PATOLOGIA DAS DOENÇAS PULMONARES INTERSTICIAIS (Slides)

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Doenças 
intersticiais difusas 
crônicas
DISFUNÇÕES PULMONARES RESTRITIVAS
Interstício pulmonar
septo alveolar
saco alveolar 
interstício
Os septos alveolares contém as 
principais células: pneumócitos I e II e 
células endoteliais, constituindo o 
parênquima pulmonar.
O interstício é o tecido conjuntivo que 
preenche o interior dos septos e a 
bainha que reveste os vasos 
pulmonares, brônquios e bronquíolos.
Saco alveolar
Septo alveolar
interstício
 As doenças pulmonares intersticiais crônicas são um grupo
heterogêneo de desordens caracterizadas por inflamação e fibrose do
interstício pulmonar, representando 15% das doenças não infecciosas
do pulmão.
 As anormalidades funcionais clássicas são
 Redução da capacidade de difusão
 Redução da complacência pulmonar
 Redução do volume pulmonar
 Aspectos radiográficos
 Lesões bilaterais com formato de pequenos nódulos, linhas irregulares ou
sombras com aspecto de vidro fosco
 Consequências tardias
 Hipertensão pulmonar secundária e insuficiência cardíaca direita com cor
pulmonale
Principais categorias da doença pulmonar intersticial crônica
Fibrose 
Pneumonia intersticial usual (fibrose pulmonar idiopática)
Pneumonia intersticial inespecífica
Pneumonia criptogênica em organização
Doenças associadas ao tecido conjuntivo
Pneumoconiose
Reações a fármacos
Pneumonite por radiação
Granulomatose
Sarcoidose 
Pneumonite por hipersensibilidade
Eosinofílica
Relacionada com tabagismo
Pneumonia intersticial descamativa
Doença pulmonar intersticial associada à bronquiolite respiratória
Outras 
Histiocitose de células de Langerhans
Proteinose alveolar pulmonar
Pneumonia intersticial linfoide
Doenças fibrosantes
Fibrose pulmonar idiopática (FPI)
ALVEOLITE FIBROSANTE CRIPTOGÊNICA
 A FPI tem quadro clínico, patológico e radiológico característicos
 O padrão histológico é chamado de pneumonia intersticial usual
(PIU), que pode ser visto em outras doenças, então o diagnóstico
diferencial depende de achados laboratoriais e clínicos
 Doenças do tecido conjuntivo
 Pneumonia de hipersensibilidade crônica
 Asbestose
 A causa da FPI é desconhecida, os indivíduos apresentam uma
predisposição a reparos anormais das lesões de células alveolares
recorrentes, causadas por exposição ambiental. Os fatores
implicados são
 Fatores ambientais: tabagismo, fumaças de metais ou pó de madeira
Profissões: agricultura, cabeleireiro, polimento de pedras
 Fatores genéticos: mutações germinativas de perda de função dos
genes TERT e TERC, que decodificam os componentes de telomerases
(que previnem a senescência celular); mutações em genes que
decodificam componentes do surfactante e variante genética que
aumenta a secreção de MUC5B, que deixam as células alveolares
suscetíveis a lesões
 Idade: doenças de idosos, rara antes dos 50 anos
 Os fatores ambientais causam
lesão persistente no epitélio, que
secreta fatores para ativação dos
fibroblastos do interstício.
 O fibroblasto sintetiza e deposita
colágeno, provocando fibrose
intersticial e eventual insuficiência
respiratória
 Macroscopicamente a pleura
apresenta retrações lineares
como resultado da retração das
cicatrizes nos septos interlobulares
 Ao corte, observamos áreas
brancas borrachosas ou firmes
principalmente nos lobos
inferiores, regiões subpleurais e ao
longo do septo interlobular
 Clínica: inicio insidioso, com
dispneia de esforço gradualmente
crescente e tosse seca.
