pratos e copos de plástico.
- Remova móveis com bordas cortantes.
- Prevenir mordedura de animais.
Queimaduras e choques elétricos:
- Nunca deixe a criança sozinha na cozinha.
- Nunca deixe a criança brincando na cozinha enquanto você prepara a 
 comida (é um lugar muito perigoso).
- Deixe o cabo das panelas virado para dentro.
- Não deixe a criança brincar com objetos metálicos que possam ser 
 introduzidos em tomadas elétricas e use protetores de tomadas.
Sufocação:
- Não dar amendoim, pipoca, goma de mascar, balas escorregadias e duras.
- Nunca deixar a criança brincar com lata de talco.
Afogamento:
- Nunca deixar a criança sozinha na banheira.
- Nunca deixar a criança sozinha perto de espelhos d’água, piscinas 
 (inclusive as da própria casa) e lagos.
Envenenamento:
- Nunca deixe remédios e produtos tóxicos, inclusive inseticidas, ao alcance 
 das crianças.
Auto-segurança:
- Não permitir que as crianças brinquem na rua.
- Segurar a mão para atravessar a rua.
- Transportar a criança no banco traseiro do carro e em assentos apropriados.
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14. Tratamento das Parasitoses Intestinais:
- Todo lactente que frequenta o Ambulatório de Puericultura deverá receber 
 tratamento anti-helmíntico após os 12 meses de idade mesmo que a mãe 
 não apresente queixa compatível com parasitose. Se mãe relata sintomas 
 compatíveis com parasitose intestinal, solicitar exame parasitológico de 
 fezes em 3 amostras e fazer tratamento específico de acordo com resultado 
 do exame.
Opções:
- Mebendazol 100 mg suspensão oral: 5 ml via oral de 12/12 horas durante 
 3 dias. Repetir após 14 ou 21 dias. Apresentações comerciais disponíveis: 
 NecaminR, PantelminR, Mebendazol R.
DÉCIMO OITAVO MÊS
1. Alimentação: comida de adulto. Dar leite de manhã e à noite.
 Evitar: alimentos enlatados, sal, açúcar em excesso, doces, balas, 
 refrigerantes e pirulitos, frituras e massas.
2. Higiene: seguir orientação do recém-nascido, tentar tirar a fralda.
3. Sono: 12 a 15 horas, sendo 2 a 3 horas diárias e 10 a 12 horas à noite.
4. Evacuação: em número variável conforme a criança.
5. Sol: brincar ao ar livre com exposição ao sol.
6. Vacinas: ver calendário de vacinação adiante.
7. Peso: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo 
 com o sexo.
8. Estatura: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural de acordo 
 com o sexo.
9. Perímetro cefálico: verificar gráfico de desenvolvimento pôndero-estatural 
 de acordo com o sexo.
10. Desenvolvimento Neuropsicomotor:
- Senta sozinho, usa colher, pede para fazer “xixi” e “cocô”, corre com 
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 dificuldade, sobe escadas com alguém segurando-lhe a mão.
- Compreende ordens negativas opondo-se a elas (esta reação poderá 
 surgir entre o 18o mês e o 23o mês).
- Imitação das atividades da casa (limpeza, escrita, etc.).
- Perguntar à mãe:
- Sobe escadas, segura por uma mão?
- É capaz de construir uma torre de 3 cubos?
- Fala três a seis palavras?
11. Ambientes e atividades:
- Deixar usar colher, brincar com escova de dentes, brinquedos de encaixar 
 e puxar, desenhos coloridos, dançar, brincar de rodas.
12. Prevenção de acidentes:
- Idem aos meses anteriores.
13. Higiene dentária: continuar com a higiene dentária. Deverá iniciar o 
 rompimento dos caninos.
SEGUNDO ANO
Crescimento: a velocidade de crescimento diminui.
Desenvolvimento
24 meses: É capaz de correr? Consegue subir e descer escadas segurando-
se no corrimão? É capaz de se expressar com frase de duas palavras?
