cap 15 - pulmão

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C A P Í T U L O 1 5
O Pulmão
Aliya N. Husain
SUMÁRIO DO CAPÍTULO
 
Anomalias Congênitas 
Atelectasia (Colapso) 
Edema Pulmonar 
Edema Pulmonar Hemodinâmico 
Edema Causado por Lesão Microvascular (Alveolar) 
Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (Dano Alveolar Difuso) 
 
Pneumonia Intersticial Aguda 
Doenças Pulmonares Obstrutivas e Restritivas 
Doenças Pulmonares Obstrutivas 
Enfisema 
Outras Formas de Enfisema 
Bronquite Crônica 
Asma 
Bronquiectasia 
Doenças Intersticiais Difusas Crônicas (Restritivas) 
Doenças Fibrosantes 
Fibrose Pulmonar Idiopática 
Pneumonia Intersticial Inespecífica 
Pneumonia Criptogênica em Organização 
Envolvimento Pulmonar em Doenças Autoimunes 
Pneumoconioses 
Complicações de Terapias 
Doenças Granulomatosas 
Sarcoidose 
Pneumonite por Hipersensibilidade 
Eosinofilia Pulmonar 
Doenças Intersticiais Relacionadas ao Tabagismo 
Pneumonia Intersticial Descamativa 
Doença Intersticial Pulmonar Associada à Bronquiolite Respiratória 
Histiocitose de Células de Langerhans Pulmonar 
Proteinose Alveolar Pulmonar 
Doenças de Disfunção do Surfactante 
Doenças de Origem Vascular 
Embolia Pulmonar e Infarto 
Hipertensão Pulmonar 
Síndromes de Hemorragia Pulmonar Difusa 
Síndrome de Goodpasture 
Hemossiderose Pulmonar Idiopática 
Poliangiite com Granulomatose 
Infecções Pulmonares 
Pneumonias Bacterianas Adquiridas na Comunidade 
Streptococcus pneumoniae 
Haemophilus influenzae 
Moraxella catarrhalis 
Staphylococcus aureus 
Klebsiella pneumoniae 
Pseudomonas aeruginosa 
Legionella pneumophila 
Mycoplasma pneumoniae 
Pneumonias Virais Adquiridas na Comunidade 
Infecções por Influenza 
Metapneumovírus Humano 
Síndrome Respiratória Aguda Severa 
Pneumonias Associadas à Assistência à Saúde 
Pneumonia Hospitalar 
Pneumonia por Aspiração 
Abscesso Pulmonar 
Pneumonia Crônica 
Histoplasmose 
Blastomicose 
Coccidioidomicose 
Pneumonia no Hospedeiro Imunocomprometido 
Doença Pulmonar na Infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana 
Transplante de Pulmão 
Tumores 
Carcinomas 
Proliferações e Tumores Neuroendócrinos 
Tumores Diversos 
Tumores Metastáticos 
Pleura 
Derrame Pleural 
Derrames Pleurais Inflamatórios 
Derrames Pleurais Não Inflamatórios 
Pneumotórax 
Tumores Pleurais 
Tumor Fibroso Solitário 
Mesotelioma Maligno 
Os pulmões foram engenhosamente desenvolvidos para desempenhar sua função cardinal, a troca de gases
entre o ar inspirado e o sangue. Do ponto de vista do desenvolvimento, o sistema respiratório é uma evaginação
da parede ventral do intestino anterior do embrião. A traqueia na linha média desenvolve duas projeções laterais,
os brotos pulmonares. Os brotos pulmonares finalmente se dividem em ramos, chamados brônquios lobares, três
à direita e dois à esquerda, originando assim três lobos à direita e dois à esquerda.
Os brônquios lobares permitem a passagem de ar do exterior pra dentro dos pulmões. Eles têm paredes
cartilaginosas firmes, que fornecem suporte mecânico e são revestidos por epitélio colunar ciliado com glândulas
subepiteliais abundantes que produzem muco, impedindo a entrada de micróbios. O brônquio fonte direito é
mais vertical e exibe um alinhamento direto em relação à traqueia. Consequentemente, materiais estranhos
aspirados, como vômito, sangue e corpos estranhos, tendem a entrar no pulmão direito mais do que no esquerdo.
Os brônquios lobares direitos e esquerdos se ramificam de modo dicotômico, originando vias aéreas cada vez
menores. Acompanhando as vias aéreas ramificadas está o suprimento arterial duplo para os pulmões, derivado
das artérias pulmonares e brônquicas.
A ramificação progressiva dos brônquios forma os bronquíolos, que são diferenciados dos brônquios pela
ausência de cartilagem e glândulas submucosas em suas paredes. A ramificação subsequente dos bronquíolos
leva aos bronquíolos terminais, que têm menos de 2 mm de diâmetro. A parte do pulmão localizada distalmente
ao bronquíolo terminal é chamada de ácino; esse é mais ou menos esférico, com um diâmetro de
aproximadamente 7 mm. Um ácino é composto por bronquíolos respiratórios (cada um originando vários alvéolos
a partir de suas laterais), ductos alveolares e sacos alveolares, as terminações cegas das passagens respiratórias,
cujas paredes são formadas inteiramente por alvéolos, que constituem o local das trocas gasosas (Fig. 15-6). Um
grupo de três a cinco bronquíolos terminais, cada qual com seu ácino associado, é chamado de lóbulo pulmonar.
Com exceção das pregas vocais, que são revestidas por epitélio escamoso estratificado, toda a árvore
respiratória, incluindo a laringe, a traqueia e os bronquíolos, é revestida por células epiteliais colunares, altas,
ciliadas e pseudoestratificadas. A mucosa brônquica também contém uma população de células neuroendócrinas,
que possuem grânulos de tipo neurossecretor e liberam uma variedade de fatores, incluindo serotonina,
calcitonina e peptídio liberador de gastrina (bombesina). Inúmeras células caliciformes secretoras de muco e
glândulas submucosas estão espalhadas por toda a extensão das paredes da traqueia e dos brônquios (mas não
dos bronquíolos).
A estrutura microscópica das paredes alveolares (ou septos alveolares) consiste nos seguintes componentes (Fig.
15-1):
FIGURA 15-1 A estrutura microscópica das paredes alveolares. Perceba que a membrana
basal (amarela) é fina em um lado e alargada onde ela é contínua com o espaço intersticial.
São exibidas porções das células intersticiais.
• Uma rede emaranhada de capilares anastomosados revestidos por células endoteliais.
• A membrana basal e o tecido intersticial adjacente, que separam as células endoteliais das células epiteliais do
revestimento alveolar. Em porções delgadas do septo alveolar, as membranas basais do epitélio e do endotélio
são fundidas, enquanto em porções mais espessas elas estão separadas por um espaço intersticial (interstício
pulmonar) que contém fibras elásticas finas, pequenos feixes de colágeno, algumas células intersticiais
semelhantes a fibroblastos, células musculares lisas, mastócitos e raros linfócitos e monócitos.
• Epitélio alveolar, uma camada contínua com dois tipos de células: pneumócitos tipo I, achatados como placas,
que revestem 95% da superfície alveolar, e pneumócitos tipo II, arredondados. As células tipo II sintetizam o
surfactante (que forma uma camada muito fina por cima das membranas celulares alveolares) e estão
envolvidas no reparo do epitélio alveolar por meio de sua capacidade de originar células tipo I.
• Macrófagos alveolares, fixados frouxamente às células epiteliais ou livres dentro dos espaços alveolares.
As paredes alveolares são perfuradas por numerosos poros de Kohn, que permitem a passagem de bactérias e
exsudato entre alvéolos adjacentes (Fig. 15-34B).
Anomalias Congênitas
As anomalias do desenvolvimento dos pulmões são raras; as mais comuns incluem as seguintes:
• A hipoplasia pulmonar consiste no desenvolvimento defeituoso dos dois pulmões (um pode ser mais afetado que
o outro), resultando em diminuição do peso, volume e número de ácinos em relação ao peso corporal e à idade
gestacional. É causada por anormalidades que comprimem o pulmão ou impedem a expansão normal do
pulmão in utero, tais como hérnia diafragmática congênita e oligoidrâmnio. A hipoplasia grave é fatal no
período neonatal inicial.
• Os cistos do intestino anterior surgem a partir da separação anormal do intestino anterior primitivo e, na
maioria das vezes, estão localizados no hilo ou no mediastino médio. Dependendo da estrutura da parede, esses
cistos são classificados como broncogênicos (mais comuns), esofágicos ou entéricos. Um cisto broncogênico
raramente está conectado à árvore traqueobrônquica. Microscopicamente, o cisto é revestido por epitélio
colunar ciliado pseudoestratificado. A parede contém glândulas brônquicas, cartilagem e músculo liso.
Geralmente, eles se manifestam devido à compressão de estruturas próximas ou são encontrados
incidentalmente.
• Sequestro pulmonar se refere a umaárea distinta do tecido pulmonar que (1) não tem qualquer conexão com o
sistema aéreo e (2) tem um suprimento anormal de sangue que vem da aorta e seus ramos. O sequestro
extralobar é externo ao pulmão e é percebido mais comumente em crianças pequenas como lesões com efeito de
massa. Pode estar associado a outras anomalias congênitas. O sequestro intralobar acontece dentro dos
pulmões. Geralmente, eles se apresentam em crianças mais velhas, frequentemente devido a infecções ou
bronquiectasias localizadas recorrentes.
Outras anormalidades congênitas menos comuns incluem as anormalidades traqueais ou brônquicas (atresia,
estenose, fístula traqueoesofágica), anormalidades vasculares, malformação congênita das vias aéreas pulmonares
e hiperinsuflação lobar congênita (enfisema).
Atelectasia (Colapso)
Atelectasia refere-se à expansão incompleta dos pulmões (atelectasia neonatal) ou ao colapso do pulmão
previamente inflado, produzindo áreas de parênquima pulmonar relativamente sem ar. Os tipos principais de
atelectasia adquirida, que é encontrada principalmente em adultos, são os que seguem (Fig. 15-2).
FIGURA 15-2 Várias formas de atelectasia. As linhas tracejadas indicam o volume dos
pulmões.
