PATOLOGIA DA TIREOIDE (Slides)

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ANATOMIA
▪ glândula endócrina em forma de
borboleta (ou pêra) localizada abaixo e
anterior à laringe, logo abaixo da
cartilagem tireóide.
▪ 2 lobos conectados por um istmo, o
direito ligeiramente maior. Cada lobo
mede cerca de 4,0 x 2,0 x 2,0 cm. Peso
aproximado 20 gramas.
▪ relação anatômica posterior com a
traqueia (abraça a traqueia), esôfago e
nervos laringeos recorrentes. As
paratireoides (2+2) situam-se na porção
posterior dos lobos.
ANATOMIA
 Macroscopia
 Superfície lobulada, brilhante, 
pardo acastanhada
 Aos cortes, tecido com aspecto 
esponjoso, macio, pardo 
acinzentado
HISTOLOGIA DA TIREÓIDE
 Microscopia
 Divisão em lóbulos
 Cada lóbulo: 20 a 40
folículos ou ácinos (esferas)
separados por septos
fibrosos finos
 Revestimento por células
cuboidais achatadas
 Folículos repletos de colóide
(tireoglobulina) PAS +
 Células C (calcitonina) no
estroma
TIREOIDITES
 Desordens caracterizadas por alguma forma de inflamação na 
tireoide, causadas por trauma, radiação, medicação, desconhecido
 doença aguda ou subaguda – dor localizada, sinais flogísticos
 doença crônica: pouca inflamação, manifestada por disfunções 
glandulares
 A tireoidite pode ter origem infecciosa (rara)
 aguda piogênica (S. aureus, S. pyogenes. H. influenzae) 
geralmente unilateral
 disseminação hematogênica
 colonização direta – fístula tireoglossa, fístula faríngea
 diagnóstico por punção do abscesso, tto com antibióticos
 crônica
 imunodeprimidos – micobactérias, fungos, Pneumocystis
 geralmente bilateral
 na AIDS: P. jiroveci
TIREOIDITES MAIS IMPORTANTES
 Tireoidite de Hashimoto
 Tireoidite granulomatosa subaguda
 Tireoidite linfocítica subaguda
 Tireoidite pós-parto
 Tireoidite infecciosa
 Tireoidite medicamentosa 
 Alfainterferon, interleucina 2, amiodarona
 Tireoidite actínica
 Tireoidite fibrosante de Riedel
TIREOIDITE DE HASHIMOTO
 Tireoidite linfocítica crônica autoimune
 Causa mais comum de hipotireoidismo em áreas com níveis 
adequados de iodo (90%)
 Insuficiência tireoidiana gradual por destruição auto-imune da 
glândula
 1912 – Hashimoto – bócio + struma lymphomatosa
HASHIMOTO
 45 – 65 anos (mais velhas), pode ser em qualquer idade
 Mulheres 10 : 1 a 20 : 1 homens
 Causa de bócio não endêmico em crianças
 Componente genético comprovado
 Taxa concordância gêmeos homozigóticos de 30% a 60%
 Anticorpos antitireoidianos circulantes em 50% dos parentes 
assintomáticos primeiro grau
 Anormalidades cromossômicas associadas: Turner; Down
HASHIMOTO - PATOGENIA
 Associação de fatores genéticos e adquiridos (infecções virais e 
consumo de Iodo)
 Reação imunológica voltada para vários antígenos tireoidianos, 
utilizando a via celular (citotoxicidade pelos linfócitos CD8) e via 
humoral (autoanticorpos)
 Formação de imunocomplexos e complemento na membrana basal 
das células foliculares, causando reação linfocitária e hiperplasia 
 Há uma redução gradual de tireocitos e substituição por infiltrado 
de células inflamatórias mononucleares e fibrose
 Os principais autoanticorpos são
 Antitireoperoxidade (TPO) em 95-100% dos casos (jovens 
podem ser negativos) títulos 1:1600
 Antitireoglobulina (anti-Tg) (95-100%)
 Antirreceptor de TSH (15-20%)
 Glândula atrófica por inibição da recepção
 No Graves, o anticorpo é do tipo estimulante
 Antitransportador de Iodo (15-20%)
 Alguns pacientes com TH tem os dois tipos de Ac anti-TSH
HASHIMOTO - MORFOLOGIA
 Aumento difuso, cápsula intacta
 Glândula bem delimitada em 
relação às estruturas vizinhas
 Superfície de corte vagamente 
nodular, pálida e firme 
HASHIMOTO - MICROSCOPIA
 Infiltrado inflamatório 
mononuclear extenso
 Linfócitos pequenos, 
plasmócitos, centros 
germinativos bem 
desenvolvidos
 Folículos atróficos com 
células de Hürthle 
(metaplasia)
 Na variante fibrosa, a fibrose 
se assemelha a quelóide, 
mas não ultrapassa a cápsula
MICROSCOPIA HASHIMOTO
HASHIMOTO - CLÍNICA
 Aumento indolor da glândula 
 Hipotireoidismo em grau variável, gradual
 Pode haver “ hashitoxicose”
 Risco de outras doenças auto-imunes e linfoma não Hodgkin de 
células B (vitiligo, anemia perniciosa, diabete melito, Addison)
 Diagnóstico pela clínica e laboratório
 PAAF para excluir tumores
 Tratamento hormonal 
BÓCIOS - DIFUSO E MULTINODULAR
 Manifestação mais comum de doença tireoidiana
 Alteração na síntese hormonal por deficiência de iodo
 Aumento na glândula provocado por hipertrofia e hiperplasia 
folicular
 Hipotireoidismo bociogênico: quando as respostas compensatórias 
não superam a deficiência da síntese hormonal
BÓCIO DIFUSO NÃO-TÓXICO
 Envolvimento difuso da 
glândula, sem formação de 
nódulos
 Chamado de bócio colóide
BÓCIO DIFUSO NÃO-TÓXICO
 Endêmico: mais de 10% da população acometida 
 Comum em áreas montanhosas (Alpes, Andes, Himalaia)
 Falta de iodo ou excesso de alimentos bociogênicos como: 
vegetais das famílias Brassica e Cruciferae (couve-flor, repolho, 
couve de bruxelas); mandioca (tiocianato)
BÓCIO DIFUSO NÃO-TÓXICO
 Esporádico
 Menos freqüente que o endêmico
 Maior incidência em mulheres
 Puberdade e adultos jovens
 Causado por interferência na síntese hormonal
 Defeitos enzimáticos ou ingesta de substâncias
 Na maioria dos casos, a causa não é aparente
BÓCIO DIFUSO NÃO-TÓXICO: CLÍNICA
 Maioria clinicamente eutireoideos 
 Manifestações devidas aos efeitos da massa glandular aumentada
 T3 e T4 normais; TSH aumentado ou no limite superior
 Nos defeitos genéticos, pode induzir ao cretinismo
BÓCIO DIFUSO NÃO-TÓXICO
BÓCIO DIFUSO NÃO-TÓXICO : MORFOLOGIA
 Fase hiperplásica
 Aumento difuso e simétrico ( entre 100 e 150 gramas)
 Folículos revestidos por excesso de células colunares, não 
uniforme
 Fase de involução
 Demanda de hormônio reduzida
 Epitélio estimulado involui
 Glândula aumentada rica em colóide (bócio colóide)
 Epitélio cuboidal
BÓCIO MULTINODULAR
 Derivado do bócio simples
 Aumento irregular da glândula por episódios recorrentes de 
hiperplasia e involução folicular
 Não-tóxico ou tóxico
 O aumento pode ser extremo e confundir com neoplasia
 Pode mascarar uma neoplasia
BