Anemia ferropriva e megaloblástica

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5º SEMESTRE 2021.2 – UNIFTC HEMATOLOGIA 
JULIANA OLIVEIRA 
ANEMIA FERROPRIVA 
E MEGALOBLÁSTICA 
ANEMIA FERROPRIVA 
Como é o estoque de ferro do nosso organismo? 
O mecanismo de absorção e eliminação de ferro é tão 
controlada que praticamente a perda diária é 
correspondente ao que é absorvido pelo intestino, 
normalmente há uma perda de 1 a 2mg por descamação do 
intestino e há uma absorção pelo duodeno da mesma 
quantidade. Tem-se cerca de 20 a 25mg/dL desse ferro 
participando da medula óssea, constituindo as células 
vermelhas e do sistema reticuloendotelial, há uma parte de 
ferro que fica estocado no fígado, visto que esse faz parte 
do sistema reticuloendotelial. Além disso, tem-se enzimas 
nas quais esse ferro também participa. 
O estoque total de ferro de um organismo de uma pessoa 
adulta fica em torno de 3-4mg de ferro, sendo 1g no 
homem e 0,5g na mulher o estoque basal. 
O uso do ferro como parte constitucional são os 
citocromos, as mioglobinas e outras enzimas. 
Como ocorre a absorção de ferro? 
O ferro é absorvido na forma de íon ferroso para passar 
na vilosidade do intestino, no entanto, para passar do 
enterócito para a corrente sanguínea ele se transforma de 
ferroso → férrico. Tem-se diversos receptores como o 
dimetiltransferase que fazem a entrada desse ferro para o 
ambiente do citoplasma celular e isso ocorre quando o 
ferro é inorgânico, ou seja, não ligado a produtos heme, 
toda vez que o ferro está na via de produtos heme, ou seja, 
adquirido de origem animal, tem-se um receptor próprio 
que facilita a entrada de ferro na célula. Logo, o ferro 
inorgânico é menos absorvido do que o ferro na forma 
heme. 
Além do dimetiltransferase tem se a ferritina, que é uma 
molécula importantíssima para estocar o ferro dentro da 
célula, a ferroportina que é necessária para que o ferro 
saia do enterócito e vá para a corrente sanguínea e a 
transferrina que é a molécula que transporta o ferro na 
corrente sanguínea. 
Logo, ao solicitar a ferro cinética, pede-se a concentração 
desses receptores p.ex. ferritina, concentração de 
transferrina, etc. 
Atenção! 
90% do ferro da nossa dieta está em sua forma 
inorgânica e 10% na forma heme. No entanto, a forma 
heme é muito mais absorvível que a forma inorgânica. 
Quando se tem uma anemia ferropriva o nosso 
organismo começa a transcrever e fabricar mais receptores, 
visto que quanto maior a necessidade do organismo, mais 
receptores deve-se ter para absorver mais, logo, há um 
aumento de DMT1 (dimetiltransferase) e ferroportina. 
Quando se tem anemia ferropriva não tem porquê 
aumentar a transcrição de ferritina, visto que essa só se 
eleva quando há uma maior disponibilidade de ferro e nesse 
caso há uma deficiência. 
Importante lembrar: 
A ferritina é marcador de fase aguda de inflamação. 
 
 Atenção! 
A descoberta da hepcidina mudou completamente o 
entendimento acerca da cinética de ferro. 
Já se sabe que o ferro é absorvido no intestino, passa pelas 
vilosidades hepáticas, é transportado através da 
transferrina e ferroportina e é estocado no fígado na 
forma de ferritina, no entanto, a grande questão é que 
sempre que há um estado inflamatório no organismo o 
fígado produz a hepcidina e quanto maior a quantidade de 
hepcidina, maior a produção de ferritina, 
consequentemente, maior será o estoque de ferro dentro 
da célula. Logo, a ferritina pode estar aumentada por uma 
questão inflamatória e não por que o organismo tem 
mais ferro. 
 
Essa descoberta permitiu o entendimento acerca de 
pacientes que têm doenças inflamatórias crônicas e mesmo 
assim possuem um bom estoque de ferro, mas mantêm o 
padrão de anemia por deficiência de ferro e a razão 
disso é a ferritina, em consequência da produção de 
hepcidina, visto que é produzida em estados inflamatórios e 
prende o ferro na célula. 
 
 
 
 
 
 
 
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Qual o padrão de anemia nos estados inflamatórios? 
Ferritina normal ou aumentada, no entanto, a saturação 
de ferro é baixa visto que ele está todo preso na célula. 
 