• A atelectasia de reabsorção se origina de uma obstrução completa da via aérea. Ao longo do tempo, o ar é
reabsorvido dos alvéolos dependentes, que entram em colapso. Uma vez que o volume pulmonar diminui, o
mediastino se desvia no sentido do pulmão atelectásico. A obstrução das vias aéreas é mais frequentemente
causada por excesso de secreções (p. ex., tampões mucosos) ou exsudatos dentro de brônquios menores, como
pode ocorrer na asma brônquica, bronquite crônica, bronquiectasia e estados pós-operatórios. A aspiração de
corpos estranhos e, raramente, fragmentos de tumores brônquicos também pode levar a obstruções das vias
aéreas e atelectasia.
• A atelectasia de compressão resulta sempre que volumes significativos de fluido (transudatos, exsudatos ou
sangue), tumor ou ar (pneumotórax) se acumulam na cavidade pleural. Na atelectasia por compressão, o
mediastino se desvia para longe do pulmão afetado.
• A atelectasia de contração ocorre quando a fibrose pleural ou pulmonar focal ou generalizada evita a expansão
total do pulmão.
Uma atelectasia significativa reduz a oxigenação e predispõe à infecção. Exceto nos casos causados por
contração, a atelectasia é uma disfunção reversível.
Edema Pulmonar
O edema pulmonar (vazamento do fluido intersticial em excesso que se acumula nos espaços
alveolares) pode resultar de perturbações hemodinâmicas (edema pulmonar hemodinâmico ou
cardiogênico) ou de aumentos diretos da permeabilidade dos capilares, como resultado de lesão
microvascular (Tabela 15-1). Uma consideração geral de edema é apresentada no Capítulo 3, e a congestão e
edema pulmonares são descritos brevemente no contexto de insuficiência cardíaca congestiva (Cap. 11).
Independentemente do contexto clínico, congestão e edema pulmonares resultam em pulmões pesados e úmidos.
A terapia e a evolução dependem da etiologia.
Tabela 15-1
Classificação e Causas do Edema Pulmonar
Edema Hemodinâmico
Aumento na pressão hidrostática (aumento da pressão venosa pulmonar)
Insuficiência cardíaca do lado esquerdo (comum)
Sobrecarga de volume
Obstrução da veia pulmonar
Diminuição da pressão oncótica (menos comum)
Hipoalbuminemia
Síndrome nefrótica
Doenças do fígado
Enteropatia perdedora de proteína
Obstrução linfática (rara)
Edema Decorrente da Lesão à Parede Alveolar (Lesão Microvascular ou Epitelial)
Lesão direta
Infecções: pneumonia bacteriana
Inalação de gases: alta concentração de oxigênio, fumaça
Aspiração de líquidos: conteúdo gástrico, afogamento não fatal
Radiação
Lesão indireta
Septicemia
Relação com transfusão de sangue
Queimaduras
Drogas e substâncias químicas: agentes quimioterapêuticos (bleomicina), outras medicações
(metadona, anfotericina B), heroína, cocaína, querosene, paraquat
Choque, trauma
Edema de Origem Indeterminada
Alta altitude
Neurogênico (trauma no sistema nervoso central)
Edema Pulmonar Hemodinâmico
O edema pulmonar hemodinâmico ocorre em razão do aumento da pressão hidrostática, como ocorre
mais comumente na insuficiência cardíaca congestiva esquerda. O líquido se acumula inicialmente nas
regiões basais dos lobos inferiores porque a pressão hidrostática é maior nesses locais (edema dependente).
Histologicamente, os capilares alveolares estão túrgidos e um transudato intra-alveolar aparece como materiais
rosa-pálidos finamente granulares. Micro-hemorragias alveolares e macrófagos contendo hemossiderina (células da
“insuficiência cardíaca”) podem estar presentes. Em casos de congestão pulmonar de longa duração (p. ex., na
estenose mitral), os macrófagos contendo hemossiderina são abundantes, e a fibrose e o espessamento das
paredes alveolares fazem com que os pulmões encharcados fiquem firmes e castanhos (induração parda). Essas
alterações não apenas prejudicam a função respiratória normal como também predispõem à infecção.
Edema Causado por Lesão Microvascular (Alveolar)
O edema pulmonar não cardiogênico ocorre devido à lesão do septo alveolar. A lesão primária do endotélio
vascular ou dano às células epiteliais alveolares (com lesão microvascular secundária) produz um exsudato
inflamatório que vaza para dentro do espaço intersticial e, em casos mais graves, para dentro do alvéolo. Na
maioria das formas de pneumonia, o edema permanece localizado e é obscurecido pelas manifestações da
infecção. Entretanto, quando difuso, o edema alveolar é um contribuinte importante para uma condição séria e
muitas vezes fatal, a síndrome da angústia respiratória aguda (ver adiante).
Lesão Pulmonar Aguda e Síndrome da Angústia Respiratória
Aguda (Dano Alveolar Difuso)
A lesão pulmonar aguda (LPA) (também chamada de edema pulmonar não cardiogênico) é
caracterizada pelo início abrupto de hipoxemia significativa e infiltrados pulmonares bilaterais na
ausência de insuficiência cardíaca. A síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) é uma
manifestação de LPA grave. Tanto a LPA quanto a SARA estão ligadas ao aumento na permeabilidade vascular
pulmonar associada à inflamação, além de edema e morte de células epiteliais. A manifestação histológica dessas
doenças consiste em dano alveolar difuso (DAD).
A LPA é uma complicação bem conhecida de diversas condições, incluindo agressões diretas aos pulmões e
distúrbios sistêmicos (Tabela 15-2). Em muitos casos, uma combinação de condições predisponentes é a
responsável (p. ex., choque, oxigenoterapia e sepse). Uma disfunção de outros órgãos além dos pulmões também
pode estar presente em casos severos.
Tabela 15-2
Condições Associadas ao Desenvolvimento da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
Infecção
Sepse*
Infecções pulmonares difusas*
 Pneumonia viral, por Mycoplasma e por Pneumocystis; tuberculose miliar
Aspiração gástrica*
Lesão/Físico
Trauma mecânico, incluindo lesões na cabeça*
Contusões pulmonares
Afogamento não fatal
Fraturas com embolia gordurosa
Queimaduras
Radiação ionizante
Inalação de Irritantes
Toxicidade do oxigênio
Tabagismo
Gases e substâncias químicas irritantes
Lesões Químicas
Overdose de heroína ou metadona
Ácido acetilsalicílico
Overdose de barbituratos
Paraquat
Condições Hematológicas
Lesão do pulmão associada a transfusão (TRALI)
Coagulação intravascular disseminada
Pancreatite
Uremia
Revascularização Cardiopulmonar
Reações de Hipersensibilidade
Solventes orgânicos
Fármacos
*Mais de 50% dos casos de síndrome da angústia respiratória aguda estão associados com essas quatro
condições.
Patogenia
A LPA/SARA é iniciada com a lesão de pneumócitos e do endotélio pulmonar, resultando em um círculo vicioso
de aumento de inflamação e danos pulmonares (Fig. 15-3).
FIGURA 15-3 O alvéolo normal (lado esquerdo) comparado com o alvéolo lesado na fase
inicial da lesão aguda do pulmão e síndrome da angústia respiratória aguda. (Modif icada com a
permissão de Matthay MA, Ware LB, Zimmerman GA: The acute respiratory distress sy ndrome. J ClinInv est 122:2731, 2012.) IL-1, Interleucina-
1; MIF, f ator de inibição da migração; PAF, f ator de ativ ação plaquetária; TNF, f ator de necrose tumoral.
• A ativação endotelial é um importante evento inicial. Em algumas casos, a ativação endotelial é secundária à
lesão de pneumócitos, a qual é percebida pelos macrófagos alveolares residentes. Em resposta, essas sentinelas
imunes secretam mediadores, como o TNF, que age nos endotélios circunvizinhos. De maneira alternativa, os
mediadores inflamatórios circulantes podem ativar o endotélio pulmonar diretamente no contexto de injúria
tissular grave ou sepse. Alguns desses mediadores lesionam as células endoteliais, enquanto outros
(notavelmente as citocinas) ativam as células endoteliais para que expressem níveis aumentados de moléculas
de adesão celular, proteínas coagulantes e quimiocinas.
• Adesão e extravasamento de neutrófilos. Os neutrófilos aderem ao endotélio ativado e migram para o interstício e
para o alvéolo, onde eles degranulam e liberam mediadores inflamatórios, incluindo proteases, formas reativas
de oxigênio e citocinas. O fator inibidor da migração de macrófagos (MIF, do inglês, macrophage migration
inhibitory factor) liberado dentro do ambiente local também ajuda a manter a resposta pró-inflamatória em
andamento. O resultado é um aumento no recrutamento e adesão de leucócitos, causando mais lesão endotelial
e trombose local. Esse ciclo de inflamação e dano endotelial está no centro da LPA/SARA.
• Acúmulo de fluido intra-alveolar e formação de membranas hialinas. A ativação e a injúria endotelial fazem os
capilares pulmonares vazarem, permitindo a formação do fluido do edema intra-alveolar e intersticial. Os
danos e necrose dos pneumócitos alveolares tipo II acarretam anormalidades no surfactante, além de
comprometerem a troca gasosa alveolar. Em última análise, o fluido de edema espessado e rico em proteínas e
os debris das células alveolares mortas organizam-se nas membranas hialinas, uma característica típica da
LPA/SARA.
• A resolução da lesão é impedida na LPA/SARA devido a necrose epitelial e danos inflamatórios que
comprometem a habilidade de as células remanescentes ajudarem na reabsorção do edema. Contudo,
finalmente, se o estímulo inflamatório diminui, os debris intra-alveolares são removidos pelos macrófagos, que
liberam citocinas fibrogênicas, como o fator transformante do crescimento-β (TGF-β) e o fator de crescimento
derivado de plaquetas (PDGF). Esses fatores estimulam o crescimento de fibroblastos e a deposição de
colágeno, levando à fibrose das paredes alveolares. As células-tronco bronquiolares proliferam para substituir
os pneumócitos. A restauração endotelial ocorre através da proliferação do endotélio capilar não lesado.
Estudos epidemiológicos mostraram que a LPA/SARA é mais comum e está associada com um pior
prognóstico em alcoólatras e fumantes crônicos. Estudos genéticos identificaram vários genes que aumentam o
risco de SARA, incluindo variantes associadas à inflamação e coagulação.
