Hematologia - Anemia ferropriva

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Beatriz Machado de Almeida 
Hematologia – Anemia – Aula 2 
Anemia 
Introdução 
• Mariana Galvão, 35 anos, parda, solteira; 
• QPD: Diarreia há quatro meses; 
• Está perdendo peso (8kg no período); 
• Mucosa descorada, +/IV. Presença de gânglios 
palpáveis em cadeia cervical, móveis, de 
consistência fibroelástica. 
Lembrar: 
• Diarreia aguda (duração <2 semanas); 
• Diarreia persistente (duração entre 2-4 semanas); 
• Diarreia crônica (duração > 4 semanas). 
A diarreia crônica tem várias causas. Mas o que chama 
atenção no quadro dessa paciente é a presença da 
anemia (descorada ao exame físico). Existe uma 
relação entre a fisiopatologia da SII e o processo o 
de anemia. 
A anemia na SII pode ser explicada pelo fato do 
paciente associar a alimentação com dor pós-prandial, 
reduzindo a ingesta de nutrientes (Ex.ferro). 
 Anemias mais prevalentes em nosso meio: Anemia 
ferropriva e anemia de doença crônica. 
O paciente pode apresentar uma diarreia crônica que 
pode levar a um processo inflamatório que irá gerar 
repercussão medular, levando a um quadro de anemia. 
 
Na medula óssea, começa com a célula tronco 
hematopoiética que através de várias citocinas e 
marcadores vai se proliferando e evoluindo. 
O principal estimulador para formação de hemácias é 
a eritropoetina (90% é fabricada no rim e 10% é 
fabricada no fígado). Um dos fatores importantes 
para a formação da hemácia é a formação da 
hemoglobina que necessita de 1 anel de ferro (a 
protoporfirina se associa ao ferro, normalmente são 4 
íons de ferro) e da cadeia de 4 globina. 
• Hemoglobina – Anel ferro + 4 globinas 
• A1 (principal) 95% - 2 cadeias alfas e 2 cadeias 
betas; 
• A2 – 3,5%; 
• Fetal - 1,5%. 
É importante saber os constituintes, já que existem 
alterações que modificam essas cadeias, a exemplo da 
anemia falciforme que modifica as cadeias beta. 
Quando fazemos um exame de eletroforese de 
hemoglobina já sabemos que essa A1 está diminuída por 
conta da cadeia beta e irá surgir uma hemoglobina 
nova que é a hemoglobina S. 
Existem algumas doenças intestinais que irão atuar em 
locais específicos e vão dificultar a absorção de alguns 
nutrientes (ex - ferro e vitamina B12), o que irá 
interferir na fabricação das hemácias. 
A vitamina B12 apresenta absorção no íleo distal, mas 
ela necessita de uma proteína que faz uma ligação que 
é produzida no estômago, o fator intrínseco. Por isso 
que doenças que peguem o íleo (diminuição da absorção 
da vitB12) e/ou o estômago – antro, fundo (diminuição 
na produção do fator intrínseco – FIG), podem cursar 
com deficiência de B12. Também, doenças 
pancreáticas (que podem também causar diarreias 
crônicas), vão causar a deficiência porque não vai existir 
o equipamento enzimático para degradar tanto o fator 
intrínseco quanto a vitamina B12, dificultando a 
absorção. 
O ferro tem sua absorção na segunda parte do 
duodeno e algumas doenças podem dificultar essa 
absorção do ferro. Exemplo: doença celíaca (pega o 
duodeno). 
Doença celíaca: Essa doença pode ter algumas 
manifestações atípicas também, como hepatites, 
lesões de pele etc. Para o diagnóstico é feito com 
sorologia para os anticorpos gliadinas ou 
transglutaminases, mas é necessário a biópsia duodenal 
através de uma endoscopia. Nessa biópsia, será avaliado 
uma atrofia e, depois disso é feita a retirada do glúten 
 
