Modelo de Evolução em Enfermagem

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Universidade Federal do Maranhão 
Disciplina: Semiologia/Aula prática 
Discentes: Isadora Viana e Luanna Kamada 
Docente: Andressa Jhulier 
Data: 23/11/19 
 
Evolução do paciente 
23/11/19 às 9h40min – Paciente R.P de 65 anos, enfermaria 120, leito 122, internado há 10 
dias. Apresenta-se alerta, orientado em tempo e espaço, comunica-se verbalmente, em 
repouso relativo no leito, em posição de fowler, deambula sem auxilio. Apresenta edema 2+/4+ 
em perna E. Escala de dor: 5 Diagnosticado com trombose venosa profunda. Ao exame físico: 
eupnéico, hipotérmico, normocárdico, pupilas isocóricas, mucosas normocoradas, com 
hordéolo no olho direito. P.A: 100x80mmHg, FC:69 bpm, FR: 16 irpm, T: 35,4ºC. Tórax 
expansivo e simétrico, ausculta cardíaca sem bulhas, ausculta pulmonar sem murmurios 
vesiculares e ausencia de ruidos adventícios, abdome plano e simétrico. 
 
Medicação prescrita pelo médico: 
- Enoxaparina 40 mg 12/12hr 
- Omeprazol 40mg +Ad EV 12/12hrs 
- Tramal 100 mg+100ml SF 8/8hrs 
- Sinais Vitais 6/6hrs 
- Dieta oral livre 
- Manter acesso venoso