Características: 
A anemia ferropriva é a causa mais comum de anemia no 
mundo e é marcada por: 
▪ Ser uma anemia microcítica 
▪ Reticulocitopenia → anemia hipoproliferativa. 
▪ Reticulócitos < 2,5% → os reticulócitos baixos indicam 
que a medula está ocupada por alguma doença ou há 
falta de minerais. 
 
Absorção intestinal de ferro: 
A quantidade que eu absorvo de ferro da minha dieta 
depende da necessidade do meu organismo. 
 
Se o organismo estiver repleto de ferro, haverá absorção 
de somente: 
▪ 10% de ferro inorgânico. 
▪ 30% heme. 
O ferro depende muito da sua biodisponibilidade 
presente nos alimentos. É um engano achar que aumentar a 
ingesta de feijão supre essa deficiência de ferro, visto que 
apesar de o feijão ter ferro em sua composição há também 
altas quantidades de fitato, o que prejudica essa 
biodisponibilidade. 
Temos na alimentação outras substâncias que junto à dieta 
podem melhorar a absorção de ferro inorgânico ou piorar. 
O ferro heme tem um receptor próprio dele e não precisa 
de outras substâncias para ajudar o ferro a entrar na célula. 
➔ Aumenta a absorção: 
O que de fato aumenta a absorção é vitamina C, ferro 
ligado ao heme (carne, derivados de produtos animais) e 
legumes (sem fitatos). Normalmente a refeição mais rica 
em ferro é o almoço e o que ajudaria muito a aumentar 
essa absorção é após o almoço ingerir um suco de alguma 
fruta que contenha vitamina C e que tenha sido feito na 
hora. 
 
➔ Inibir a absorção: 
O que pode inibir essa absorção é após uma alimentação 
rica em ferro fazer a ingesta de alimentos ricos em cálcio, 
ingesta de café, chá preto ou fitatos. 
 
 
 
 
 
Causas de deficiência de ferro: 
 
É importante saber que se tem causas de deficiência de 
ferro que variam de acordo com a faixa etária. A doença 
celíaca pode estar presente em cerca de 5% de anemia 
por deficiência de ferro, sendo essa uma das causas mais 
comuns nos quadros iniciais da doença celíaca. Assim, 
pacientes refratários à reposição com ferro devem-se 
investigar a doença celíaca. 
Diferentes etiologias que variam com a faixa etária: 
➔ Crianças e lactentes: 
Tem como causa mais comum uma dieta pobre em ferro, 
consumo excessivo de leite de vaca e perda por enteropatia 
associada ao leite ou parasitas. Logo, está altamente 
relacionado com a alimentação, 
 
➔ Mulher em idade adulta: 
A principal causa tende a ser perda menstrual, consumo 
insuficiente ou gravidez/lactação visto que há um gasto 
de ferro muito maior, sendo comum desenvolver anemia 
ferropriva nessa fase. 
 
➔ Homem jovem ou idosos: 
Se dá em razão de uma deficiência de absorção como a 
doença celíaca ou está perdendo sangue por lesões 
presentes no TGI. 
 
Logo, a depender da faixa etária, é feito o direcionamento 
para as causas mais comuns. 
 
 
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Estágios da anemia: 
Analisa-se como está o estoque de ferro e como funciona a 
cinética do ferro quando diante de um quadro de anemia. 
 
Quando o estoque de ferro começa a cair o valor da 
hemoglobina ainda se sustenta, no entanto, quando esse 
estoque está zerado, ou seja, ferritina < 30, tem-se 
hemoglobina baixa. Logo, para desenvolver anemia, o 
estoque de ferro precisa estar consumido. 
 
O VCM é normal e começa a ficar microcítico quando o 
estoque se esvair. 
 
A ferritina sérica vai estar baixa desde o começo, logo,é 
um excelente marcador para mostrar a anemia ferropriva 
no início. Nesse sentido, não se deve esperar que um 
paciente com deficiência de ferro manifeste inicialmente 
uma anemia, pois, primeiro a ferritina vai cair para só 
depois haver manifestação através da queda de 
hemoglobina e VCM, caracterizando o quadro de anemia. 
 
O TIBIC é a capacidade total de ligação de ferro e mede a 
quantidade de molécula de transferrina que está livre. 
Quanto maior a escassez de ferro no organismo, menor a 
saturação da transferrina, mais moléculas de transferrina 
livre e maior a capacidade total de ligação de ferro, por isso 
que na anemia ferropriva o TIBIC está aumentado, 
diferente da anemia das doenças crônicas, visto que apesar 
de ter ferro suficiente ele está retido nas células. 
 