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e uma repetição do exame. Visto que essa atrofia sumiu, 
é confirmado o diagnóstico. Essa doença é investigada 
até em casos de resistência a reposição do ferro no 
tratamento da anemia ferropriva. 
Gastrite: pode gerar deficiência tanto de vitamina B12 
quanto de ferro. Há a diminuição na liberação de 
hidrogênio (não tem a acidificação do meio) e, com isso, 
as proteínas específicas que dependem de um meio 
ácido, não conseguem agir, a exemplo do fator 
intrínseco. Em relação ao ferro, o meio ácido do 
estômago ajuda a absorção de ferro no início do 
duodeno, tanto que no tratamento da anemia 
ferropriva pede ao paciente para que faça o uso de 
frutas cítricas (laranja, limão – ajudam na absorção do 
ferro). A H. Pylori pode levar a gastrite. 
Inibidor da bomba de próton: pode dificultar a 
absorção do ferro. É um detalhe que deve ser lembrado 
ao tratar pacientes com anemia ferropriva e que 
utilize essa classe de medicamentos. 
AINES: inibem a cox1 e a cox2. A cox1 é fisiológica e 
é fator protetor tanto para o estômago quando para 
o rim. Então ao usar o AINE está bloqueando o fator 
protetor o que pode gerar úlceras, que podem sangrar 
levando a anemia ferropriva. 
OBS.: Em caso de gastrite e anemia, terminar de 
tratar a gastrite (3-4 semanas) e depois trata a 
anemia ou aumenta a dose do ferro ou ferro 
parenteral. Sempre avaliar risco-benefício. 
 
Na parte proximal do duodeno, os enterócitos têm um 
receptor (DMT1) que absorve metais, que faz o ferro 
entrar. Quando o corpo necessita de ferro, a 
ferroportina, que até então estava ligada à hepcidina 
(quem controla a entrada de ferro do enterócito para 
o vaso), fica livre e vai tirar o ferro do enterócito. O 
ferro então vai se ligar a transferrina e se distribuir 
para o corpo. Em situações normais, a hepcidina tá 
baixa, o que faz com que se tenha a passagem livre do 
ferro pela ferroportina, que se liga à transferrina, que 
vai distribuir o ferro para o corpo. 
O fígado é o principal captador do ferro. Ele também 
necessita da ferroportina para que o ferro entre. 
Depois que o ferro entra, ele é armazenado na forma 
de ferritina. 
Ferro (alimentação) → DMT1 → enterócito → 
ferroportina → transferrina → ferroportina → fígado 
→ ferritina. 
Em situações onde o corpo não quer absorver o ferro, 
a hepcidina é produzida pelo fígado e com isso acaba 
impedindo esse transporte, pois ela vai se ligar a 
ferroportina. Isso acontece em processos 
inflamatórios, porque nessa situação o corpo entende 
que pode ser um processo infeccioso e o ferro em 
circulação pode auxiliar algumas bactérias e vírus a 
se multiplicarem. 
A anemia de doença crônica que é a anemia de 
inflamação, onde o corpo trava a absorção e aumenta 
o estoque de ferro no fígado. Isso gera umas mudanças 
na cinética do ferro. 
• Anemia de doença crônica: hepcidina alta, diminui 
absorção de ferro. 
• Anemia ferropriva: hepcidina baixa, aumenta 
absorção ferro. 
Alguns exames em laboratórios específicos são capazes 
de dosar a hepcidina. 
Investigação 
 
 
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Para fazer a investigação de qualquer tipo de anemia é 
necessário entender os sinais e sintomas do paciente 
(se a mucosa está descorada, se há glossite, queilite 
angular). 
Encontrou a anemia, é essencial pedir o hemograma 
com reticulócitos (hemácias imaturas). 
Quando tem o estímulo da eritropoietina, tem os 
percursores do eritrócito dentro da medula óssea que 
vão se maturando. Tem um estágio que é a maturação 
da medula óssea para ir para a periferia (sangue 
periférico), esse estágio é o reticulócito, é uma forma 
imatura, mas em transição pra formar hemácia. Então, 
toda vez que quiser saber o porquê do quadro de 
anemia, tem que pedir reticulócito. 
A destruição pode ser periférica ou um problema dentro 
da medula interferindo a formação dessa hemácia. O 
que pode interferir a formação da hemácia é a (1) 
falta de substrato (Ex. ferro, vitamina B12 e ácido 
fólico), as anemias carenciais; as (2) doenças sistêmicas 
(quadro de anemia de doença crônica), como doença 
renal, neoplasias, doenças auto imunes, endócrinas 
(pensar em hipo e hipertireodismo); as (3) doenças 
hematológicas, p. ex.: anemia falciforme, enzimopatias, 
talassemias, leucemias agudas, linfoma. 
O que irá ajudar a nortear é a história do paciente 
junto com o hemograma e reticulócitos. 
• Reticulócito normal/aumentado: anemia 
hiperproliferativa, Só tem emduas situações 
(hemorragias e na anemia hemolítica hereditário ou 
autoimune - destruição periférica). 
• Reticulócito baixo: anemia hipoproliferativa. 
Uma doença que altera a eritropoietina é a doença 
renal. Para-se de fabricar eritropoietina, então não há 
estímulo à medula, e se não estimula a medula não tem 
reticulócito, e consequentemente o reticulócito estará 
baixo. 
Em situações que tem a eritropoietina aumentada e a 
medula funcionando, não terá um quadro de anemia e 
sim um quadro de polissitemia (aumento da 
hemoglobina). 
 
