Anemia doença sistêmica, idoso e gestante

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Lucas Fraga – Medicina UFR turma IV 
Anemia de Doenças Sistêmica 
• Diversas doenças sistêmicas podem causar anemia, como: doenças inflamatórias 
crônicas, neoplasias, hepatopatia crônica, IRC, endocrinopatias. 
 
• Apesar dessas doenças poderem cursar com anemia, isso não nos permite a não 
pesquisar a causa da anemia e simplesmente falar que a anemia está sendo causada 
devido a doença. Isso porque, pode ser que o pcte tenha essas doenças e tenha uma 
anemia ferropriva por exemplo em concomitância, apesar de não ser muito provável. 
 
Anemia de doença crônica 
• O termo anemia de doença crônica (ADC) deve-se tomar um pouco de cuidado com ele, 
pois não são todas as doenças crônicas que serão incluídas nesse tópico. Aqui incluímos 
as doenças inflamatórias crônicas e as neoplasias. Já outras doenças crônicas como: 
IRC, hepatopatias crônicas, endocrinopatias não são incluídas na anemia por doença 
crônica porque a fisiopatologia da causa da anemia nessas condições é diferente. 
 
• Na anemia de doença crônica a causa da anemia são as citocias pró-inflamatórias, 
por isso o termo pode ser chamado tbm de “anemia inflamatória”, “anemia citocina-
mediada”, o que inclusive ficaria até mais correto. 
 
• Geralmente a anemia começa a se instalar em uma doença inflamatória crônica ou 
neoplásica a partir de 30-60 dias do início da doença. As causas são: 
 
a) Doenças Autoimunes: AR, LES, DII... 
 
b) Infecções Crônicas: Tb, osteomielite, HIV, infecções fúngicas... 
 
c) Neoplasias 
 
d) Doença pulmonar crônica: DPOC... 
 
e) ICC 
 
f) Obesidade 
 
Lucas Fraga – Medicina UFR turma IV 
 
Fisiopatologia 
• Aqui a anemia ocorre devido as citocinas pró-inflamatórias liberadas com a doença crônica 
(IL-1, IL-6, TNF-alfa e gama-IFN), sendo que elas provocam: redução vida média das 
hemácias (pra 80 dias), redução da produção renal de eritropoetina, diminuição da 
resposta medular à eritropoetina (a eritropoetina faz “menos” efeito), 
“aprisionamento”/bloqueio do ferro em seus locais de depósito (esse é o mecanismo 
principal, sendo o responsável por aumentar a ferritina sérica na ADC). 
 
• Em condições normais a transferrina transporta o ferro dos seus locais de depósito (que é 
ligado a ferritina em macrófagos do baço principalmente) para a medula óssea para que 
seja feito a eritropoiese. Entretanto, em condições de doença crônica inflamatória, as 
citocinas bloqueiam/impedem esse transporte de ferro até a medula óssea (o ferro 
não consegue “retirado” dos macrófagos do baço e ser levado até a medula óssea), sendo 
que a IL-6 tem papel fundamental nisso, pois estimula produção de hepcidina no fígado, 
a qual tem a função de tanto “bloquear” o transporte do ferro até a medula como também 
reduzir a absorção intestinal de ferro por inibir a síntese de ferropotina (é um canal iônico 
que permite que o ferro entre no enterócito e seja absorvido). Assim teremos a chamada 
eritropoiese restrita em ferro. Isso explica porque quando vamos analisar o laboratório 
do ferro, o ferro sérico está baixo, mas a ferritina sérica é normal ou alta. Ou seja, o ferro 
está aprisionado nos locais de depósito (baço) e não está circulando na corrente 
sanguínea indo pra medula. 
 
• Além disso, a IL-1 estimula a síntese de lactoferrina que é uma proteína que tbm carrega o 
ferro e é mais ávida por ele que a transferrina, o problema é que a lactoferrina pega o ferro 
e não libera ele pra medula. O IFN-gama faz um down-regulation dos receptores de 
eritropoetina na medula óssea por promover apoptose deles, diminuindo a “sensibilidade” 
do corpo à eritropoetina. 
 