Vacinação: conferir de acordo com calendário recomendado (ver adiante).
Orientação aos pais:
1. Estimular o uso do copo e reduzir mamadeira.
2. Deixar a criança comer com as próprias mãos e exercitar o uso da colher.
3. Estimular o desenvolvimento da linguagem (conversar, ler).
4. Brincar ao ar livre.
5. Pés aparentemente chatos, membros inferiores em arco, com joelhos afastados.
6. Considerar a birra como normal mas ignorar os comportamentos inadequados.
7. Os pais devem observar se as crianças enxergam bem com os 2 olhos em 
 separado.
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Prevenção de acidentes:
- Ver consultas dos 12 meses e dos 18 meses.
PRÉ-ESCOLAR (3 a 5 ANOS)
Crescimento: fase de crescimento lento com estirão (estatura predominando 
sobre o peso): criança “espigada”.
Desenvolvimento
30 meses: consegue pular erguendo os 2 pés do chão? Quando solicitada é 
capaz de apontar partes de seu corpo?
3 anos: É capaz de pedalar? Sabe seu primeiro nome? Linguagem inteligível? 
Controla evacuação? Controla micção diurna?
- Encaminhar ao Oftalmologista para consulta preventiva de rotina (teste 
de rastreamento para ambliopia e estrabismo em todas as crianças normais, 
a partir dos 3 anos de idade) ou quando a criança parece não enxergar bem 
(franze os olhos para enxergar), os prematuros e quando os familiares usam 
óculos de grau médio ou forte. Convém testar a acuidade visual com os 
“Cartões de Teller” com listas zebradas.
4 anos: Consegue manter-se sobre um pé só? Sabe seu nome inteiro? 
Controla micção noturna?
Avaliação oftalmológica com teste com o Quadro dos Es.
5 anos: É capaz de executar 3 ordens? Desenha um homem com cabeça, 
corpo, braços e pernas? Consegue saltar? Controla micção noturna?
 
Alerta a distúrbios sérios do comportamento/humor que podem sugerir maus tratos.
Nos casos suspeitos, notificar e buscar orientação junto ao Conselho Tutelar 
da localidade e ao Juizado da Infância e da Juventude.
Orientações aos pais
1. Estimular a independência, economizar os “não pode“, estabelecer limites 
 bem definidos. Brincar com outras crianças.
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2. Retirada da chupeta.
3. Visita ao dentista.
4. Parque infantil, escolinha, centro de educação infantil.
5. Televisão limitada, compatívelcom a idade.
6. Prevenção de acidentes. Ensinar a nadar mas manter a supervisão.
7. Explicar aos pais que nesta fase a criança tem frequentes infecções 
 respiratórias virais e que elas devem ser acompanhadas pelo médico 
 pediatra.
Capacete para andar de bicicleta. No carro: cadeirinha instalada de frente 
para o painel e presa ao banco, usar travas bloqueando a abertura interna das 
portas traseiras e manter os vidros quase totalmente levantados.
Prevenção de Acidentes
- Desenvolvimento neuromotor especializa, amplia ambiente social, menor 
dependência dos adultos, curiosidade, desconhece o perigo, pequena 
capacidade de prever riscos, imita comportamentos.
Afogamento: piscina, rio, praia.
Asfixia: menos frequente.
Intoxicação: medicamentos, plantas, produtos de limpeza, defensivos 
agrícolas, álcool.
Traumatismos em geral: quedas, cortes, contusões.
Queimadura: fogo, produtos químicos.
Choque elétrico: eletrodomésticos, tomadas.
Mordeduras de animais: cão doméstico ou errante.
Animais peçonhentos: mais comum em zona rural.
Trânsito: ocupante de veículos, pedestre.
ESCOLAR (6 a 10 ANOS)
Crescimento: peso e estatura proporcionais (“criança robusta”)
Peso = Idade x 2 + 8 (ou 10)
Estatura = (n – 3) x 6 + 95 (ou 97)
Medir pressão arterial
Idade da repleção pré-puberal aos 8 – 9 anos.