 55 a 75 anos no diagnóstico
 Hipoxemia, cianose, 
baqueteamento digital 
 Apesar do tratamento com
imunossupressores, a doença
progride, alguns de forma rápida
 Transplante é a única terapia
definitiva
 Microscopicamente existe fibrose
intersticial focal. No início, são
focos fibroblásticos que vão
aumentando com o tempo,
ficando mais colagênicos e
menos celulares
 A fibrose destroi a arquitetura dos
alvéolos e forma espaços císticos
revestidos por pneumócitos II
 Isto é conhecido como fibrose em
favo de mel
 Áreas de fibrose densa + focos 
fibroblásticos + pulmão 
relativamente normal
Fibrose em diversos estágios de desenvolvimento junto com pulmão normal
Pneumonia intersticial inespecífica
IDIOPÁTICA OU ASSOCIADA COM DOENÇAS DO TECIDO CONJUNTIVO
 Pacientes com doença pulmonar intersticial difusa com 
prognóstico melhor que a PIU
 A biópsia não mostra aspectos característicos das doenças 
intersticiais conhecidas
 Dois padrões: celular e fibrosante
 O padrão celular consiste em inflamação intersticial crônica leve a 
moderada, com linfócitos e plasmócitos 
 O padrão fibrosante consiste em lesões fibróticas intersticiais com o 
mesmo estágio de desenvolvimento, diferença fundamental da PIU
 Não existem focos fibroblásticos, nem favo de mel, granulomas ou 
membranas hialinas
 Mulheres não fumantes, na 6ª década de vida
 Dispneia e tosse com vários meses de duração
 TC: opacificações reticulares, bilaterais e nos lobos inferiores
 O padrão celular ocorre em pacientes mais jovens e tem 
prognóstico melhor
Fibrose no mesmo estágio de desenvolvimento
Pneumonia criptogênica em 
organização
BOOP (BRONQUIOLITE OBLITERANTE COM PNEUMONIA EM ORGANIZAÇÃO)
 Tosse e dispneia
 Radiograficamente áreas irregulares subpleurais ou peribrônquicas de 
consolidação do espaço aéreo
 Histologicamente: tampões polipoides de tecido conjuntivo organizado frouxo 
(corpos de Masson) nos ductos alveolares, alvéolos e bronquíolos
 Todo o tecido conjuntivo tem a mesma idade e a arquitetura pulmonar é 
normal
 Ausência de fibrose intersticial ou favo de mel
 Pode ser resposta a infecções ou inflamações pulmonares, como pneumonias 
virais ou bacterianas, inalação de toxinas, fármacos, doenças de tecido 
conjuntivo ou doenças do enxerto x hospedeiro nos transplantes de medula 
óssea
 Tratamento com corticoides por 6 meses ou recuperação espontânea
 Prognóstico da doença de base
Tampões mucoides nos ductos (rolhas)
Envolvimento pulmonar nas 
doenças autoimunes
 Envolvimento do pulmão em doenças do tecido conjuntivo, com 
padrões histológicos diversos:
 Pneumonia intersticial inespecífica, pneumonia intersticial usual, 
esclerose vascular, pneumonia em organização e bronquiolite
 As doenças que mais frequentemente acometem o pulmão são
 Lúpus eritematoso sistêmico
 Artrite reumatoide
 Esclerose sistêmica progressiva (esclerodermia)
 Dermatomiosite-polimiosite
 Artrite reumatoide (30-40% dos pacientes)
 Pleurite crônica, com ou sem derrame
 Fibrose e pneumonite intersticial difusa
 Nódulos reumatoides intrapulmonares
 Bronquiolite folicular
 Hipertensão pulmonar
 Esclerose sistêmica
 Fibrose intersticial difusa
 Doenças da pleura
 Lúpus eritematoso
 Infiltrados parenquimatosos transitórios e irregulares
 Pneumonite lúpica severa
 Derrame pleural e pleurite
Pneumoconioses 
REAÇÕES PULMONARES NÃO NEOPLÁSICAS A PRODUTOS INALADOS
 Grupo de doenças fibrosantes crônicas do pulmão, resultado da 
exposição a partículas inorgânicas e orgânicas, mais comumente à 
poeira mineral. São incluídos também vapores e fumaças químicas.