 
 
 
 
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Quadro Clínico 
• Na maioria dos casos a ADC não é grave, tendo-se apenas uma anemia leve (queda de 
2-5 pontos na hb e ht > 25%). Logo, o quadro clínico do pcte é marcado pelas 
manifestações da doença de base. Pode acontecer tbm mais raramente do pcte fazer 
um HMG por alguma outra causa e descobrir uma anemia e aí na investigação descobrir 
que está com uma doença crônica que está causando essa anemia. 
 
• A anemia na ADC se instala após 30-60 dias do início da doença de base e a partir daí ela 
se estabiliza. Geralmente o quadro anêmico acompanha a atividade da doença inflamatória 
crônica, ou seja, qdo a doença entra em período de remissão a anemia melhora, qdo a 
doença fica mais ativa a anemia piora. Por isso a partir do HMG eu consigo ter noção 
se a doença crônica está em atividade ou não. 
 
Exames Laboratoriais 
• A ADC é na maioria das vezes normocítica-normocrômica (tomar cuidado com isso pois 
em fases iniciais a anemia ferropriva tbm é normocítica-normocrômica). Se existir 
microcitose ela é leve e nunca temos um VCM<72. É mais comum termos hipocromia do 
que ter microcitose, podendo-se diferenciar da anemia ferropriva em que a microcitose é 
mais acentuada e começa até antes da hipocromia. A anemia aqui é leve-moderada 
(hb>9). 
 
• A contagem de reticulócitos é normal. 
 
• Laboratório do Ferro: Aqui o ferro sérico baixo e ferritina sérica alta (pode ser normal), 
sendo os achados que caracterizam a ADC. O TIBC é normal/baixo, a transferrina é baixa 
e a saturação de transferrina baixa (raposo enfatizou isso, <20%). 
 
• Raposo tbm disse que teremos: aumento de VHS, fibrinogênio, PCR e gamaglobulinas. 
Hepcidina se fosse dosada estaria elevada, mas na prática não é dosada. 
 
• Como a anemia ferropriva é de longe a principal causa de anemia e como no começo ela é 
normocítica-normocrômica, podemos dizer então que a anemia ferropriva é a principal 
causa de anemia normocítica-normocrômica. 
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• Podemos ter casos tbm de uma anemia ferropriva sobreposta à ADC (raposo citou isso). 
Esses casos é difícil o diagnóstico de anemia ferropriva. Para isso, iremos desconfiar de 
uma anemia ferropriva sobreposta em casos em que o pcte tem uma doença crônica, está 
cursando com anemia, só que a ferritina sérica não está normal/alta e sim está baixa (<30 
ng/ml). Em casos em que estamos desconfiando de ter uma anemia ferropriva sobreposta 
podemos fazer uma prova terapêutica com sulfato ferroso, isso é, iremos tratar o pcte com 
sulfato ferroso e ver se vai melhorar e, caso melhore, confirmamos que se tratava de uma 
anemia ferropriva sobreposta à ADC. Podemos tbm fazer um aspirado de medula óssea 
nesse pcte para medir os níveis de ferro lá, entretanto, não iremos submeter o pcte a um 
procedimento desse só para ver se tem anemia ferropriva, o melhor é tentar tratar com 
sulfato ferroso msm. 
 
• Lembrar novamente que diante de um quadro de anemia temos que buscar a causa. Logo, 
diante de um pcte com anemia normocítica normocrômica (que é uma provável ADC), 
temos que pedir: função renal, função hepática, TSH, vitamina D (a hipovitaminose D 
pode causar anemia pois a vitamina D é contrarreguladora da hepcidina). 
 
Tratamento 
• Como na ADC a anemia é leve, o tto envolve somente o tto da doença de base e com a 
remissão da doença de base a anemia melhora. Em casos raros em que se tem uma 
anemia mais grave (ht<25%) podemos usar eritropoetina recombinante com intuito de 
evitar transfundir o pcte e isso costuma dar certo (se usar ela tem que fazer reposição com 
ferro parenteral porque a eritropoetina recombinante aumenta mto o consumo de ferro. O 
uso de eritropoetina pode causar HAS e aumento risco de trombose). 
 
Anemia da IRC 
• A IRC acomete cerca de 1% da população e é decorrente principalmente da nefropatia 
diabética (devido a DM), nefropatia hipertensiva (devido a HAS) e glomerulopatias 
primárias e secundárias. 
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• A anemia vai se instalando de forma gradual, sendo principalmente qdo a TFG cai pra 
abaixo 30-40 ml/min ou qdo o clearance de creatinina fica <40 ml/min. 
 