 
 Mor fologia
No estado agudo, os pulmões são pesados, firmes, vermelhos e encharcados. Exibem congestão, edema
intersticial e intra-alveolar, inflamação, depósito de fibrina e dano alveolar difuso. As paredes do alvéolo
tornam-se revestidas por membranas hialinas de aspecto céreo (Fig. 15-4), que são morfologicamente
semelhantes às observadas na doença da membrana hialina em recém-nascidos (Cap. 10). As membranas
hialinas alveolares consistem em um líquido de edema rico em fibrina, misturado com resíduos citoplasmáticos e
lipídicos de células epiteliais necróticas. No estágio de organização, os pneumócitos tipo II proliferam e forma-se
tecido de granulação nas paredes e espaços alveolares. Na maioria dos casos, o tecido de granulação desaparece,
deixando um prejuízo funcional mínimo. Contudo, às vezes, ocorre o espessamento fibrótico (formação de
cicatriz) dos septos alveolares. Os casos fatais frequentemente apresentam uma broncopneumonia superimposta.
FIGURA 15-4 Dano alveolar difuso (síndrome da angústia respiratória aguda). Alguns alvéolos
estão em colapso, enquanto outros estão distendidos. Muitos estão revestidos por
membranas hialinas (setas).
Curso Clínico
Os indivíduos que desenvolvem LPA geralmente estão hospitalizados por uma das condições predisponentes
listadas anteriormente. Dispneia e taquipneia profundas anunciam a LPA, seguidas por cianose e hipoxemia
crescentes, insuficiência respiratória e o aparecimento de infiltrados bilaterais difusos ao exame radiográfico. A
hipoxemia pode ser refratária à terapia com oxigênio, em razão de desequilíbrio da relação ventilação-perfusão
(ver adiante), e uma acidose respiratória pode se desenvolver. No início, os pulmões ficam rígidos pela perda do
surfactante funcional.
As anormalidades funcionais na LPA não são distribuídas pelos pulmões de um modo uniforme. Os pulmões
têm áreas que são infiltradas, consolidadas ou colapsadas (e, consequentemente, pouco aeradas e pouco
complacentes) e regiões que apresentam níveis quase normais de complacência e ventilação. As regiões pouco
aeradas continuam a ser perfundidas, produzindo um desequilíbrio da relação ventilação-perfusão e hipoxemia.
Não há tratamentos específicos comprovados, contudo, em virtude dos avanços na terapia para sepse,
ventilação mecânica e cuidados de suporte, a taxa de mortalidade entre os 200.000 casos de LPA/SARA
observados anualmente nos Estados Unidos diminuiu de 60% para aproximadamente 40%, com a maioria das
mortes atribuível à sepse ou à falência de múltiplos órgãos e, em alguns casos, à lesão pulmonar direta. Muitos
sobreviventes recuperam a função pulmonar, mas muitos têm prejuízos persistentes nas funções físicas e
cognitivas. Em uma minoria de pacientes, a destruição tecidual difusa e o exsudato resultam na formação de
cicatrizes, fibrose intersticial e doença pulmonar crônica.
 
 Con ceit os-ch ave
Síndrome da Angústia Respiratória Aguda
 A SARA é uma síndrome clínica de insuficiência respiratória progressiva, causada pelo dano alveolar difuso no
curso da sepse, trauma grave ou infecção pulmonar difusa.
 Os danos às células epiteliais alveolares e endoteliais, com inflamação, são os eventos desencadeantes principais
e a base do dano pulmonar.
 O quadro histológico característico é o de membranas hialinas revestindo as paredes alveolares. Edema,
neutrófilos dispersos e macrófagos, além de necrose epitelial, também estão presentes.
Pneumonia Intersticial Aguda
A pneumonia intersticial aguda é um termo usado para descrever a LPA difusa de etiologia desconhecida,
associada com um quadro clínico rapidamente progressivo. Às vezes, é mencionada como LPA-DAD idiopático.
É uma doença pouco comum que ocorre na idade média de 59 anos, sem predileção por sexo. Os pacientes se
apresentam com insuficiência respiratória aguda, geralmente após uma doença de menos de 3 semanas de
duração que lembra uma infecção do trato respiratório superior. As características radiográficas e patológicas são
idênticas às do estágio de organização da LPA. A taxa de mortalidade varia de 33% a 74%, com mais mortes
ocorrendo dentro de 1 a 2 meses. As recorrências e doenças intersticiais crônicas podem ocorrer em sobreviventes.
Doenças Pulmonares Obstrutivas e Restritivas
As doenças pulmonares obstrutivas (ou doenças das vias aéreas) são caracterizadas por um aumento na
resistência do fluxo de ar devido à obstrução parcial ou completa em qualquer nível desde a traqueia e
brônquios maiores aos bronquíolos terminais e respiratórios. Elas diferem das doenças restritivas, que
são caracterizadas pela redução da expansão do parênquima do pulmão e diminuição da capacidade
total do pulmão. A distinção entre essas doenças pulmonares não infecciosas, difusas e crônicas baseia-se
primeiramente nos testes de função pulmonar. Em indivíduos com distúrbios obstrutivos difusos, os testes de
função pulmonar exibem menores taxas de fluxo aéreo máximo durante a expiração forçada, geralmente
expressa como volume expiratório forçadono 1o. segundo (FEV1) contra a capacidade vital forçada (FVC, do
inglês, forced ventilatory capacity). Uma relação FEV1/FVC menor que 0,7 geralmente indica obstrução das vias
aéreas. A obstrução do fluxo aéreo expiratório pode ser causada por uma variedade de condições (Tabela 15-3)
que são distinguidas idealmente por suas alterações patológicas peculiares e diferentes mecanismos de obstrução
do fluxo aéreo. Como discutido posteriormente, contudo, distinções tão nítidas nem sempre são possíveis. Em
contraste, as doenças restritivas estão associadas a quedas proporcionais na capacidade pulmonar total e no FEV1,
levando a uma taxa FEV1/FVC normal. Os defeitos restritivos ocorrem em dois amplos tipos de condições: (1)
disfunções da parede torácica (p. ex., obesidade severa, doenças pleurais, cifoescoliose e doenças neuromusculares,
como poliomielite) e (2) doenças infiltrativas e intersticiais crônicas, como pneumoconiose e fibrose intersticial.
Tabela 15-3
Disfunções Associadas a Obstrução das Vias Aéreas: Espectro da Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
*Pode ser observada em qualquer forma de doença pulmonar obstrutiva ou como um achado isolado.
Doenças Pulmonares Obstrutivas
Doenças pulmonares obstrutivas comuns incluem o enfisema, a bronquite crônica, a asma e a
bronquiectasia, cada qual com suas características patológicas e clínicas distintas (Tabela 15-3). O enfisema e a
bronquite crônica geralmente são considerados em conjunto clinicamente e referidos como doença pulmonar
obstrutiva crônica (DPOC), já que a maioria dos pacientes tem características de ambas, quase com certeza
porque eles compartilham um desencadeador principal: o tabagismo. Além disso, uma doença das pequenas vias
aéreas, variante da bronquiolite crônica, é atualmente conhecida como agravante da obstrução tanto na
bronquite crônica quanto no enfisema. Enquanto a asma se diferencia da bronquite crônica e do enfisema pela
presença de broncospasmo reversível, alguns pacientes com asma típica também desenvolvem um componente
irreversível (Fig. 15-5). Inversamente, alguns pacientes com DPOC típica apresentam um componente reversível.
É comum rotular esses pacientes na prática clínica como portadores de DPOC/asma.
FIGURA 15-5 Representação esquemática da sobreposição entre as doenças pulmonares
obstrutivas crônicas.
A DPOC constitui um problema de saúde pública importante. É a quarta causa principal da morbidade e
mortalidade nos Estados Unidos e estima-se que atingirá o quinto lugar em 2020 no ônus mundial de doenças.
Há uma clara associação entre o tabagismo pesado e o enfisema, e as mulheres e afro-americanos são mais
suscetíveis que outros grupos. Aproximadamente 35%-50% de fumantes pesados desenvolvem DPOC; de
maneira inversa, 80% da DPOC se desenvolve por causa do tabagismo. Outros fatores de risco incluem poluentes
ocupacionais e ambientais, hiper-responsividade das vias aéreas e polimorfismos genéticos.
Reconhecer que existe sobreposição entre as várias formas de DPOC ainda é útil para discutir cada uma delas
individualmente, no sentido de ressaltar as bases fisiopatológicas das diferentes causas de obstrução das vias
aéreas.
Enfisema
O enfisema é caracterizado pela dilatação irreversível dos espaços aéreos distalmente ao bronquíolo
terminal, acompanhada por destruição de suas paredes sem fibrose evidente. A fibrose nas pequenas vias
aéreas (diferentemente da bronquite crônica) se mostrou presente recentemente em pacientes com enfisema; é um
contribuinte significativo na obstrução das vias aéreas. O enfisema é classificado de acordo com sua distribuição
anatômica no lóbulo. Você deve lembrar que o lóbulo é um agrupamento de ácinos, as unidades respiratórias
terminais. Com base nos segmentos das unidades respiratórias envolvidas, o enfisema é classificado em quatro
tipos principais: (1) centroacinar, (2) pan-acinar, (3) parasseptal e (4) irregular. Destes, apenas os dois primeiros
causam uma obstrução clinicamente significativa do fluxo aéreo (Fig. 15-6). O enfisema centroacinar é a forma
mais comum, constituindo mais de 95% dos casos clinicamente significativos.
FIGURA 15-6 Padrões clinicamente significativos do enfisema. A, Estrutura do ácino normal.
B, Enfisema centroacinar com dilatação que afeta inicialmente os bronquíolos respiratórios. C,
Enfisema pan-acinar com distensão inicial do alvéolo e ducto alveolar.
• Enfisema centroacinar (centrolobular). Neste tipo de enfisema, as partes centrais ou proximais dos ácinos,
formadas por bronquíolos respiratórios, são afetadas, enquanto os alvéolos distais são poupados (Figs. 15-6B e
15-7A). Consequentemente, existem espaços aéreos enfisematosos e normais no mesmo ácino e lóbulo. As
lesões são mais comuns e geralmente mais severas nos lobos superiores, particularmente nos segmentos apicais.
A inflamação ao redor dos brônquios e bronquíolos é comum. No enfisema centroacinar severo, o ácino distal
também pode estar envolvido, dificultando a diferenciação do enfisema pan-acinar. O enfisema centroacinar
ocorre predominantemente em fumantes inveterados, muitas vezes em associação com bronquite crônica
(DPOC).
FIGURA 15-7 A, Enfisema centroacinar. As áreas centrais mostram danos enfisematosos
marcados (E), cercados por espaços alveolares relativamente poupados. B, Enfisema pan-
acinar envolvendo todo o lóbulo pulmonar.