 O desenvolvimento de uma pneumoconiose depende
 Da quantidade de poeira retida nas vias aéreas e no pulmão
 Do tamanho, forma e poder de flutuação das partículas
 Da solubilidade da partícula e sua reatividade físico-química
 De efeitos adicionais de irritantes (tabagismo, por exemplo)
 Quantidade da poeira
 Depende da concentração no ambiente, duração de exposição e 
eficácia da eliminação
 Tamanho 
 As partículas com 1 a 5 µm são as que atingem as vias aéreas terminais 
e se depositam nos sacos alveolares
 Solubilidade e citotoxicidade
 Partículas pequenas compostas de substâncias nocivas solúveis 
produzem danos mais rapidamente (lesões agudas); as maiores 
resistem à dissolução e persistem por anos no parênquima, provocando 
pneumoconioses fibrosantes, como a silicose
 Algumas partículas podem sercaptadas pelas células epiteliais ou 
atravessar o epitélio e reagir diretamente com fibroblastos ou 
macrófagos intersticiais, outras entram direto nos linfáticos, de 
qualquer maneira iniciando uma resposta imunológica aos seus 
componentes
 O tabagismo piora os efeitos de todas as poeiras minerais, em 
particular as causadas pelo asbesto
 Os efeitos das partículas não se limitam ao pulmão; os solutos das 
partículas podem entrar na corrente circulatória e provocar 
respostas sistêmicas. 
Antracose 
 Lesão pulmonar causada pela inalação de partículas de carvão e 
outras formas mistas de poeira, podendo ser encontrada em 
habitantes da zona urbana ou tabagistas.
 O pigmento de carbono inalado é fagocitado por macrófagos 
alveolares ou intersticiais que se acumulam no tecido conjuntivo ao 
longo dos linfáticos ou nos linfonodos
 Caracterizada por máculas de carvão de 1 a 2 mm (macrófagos 
carregados de carvão) ou nódulos maiores, que incluem colágeno; 
dispersos por todo o pulmão
 O acúmulo inicia nas proximidades dos bronquíolos respiratórios. 
Posteriormente, existe dilatação dos alvéolos, originando o 
enfisema centrolobular. Os lobos superiores e as zonas superiores 
dos lobos inferiores são os mais afetados.
 A pneumoconiose dos mineradores de carvão complicada (fibrose 
maciça progressiva) se caracteriza por múltiplas cicatrizes escuras 
com mais de 1,0 cm de espessura, podendo atingir 10,0 cm de 
diâmetro e requer anos de exposição. Microscopicamente são 
constituídas de colágeno denso e pigmento. O centro da lesão 
pode necrosar por isquemia.
 O curso clínico é benigno, com pouca redução da função 
pulmonar. 10% dos pacientes desenvolve fibrose maciça, com 
disfunção pulmonar crescente e grave. Mesmo depois de cessada 
a exposição, a doença progride.
 Não aumenta a suscetibilidade à tuberculose e não está 
relacionada ao aparecimento de câncer, a menos que associada 
ao tabagismo. O uso de carvão betuminoso doméstico aumenta o 
risco de câncer de pulmão.
Silicose 
 Inalação de dióxido de silício cristalino pró-inflamatório (sílica)
 A sílica existe na forma amorfa e cristalina, esta mais fibrogênica( 
quartzo, cristobalita e tridimita)
 Doença comum, instalada após décadas de inalação
 Pneumoconiose fibrosante, nodular, lentamente progressiva
 É a doença ocupacional crônica mais prevalente no mundo
 Profissões que envolvem reparo, reabilitação e demolição de 
estruturas em concreto (prédios, estradas); esculturas em pedra, 
jato de areia para tratar jeans, joalheiros que usam moldes de giz.
 Início com formação de nódulos pálidos quase impalpáveis, que 
progridem e coalescem, formando cicatrizes colagenosas duras. 
Os nódulos podem amolecer centralmente e cavitar, por isquemia 
ou tuberculose sobreposta. Podem se formar calcificações finas nos 
linfonodos, conhecidas por calcificações em casca de ovo. Com a 
progressão, forma-se fibrose maciça progressiva
 Clínica 
 Radiologia: fina modularidade nas zonas superiores do pulmão. As 
funções pulmonares só aparecem tardiamente e progridem mesmo 
com a suspensão da exposição.
 Aparecimento lento e insidioso (10-30 anos após a exposição); 
acelerado (dentro de 10 anos após ou rápido ( semanas ou meses, 
forma rara).
 Está associada a maior suscetibilidade à tuberculose e aumento da 
chance de carcinoma de pulmão.
 Silicose avançada, com cicatriz 
que contrai o lobo superior
 Intensa fibrose pleural
 Microscopicamente, a lesão é 
caracterizada por uma área 
central de fibras espirais de 
colágeno circundada por 
macrófagos preenchidos por 
sílica. A sílica é fracamente 
birrefringente.