 
 
Marcadores morfológicos 
 
Ao ver o hemograma com reticulócitos devemos focar 
na morfologia. Há 3 marcadores que são usados para 
definir a morfologia: 
❖ VCM: volume corpuscular médio, ver o tamanho da 
hemácia – normo, micro ou macrocítica. Tamanho 
reduzido indica falta de conteúdo da hemoglobina, 
sendo o principal exemplo a anemia ferropriva. Já a 
macrocitose está relacionada com a deficiência de 
vitamina B12 ou ácido fólico (anemia 
megaloblástica); 
❖ HCM: concentração média da hemoglobina, 
coloração das hemácias – hipo, normo, 
hipercrômica. Único caso de anemia hipercrômica 
→ esferocitose; 
❖ RDW: nível de anisocitose, vê os formatos e 
coloração da hemácia. Quanto maior a porcentagem 
de anisocitose, maior a quantidade de hemácias de 
tamanho e coloração diferentes. 
• O hematócrito é 3X o valor da hemoglobina. Ex. 
hemoglobina de 10 → hematócrito de 30. Ajuda 
bastante quando se pensa em hemoconcentração 
(ex.dengue). 
A partir desses achados alterados, é possível definir 
esses 3 grandes grupos: 
• (1) anemia hipo micro - anemia ferropriva; Quem dá 
coloração a hemácia é o ferro. 
• (2) anemia normo nomo - anemia de doença 
crônica; 
• (3) anemia macrocítica - anemias megaloblásticas. 
 
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Anemia hipercrômica → Esferocitose 
Pegadinha clássica: Anemia com macrocitose e você 
não pediu o reticulócito, pode confundir. Pode ser um 
quadro tanto de anemia megaloblástica quanto de 
anemia hemolítica. 
 Na maioria das vezes, anemias hiperproliferativas 
vão vim com macrocitose, pois vai ter muito 
reticulócito na periferia. Quando isso é contado na 
máquina, pode vim como se a hemácia fosse de 
tamanho maior. 
➢ Hipoproliferativa → Anemia megaloblástica; 
➢ Hiperproliferativa → Anemia hemolítica. 
Se tem diminuição da concentração de hemoglobina, vai 
ter uma hemácia falha, então é hipocrômica, faltando 
alguma coisa da hemoglobina, como o ferro (quem dá a 
coloração da hemácia). 
Se você não tem ferro, você não tem o conteúdo que 
vai estimular a hemácia (a hemácia é um saco cheio de 
hemoglobina, se não tem, esse saco fica menor e 
descorado). Por isso na anemia ferropriva temos um 
hemograma caracterizado por anemia, VCM E HCM 
baixo, ou seja, hemoglobina abaixo do valor de 
referência, volume pequeno (micro) e concentração de 
hemoglobina pequena (hipo). 
Diferente da megaloblástica, pois a B12 e o ácido fólico 
não atuam necessariamente na formação da 
hemoglobina, o defeito é na formação do DNA do 
precursor da hemácia, então já forma a hemácia de 
forma anormal, tendo uma dificuldade na sua 
maturação. Então, a hemácia é meio que imatura, tendo 
um formato maior do que deveria ser, tendo um volume 
maior (macro). Alguns casos, ela perde o formato de 
côncavo e vira meio que uma esfera. 
Já as anemias normocíticas e normocrômicas 
geralmente vem com processos inflamatórios ou DRC. 
Na DRC há dificuldade de liberar a EPO para estimular 
a medula, porém tem os 10% de EPO do fígado e tem-
se todo substrato para a formação da hemácia, então 
ela fica com tamanho normal, normo/normo. Já no 
processo inflamatório apesar de você não liberar o 
ferro, você meio que consegue liberar as hemácias de 
tamanho normal. 
Um defeito do material genético pela falta de B12 e 
de ácido fólico gera uma hematopoese ineficaz, então, 
devido a isso, as hemácias entram em apoptose podendo 
lizar e liberar hemoglobina. Na degradação da 
hemoglobina, ela vira biliverdina que vai virar bilirrubina 
indireta. Então, nesses quadros de hematopoese 
ineficaz, tem-se o aumento da bilirrubina indireta 
(gerando icterícia), não é pela hemólise e sim por um 
problema dentro da medula que não consegue maturar 
adequadamente a hemácia, destruindo-a dentro da 
medula. 
Pensando no caso da paciente, então, o que pode levar a 
anemia dela poderiam ser 3 causas: 
1. Quadro de sangramento (levando a anemia 
ferropriva) 
2. Dificuldade de absorção (Podendo gerar tanto uma 
anemia ferropriva quanto megaloblástica) 
3. Por uma doença crônica, processo inflamatório 
levando a uma doença renal. 
Principais causas de anemia ferropriva 
 