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Desenvolvimento: avaliar o aproveitamento escolar.
Orientações aos Pais
1. Teste de acuidade visual (Quadro dos Es)
2. Dieta prudente para evitar obesidade e aterosclerose: carne magra, 
 frango sem a pele, peixe, cereal (arroz integral), leguminosa (feijão), 
 legumes, verduras, frutas; leite semidesnatado, iogurte, queijo magro; 
 evitar doces, salgadinhos, refrigerantes.
3. Estimular atividade física regular.
4. Estimular a ler livros.
5. Mostrar interesse pelas atividades das crianças.
6. Reforçar independência e auto-responsabilidade.
7. Estabelecer regras quanto à hora de deitar, ver televisão.
8. Ensinar a atravessar a rua, regras de trânsito, usar capacete quando andar 
 de bicicleta, ensinar a nadar e boiar.
Prevenção de Acidentes
- Sofre muitas influências externas, vigilância insuficiente por parte dos 
adultos, desejo de mostrar suas habilidades.
Afogamento: piscina, rio, praia.
Asfixia: menos frequente.
Intoxicação: medicamentos, álcool.
Traumatismos em geral: quedas, cortes, contusões.
Queimaduras: fogo, produtos químicos.
Choque elétrico: eletrodomésticos, tomadas.
Mordeduras de animais: cão doméstico ou errante.
Animais peçonhentos: mais comum em zona rural.
Trânsito: ocupante de veículos, pedestre.
A CONSULTA DO ADOLESCENTE
INTRODUÇÃO
- Durante o seguimento deve ser infundida ao adolescente responsabilidade 
 crescente sobre sua saúde e que ele tem direito à assistência integral à aúde.
- Aspectos psicológicos e somáticos aparecem muitas vezes interligados- 
 queixas emocionais terão representação orgânica e vice-versa.
- Muitos adolescentes se fecham em mutismo, falam monossilabicamente 
 ou se comunicam somente por manifestações extra verbais (gestos e 
 atitudes).
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- O adolescente é reticente e desconfiado, imaginando que todos seus 
 segredos serão desvendados e que seu corpo será examinado 
 minuciosamente.
- A boa relação médico-adolescente dependerá do nível de transferência 
 (sentimentos do paciente em relação ao profissional) e de contra-transferência 
 (sentimentos do profissional em relação ao adolescente).
- A consulta do adolescente deve sempre levar em conta: crescimento e desenvol-
 vimento e a vulnerabilidade a inúmeros agravos físicos, psíquicos e sociais.
- Dar sempre imagem objetiva do adolescente.
- Harmonizar as queixas que possam existir entre pais e filhos.
- Evitar julgamento de valores.
- Respeitar o pudor dos jovens.
- Lembrar que o foco de atenção é o adolescente e não os pais.
Requisitos básicos para o atendimento de adolescentes:
- Gostar de adolescentes.
- Estar à vontade com eles.
- Saber ouvi-los.
- Ter conhecimentos sobre eles.
- Saber percebê-los como um todo.
- Estar isento de preconceitos e estereótipos.
- Não se transformar em adolescente e nem tampouco agir como um adolescente.
- Usar a autoridade como sinônimo de competência e não de autoritarismo.
- Equipe multidisciplinar: médicos pediatra, psiquiatra e ginecologista; 
 assistentes sociais; enfermeiros; nutricionistas; psicólogos e outros.
Dificuldades relacionadas ao médico durante o atendimento a adolescentes:
- O pediatra está habituado a ter a mãe como interlocutora, encontrando 
 dificuldades para se comunicar com o adolescente.
- O atendimento ao adolescente exige maior tempo, trabalho e paciência.
- Ausência de sala especial ou horário próprio para o atendimento ao adolescente.
ÉTICA NO ATENDIMENTO DO ADOLESCENTE
Privacidade
- Exame físico do adolescente exige absoluta privacidade.
- Sala de espera ou horário específico para atendimento ao adolescente.