Asbesto (amianto)
 O asbesto ( do grego: inextinguível) é um silicato utilizado para
diferentes fins há mais de 4000 anos, iniciando com fabricação de
cerâmica. Foi utilizado para fabricação de pavios de lamparinas e
roupas resistentes ao fogo na China. Na era moderna, é utilizado
para isolamento, material de construção e revestimento de freio.
 A doença surge em decorrência do manuseio e processamento,
não da mineração. Inicia no ensacamento e continua com a
modificação ou utilização do material, como confecção de
lajotas, construção civil, cimento, construção naval.
 Nos países desenvolvidos o uso é altamente restrito, porém nos
países menos desenvolvidos o controle é praticamente inexistente.
 As fibras do asbesto são longas (até 100µm e finas (0,5 - 1µm) e se 
depositam principalmente nos septos alveolares.
 Existem duas formas geométricas: serpentinas e anfíbolas (retas). As 
anfíbolas são mais patogênicas, mas as serpentinas são mais 
utilizadas comercialmente.
 As partículas menores são parcialmente engolfadas por 
macrófagos, porém as maiores penetram o espaço intersticial. 
Inicialmente ocorre uma alveolite, com liberação de moderadores 
inflamatórios e posteriormente se inicia o processo de fibrose 
pulmonar intersticial.
 Patologias relacionadas;
 Placas fibróticas localizadas ou fibrose pleural difusa
 Derrame pleural recorrente
 Fibrose intersticial parenquimatosa (asbestose)
 Carcinoma pulmonar
 Mesotelioma
 Neoplasias laríngeas, ovarianas, carcinoma do cólon e outros
 Aumento do risco de doenças autoimune sistêmicas
 Aumento do risco de doenças cardiovasculares
 Asbestose é marcada por fibrose pulmonar intersticial difusa, 
semelhante a de outras causas, exceto pela presença de múltiplos 
corpos de asbestos, castanho-dourados com centro translúcido. As 
partículas são revestidas por material proteináceo contendo ferro. 
Raramente são encontrados isolados.
 A fibrose começa nos bronquíolos respiratórios e ductos alveolares 
e se estende aos sacos alveolares e alvéolos adjacentes. A 
arquitetura pulmonar se modifica, criando espaços aéreos 
dilatados envolvidos por fibrose espessa (favo de mel), com graus 
variáveis.
 Início nos lobos inferiores e regiões subpleurais, progredindo depois 
par os lobos médio e superiores.
 Placas pleurais são depósitos de 
colágeno calcificados que 
podem ocorrer na pleura parietal 
e sobre as cúpulas do diafragma.
 A pleura visceral pode fibrosar e 
aderir o pulmão à parede 
torácica. Corpos de asbesto não 
são vistos nestas placas, mas elas 
ocorrem em indivíduos com 
histórico de exposição ao asbesto.
 Os sinais clínicos aparecem 10 
anos após a primeira exposição e 
são comuns após 20-30 anos.
 Dispneia progressiva, tosse e 
produção de escarro 
(provavelmente pela associação 
com o tabagismo).
 Radiologicamente: densidades 
lineares irregulares nos lobos 
inferiores, posteriormente, pulmão 
em favo de mel.
 A doença pode permanecer 
estática ou progredir para 
insuficiência respiratória e morte.
Doenças granulomatosas
Sarcoidose
(Doença de Besnier-Boeck)
 Doença granulomatosa não caseosa multissistêmica de causa 
desconhecida que pode afetar vários órgãos e tecidos.
 O padrão mais frequente é linfadenopatia hilar bilateral, seguida 
de lesões oculares e cutâneas. O diagnóstico é de exclusão, 
afastando principalmente beriliose, infecções fúngicas e 
micobacterioses.
 Mais em adultos menores que 40 anos e em mulheres, variando 
muito em diferentes países. Frequente nos estados unidos e rara 
entre os chineses.
 Patogenia: etiologia desconhecida, deve ser reação imune 
descontrolada em indivíduos geneticamente predispostos
 Altos índices de células T CD4+ nos pulmões com secreção de citocinas 
dependentes de TH1, como IFN-γ e IL-2.
 Virtualmente todos os órgãos podem ser
afetados, com granulomas não
necrotizantes compostos de macrófagos
epitelioides contendo células gigantes,
que podem ser substituídos por cicatrizes
fibrosas hialinas após um longo período.