• Enfisema pan-acinar (panlobular). Neste tipo, os ácinos estão uniformemente aumentados desde o nível do
bronquíolo respiratório até os alvéolos em fundo cego terminais (Figs. 15-6C e 15-7B). O prefixo “pan” refere-se
ao ácino por completo, não a todo o pulmão. Em contraste com o enfisema centroacinar, o enfisema pan-acinar
tende a ocorrer mais frequentemente nas zonas mais baixas e nas margens anteriores dos pulmões e
geralmente é mais severo nas bases. Esse tipo de enfisema está associado à deficiência de α1-antitripsina (Cap.
17).
• Enfisema acinar distal (parasseptal). Neste tipo, a porção proximal do ácino está normal e a parte distal é
predominantemente envolvida. O enfisema é mais notável em áreas adjacentes à pleura, ao longo dos septos de
tecido conjuntivo lobular e nas margens dos lóbulos. Ocorre em locais adjacentes às áreas de fibrose,
cicatrização ou atelectasia e geralmente é mais severo na metade superior dos pulmões. Os achados
característicos consistem em múltiplos espaços aéreos aumentados e contínuos, de menos de 0,5 cm a mais de
2,0 cm de diâmetro, às vezes formando estruturas císticas. Esse tipo de enfisema provavelmente é a base de
muitos casos de pneumotórax espontâneo em adultos jovens.
• Aumento do espaço aéreo com fibrose (enfisema irregular). O enfisema irregular, que recebe esse nome
porque o ácino é envolvido irregularmente, está quase invariavelmente associado a uma cicatrização. Na
maioria das instâncias ele ocorre em focos pequenos e é clinicamente insignificante.
Patogenia
A inalação da fumaça do cigarro e de outras partículas nocivas causa dano e inflamação nos pulmões, resultando
em destruição parenquimatosa (enfisema) e doença das vias aéreas (bronquiolite e bronquite crônica). Os fatores
que influenciam o desenvolvimento do enfisema incluem (Fig. 15-8):
FIGURA 15-8 Patogenia do enfisema. Consulte o texto para mais detalhes.
• Mediadores inflamatórios e leucócitos. Foi demonstrado que uma ampla variedade de mediadores tem seus
níveis aumentados nas partes afetadas (incluindo os leucotrienos B4, IL-8, TNF e outros). Esses mediadores são
liberados pelas células epiteliais residentes e macrófagos, e atraem as células inflamatórias da circulação
(fatores quimiotáticos), amplificam o processo inflamatório (citocinas pró-inflamatórias) e induzem mudanças
estruturais (fatores de crescimento).
• Desequilíbrio de protease-antiprotease. Várias proteases são secretadas pelas células inflamatórias e epiteliais,
destruindo os componentes do tecido conjuntivo. Em pacientes que desenvolvem o enfisema, há uma
deficiência relativa de antiproteases protetoras, o que em algumas instâncias tem uma base genética (ver
adiante).• Estresse oxidativo. Substâncias na fumaça do tabaco, danos alveolares e células inflamatórias produzem
oxidantes, que podem gerar mais danos e inflamações aos tecidos. O papel dos oxidantes é reforçado por
modelos em ratos nos quais o gene NRF2 é inativado. O NRF2 decodifica um fator de transcrição que serve
como um sensor para oxidantes em células epiteliais alveolares e muitos outros tipos de células. Os oxidantes
intracelulares ativam o NRF2, que estimula a expressão de vários genes que protegem as células de danos
oxidativos. Ratos sem o NRF2 são significativamente mais sensíveis à fumaça do tabaco que os ratos normais, e
as variantes genéticas no NRF2, nos reguladores do NRF2 e nos genes-alvo do NRF2, estão associadas com
doenças pulmonares relacionadas com tabagismo em humanos.
• Infecção. Embora a infecção pareça desempenhar um papel no início da destruição tecidual, as infecções virais
e/ou bacterianas podem exacerbar a inflamação associada e a bronquite crônica.
A ideia que as proteases são importantes baseia-se, em parte, na observação de que pacientes com
deficiência genética da antiprotease α1-antitripsina apresentam uma tendência notavelmente maior a
desenvolver enfisema pulmonar, que é agravada pelo tabagismo. Aproximadamente 1% dos pacientes com
enfisema tem esse defeito. A α1-antitripsina, normalmente presente no plasma, fluidos teciduais e macrófagos, é
um dos principais inibidores das proteases (especialmente a elastase) secretadas pelos neutrófilos durante a
inflamação. A α1-antitripsina é decodificada pelo locus dos inibidores da proteinase (Pi) no cromossomo 14. O
locus do Pi é polimórfico e aproximadamente 0,012% da população dos EUA é homozigota para o alelo Z, um
genótipo que é associado a uma diminuição acentuada dos níveis séricos de α1-antitripsina. Mais de 80% desses
indivíduos desenvolvem enfisema pan-acinar sintomático, que ocorre em uma idade mais precoce e tem maior
gravidade se o indivíduo for fumante. Supõe-se que qualquer lesão (p. ex., as induzidas pelo tabagismo) que
aumente a ativação e influxo de neutrófilos nos pulmões e leve à liberação local das proteases, na ausência de
atividade de α1-antitripsina, resulte na digestão excessiva de tecido elástico e enfisema.
Muitas outras variantes genéticas foram relacionadas ao risco de enfisema. Entre essas estão variantes
associadas com o receptor nicotínico da acetilcolina, que, hipoteticamente, influencia na dependência ao tabaco e
no comportamento dos fumantes. Não é surpresa que essas mesmas variantes também estejam associadas ao
risco de câncer no pulmão, enfatizando a importância do tabagismo em ambas as doenças.
Vários fatores contribuem para a obstrução das vias aéreas no enfisema. As pequenas vias aéreas são
normalmente mantidas abertas pela força elástica do parênquima pulmonar, e a perda do tecido elástico nas
paredes dos alvéolos que circundam os bronquíolos respiratórios reduz a sua tração radial e, consequentemente,
causa o colapso desses bronquíolos durante a expiração. Isso provoca uma obstrução funcional do fluxo aéreo,
mesmo na ausência de uma obstrução mecânica. Além disso, mesmo fumantes jovens têm inflamação das
pequenas vias aéreas geralmente associada com as seguintes mudanças:
• Hiperplasia de células caliciformes, com rolhas de muco obstruindo a luz.
• Infiltrados inflamatórios nas paredes brônquicas constituídos por neutrófilos, macrófagos, linfócitos B (às vezes
formando folículos) e linfócitos T.
• Espessamento da parede bronquiolar devido à hipertrofia de músculo liso e fibrose peribrônquica.
Em conjunto, essas alterações levam ao estreitamento da luz bronquiolar e contribuem para a obstrução das
vias aéreas.
 
 Mor fologia
O enfisema avançado produz pulmões volumosos, muitas vezes sobrepostos ao coração e ocultando-o, quando
a parede torácica anterior é removida. Em geral, os dois terços superiores dos pulmões são afetados com maior
severidade. Grandes vesículas ou bolhas apicais são mais características do enfisema irregular secundário à
cicatrização e do enfisema acinar distal. Grandes alvéolos podem ser vistos facilmente na superfície de corte do
pulmão fixado (Fig. 15-7).
Microscopicamente, os alvéolos anormalmente grandes são separados por septos delgados, com
fibrose centroacinar apenas focal. Ocorre uma perda da fixação dos alvéolos à parede externa das pequenas
vias aéreas. Os poros de Kohn são tão grandes que os septos parecem estar flutuando ou sofrem protrusão
cegamente para os espaços alveolares com uma extremidade em forma de baqueta. A vasoconstrição prolongada
leva a alterações da hipertensão arterial pulmonar. Conforme as paredes alveolares são destruídas, ocorre uma
redução da área do leito capilar. Na doença avançada, existem espaços aéreos anormais ainda maiores e
possivelmente vesículas ou bolhas, que muitas vezes deformam e comprimem os bronquíolos respiratórios e a
vasculatura do pulmão. As alterações inflamatórias nas pequenas vias aéreas foram descritas anteriormente.
Curso Clínico
Os sintomas não aparecem até que pelo menos um terço do parênquima pulmonar funcional esteja lesado. A
dispneia geralmente aparece primeiro, começando insidiosamente e progredindo gradualmente. Em alguns
pacientes, tosse ou sibilo constitui a queixa principal, facilmente confundida com asma. A tosse e a expectoração
são extremamente variáveis e dependem da extensão da bronquite associada. Perda de peso é comum e pode ser
severa a ponto de sugerir um câncer oculto. Classicamente, o paciente com enfisema grave apresenta tórax em
barril e dispneia, com um prolongamento óbvio da expiração, senta-se inclinado para frente em uma posição
encurvada e respira por lábios franzidos. o fluxo aéreo expiratório debilitado, mais bem avaliado por espirometria,
é a chave para o diagnóstico.
Em indivíduos com enfisema severo, a tosse geralmente é discreta, a hiperdistensão é severa, a capacidade de
difusão é baixa e os valores de gases sanguíneos estão relativamente normais em repouso. Esses pacientes podem
hiperventilar e permanecer bem oxigenados e, por isso, são chamados de um modo um tanto infame de
sopradores rosados (Tabela 15-4). O desenvolvimento de cor pulmonale e, finalmente, de insuficiência cardíaca
congestiva relacionada à hipertensão pulmonar secundária está associado a um prognóstico desfavorável. A
morte na maioria dos pacientes com enfisema é decorrente de (1) doença arterial coronariana, (2) insuficiência
respiratória, (3) insuficiência cardíaca direita e (4) colapso maciço dos pulmões secundário a pneumotórax. As
opções de tratamento incluem o abandono do tabagismo, oxigenoterapia, broncodilatadores de longa duração
com corticosteroides inalatórios, fisioterapia, bulectomia e, em pacientes selecionados, cirurgia de redução do
volume dos pulmões e transplante pulmonar. A terapia de substituição de α1-antitripsina está sendo avaliada.