A principal causa de anemia ferropriva são doenças 
gastrointestinais. No adulto, tem que pensar sempre em 
sangramento do trato gastrointestinal. 
Por isso pensando que essa paciente venha com um 
hemograma com anemia hipocrômica e microcítica, ela 
está sangrando em algum lugar, ou ela é portadora de 
alguma doença que gera dificuldade para a absorção 
do ferro (tem-se como exemplo a doença celíaca). 
OBS.: as SII, retocolite e principalmente Cron que pode 
pegar qualquer área, gerando sangramento ou má 
absorção, pode levar a anemia ferropriva e na DC pode 
ter a B12 também. Isso é mais da pediatria. 
 
 
 
 
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Investigação de anemia ferropriva 
São 3 exames essenciais para diagnóstico de anemia 
ferropriva: 
1. Dosagem do ferro sérico; 
2. Ferritina (proteína relacionada com o estoque de 
ferro). Também pode estar aumentada em 
processos inflamatórios, que retém principalmente 
a ferritina; 
3. Transferrina OU TIBC (exame compatível - 
capacidade de ligação do ferro à transferrina) 
A razão ferro/transferrina vai dá a saturação de 
transferrina que também indica a deficiência de ferro. 
*TRANSFERRINA É O VAGÃO (aquilo que vai carrear 
o ferro no sangue). JÁ A FERRITINA É O GALPÃO 
(aquilo que guarda o ferro). 
Diagnóstico da anemia ferropriva: Ferro sério baixo, 
saturação de transferrina baixa e ferritina baixa. 
 
No organograma, viu uma saturação de transferrina < 
16%. Se ver uma ferritina baixa, tem o diagnóstico de 
anemia ferropriva. Só que tem algumas situações, que 
aquela anemia inflamatória de doença crônica também 
pode ter um componente hipo/micro. 
 
Na anemia por def. de ferro 
tem um hemograma hipo/micro - 
ausência de ferro levando à 
anemia ferropriva, com ferro 
sérico baixo, TIBC ou a 
transferrina vai estar elevado, 
pois o corpo está ávido a ferro, 
então ele aumenta o transportador para ver se 
consegue pegar qualquer ferro circulante, mas a 
saturação/relação vai estar baixa e o estoque é baixo. 
O galpão está vazio e liberou vários vagões para ver 
se pega ferro em algum lugar. 
Para fazer o diagnóstico diferencial de anemia 
ferropriva, sempre pensar em 3 situações: 
Processo inflamatório: O grande 
problema para diferenciar a 
hipo/micro é quando ela acontece por 
processo inflamatório. Normalmente 
essa anemia é normo/normo, mas em 
30% ela pode vim hipo/micro. Para 
diferenciar da ferropriva, pense: Na inflamatória o 
corpo não quer disponibilizar ferro, ele estoca mais do 
que libera, então o TIBC e a tranferrina vão estar 
menor e a ferritina vai estar aumentada. Aí consegue 
diferenciar da ferropriva. 
Situação particular: paciente dom DRC (paciente 
inflamado): teoricamente a ferritina dele vai estar 
aumentada. Nestes pacientes, quando eles começam 
fazer diálise, tem perda sanguínea crônica, que a longo 
de várias sessões, vai consumindo ferro, podendo piorar 
a anemia por deficiência de ferro. 
Quando é só inflamação, a transferrina vai estar baixa. 
Quando começa a surgir o componente de deficiência 
de ferro, a transferrina começa a aumentar. 
Talassemia: Paciente sem anemia, mas com microcitose 
ehipocromia (hipomicro). Diferenciar através da 
cinética do ferro, pois o problema é na globina e não 
no ferro. Então o nível sérico do ferro vai estar 
 