 Dentro das células gigantes podem ser
encontrados os corpos de Schaumann,
concreções compostas por cálcio e
proteínas; e corpos asteroides, inclusões
estreladas (60%dos granulomas). Estes
achados não são patognomônicos pois
podem ser encontrados em outraspatologias (tbc).
Corpos de Schaumann
Corpo asteroide
Nos pulmões (90% dos casos), inicialmente não são detectados nódulos, mas nos casos 
avançados podemos encontrar nódulos de 1 a 2,0 cm, formados pela coalescência de 
granulomas, ao longo dos linfáticos peribrônquicos e mais raramente nos alvéolos e na 
pleura. Como aparecem na submucosa brônquica, as biópsias podem colaborar para 
o diagnóstico. Existem vários graus de fibrose e hialinização.
 Os linfonodos hilares e mediastinais são os mais envolvidos, mas
qualquer outro pode estar comprometido. São aumentados e
podem estar calcificados.
 No baço os granulomas podem coalescer e formar nódulos.
 Fígado: menor frequência que o baço, mais nas áreas periportais.
 A medula óssea está comprometida em 1/5 dos casos.
Radiologicamente as lesões têm áreas circunscritas de reabsorção
óssea na cavidade medular, mais nas falanges das mão e pés.
 A síndrome de Mikulicz é o comprometimento das glândulas
salivares bilateralmente (uveoparotídeo).
 Músculos: Fraqueza muscular, dores, sensibilidade local e fadiga.
Pode ser assintomático (miosite sarcoide oculta).
 Outros: coração, rins, glândulas endócrinas (hipófise) e SNC
(neurossarcoidose).
 Na pele (1/4 dos casos) podem aparecer nódulos subcutâneos, placas eritematosas e lesões planas
eritematosas e descamativas, lembrando lúpus. Também podem ser vistas na mucosa oral, laringe e
trato respiratório superior.
Olhos: irite ou iridociclite uni ou bilateral, com opacidade corneana, glaucoma e
perda da visão. Geralmente são acompanhadas por inflamação das glândulas
lacrimais e supressão do lacrimejamento (olhos secos).
 Clinicamente pode ser descoberta em radiografias de rotina, como
adenopatia periférica, lesões cutâneas, lesões oculares,
esplenomegalia ou hepatomegalia.
 Na maior parte dos casos, início insidioso de anormalidades
respiratórias como falta de ar, tosse, dor torácica, hemoptise ou
sintomas constitucionais: febre, fadiga, perda de peso, sudorese
noturna, anorexia.
 O curso é imprevisível, podendo ser progressiva ou com períodos
de remissão intercalados com atividade.
 65-75% se recuperam com manifestações residuais mínimas com
tratamento esteroide; 20% têm perda permanente da função pulmonar
e 10-15% morrem por lesões em órgãos mais nobres ou por fibrose
pulmonar progressiva.
Pneumonite por hipersensibilidade 
(alveolite alérgica extrínseca)
 Disfunção pulmonar predominantemente intersticial mediada por 
reação imune, causadapor exposição prolongada a antígenos 
orgânicos inalados.
 Mais comumente: esporos de bactérias termofílicas, fungos, 
proteínas animais ou produtos bacterianos. Se o diagnóstico é 
precoce, a remoção do agente pode evitar a progressão para 
fibrose.
 As alterações histológicas incluem
 Pneumonite intersticial, com linfócitos, plasmócitos e macrófagos
 Granulomas não caseosos
 Fibrose intersticial com focos fibroblásticos, favo de mel e bronquite 
obliterante.
 Pulmão do fazendeiro
 Exposição a poeira do feno colhido quente e úmido, com proliferação 
de esporos de actinomicetos
 Pulmão do criador de pombos (apreciadores de aves)
 Proteínas do soro, excrementos ou penas de aves
 Pulmão do umidificador ou ar-condicionado
 Bactérias termofílicas em reservatórios de água aquecida
 Outros (esquecidos): porões mofados e aves de estimação.
 Clínica
 Episódios agudos recorrentes de febre, dispneia, tosse e leucocitose, 4ª 
6 horas após a exposição, durando 12 horas ou dias
 Radiografia: infiltrados intersticiais micronodulares
 Testes de função: distúrbio restritivo agudo
 Com a cronicidade da exposição, se instala uma forma crônica, com 
insuficiência respiratória progressiva semelhante a outras formas de 
doença intersticial crônica.