A saturação de transferrina vai cair, mas em uma fase 
mais avançada da perda de ferro. 
 
Quadro clínico: 
Pode variar desde pacientes assintomáticos até pacientes 
aqueles que desenvolvem a síndrome de pica que é a 
pagofagia, a qual consiste no hábito que o paciente tem de 
consumir coisas que não são alimentos, como gelo, telha, 
terra, etc, sendo uma perversão do apetite, de modo que 
apesar do pouco ferro disponível, há um excesso de 
receptores, assim, qualquer quantidade ingerida chegará até 
as minhas células. 
No exame físico o paciente pode apresentar: 
▪ Coiloníquia ou unha em formato de colher. 
▪ Estomatite. 
▪ Glossite ou língua lisa. 
▪ Palidez muco cutânea. 
É importante questionar acerca da síndrome anêmica, a 
qual consiste no desenvolvimento de sintomas em razão da 
não sustentação daquele nível de anemia, passando a 
apresentar dispneia a esforços, intolerância à exercícios, 
taquicardia, palpitação, descompensação de suficiência 
cardíaca. 
Como investigar esse paciente? 
Deve-se solicitar inicialmente hemograma e 
reticulócitos. Além do hemograma e dos reticulócitos, é 
importante avaliar a cinética do ferro, solicitando ferro 
sérico, ferritina, saturação de transferrina e 
transferrina/TBIC. Nesse sentido, quando esse paciente 
apresentar anemia ferropriva, haverá um padrão, sendo ele: 
▪ VCM e CHCM baixos: Hipocrômica e microcítica 
▪ RDW elevado: Apresenta uma grande variação. 
▪ Plaquetas elevadas: Tem como principal causa 
trombocitemia essencial e inflamação. 
▪ Ferro sérico, ferritina e saturação de transferrina 
(baixos). 
▪ Transferrina/TIBIC (altos). 
É importante se atentar as limitações dos exames ao 
solicitar a cinética do ferro p.ex: 
➔ Ferritina: aumenta em inflamação. 
Sem inflamação: <30. 
Com inflamação: Ferropenia se <100 e saturação <20. 
Pcte em diálise: <200 
 
➔ Ferro sérico e TIBIC: 
Oscilam muito com a dieta e ritmo circadiano. 
 
➔ Transferrina: 
É um marcador de estado nutricional, logo, pacientes 
desnutridos podem ter transferrina baixa, mas não 
necessariamente o ferro estará baixo. 
 
 Atenção! 
▪ Nunca esquecer de solicitar EDA e colonoscopia em 
homens e pacientes idosos que se apresentam com 
anemia ferropriva → CA gastrointestinal? 
▪ Atenção a sangramento não detectado. 
▪ Se indefinido deve-se realizar o teste terapêutico, 
oferecendo o sulfato ferroso, se a dosagem de ferro 
subir de fato há uma deficiência de ferro e é necessário 
investigar. 
 
 Casos refratários à terapia: 
Inicialmente é extremamente necessário descartar 
sangramento oculto e posterior a isso investigar 
doença celíaca e gastrite atrófica. 
 
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▪ Marcadores de doença celíaca: 
Anti transflutaminase IgA, anti-endomísio IgA → O 
diagnóstico da doença celíaca se dá principalmente por 
biópsia do intestino, mas os marcadores auxiliam. 
 
▪ Marcadores de gastrite atrófica: 
Gastrina sérica, anti-célula parietal, anti-fator intrínseco → 
Os marcadores permitem fechar o diagnóstico. 
 
Quando a situação é refratária à reposição de ferro deve-se 
pensar em duas coisas: 
1. Ou o paciente não fez o tratamento de forma 
adequada. 
2. Ou ele tem algo que impede a absorção como um CA 
com úlcera sangrando, doença celíaca, gastrite atrófica, 
multinfecção por h. pylori. 
Como tratar? 
➔ Deve-se estimar o déficit de ferro se IV: 
[Peso do paciente x (hb ideal – hb atual) x 2,4] + 500. 
 