Fisiopatologia 
• A anemia causada pela nefropatia crônica é multifatorial, entretanto, o fatormais 
determinante é a diminuição da eritropoetina produzida pelo parênquima renal, 
devido a lesão que seu parênquima vai sofrendo pela doença renal crônica. 
 
• Outros fatores fisiopatológicos que a IRC causa que provoca a anemia são: toxinas 
produzidas pela uricemia elevada que inibem a ação da eritropoetina na medula, 
alterações eletrolíticas e enzimáticas que as hemácias sofrem com a IRC e fazem sua vida 
média reduzir para 60-70 dias e aumento do efeito do PTH (paratormônio) que inibe a 
eritropoiese. 
 
Quadro Clínico e Exames Laboratoriais 
• A anemia da IRC é progressiva e vai piorando à medida que a IRC progride, com ht 
entre 15-30%. 
 
• Tipicamente ela é normocítica-normocrômica. 
 
• A contagem de reticulócito é na maioria das vezes normal e só sobe caso tenha-se uma 
uricemia mto elevada (ureia > 500 mg/dl). 
 
• Podemos ter presença de poiquilócitos do tipo equinócitos no esfregaço de sangue. 
 
• O laboratório do ferro geralmente tem resultados bem variados e deve ser monitorado no 
pcte renal crônico. 
 
Tratamento 
• Assim que a hb pra abaixo de 9-10 ng/dl deve-se fazer o uso da eritropoetina 
recombinante (EPO). Deve ser usada na dose de 80-120 U/kg 3x por semana via S.C ou 
I.V. O objetivo com a medicação é manter a hb em torno de 11 (entre 10-12) nunca 
passando de 12 porque aumento risco tromboembólico. Caso passe de 12 suspende a 
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medicação e reintroduz posteriormente em doses menores. O principal colateral é a HAS e 
risco de trombose. 
 
• Devemos sempre lembrar que as anemias podem se sobrepor, logo, em casos de 
anemia por IRC que não está respondendo ao EPO, devemos investigar se não tem uma 
anemia carencial sobreposta e se tiver iremos tratá-la. 
 
• Como já dito, qdo usamos EPO o consumo de ferro na pessoa aumenta mto. Além disso, 
pcte renal crônico que faz diálise perde ainda mais ferro. Logo, devemos fazer o 
acompanhamento do laboratório do ferro nesse pcte para ver se teremos que repor ferro. 
Em pctes fora de diálise ou fzdo diálise peritoneal um valor de saturação de transferrina < 
ou = 20% ou ferritina < ou = 100 ng/ml já é indicativo para repor ferro. Já em pctes que 
fazem hemodiálise iremos repor qdo ferritina < ou = 200 ng/ml. Iremos interromper a 
ferroterapia se a saturação de transferrina for >50% ou ferritina >500 ng/ml. Alguns 
nefrologistas recomendam repor ferro em todos pctes em hemodiálise, independente se 
usam ou não a EPO. O esquema de reposição de ferro é feito em 2 etapas, uma de 
reposição e outra de manuntenção. 
 
• Em pctes com IRC em diálise a via de preferência para repor o ferro é por via parenteral, 
pois o pcte com IRC avançada tem níveis elevados de hepcidina que não deixam que o 
ferro por via oral seja absorvido. 
 
• Na hemodiálise podemos tbm ter perca de ácido fólico e o pcte vir a desenvolver uma 
anemia megaloblástica. Assim deve-se tbm repor ácido fólico em pctes em hemodiálise na 
dose de 1mg/dia. 
 
• Pctes em hemodiálise tbm podem sofrer intoxicação com alumínio que vêm da água usada 
para a hemodiálise. Nesse caso essa intoxicação causa uma anemia microcítica que não 
responde à EPO e à reposição de ferro. O tto deve ser feito nesses casos com 
desferoxamina (atualmente as máquinas modernas de hemodiálise não causam mais isso). 
 