- O Código de Ética Médica recomenda a presença de um acompanhante 
 durante o exame físico, sobretudo se o paciente for menor de 18 anos.
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Confidencialidade e Sigilo
- Nenhuma informação obtida dos jovens será repassada aos pais ou 
 responsáveis sem a autorização do adolescente.
- O médico manterá o sigilo respaldado no Código de Ética Médica-art. 74: 
 “É vedado ao médico revelar sigilo profissional referente a paciente menor 
 de idade inclusive a seus pais ou responsáveis legais, desde que o menor 
 tenha capacidade de avaliar seu problema e de conduzir-se por seus 
 próprios meios para solucioná-lo, salvo quando a não revelação possa 
 acarretar danos ao paciente.”
- É necessário informar ao adolescente, com muita clareza, o alcance e o 
 limite do sigilo e da confidencialidade.
A quebra do sigilo médico
Indicações:
 a) Riscos de suicídio e/ou homicídio.
 b) Uso de drogas (dependência) e abuso de bebidas alcoólicas.
 c) Gravidez (risco de aborto com risco de vida ou de grave comprometimento 
 da saúde).
 d) Intenção de abortar.
 e) Algumas doenças sexualmente transmissíveis (AIDS).
 f) Recusa de tomada de medicações.
 g) Ferimentos por arma de fogo ou instrumentos perfurantes.
 h) Anorexia e bulimia nervosas.
 i) Cirurgias de urgência e doenças graves.
Todas as situações que envolvem quebra do sigilo, deverá ocorrer com a 
ciência do jovem, mesmo que sem seu aval.
Princípio de autonomia
O adolescente reivindica sua posição de indivíduo autônomo, responsável 
e capaz de avaliar seus próprios problemas e optar sobre procedimentos 
diagnósticos, terapêuticos e profiláticos, assumindo a responsabilidade pelo 
seu tratamento. Autonomia: a única pessoa com o direito de escolher o que é 
mais conveniente para si mesmo é o próprio adolescente.
Dificuldade teórica na manutenção do princípio de autonomia:
•	 Código	Civil	Brasileiro:	art.	5º,	julga	como	imaturos	e	incapazes	todos	os 
 menores de 16 anos e relativamente incapazes aqueles com idade inferior a 21 anos.
•	 OMS:	admite	como	adolescentes	todos	os	indivíduos	entre	10	e	19	anos.
•	 ECA: em seu art. 2º, considera adolescentes aqueles entre 12 e 18 anos de idade.
Como se vê, são posturas conflituosas.
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Doutrina do menor maduro
Menor maduro: “aquele que pode compreender os benefícios e riscos do 
tratamento proposto ou, em outras palavras, que é capaz de dar consentimento 
informado à assistência, podendo recusar o tratamento indicado mesmo à 
revelia dos pais, mantendo-se sempre o habitual e clássico sigilo. Tais fatos 
não eximem o médico de sua responsabilidade; ao contrário, exigem o 
máximo de cuidado e bom senso na avaliação um tanto subjetiva do que 
seja um menor amadurecido”. Tal conceito não seria válido para menores de 
14 a 15 anos, o ideal é saber mais informações sobre o paciente. Sempre 
serão levados em conta não apenas o desenvolvimento físico como também 
aspectoscognitivos, emocionais, comportamentais e socioculturais.
Respeito ao pudor
1. O médico deve reconhecer o adolescente como indivíduo progressivamente 
 capaz e atendê-lo de forma diferenciada.
2. O médico deve respeitar a individualidade de cada adolescente.
3. O adolescente tem o direito de ser atendido sem a presença dos pais ou 
 responsáveis no ambiente de consulta, garantindo a confidencialidade.
4. A participação da família é altamente desejável, porém os limites do 
 envolvimento devem ficar claros para a família e para o jovem.
5. A ausência dos pais ou responsáveis não deve impedir o atendimento 
 médico do jovem.