Tabela 15-4
Enfisema e Bronquite Crônica
 Bronquite Predominante Enfisema Predominante
Idade (anos) 40-45 50-75
Dispneia Leve; tardia Severa; inicial
Tosse Inicial; escarro abundante Tardia; escarro escasso
Infecções Comuns Ocasionais
Insuficiência respiratória Repetida Terminal
Cor pulmonale Comum Raro; terminal
Resistência das vias aéreas Aumentada Normal ou levemente aumentada
Recuo elástico Normal Baixo
Radiografia torácica Vasos proeminentes; coração grande Hiperinsuflação; coração pequeno
Aparência Cianótico pletórico Soprador rosado
 
 Con ceit os-ch ave
Enfisema
 O enfisema é uma doença obstrutiva crônica das vias aéreas, caracterizada pelo aumento permanente dos
espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais. É um componente da DPOC (doença pulmonar obstrutiva
crônica) junto com a bronquite crônica.
 Os subtipos incluem o centroacinar (mais comum, relacionado ao tabagismo), pan-acinar (visto na deficiência
de α1-antitripsina), acinar distal e irregular.
 O tabagismo e a inalação de poluentes causam um acúmulo constante de células inflamatórias, que liberam
elastases e oxidantes, as quais destroem as paredes alveolares.A maioria dos pacientes com enfisema também tem algum grau de bronquite crônica — o que é esperado, já
que o tabagismo é um fator de risco para ambos.
Outras Formas de Enfisema
O termo enfisema é aplicado às condições a seguir pela sua associação com hiperinsuflação pulmonar ou
alteração enfisematosa focal.
• Hiperinsuflação compensatória. Esse termo é usado às vezes para designar a dilatação dos alvéolos em
resposta à perda de parênquima pulmonar em outra região. Esse quadro é mais bem exemplificado pela
hiperexpansão do parênquima pulmonar residual que acontece após a remoção cirúrgica de um pulmão ou
lobo doente.
• Hiperinsuflação obstrutiva. Nessa condição, o pulmão se expande porque o ar está aprisionado em seu
interior. Uma causa comum é a obstrução subtotal das vias aéreas por um tumor ou um corpo estranho. Outro
exemplo é a hiperinsuflação lobar congênita em lactentes, provavelmente resultante de hipoplasia da cartilagem
brônquica e algumas vezes associada a outras anormalidades congênitas cardíacas e pulmonares. A
hiperinsuflação em lesões obstrutivas ocorre tanto (1) pelo fato de agentes obstrutivos agirem como válvulas
unidirecionais, permitindo a entrada do ar na inspiração e evitando a sua saída na expiração, quanto (2) pelos
colaterais que trazem o ar anterior ao ponto da obstrução. Esses colaterais consistem nos poros de Kohn e outras
conexões bronquioloalveolares acessórias diretas (os canais de Lambert). A hiperinsuflação obstrutiva pode
representar uma emergência médica, porque a porção afetada se distende o suficiente para comprimir o
pulmão remanescente.
• Enfisema bolhoso. Esse é um termo descritivo para grandes vesículas ou bolhas subpleurais (espaços com mais
de 1 cm de diâmetro no estado distendido) que podem ocorrer em qualquer forma de enfisema (Fig. 15-9).
Essas acentuações localizadas do enfisema ocorrem próximas ao ápice, algumas vezes próximas a uma cicatriz
antiga de tuberculose. Ocasionalmente, a ruptura das bolhas pode originar um pneumotórax.
FIGURA 15-9 Enfisema bolhoso. Note as grandes bolhas subpleurais (lado esquerdo
superior).
• Enfisema intersticial. A entrada de ar no estroma de tecido conjuntivo do pulmão, mediastino ou tecido
subcutâneo produz o enfisema intersticial. Na maioria dos casos, as lacerações alveolares do enfisema
pulmonar fornecem uma via para a entrada do ar no estroma do pulmão, mas, raramente, uma ferida no tórax
que permita a entrada do ar ou fraturas de costela que perfurem a substância pulmonar podem estar por trás
desse distúrbio. As lacerações alveolares geralmente são causadas pelo aumento súbito da pressão dentro dos
sacos alveolares, como ocorre quando há uma combinação de tosse e obstrução bronquiolar. Crianças
prematuras em ventilação com pressão positiva e adultos que estão sendo ventilados artificialmente apresentam
maior risco.
Bronquite Crônica
A bronquite crônica é definida clinicamente como tosse persistente produtiva por, no mínimo, 3 meses
em pelo menos 2 anos consecutivos, na ausência de qualquer outra causa identificável. Comum em
fumantes e habitantes de grandes cidades muito poluídas, a bronquite crônica está em um dos extremos no
espectro da DPOC, com o enfisema no outro extremo. A maioria dos pacientes se encaixa entre as duas condições,
apresentando características de ambas. Quando a bronquite persiste por anos, ela pode acelerar o declínio da
função pulmonar, provocar cor pulmonale e insuficiência cardíaca ou causar metaplasia atípica e displasia do
epitélio respiratório, proporcionando um terreno fértil para transformação cancerosa.
Patogenia
O fator primário ou inicial na gênese da bronquite crônica é a exposição a substâncias nocivas ou irritativas
inaladas, como fumaça de tabaco (90% dos pacientes são fumantes) e poeira de grãos, algodão e sílica.
• Hipersecreção de muco. A mais precoce das características da bronquite crônica é a hipersecreção de muco nas
grandes vias aéreas, associada à hipertrofia das glândulas submucosas na traqueia e nos brônquios. A base da
hipersecreção de muco não é completamente compreendida, mas parece envolver mediadores inflamatórios,
tais como histamina e IL-13. Com o tempo, ocorre também aumento importante das células caliciformes nas
pequenas vias aéreas — brônquios pequenos e bronquíolos — levando à produção excessiva de muco que
contribui para a obstrução das vias aéreas. Acredita-se que tanto a hipertrofia das glândulas submucosas
quanto o aumento de células caliciformes constituam reações protetoras contra a fumaça do tabaco ou outros
poluentes (p. ex., dióxido de enxofre e dióxido de nitrogênio).
• Inflamação. As substâncias inaladas que levam à bronquite crônica causam danos celulares, provocando
respostas inflamatórias agudas e crônicas envolvendo neutrófilos, linfócitos e macrófagos. A inflamação de
longa duração é acompanhada de fibrose envolvendo as vias aéreas pequenas (pequenos brônquios e
bronquíolos, menores que 2 a 3 mm de diâmetro) e também pode acarretar a obstrução crônica das vias
aéreas. Essa característica é similar à descrita anteriormente no enfisema e é um denominador comum na
DPOC.
• Infecção. A infecção não é responsável pelo início da bronquite crônica, mas provavelmente é importante para
sua manutenção e pode ser crítica na produção de exacerbações agudas.
Deve-se reconhecer que o tabagismo predispõe à bronquite de várias formas. Ele não só danifica as células de
revestimento das vias aéreas superiores, levando à inflamação crônica, como também interfere na ação ciliar do
epitélio respiratório, evitando a eliminação do muco e aumentando o risco de infecção.
 
 Mor fologia
Macroscopicamente, há hiperemia, tumefação e edema das membranas mucosas, frequentemente
acompanhadas pelo excesso de secreções mucinosas ou mucopurulentas. Às vezes, cilindros grosseiros de
secreções e pus preenchem os brônquios e os bronquíolos. Os aspectos característicos consistem em inflamação
crônica leve das vias aéreas (predominantemente linfócitos) e aumento das glândulas secretoras de muco da
traqueia e dos brônquios. Embora o número de células caliciformes aumente discretamente, a principal
alteração está no tamanho das glândulas mucosas (hiperplasia). Esse aumento pode ser avaliado pela
relação entre a espessura da camada de glândulas mucosas e a espessura da parede entre o epitélio e a
cartilagem (índice de Reid). O índice de Reid (normalmente 0,4) está aumentado na bronquite crônica,
geralmente de modo proporcional à severidade e à duração da doença. O epitélio brônquico pode exibir
metaplasia escamosa e displasia. Há um estreitamento acentuado dos bronquíolos causado por tampões de
muco, inflamação e fibrose. Nos casos mais severos, pode ocorrer obliteração da luz em virtude da fibrose
(bronquiolite obliterante).
Aspectos Clínicos
O sintoma cardinal da bronquite crônica é a tosse persistente com produção de escarro esparso. Durante muitos
anos, nenhum outro prejuízo funcional respiratório está presente, mas, finalmente, surge dispneia aos esforços.
Com a passagem do tempo, e geralmente com a continuação do tabagismo, outros elementos da DPOC podem
aparecer, incluindo hipercapnia, hipoxemia e cianose leve (“pletórico azul”). A diferenciação da bronquite crônica
pura da forma associada ao enfisema pode ser feita em casos clássicos (Tabela 15-4), mas, como mencionado,
muitos pacientes com DPOC apresentam as duas condições. A bronquite crônica severa de longa duração
geralmente leva ao cor pulmonale e à insuficiência cardíaca. A morte também pode resultar do prejuízo adicional
da função respiratória em decorrência de infecções agudas associadas.
 
 Con ceit os-ch ave
Bronquite Crônica
 A bronquite crônica é definida como tosse produtiva persistente por, ao menos, 3 meses consecutivos em 2 anos
consecutivos.
 O tabagismo é o fator de risco mais importante; os poluentes do ar também contribuem.
 As características patológicas principais são a hipersecreção de muco e a inflamação persistente.
 Exames histológicos demonstram a hipertrofia das glândulassecretoras de muco, hiperplasia das células
calciformes, inflamação crônica e fibrose das paredes alveolares.
Asma
A asma é uma doença crônica das vias aéreas de condução, geralmente causada por uma reação
imunológica, marcada por broncoconstrição episódica devido ao aumento da sensibilidade das vias
aéreas a uma variedade de estímulos; inflamação das paredes brônquicas e aumento da secreção
mucosa. A doença se manifesta por episódios recorrentes de sibilância, falta de ar, opressão torácica e tosse,
particularmente à noite ou no início da manhã. Esses sintomas geralmente estão associados a uma
broncoconstrição difusa, porém variável, e a uma limitação do fluxo aéreo, que é ao menos parcialmente
reversível, seja espontaneamente ou com o tratamento. Alguns dos estímulos que desencadeiam as crises em
pacientes teriam pouco ou nenhum efeito em indivíduos com vias aéreas normais. Raramente, um estado de
crises não remitentes, chamado de asma severa aguda (conhecido como estado de mal asmático), pode ser fatal;
em geral, esses pacientes tiveram uma longa história de asma. Entre as crises, os pacientes podem ser
virtualmente assintomáticos. Chama a atenção o fato de que houve aumento significativo na incidência da asma
no mundo ocidental nos últimos 40 a 50 anos, que pode estar estabilizando agora. Mais recentemente, embora o
tratamento para asma tenha melhorado de forma substancial, a prevalência da asma continua aumentando em
países de baixa e média renda e em alguns grupos étnicos em que a prevalência era anteriormente baixa.