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Anemia da hepatopatia crônica 
• É mto comum hepatopatas crônicos cursarem com anemia, cerca de 75% tem. 
Fisiopatologia 
• O principal mecanismo fisiopatológico que causa a anemia no hepatopata é a 
hemodiluição que eles possuem devido a hipertensão portal (60% dos casos é por isso). 
Nesse caso não se trata de uma “anemia verdadeira” pois o número de hemoglobinas não 
diminuiu e sim o que houve é que se tem mais volume de plasma. Os outros 40% dos 
casos que temos uma anemia “verdadeira” com diminuição real da hb. Nesses casos o 
mecanismo envolvido é redução da vida média das hemácias (pra 20-30 dias) e 
redução na resposta medular à eritropoetina. 
 
• No caso da redução da vida média das hemácias isso ocorre na hepatopatia porque tem-
se um hiperesplenismo (devido a uma congestão de sangue no baço que leva a uma 
esplenomegalia e assim temos uma maior hemocaterese). Temos tbm alteração na 
membrana das hemácias que tornam elas mais instáveis por aumento do colesterol em 
suas membranas. 
 
• Já a diminuição da resposta medular à eritropoetina ocorre principalmente na hepatopatia 
alcóolica em que o álcool causa diretamente essa diminuição na medula óssea. Os etilistas 
hepatopatas tbm possuem deficiência de folato então pcte pode ter uma anemia 
megaloblástica. Além disso, devido a hipertensão portal o pcte pode ter varizes 
gastroesofágicas que sangram cronicamente e causa uma anemia ferropriva. 
 
• No caso do pcte com hepatopatia alcóolica quando ele cursar com esplenomegalia, 
icterícia e hiperlipidemia eles tem a chamada síndrome de Zieve e nesta condição ele 
desenvolve episódios limitados de anemia hemolítica. A causa disso é desconhecida. 
 
• Pctes com hepatopatia avançada grave (5% deles) desenvolvem uma anemia hemolítica 
com presença de poiquilócitos do tipo acantócitos. Esplenectomia pode ajudar a amenizar 
essa anemia. 
 
Quadro Clínico e Exames Laboratoriais 
• Na maioria das vezes a anemia é leve ou moderada e o quadro clínico do pcte vai ser 
marcado então apenas pela manifestação clínica da hepatopatia crônica. 
 
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• A anemia aqui é normocítica ou macrocítica. Os reticulócitos estão elevados (IPR em 
aprox. 8,5%). 
 
• O esfregaço de sangue pode mostrar macrócitos finos, que são hemácias com diâmetro 
aumentado, mas com VCM normal. Podemos ter hemácias em alvo que são aquelas que 
aparecem tbm nas hemoglobinopatias. Podemos ter tbm os acantócitos. 
 
• Podemos ter pancitopenia tbm devido ao hiperesplenismo. 
• A parte de tto o medcurso não traz e provavelmente o tto é somente para a hepatopatia, 
visto que a anemia aqui é leve a moderada. 
 
Anemia das endocrinopatias 
Hipotireoidismo 
• A anemia ocorre em 20-60% dos casos de hipotireoidismo. Ela é uma anemia leve 
(ht>30%) e se for mais grave devemos suspeitar de anemia por outra causa. 
Caracteristicamente é normocítica-normocrômica mas raramente pode ser macrocítica. 
Reticulócitos estão normais 
 
• Fisiopatologia: Ocorre por causa da queda do T3 que leva a um menor estímulo da 
eritropoiese medular. 
 
• O tto aqui envolve tratar o hipotireoidismo com reposição hormonal e assim a anemia 
melhora. 
 
Hipertireoidismo 
• Cerca de 10-25% dos pctes com hipertireoidismo vão apresentar anemia leve, a qual tem 
mecanismo desconhecido, sendo classicamente normocítica-normocrômica ou 
microcítica. 
 
• A anemia é corrigida com tto da doença. 
 
 
 
 
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Outras endocrinopatias 
• Podemos ter uma anemia leve normocítica-normocrômica na doença de Addison 
(Hipoaldosteronismo), no hipogonadismo masculino, no hipopituitarismo e no 
hiperparatireoidismo. 
 
• Com o tto da endocrinopatia a anemia se resolve. 
 