6. Situações de risco (gravidez, drogadição, não adesão a tratamentos, 
 doenças graves, risco à vida ou à saúde de terceiros) e procedimentos de 
 maior complexidade (biópsias e intervenções cirúrgicas), torna-se 
 necessária a participação e o consentimento dos pais ou responsáveis.
7. Na quebra de sigilo, o adolescente deve ser informado e receber 
 justificativas para tal atitude.
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
1. Entrevista com a família (pais + adolescente)
- Perguntar ao pai ou à mãe o motivo da consulta (problemas físicos ou psíquicos).
- Não tirar conclusões definitivas desta, não é raro que os pais queiram 
 transformar o médico em outro elemento de censura ao adolescente.
- Antecedentes familiares.
- Antecedentes individuais.
- Interrogatório sobre diversos sistemas.
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2. Entrevista a sós com o adolescente
- Uma opção de começar a anamnese é indagar sobre tópicos neutros 
 (esportes, música, cinema).
- O adolescente deve ficar ciente de que em certas circunstâncias o sigilo 
 poderá ser rompido no interesse final do próprio adolescente (ver anteriormente).
- Lembrar que por trás de queixas vagas como dores de cabeça, insônia ou 
 dores de barriga, é possível encontrar um problema emocional, 
 preocupação com a imagem corporal e sexualidade, bem como detectar 
 uma vulvovaginite ou uma gravidez.
O método HEADS desenvolvido por Berman (1972) para organizar a história 
psicossocial, deverá ser realizado obrigatoriamente fora da presença dos pais.
H (home): mora com os pais? Irmãos? Quem mais vive na casa?
E (education): série compatível com idade cronológica? Adaptação à escola, 
 interesses.
E (eating): hábitos alimentares, horários, preocupação com o peso.
E (“esportes”): se pratica, com que frequência? Se não, por quê? Incentivar 
 e demonstrar a importância da prática de esportes.
A (activities): atividades dentro e fora da escola, fins de tarde, noite, fins de 
 semana. Limitar horário frente à televisão, computadores e jogos 
 eletrônicos. Incentivar leitura. Trabalho (carga horária, condições, 
 realização pessoal). Sono e repouso.
D (drug): consumo de álcool, fumo e outras drogas. Orientar sobre prevenção 
 e, se dependente, encaminhar para tratamento.
I (immunization): conferir cartão de vacinas e atualizar quando for o caso. 
 Ver calendário de vacinação do adolescente adiante.
S (safety): uso de capacete, cinto de segurança, evitar entrar em carro com 
 motorista alcoolizado.
S (sexuality): sexarca, espermarca, menarca (idade desta), uso de 
 contraceptivos e prevenção de gravidez/DSTs/AIDS. Namoro, envolvimento 
 físico, preferência a práticas sexuais e número de parceiros.
S (suicide/depression): ideação suicida? Pensamento ou tentativas prévias. 
 Quadro compatível com depressão. Motivação, planos para o futuro.
3. Exame físico do adolescente
- O Código de Ética Médica recomenda a presença de um acompanhante 
 durante o exame físico, sobretudo se o paciente for menor de 18 anos.
- A menina, se atendida por médico do sexo masculino, tende a fantasiar, 
 podendo dar à consulta conteúdo erótico, sobretudo se houver 
 necessidade de exame ginecológico e exames das mamas.
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- Dar explicações sobre tudo o que se está fazendo durante o exame físico, 
 isto ajuda a aliviar a tensão do adolescente.
Dados gerais: peso, estatura, PA, pulso e frequência cardíaca, estágio de 
maturação sexual, pele, mucosas, pelos, gânglios, cabeça, pescoço, tórax, 
abdome, genitais, mamas, coluna, membros, acuidade visual e auditiva.
Avaliação do estado nutricional: IMC, gráficos e pregas cutâneas.
Exame ginecológico: não é obrigatório que ocorra na primeira consulta. 
Indagar sobre menarca, ciclos menstruais, relações sexuais (com muito tato).
Exame “andrológico”: sexualidade, relações sexuais, uso ou não de 
preservativos.