A asma pode ser classificada em atópica (evidência de sensibilização a alérgenos e ativação imune, geralmente
em pacientes com rinite alérgica ou eczema) ou não atópica (sem evidência de sensibilização a alérgenos). Em
qualquer uma delas, os episódios de broncospasmo podem ter diversos desencadeadores, como infecções
respiratórias (especialmente infecções virais), exposição a irritantes (p. ex., fumaça, vapores), ar frio, estresse e
exercício. Há algumas evidências de que subclassificar a asma conforme seu quadro clínico e a causa biológica de
base seja clinicamente útil. Um exemplo é o início precoce da asma alérgica associada com a inflamação do
linfócito T auxiliar TH2, uma caracterísrica observada em aproximadamente metade dos pacientes. Essa forma de
asma responde bem a corticosteroides. Contudo, não há consenso atual quanto aos critérios diagnósticos e
definições. A asma também pode ser classificada de acordo com os agentes ou eventos que desencadeiam a
broncoconstrição. Essas incluem asma sazonal, a induzida por exercício, a induzida por fármacos (p. ex.,
aspirina) e a ocupacional, e a bronquite asmática em fumantes.
Asma Atópica
Esse é o tipo de asma mais comum, e é um exemplo clássico de reação hipersensibilidade mediada por lgE
(tipo I), discutida detalhadamente no Capítulo 6. A doença geralmente começa da infância e é desencadeada por
alérgenos ambientais, como poeira, pólen, escamas de baratas ou de outros animais, e alimentos, que mais
frequentemente agem em sinergia com outros cofatores ambientais pró-inflamatórios, notavelmente as infecções
respiratórias virais. Uma história familiar positiva para asma é comum, e um teste cutâneo com o antígeno
agressor nesses pacientes resulta em uma reação papuloeritematosa imediata. A asma atópica também pode ser
diagnosticada com base nos níveis totais elevados de lgE sérica ou na evidência de sensibilização ao alérgeno por
testes de radioalergossorventes séricos (denominados RAST), que detectam a presença de anticorpos IgE
específicos para um alérgeno individual.
Asma Não Atópica
Indivíduos com asma não atópica não apresentam evidências de sensibilização a alérgenos, e os resultados dos
testes cutâneos geralmente são negativos. A história familiar positiva para asma é menos comum nesses pacientes.
As infecções por vírus (p. ex., rinovírus, vírus parainfluenza e vírus sincicial respiratório) são desencadeadores
comuns na asma não atópica. Poluentes inalados do ar, como fumaça, dióxido de enxofre, ozônio e dióxido de
nitrogênio, também podem contribuir para a inflamação crônica e a hiper-reatividade das vias em alguns casos.
Como mencionado, em algumas instâncias, os ataques podem ser desencadeados por eventos aparentemente
inócuos, como exposição ao frio e até mesmo exercícios.
Asma Induzida por Fármacos
Vários agentes farmacológicos provocam asma. A asma sensível à aspirina é um tipo incomum, ocorrendo em
indivíduos com rinite recorrente e pólipos nasais. Esses indivíduos são intensamente sensíveis a pequenas doses de
aspirina, assim como a outros anti-inflamatórios não esteroides, e apresentam não apenas crises asmáticas, mas
também urticária. A aspirina (e outros agentes anti-inflamatórios não esteroides) desencadeia a asma nesses
pacientes, inibindo a via da ciclo-oxigenase do metabolismo do ácido araquidônico, levando a uma rápida queda
na prostaglandina E2. Normalmente, a prostaglandina E2 inibe as enzimas que geram os mediadores pró-
inflamatórios como leucotrienos B4, C4, D4 e E4, que acredita-se terem um papel central na asma induzida por
aspirina.
Asma Ocupacional
Essa forma de asma pode ser desencadeada por vapores (resinas epóxi, plásticos), poeiras orgânicas e químicas
(madeira, algodão, platina), gases (tolueno) e outros compostos químicos (formaldeído, produtos de penicilina).
São necessárias apenas quantidades mínimas desses compostos químicos para induzir a crise, que geralmente
ocorre após exposição repetida. Os mecanismos subjacentes variam conforme o estímulo e incluem reações de
tipo I, liberação direta de substâncias broncoconstritoras e respostas de hipersensibilidade de origem
desconhecida.
Patogenia
A asma atópica é causada pela resposta de células TH2 e IgE aos alérgenos ambientais em indivíduos
geneticamente pré-dispostos. A inflamação das vias aéreas é central na fisiopatologia da doença e causa
disfunção das vias aéreas, parte pela da liberação de mediadores inflamatórios potentes, parte pela remodelagem
das paredes das vias aéreas. À medida que a doença se agrava, há secreção local aumentada de fatores de
crescimento, induzindo hipertrofia de glândulas mucosas, proliferação de músculo liso, angiogênese, fibrose e
proliferação de feixes nervosos. Combinações variáveis desses processos ajudam a explicar os diferentes subtipos
de asma, sua resposta ao tratamento e a sua história natural na vida da pessoa.
As contribuições da resposta imune, genética e ambiente são discutidas separadamente a seguir, embora elas
estejam intimamente entrelaçadas.
Respostas do TH2, IgE e Inflamação
Uma anormalidade fundamental na asma é a resposta exagerada do TH2 aos antígenos ambientais
normalmente inofensivos (Fig. 15-10). As células TH2 secretam citocinas que promovem uma inflamação e
estimulam a produção de IgE e outros anticorpos pelas células B. Essas citocinas incluem a IL-4, que estimula a
produção de IgE; IL-5, que ativa eosinófilos recrutados localmente; e IL-13, que estimula a secreção de muco pelas
glândulas submucosas brônquicas e também promove a produção de IgE por células B. Essas células T e células
epiteliais secretam quimiocinas que recrutam mais células T e eosinófilos, exacerbando a reação. Como em outras
reações alérgicas (Cap. 6), a IgE se liga aos receptores Fc nos mastócitos submucosos, e a exposição repetida ao
alérgeno faz com que os mastócitos liberem o conteúdo dos grânulos e produzam citocinas e outros mediadores,
que coletivamente induzem a reação de fase inicial (hipersensibilidade imediata) e a reação de fase tardia.
FIGURA 15-10 A e B, Comparação de uma via aérea normal e uma via aérea envolvida por
asma. A via aérea asmática é marcada pelo acúmulo de muco na luz brônquica seguida por
um aumento no número de células calciformes secretoras de muco na mucosa e na
hipertrofia das glândulas submucosas, inflamação crônica intensa devido ao recrutamento de
eosinófilos, macrófagos e outras células inflamatórias, espessamento da membrana basal e
hipertrofia e hiperplasiadas células musculares lisas. C, Alérgenos inalados (antígenos)
provocam a resposta dominada por TH2, favorecendo a produção de IgE e o recrutamento de
eosinófilos. D, Na reexposição ao antígeno (Ag), a reação imediata é desencadeada pelo
cruzamento induzido pelo Ag da IgE ligado aos receptores Fc nos mastócitos. Essas células
liberam mediadores pré-formados que induzem os broncospasmos diretamente ou através de
neurônios, aumentam a permeabilidade vascular, a produção de muco e o recrutamento de
leucócitos. E, Os leucócitos recrutados neste local de reação (neutrófilos, eosinófilos e
basófilos; linfócitos e monócitos) liberam mediadores adicionais que iniciam a fase tardia da
asma. Vários fatores liberados dos eosinófilos (p. ex., principal proteína básica, proteína
catiônica eosinofílica) também causam danos ao epitélio.
A reação inicial é dominada por broncoconstrição, aumento da produção de muco, graus variáveis de
vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular. A broncoconstrição é desencadeada pelo estímulo direto de
receptores vagais subepiteliais (parassimpáticos) através de reflexos centrais e locais desencadeados por
mediadores produzidos por mastócitos e outras células na reação. A reação de fase tardia é dominada pelo
recrutamento de leucócitos, notavelmente eosinófilos, neutrófilos e mais células T. Embora as células TH2 sejam o
tipo de célula T dominante envolvido na doença, outras células T que contribuem com a inflamação incluem as
células TH17 (produtoras do IL-17), que recrutam neutrófilos.
Muitos mediadores produzidos por leucócitos e células epiteliais foram implicados na resposta asmática. A
longa lista de “suspeitos” na asma aguda pode ser ordenada com base na eficácia clínica da intervenção
farmacológica com antagonistas de mediadores específicos.
• Os mediadores cujos papéis no broncospasmo são claramente suportados pela eficácia da intervenção
farmacológica são: (1) os leucotrienos C4, D4 e E4, que causam broncoconstrição prolongada assim como
aumento da permeabilidade vascular e aumento da secreção de muco, e (2) a acetilcolina, liberada dos nervos
parassimpáticos intrapulmonares, que pode causar a constrição da musculatura lisa das vias aéreas pelo
estímulo direto aos receptores muscarínicos.
• Um segundo grupo inclui agentes presentes na “cena do crime”, mas cujo papel real na asma alérgica aguda
parece ser relativamente menor com base na ausência de eficácia de antagonistas potentes ou inibidores da
síntese: (1) a histamina, um potente broncoconstritor; (2) a prostaglandina D2, que estimula broncoconstrição e
vasodilatação; e (3) o fator ativador de plaquetas, que causa a agregação plaquetária e a liberação de serotonina
de seus grânulos. Esses mediadores ainda podem mostrar-se importantes em certos tipos de asma crônica ou
não alérgica.
• Finalmente, um grande terceiro grupo compreende os “suspeitos” para os quais antagonistas ou inibidores
específicos não estão disponíveis ou ainda não foram suficientemente estudados. Muitas terapias-alvo
promissoras na asma que têm como foco as vias de transdução do sinal IL-13/IL-4 estão em desenvolvimento,
incluindo anticorpos monoclonais anti-IL-13 e antagonistas de receptores IL-4. Outros alvos incluem IL-1, TNF,
IL-6, quimiocinas (p. ex., eotaxina, também conhecida como CCL11), neuropeptídios, óxido nítrico,
bradicinina e endotelinas.