➔ No dia a dia: 
▪ Repor 100 a 200 mg de ferro elementar por dia → 
analise a quantidade de ferro elementar presente nos 
cps. 
▪ 3 a 6 mg/kg em crianças. 
▪ Quantidade de ferro dividido em 3 tomadas: 30 min 
antes do café da manhã, almoço e jantar, visto que o 
ácido estimula a absorção. 
▪ Quanto menor a quantidade, melhor a absorção → 
65mg de ferro elementar. 
▪ É importante orientar o paciente sobre os possíveis 
efeitos adversos e orientar para que ele utilize o 
medicamento de forma intercalada (dia sim dia não), a 
fim de reduzir os efeitos adversos e aumentar a 
absorção. 
▪ Se possível deve-se associar a ingesta de ferro 
associado a sucos cítricos, visto que a vitamina C 
auxilia no processo de vitamina C. 
Deve-se manter a suplementação por 3 meses no mínimo. 
A ferritina deve estar > 30 e a saturação > 20. 
ANEMIA MEGALOBLÁSTICA 
Consiste em tudo o que impede o ciclo da metionina, logo, 
ao dizer “anemia megaloblástica” deve-se especificar a 
causa: vitamina B12, ácido fólico ou por medicação. 
VITAMINA B12 
A vitamina B12 é muito bem absorvida, assim, na deficiência 
de vitamina B12 e ácido fólico deve-se pensar em 
problemas de absorção diretamente. 
A vitamina B12 faz parte do ciclo da metionina, ou seja, os 
ácidos nucleicos para serem sintetizados precisam tanto do 
ácido fólico quanto da vitamina B12. Logo, essa deficiência é 
muito mais grave. 
Qual o perfil dessa anemia? 
▪ Tem-se macrocitose. 
▪ Reticulocitopenia → hipoproliferativa. 
▪ Neutrófilos hipersegmentados (6 lóbulos ou mais) e 
pancitopenia. 
Processo de absorção: 
A absorção da vitamina B12 ocorre no íleo terminal, assim, 
sempre que há deficiência de B12 deve-se pensar 
principalmente em um mecanismo de absorção prejudicado, 
visto que raramente ocorre a deficiência desse. 
Para que se desenvolva anemia megaloblástica por 
deficiência de B12, são necessários pelo menos 4 a 5 anos 
depois do possível prejuízo na absorção, visto que a B12 é 
estocada em grandes quantidades, durando anos. 
É muito comum que os paciente que realizam cirurgia 
bariátrica tenham seu íleo retirado e não fazem a reposição 
de B12. 
Causas: 
Pensar em B12 em um paciente que não foi submetido à 
cirurgia bariátrica, é indicativo de anemia perniciosa, na 
qual, o paciente desenvolve auto anticorpos contra o fator 
intrínseco, se liga a vitamina B12 no estômago e leva a B12 
diretamente para ser absorvida no íleo e contra as células 
parietais, assim, sem fator intrínseco não tem como 
absorver B12. 
Se o paciente já foi submetido à cirurgia bariátrica há 
chance de anemia megaloblástica em decorrência da 
remoção do íleo. 
Além dessas causas já mencionadas pode-se ter a idade 
como fator de risco, tênias presentes no sushi e dietas. 
 
 
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Como se manifesta? 
A anemia megaloblástica por deficiência de B12 é uma 
anemia macrocítica, no entanto, nem sempre a anemia 
estará presente. O quadro pode ser aberto com questões 
neurológicas, que vão desde alterações 
neuropsiquiátricas até alterações de condução 
nervosa nos cornos posterior e lateral da medula, 
podendo ocasionar parestesia, instabilidade na marcha, 
fraqueza muscular, anorexia e diarreia. Logo, as queixas 
neurológicas podem preceder a anemia, sendo muito 
importante estar atento para isso esolicitar a dosagem de 
B12. 
 
As manifestações neurológicas podem ser centrais e 
periféricas. 
 
Se não houver reposição da vitamina B12 e as 
manifestações neurológicas ocorrerem recorrentemente, 
elas podem se tornar permanentes. 
 
➔ Achados laboratoriais: 
▪ Anemia macrocítica VCM > 120 
▪ A deficiência de B12 leva a uma deficiência na produção 
de ácidos nucléicos, assim, as minhas células são 
destruídas na própria medula, sendo chamada de 
hematopoiese ineficaz. → Células destruídas na medula 
elevam LDH e bilirrubina indireta. 
▪ Reticulocitopenia → exclui diagnóstico de AH, exceto 
por uma anemia hemolítica associada a alguma 
deficiência. 
▪ Pancitopenia. 
 
 Atenção! 
Na anemia hemolítica também temos uma elevação de LDH 
e bilirrubina indireta, no entanto, uma forma de diferenciar 
a anemia hemolítica da anemia megaloblástica é através dos 
reticulócitos, visto que na AH os reticulócitos estão altos, 
portanto, devemos sempre solicitá-los nesse processo de 
diferenciação. 
 