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normal, TIBC normal, 
saturação normal e 
ferritina normal. Doença 
genética – pode 
manifestar lá na infância 
e mais raramente dar o 
diagnóstico na fase adulta. Na talassemia o problema 
não é o ferro, é a parte da globina. A talassemia tem 
duas formas: Alfa e Beta. Quando tem ausência dessa 
proteína, não tem a globina, consequentemente não 
consegue ligar com heme, então também tem diminuição 
da hemoglobina, sendo também uma anemia hipomicro. 
Quando a pessoa tem o traço talasssêmico, o hemograma 
não apresenta anemia, porém apresenta os marcadores 
VCM, HCM baixos. 
Na pediatria, a principal causa de anemia hipo/micro é 
a anemia ferropriva. Deve-se fazer o diagnóstico 
diferencial com talassemia. 
Anemia sideroblástica: É bem 
raro. É uma anemia que pode 
ser congênita ou adquirida. E 
adquirida pode ser por 
intoxicação de metais pesados, 
o mais comum é o chumbo. Aqui o 
ferro não consegue se ligar a protoporfirina. Logo não 
há formação do grupo HEME, e com isso não tem 
hemoglobina, por isso que são anemias hipo micro. 
Qualquer patologia que interfira na síntese de 
hemoglobina vamos ter uma anemia hipo micro. 
 
O ferro vai se ligar a protoporfirina que faz o anel 
heme e se junta com as 4 globinas para fazer a 
hemoglobina (1,2 e fetal). 
 
 
Essa tabela é explicando porque o processo inflamatório 
vai atuar na hepcitina dificultando a liberação do 
ferro. Então, o processo inflamatório crônico vai atuar 
no sistema imunológico produzindo citocinas, essas 
citocinas vão ativar o fígado (existe o processo 
inflamatório, o fígado produz várias proteínas que 
estimulam proteínas agudas da inflamação, dentre elas 
a hepcitina), então a hepcitina vai atuar no intestino 
interferindo a absorção do ferro pela ferroportina e 
ela também não vai disponibilizar o ferro dentro do 
fígado para ser transferida para o corpo, e por isso 
que o ferro sérico na doença crônica é baixo e a 
ferritina elevada, porque a ferritina está estocando e 
não está liberando (isso tudo é pelo processos 
inflamatório crônico). 
Quando se tem um processo inflamatório, as citocinas 
vão atuar no fígado e o fígado entende que essas 
citocinas elevadas vão estar em um processo 
 
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inflamatório, então faz síntese de proteínas agudas 
inflamatórias. 
O exame laboratorial chamado de PCR é uma prova 
inflamatória e aqui no caso a hepcidina é uma proteína 
inflamatória. 
O VHS está aumentado por essas proteínas 
inflamatórias, que tem uma carga negativa e vai 
compactar mais as hemácias. 
Exame do VHS: Você tem um tubinho, vai centrifugar a 
hemácia e vai deixar ali parado por uma hora; você vai 
ver quantos cm se formou... por isso que no exame você 
encontra por exemplo 20ml/hora porque naquela uma 
hora em repouso decantou essa quantidade de 
hemácias. Quando você tem essas espécies de proteínas 
inflamatórias, as hemácias vão ficar mais compactas, e o 
que acontece? 
Quando você tem um processo inflamatório, as hemácias 
estarão mais compactas, então essa coluna aumenta e 
por isso que o VHS aumenta. 
A paciente do caso tem uma condição crônica, uma 
diarreia crônica e ela está descorada, então 
provavelmente ela tem um quadro de anemia associada. 
Pode ser que anemia se deva a um sangramento no TGI, 
pode então encontrar um hemograma com hipocromia e 
microcitose. Mas pode também ter um processo 
inflamatório que está dificultando a absorção de 
vitaminas, principalmente a B12, então também 
podemos encontrar um hemograma com 
MACROCITOSE, ou devido SOMENTE a condição 
crônica dela, ela tenha desenvolvido uma anemia ... 
crônica que é uma anemia normo/normo. 
EXPLICANDO NOVAMENTE O VHS: Coloca-se o sangue 
em um tubo, vai centrifugar ele, então a parte mais 
pesada que são as hemácias e as outras células ficam aqui 
embaixo, e aqui em cima fica o plasma (imagem). Depois 
da centrifugação você vai deixar esse tubo em pé 
durante uma hora; isso aqui pode decantar mais, e então 
você vai ver o quanto ele decantou nessa uma hora e ver 
o tamanho dessa coluna; por isso que esse exame a gente 
mede em mm por hora. O que acontece em um processo 
inflamatório? Vai surgir mais proteínas aqui no plasma 
que não tinha antes, ai a hemácia depois de centrifugada 
e passada uma hora, elas vão ficar mais juntas porque 
você alterou a carga dessa plasma, então ela vai ficar 
aqui em baixo, e essa coluna aumenta, por isso que o VHS 
é aumentado em processos inflamatórios.