Portanto, está claro que múltiplos mediadores contribuem para a resposta asmática aguda. Além disso, a
composição dessa “sopa de mediadores” pode variar entre indivíduos ou entre diferentes tipos de asma. O
reconhecimento da importância das células inflamatórias e seus mediadores na asma levou a uma maior ênfase
sobre os medicamentos anti-inflamatórios, tais como os corticosteroides, no seu tratamento.
Suscetibilidade Genética
A suscetibilidade da asma atópica é multigênica e geralmente está associada com o aumento da
incidência de outras disfunções alérgicas, como rinite alérgica (febre do feno) e eczema. Os polimorfismos
genéticos associados à asma e outras disfunções alérgicas foram descritos no Capítulo 6. Basta dizer aqui que
muitos destes influenciam as respostas imunes e a reação inflamatória subsequente. Algumas da associações mais
prováveis ou mais interessantes incluem:
• Um locus de suscetibilidade à asma está localizado no cromossomo 5q, próximo ao grupo de genes que
codificam as citocinas IL-3, IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 e o receptor de IL-4. Entre os genes desse grupo, os
polimorfismos no gene IL13 exibem as associações mais fortes e mais consistentes com a asma ou doenças
alérgicas.
• Os alelos particulares do HLA classe II estão associados com a produção de anticorpos IgE contra alguns
antígenos, como o pólen de tanaceto (erva-de-santiago).
• O polimorfismo nos genes decodificadores de ADAM33, uma metaloproteinase, pode estar associado ao
aumento da proliferação das células musculares lisas dos brônquios e fibroblastos, desse modo contribuindo
com a hiper-reatividade brônquica e a fibrose subepitelial.
• Variantes dos genes dos receptores β2-adrenérgicos estão associados a diferenças da hiper-responsividade das
vias aéreas in vivo e à resposta in vitro a estímulos β-agonistas.
• Variantes do gene dos receptores de IL-4 estão associadas à atopia, IgE sérica total elevada e asma.
• Variantes em muitos membros da família das quitinases dos mamíferos, que são enzimas que quebram as
quitinas, um polissacarídeo presente nos principais parasitas humanos e nas paredes celulares dos fungos,
foram associadas com a asma. O aumento dos níveis séricos e a expressão pulmonar de YKL-40 (uma
glicoproteína semelhante à quitinase expressa e secretada por uma variedade de células) está correlacionado
com a gravidade da doença, remodelagem da via aérea e queda da função pulmonar.
Fatores Ambientais
A asma é uma doença de sociedades industrializadas onde a maioria das pessoas vive nas cidades. Isso
provavelmente tem duas explicações principais. Primeiramente, ambientes industrializados contêm muitos
poluentes aerotransportados que podem servir como alérgenos para iniciar a resposta TH2. Depois, a vida na
cidade tende a limitar a exposição de crianças muito novas a certos antígenos, em particular antígenos
microbianos. A exposição a tais antígenos parece proteger as crianças da asma e da atopia. Esse efeito protetor é
ainda mais aparente se a exposição microbiana ocorreu durante a gravidez. A ideia de que a exposição
microbiana durante o desenvolvimento inicial reduz a incidência posterior das doenças alérgicas (e algumas
doenças autoimunes) foi popularizada como a hipótese da higiene. Embora os mecanismos de base desse efeito
protetor sejam incertos, eles estimularam ensaios com probióticos e alérgenos putativos administrados em
crianças para diminuir seu risco de desenvolver alergias posteriormente.
As infecções em si não são uma causa ou gatilho da asma, mas crianças jovens com sensibilização a alérgenos
aéreos, que desenvolvem infecções virais do trato respiratório inferior (rinovírus tipo C, vírus sincicial respiratório),
têm de 10 a 30 vezes mais risco de desenvolver asma persistente e/ou severa. Tanto infecções virais como
bacterianas (identificadas pelas ferramentas de cultura ou não) estão associadas a exacerbações agudas da
doença.
Com o tempo, surtos repetidos de exposição ao alérgeno e reações imunes resultam em alterações estruturais na
parede brônquica, referidas como “remodelagem das vias aéreas”. Essas alterações, descritas mais detalhadamente
adiante, incluem hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa brônquica, dano epitelial, aumento da
vascularização das vias aéreas, hipertrofia das glândulas mucosas subepiteliais e deposição de colágeno
subepitelial.
 
 Mor fologia
Em pacientes que morrem por asma severa aguda (estado de mal asmático), os pulmões estão distendidos por
hiperinsuflação, com pequenas áreas de atelectasia. O achado macroscópico mais notável é a oclusão de
brônquios e bronquíolos por tampões mucosos espessos e pegajosos, que geralmentecontêm epitélio descamado.
Um achado característico no escarro ou no lavado broncoalveolar são as espirais de Curschmann, que podem
resultar da extrusão de tampões mucosos dos ductos de glândulas mucosas subepiteliais ou bronquíolos.
Também estão presentes muitos eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden, compostos por uma proteína
eosinofílica chamada galectina-10. Outros achados histológicos característicos da asma, chamados coletivamente
de “remodelagem das vias aéreas” (Figs. 15-10B e 15-11), incluem:
FIGURA 15-11 Brônquio de um paciente asmático exibindo hiperplasia das células calciformes
(cabeça da seta verde), fibrose da membrana sub-basal (cabeça da seta preta), inflamação
eosinofílica (cabeça da seta amarela) e hipertrofia muscular (cabeça da seta azul).
• Espessamento das paredes das vias aéreas
• Fibrose abaixo da membrana basal (devido à deposição de colágeno tipos I e III)
• Aumento da vascularização
• Aumento do tamanho das glândulas submucosas e no número de células calciformes das vias aéreas
• Hipertrofia e/ou hiperplasia do músculo da parede brônquica.
Embora a obstrução aguda do fluxo aéreo seja atribuída principalmente a broncoconstrição muscular, edema
agudo e obstrução por muco, a remodelagem das vias aéreas, por sua vez, também pode contribuir para a
obstrução crônica e irreversível das vias aéreas.
Curso Clínico
Uma crise aguda de asma clássica pode durar até várias horas. Contudo, em alguns pacientes, os sintomas
cardinais de opressão torácica, dispneia, sibilos e tosse (com ou sem produção de escarro) estão presentes
constantemente em menor intensidade. Na sua forma mais severa, o estado de mal asmático, o paroxismo persiste
por dias ou mesmo semanas, causando por vezes uma obstrução do fluxo aéreo que é tão extrema que pode levar
à cianose intensa ou até mesmo à morte,
O diagnóstico é baseado na demonstração de aumento na obstrução do fluxo aéreo (a partir dos níveis basais),
dificuldade na exalação (expiração prolongada, sibilos), eosinofilia no sangue periférico e o achado de eosinófilos,
espirais de Curschmann e cristais de Charcot-Leyden no escarro (particularmente em pacientes com asma
atópica). Num caso usual, com intervalos de ausência de dificuldade respiratória, a doença é mais desanimadora
e incapacitante que letal, e a maioria dos indivíduos com asma pode levar uma vida produtiva. A terapia se baseia
na gravidade da doença. Até 50% dos casos de asma em crianças remitem na adolescência, retornando apenas na
vida adulta em um número significativo de pacientes. Em outros casos, ocorre um declínio variável na função
pulmonar basal.
 
 Con ceit os-ch ave
Asma
 A asma é caracterizada pela broncoconstrição reversível causada pela hiper-responsividade das vias aéreas a
vários estímulos.
 A asma atópica é causada pela reação imunológica mediada por TH2 e IgE a alérgenos ambientais e é
caracterizada por uma fase aguda (imediata) e reações de fase tardia. As citocinas do TH2, como IL-4, IL-5 e IL-
13, são mediadores importantes. A IL17 e IL9 também parecem ser importantes em alguns asmáticos.
 Os gatilhos da asma não atópica são menos claros, mas incluem infecções virais e inalação de poluentes aéreos,
que podem desencadear a asma atópica.
 Os eosinófilos são as células inflamatórias principais, encontradas em quase todos os subtipos de asma; outras
células inflamatórias incluem mastócitos, neutrófilos e linfócitos T.
 Remodelagem das vias aéreas (fibrose abaixo das membranas basais, hipertrofia das glândulas brônquicas e
hiperplasia muscular lisa) adiciona um componente irreversível à doença obstrutiva.
Bronquiectasia
A bronquiectasia é uma doença na qual a destruição do músculo liso e do tecido elástico por infecções
necrotizantes crônicas leva à dilatação permanente dos brônquios e bronquíolos. Em virtude do melhor
controle das infecções pulmonares, a bronquiectasia atualmente é incomum. Ela ainda pode se desenvolver em
associação com várias condições, incluindo:
• Condições congênitas ou hereditárias, incluindo fibrose cística, sequestro intralobar do pulmão, estados de
imunodeficiência e síndromes de discinesia ciliar primária e de Kartagener.
• Infecções, incluindo pneumonia necrotizante causada por bactérias, vírus ou fungos; pode ser um episódio único
severo ou infecções recorrentes.
• Obstrução brônquica, decorrente de tumor, corpos estranhos ou impactação de muco; em todos esses exemplos a
bronquiectasia permanece localizada ao segmento pulmonar acometido.
• Outras condições, incluindo artrite reumatoide, lúpus eritematoso sistêmico, doença intestinal inflamatória,
DPOC e pós-transplante (rejeição pulmonar crônica e doença do enxerto-versus-hospedeiro crônica após
transplante de medula óssea).
• De um quarto até a metade dos casos é idiopático, sem as associações mencionadas.
Patogenia
Obstrução e infecção são as principais condições associadas à bronquiectasia e é provável que ambas sejam
necessárias para o desenvolvimento de lesões completas. Após uma obstrução brônquica, os mecanismos de
eliminação normais estão prejudicados, o que resulta no acúmulo de secreções distalmente à obstrução, seguido
de inflamação e infecção. Inversamente, infecções severas dos brônquios levam à inflamação, frequentemente
com necrose, fibrose e, finalmente, dilatação das vias aéreas.
Ambos os mecanismos são prontamente aparentes na forma grave de bronquiectasia que está associada à
fibrose cística (Cap. 10). Na fibrose cística, o defeito primário no transporte iônico produz uma ação mucociliar
defeituosa e obstrução das vias aéreas por secreções viscosas. Isso cria um cenário propício às infecções
bacterianas crônicas, que causam dano difuso às paredes das vias aéreas. Com a destruição do músculo liso de
sustentação e do tecido elástico, os brônquios se dilatam acentuadamente, enquanto os pequenos bronquíolos são
progressivamente obliterados pela fibrose (bronquiolite obliterante).