Diagnóstico: 
É muito importante interpretar o laboratório quando 
solicitado a dosagem de vitamina B12, visto que existem 
valores de referência que colocam como limite B12 de 180 
a 200, no entanto, na hematologia considera-se o valor 
ideal de vitamina B12 > 300, se for abaixo disso deve-se 
repor e observar se o paciente melhora. 
 
Se o valor de B12 for < 200, é muito provável que se tenha 
uma deficiência de B12. Contudo, é importante estar ciente 
que é possível ter deficiência de B12 com valores altos. 
 
Pacientes com anemia perniciosa pode-se ter níveis tão 
elevados de anticorpos que ele acaba reagindo de forma 
cruzada com a B12 e ao pedir a dosagem está alta em razão 
de um erro laboratorial, de forma que os anticorpos 
também foram contados. 
 
Não há padrão ouro, assim, em caso de dúvida deve-se 
realizar o teste terapêutico. Se houver melhora, o 
diagnóstico é considerado. 
 
Há alguns testes que são mais sensíveis para a deficiência de 
B12, visto que são os intermediários da mesma, sendo eles 
o ácido metilmalônico e homocisteína. Além de mais 
sensíveis se elevam antes da B12 atingir o limite inferior, 
mas são extremamente caros. 
 
Tratamento: 
Existem diversos mecanismos e terapias. 
Quando iniciada a reposição de B12, dá-se preferência 
sempre a via parenteral, visto que a maioria das causas de 
deficiência de B12 é um problema de absorção, é 
importante lançar essa vitamina na corrente sanguínea. 
Assim, deficiência de B12 normalmente pede que se faça 
reposição parenteral. 
 
Como fazer? 
▪ 1000 ug/dia ou 01 ampola por 1 semana. 
▪ 1x/semana por 4 semanas. 
▪ 1x ao mês ou menos frequente, começando a espaçar 
para ver se o paciente tolera. 
O excesso dessa vitamina é liberado na urina, logo, não há 
tanto risco. 
Quando a reposição de qualquer vitamina é iniciada tem-se 
um pico de reticulócitos em cerca de 1 semana, o 
hemograma e VCM normalizam em cerca de 2 a 3 meses e 
as queixas neurológicas podem demorar cerca de 3 a 12 
meses para regularizar e, a depender do tempo sem repor, 
podem nem melhorar. 
ÁCIDO FÓLICO 
Deficiência de ácido folato: 
É mais rara, pois, o ácido fólico é absorvido bem e p.ex. 
uma folha de alface fornece uma boa quantidade de ácido 
fólico. Assim, é mais comum ver deficiência de folato em 
pacientes que tem inibição da absorção através de doenças 
do intestino como doença de chron ou doença celíaca. 
 
Caso não haja causas intestinais, deve-se pensar em uma 
dieta BEM pobre em vegetais e frutas ou alcoolismo. 
 
Ao contrário da B12 que leva anos para se manifestar após 
a deficiência, o folato é bem mais rápido, podendo se 
desenvolver em meses. A dose fica em torno de 400 
ug/dia e sua absorção ocorre no jejuno. 
 
Diagnóstico: 
A quantidade de folato precisa ser < 2 ng/mL. 
 
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Promove o aumento de homocisteína, mas não de ácido 
metilmalônico. 
 
Atenção! 
Na deficiência de B12 há o aumento de homocisteína e 
ácido metilmalônico, no entanto, na deficiência de ácido 
fólico há aumento apenas da homocisteína, ajuda no 
diagnóstico. 
 
Tratamento: 
Consiste na oferta de um comprimido por dia (1 a 5 
mg/dia) por cerca de 4 meses. 
ANEMIA MICROCÍTICA 
 (importante) 
Deve-se pensar se esse paciente tem talassemia, 
deficiência de ferro, anemia sideroblástica ou 
anemia de doença crônica para fazer o diagnóstico 
diferencial. 
 
 Atenção! 
▪ Anemia microcítica com TIBIC elevado → Anemia 
ferropriva. 
▪ Anemia microcítica com TIBIC baixo e ferritina 
alta (ferro retido na célula) → Anemia de doença 
crônica. 
ANEMIA MACROCÍTICA 
(importante) 
Deve-se pensar: 
▪ VCM alto: Deficiência de B12 
▪ VCM baixo: Deficiência de B12, deficiência de ácido 
fólico, medicações como quimioterápicas ou síndrome 
mielodisplásica, hipotireoidismo, doença hepática ou 
alcoolismo. 
As megaloblásticas são macrocíticas.