4. Nova entrevista com a família + adolescente
- Momento de apaziguar os ânimos, tentando harmonizar eventuais queixas 
 de parte a parte.
- Nada do que o adolescente tenha revelado confidencialmente poderá ser 
 dito à família, a não ser em casos excepcionais previstos.
5. Diagnóstico e tratamento
- O adolescente muitas vezes é poliqueixoso.
- É frequente a elaboração de mais de um diagnóstico, mesclando-se 
 problemas orgânicos com problemas da esfera psicológica. Exemplo: 
 vulvovaginite+atraso vacinal+ansiedade; faringite+obesidade+distúrbio 
 do sono; escoliose+mau aproveitamento escolar; atraso estatural + acne 
 + mau relacionamento familiar.
ADOLESCÊNCIA(ASPECTOS DA PUERICULTURA)
10 anos
- Fase de repleção (começa aos 9 anos).
- Medir pressão arterial, avaliar visão e audição; observar escoliose.
- Dieta prudente.
- Cinto de segurança no carro.
- Revisar a vacinação.
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Desenvolvimento
a) Meninas: início da puberdade: botão mamário; depois pêlos pubianos.
b) Meninos: permanecem impúberes (pênis pequeno, um pouco escondido 
 no tecido gorduroso pré-pubiano).
Educação sexual com participação dos pais.
12 anos
Meninas: estirão; menarca aos 12 anos e meio.
Meninos: ainda em repleção; aumento dos testículos com pênis pequeno.
14 anos
Observar estágio de Tanner.
Suspeitar de puberdade retardada se:
 a) sexo masculino: ainda não ocorreu aumento do testículo;
 b) sexo feminino: ausência de botão mamário.
Educação sexual: livros, preparar para menarca, polução noturna, masturbação, 
ginecomastia, o direito de dizer “não“ ao grupo.
15 anos
Indicar providências se persistir irregularidade menstrual acentuada ou se o 
adolescente masculino persistir com ginecomastia acentuada.
Orientação ao adolescente
1. Dieta prudente
2. Atividade física regular, esporte.
3. Bicicleta (usar capacete). Cinto de segurança.
4. Não aceitar carona quando o motorista bebeu, usou drogas ou dirige 
 imprudentemente.
5. Não aceitar carona de estranhos.
6. Enfatizar o direito de dizer “não“ (e treinar o adolescente como dizer “não“).
7. Discutir contracepção, drogadição e senso de responsabilidade.
Prevenção de Acidentes
- Espírito aventureiro, desafiador, inexperiência, necessidade de auto-afirmação, 
conflitos e atitudes de rebeldia.
Afogamento: piscina, rio, praia.
Asfixia: menos frequente.
Intoxicação: álcool, drogas de abuso.
Traumatismos em geral: por armas de fogo ou brancas, quedas, cortes, contusões.
Queimadura: fogo, produtos químicos.
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Rotinas de Puericultura do Hospital Universitário do Oeste do Paraná
Choque elétrico: menos frequente.
Mordeduras de animais: cão doméstico ou errante.
Animais peçonhentos: mais comum em zona rural. Usar botas e luvas.
Trânsito: ocupante de veículos, pedestre ou motorista.
AMAMENTAÇÃO E DOENÇAS INFECCIOSAS MATERNAS
1. CITOMEGALOVÍRUS
- Manter o aleitamento dos recém-nascidos com idade gestacional maior 
 que 32 semanas ou a termo;
- Recém-nascidos prematuros, com idade gestacional menor que 32 
 semanas ou com imunodeficiências por qualquer etiologia, filhos de 
 nutrizes CMV positivas, devem interromper temporariamente o aleitamento 
 materno; manter a lactação, com ordenhas regulares da mama;
- Oferecer ao recém-nascido o leite da própria mãe pasteurizado ou leite 
 humano ordenhado de Banco de Leite Humano (BLH).
2. VARICELA-ZOSTER
- O aleitamento está contra-indicado, temporariamente, quando as lesões