Na discinesia ciliar primária, uma síndrome autossômica recessiva com frequência de um em cada 15.000 a
40.000 nascidos vivos, disfunção ciliar devido aos defeitos nas proteínas motoras ciliares (p. ex., mutações
envolvendo a dineína) contribui para a retenção de secreções e infecções recorrentes, que, por sua vez, levam à
bronquiectasia. A função ciliar é necessária durante o desenvolvimento embrionário para garantir a rotação
correta dos órgãos no tórax e abdome; na sua ausência, a localização dos órgãos é randômica. Como resultado,
aproximadamente metade dos pacientes com discinesia ciliar primária também desenvolve a síndrome de
Kartagener, marcada por situs inversus ou anormalidade parcial na lateralidade associada com bronquiectasia e
sinusite. A falta de atividade ciliar interfere na eliminação bacteriana, predispõe os seios da face e os brônquios a
infecções, e afeta a mobilidade celular durante a embriogênese, resultando no situs inversus. Homens com essa
condição tendem a ser inférteis, como resultado da alteração da motilidade dos espermatozoides.
A aspergilose broncopulmonar alérgica ocorre em pacientes com asma e fibrose cística que desenvolveram
períodos de exacerbação e remissão que podem levar à bronquiectasia proximal e doença dos pulmões fibróticos.
É uma condição que resulta de uma reação de hipersensibilidade ao fungo Aspergillus fumigatus. A sensibilidade
ao Aspergillus no hospedeiro alérgico acarreta a ativação do linfócito T auxiliar TH2, que tem um papel
fundamental no recrutamento de eosinófilos e outros leucócitos. De maneira característica, há níveis elevados de
IgE no soro, anticorpos séricos contra Aspergillus, inflamação intensa das vias aéreas com eosinófilos, e a
formação de tampões de muco, que atuam primariamente em sua patogenia.
 
 Mor fologia
A bronquiectasia geralmente afeta os lobos inferiores bilateralmente, em particular as passagens aéreas
verticais, e é mais severa nos brônquios e bronquíolos mais distais. Quando tumores ou a aspiração de corpos
estranhos provocam a bronquiectasia, o envolvimento pode ser localizado em um únicosegmento do pulmão.
As vias aéreas estão dilatadas, ocasionalmente até quatro vezes em relação ao seu tamanho normal.
Caracteristicamente, os brônquios e bronquíolos estão suficientemente dilatados para que possam ser seguidos
quase até as superfícies pleurais. Em contraste, no pulmão normal, os bronquíolos não podem ser seguidos com
os olhos além de um ponto localizado 2 a 3 cm das superfícies pleurais. Na superfície de corte do pulmão, os
brônquios dilatados aparecem como cistos preenchidos com secreções mucopurulentas (Fig. 15-12).
FIGURA 15-12 Bronquiectasia em um paciente com fibrose cística, que sofreu transplante
pulmonar. A superfície cortada dos pulmões mostra os brônquios periféricos marcadamente
distendidos e preenchido com secreções mucopurulentas.
Os achados histológicos variam com a atividade e a cronicidade da doença. Em casos ativos e plenamente
desenvolvidos, ocorre um intenso exsudato inflamatório agudo e crônico no interior das paredes dos brônquios e
bronquíolos, associado a uma descamação do epitélio de revestimento e áreas extensas de ulceração. Pode haver
pseudoestratificação das células colunares ou metaplasia escamosa do epitélio remanescente. Em alguns casos, a
necrose destrói as paredes brônquicas ou bronquiolares e forma um abscesso pulmonar. A fibrose das paredes
brônquicas e bronquiolares e a fibrose peribronquiolar surgem em casos mais crônicos, levando a graus variáveis
de obliteração subtotal ou total da luz bronquiolar.
Uma grande variedade de bactérias pode ser encontrada nos casos comuns de bronquiectasia. Elas incluem os
estafilococos, estreptococos, pneumococos, organismos entéricos, bactérias anaeróbicas e microaerófilas e
(especialmente em crianças) o Haemophilus influenzae e a Pseudomonas aeruginosa. Na aspergilose
broncopulmonar alérgica, algumas hifas fúngicas podem ser vistas com colorações especiais dentro do conteúdo
mucoinflamatório dos brônquios segmentais dilatados. Nos estágios tardios, o fungo pode infiltrar a parede
brônquica.
Curso Clínico
A bronquiectasia causa tosse severa e persistente; expectoração de escarro de odor fétido e às vezes sanguinolento;
dispneia e ortopneia em casos graves; e, ocasionalmente, hemoptise, que pode ser maciça. Os sintomas
frequentemente são episódicos e precipitados por infecções do trato respiratório superior ou pela introdução de
novos agentes patogênicos. Os paroxismos de tosse são particularmente frequentes quando o paciente se levanta
pela manhã, quando as mudanças de posição provocam a drenagem das coleções de pus e secreções para os
brônquios. A insuficiência respiratória obstrutiva pode causar dispneia e cianose pronunciadas. Contudo, em
virtude do tratamento atual com melhores antibióticos e fisioterapia, o prognóstico melhorou consideravelmente e
a expectativa de vida quase dobrou. Portanto, agora, cor pulmonale, abscessos cerebrais e amiloidose são
complicações menos frequentes da bronquiectasia do que eram no passado.
Doenças Intersticiais Difusas Crônicas (Restritivas)
As disfunções pulmonares restritivas ocorrem em duas condições gerais: (1) doenças infiltrativas e intersticiais
crônicas, como pneumoconiose e fibrose intersticial de etiologia desconhecida, e (2) disfunções da parede torácica (p.
ex., doenças neuromusculares como poliomielite, obesidade severa, doenças pleurais e cifoescoliose), que não são
discutidas aqui.
As doenças pulmonares intersticiais crônicas são um grupo heterogêneo de desordens caracterizadas
predominantemente por inflamação e fibrose do interstício pulmonar. Muitas dessas entidades têm causa
e patogenia desconhecidas, e algumas têm tanto um componente intra-alveolar como intersticial. Há uma
sobreposição frequente nas características histológicas entre diferentes condições. Esses distúrbios representam
aproximadamente 15% das doenças não infecciosas observadas pelos pneumologistas.
Em geral, as alterações funcionais pulmonares e clínicas são as de doenças pulmonares restritivas. Os pacientes
apresentam dispneia, taquipneia, crepitações no final da inspiração e eventual cianose, sem sibilos ou outras
evidências de obstrução das vias aéreas. As anormalidades funcionais clássicas são a redução da capacidade de
difusão, volume pulmonar e complacência pulmonar. As radiografias de tórax exibem lesões bilaterais que
tomam a forma de pequenos nódulos, linhas irregulares ou sombras com aspecto de vidro fosco, todas elas
correspondendo a áreas da fibrose intersticial. Finalmente, hipertensão pulmonar secundária e insuficiência
cardíaca direita associada ao cor pulmonale podem ocorrer. Embora as entidades frequentemente possam ser
distinguidas nos estágios iniciais, é difícil diferenciar as formas avançadas porque todas elas resultam em
cicatrização e destruição macroscópica do pulmão, com frequência referidas como pulmão em estágio terminal ou
pulmão em favo de mel. As doenças restritivas difusas são classificadas com base na histologia e nos aspectos
clínicos (Tabela 15-5).
Tabela 15-5
Principais Categorias da Doença Pulmonar Intersticial Crônica
Fibrose
Pneumonia intersticial usual (fibrose pulmonar idiopática)
Pneumonia intersticial inespecífica
Pneumonia criptogênica em organização
Doenças associadas ao tecido conjuntivo
Pneumoconiose
Reações a fármacos
Pneumonite por radiação
Granulomatose
Sarcoidose
Pneumonite por hipersensibilidade
Eosinofílica
Relacionada com Tabagismo
Pneumonia intersticial descamativa
Doença pulmonar intersticial associada à bronquiolite respiratória
Outras
Histiocitose de células de Langerhans
Proteinose alveolar pulmonar
Pneumonia intersticial linfoide
Doenças Fibrosantes
Fibrose Pulmonar Idiopática
Fibrose pulmonar idiopática (FPI) se refere a uma síndrome clinicopatológica marcada por fibrose
intersticial pulmonar progressiva e insuficiência respiratória. Na Europa, o termo alveolite fibrosante
criptogênica é mais popular. A FPI tem quadros clínico, patológico e radiológico característicos. O padrão
histológico da fibrose é chamado de pneumonia intersticial usual (PIU), que geralmente pode ser identificada
com base na sua aparência característica em tomografias computadorizadas (TC). O padrão de PIU também
pode ser visto em outras doenças, notavelmente nas doenças do tecido conjuntivo, pneumonia de
hipersensibilidade crônica e asbestose; estas devem ser diferenciadas da FPI com base em outras características
histológicas, laboratoriais e clínicas.
Patogenia
Embora a causa da FPI permaneça desconhecida, parece que a fibrose se desenvolve em indivíduos com
predisposição genética, propensos a reparos anormais das lesões de células epiteliais alveolares recorrentes,
causadas pela exposição ambiental (Fig. 15-13). Os fatores implicados são:
FIGURA 15-13 Mecanismos patogênicos propostos na fibrose pulmonar idiopática. Fatores
ambientais que são potencialmente nocivos na interação do epitélio alveolar com fatores
genéticos ou relacionados com o envelhecimento que colocam o epitélio em risco, criando
uma lesão epitelial persistente. Fatores secretados pelo epitélio lesado/ativado, possivelmente
estimulados por fatores liberados de células inatas e adaptativas responsivas aos sinais de
“perigo” produzidos pelo epitélio danificado, ativam os fibroblastos intersticiais. Há algumas
evidências de que esses fibroblastos ativados exibem anormalidades na sinalização, levando
ao aumento de sinalizações através da via PI3K/AKT. O fibroblasto ativado sintetiza e deposita
o colágeno, acarretando fibrose intersticial e eventual insuficiência respiratória.
• Fatores ambientais. O mais importante entre eles é o tabagismo, que aumenta os riscos de FPI em várias vezes.
A incidência da FPI também é aumentada nos indivíduos que estão expostos a fumaças de metais e poeira de
madeira, ou que trabalham em certas profissões, incluindo agricultura, cabeleireiros e polimento de pedras.
Supõe-se que a exposição a irritantes ambientais ou toxinas em cada um desses contextos cause danos
recorrentes às células epiteliais alveolares. O refluxo gástrico também