Anemia por Ocupação Medular 
• Tbm chamada de anemia mieloftísica. Esse termo vem de mieloftise em que “tise” 
significa tuberculose. Logo, era uma anemia que ocorria na tuberculose disseminada. 
Esse tipo de anemia era comum antigamente na época em que a tuberculose não tinha tto 
e aí ocorria disseminação da tb para medula óssea formando granulomas caseosos nela 
com fibrose (mielofibrose) e o pcte acabava desenvolvendo uma pancitopenia com 
leucoeritroblastose (tinha presença de granulócitos e eritroblastos imaturos percorrendo 
na periferia). Atualmente esse tipo de anemia é mto raro devido ao tto da tuberculose. 
 
• A anemia aqui é normocítica e podemos ter presença de poiquilócitos do tipo dacriócitos 
(hemácias em lágrima). 
 
• Neoplasias malignas na medula óssea podem provocar uma anemia mtosemelhante a 
essa que ocorre na tuberculose, cursando com pancitopenia com leucoeritroblastose. 
 
• Fisiopatologia: Com a invasão da medula óssea seja pela granuloma caseoso na 
tuberculose ou pelo tumor na neoplasia e começa a fibrosar a medula óssea (mielofibrose), 
ocorrendo a “expusão” das células locais para a corrente sanguínea e diminuição da 
produção de todas as células sanguíneas. Por isso que cursa com pancitopenia e com 
leucoeritroblastose. 
 
• Quadro-clínico: Ele é depende da doença de base. Se for neoplasia depende do local da 
neoplasia se começou já na medula ou se veio de uma metástase. Se for tuberculose o 
quadro vai ser de uma tuberculose. 
 
• Tratamento: É voltado para doença de base somente. 
 
 
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Anemia do Idoso 
• O idoso, devido ao processo de envelhecimento, apresenta: 
 
a) Inflamação crônica a nível sistêmico: Ocorre devido aos desgastes cartilaginosos 
(gerando um certo grau de osteoartrite inevitavelmente) e desgastes em outros tecidos 
do corpo, causando uma liberação de citocinas inflamatórios pra circulação sanguínea. 
 
b) Diminuição da produção de eritropoetina: Ocorre devido a queda da produção de 
hormônios androgênicos como a testosterona. 
 
c) Eritrócitos com menor meia-vida: Ocorre devido ao maior número de eritrócitos que 
entram em apoptose pela maior expressão de fosfatidilserina em sua membrana 
plasmática. 
 
• Assim, devido a esses 3 fatores acima, temos a chamada anemia do idoso que ocorre em 
aprox. 20% dos idosos no Brasil. 
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• Além disso, as próprias anemias carenciais e anemias de doença crônica são de maiores 
prevalência nos idosos. Assim, um quadro anêmico no idoso é mto comum, tanto 
devido à propria anemia do idoso (que vêm do envelhecimento) quanto devido às outras 
anemias associadas que são comuns de ocorrerem no idoso. 
 
• Tratamento: A reposição por via oral não é muito boa porque como o pcte apresenta uma 
inflamação sistêmica isso faz com que seus níveis de hepcidina aumente e então a 
absorção de ferro por via oral é mto prejudicada. Assim, a reposição via parenteral é 
vantajosa no idoso. Em relação a transfusão em idoso, não é mto comum, mas pode ser 
necessário as vezes, sendo que para pensarmos em transfundir levamos em 
consideração: gravidade da anemia (não existe um valor que automaticamente indique a 
transfusão), presença de comorbidades (pcte com ICC pode ser prejudicado se transfundir) 
e outros (depende mto da prática clínica). 
 
Anemia na Gestação 
• O raposo trouxe essa anemia na aula dele, falou do fenômeno da hemodiluição que ocorre 
na gestação e por isso leva a gestante a ter uma anemia ferropriva, além de que tbm o feto 
consome ferro e isso ajuda tbm. Falou das consequências em não tratar essa anemia na 
gestação, que além de prejuízos para mãe pode aumentar o risco de parto prematuro e de 
baixo peso ao nascer. É considerado anemia na gestação qdo hb <11. 
 
• Falou do tto que é com reposição de ferro para as gestantes só que não deve usar 
reposição parenteral se estiver no 1º trimestre. 
 
• Ele disse que na gestação podemos ter tbm anemia por def. ácido fólico e vitamina B12, aí 
tem que repor se tiver (apesar de que com o uso de ácido fólico pra prevenir malformação 
do tubo neural geralmente essa anemia não ocorre).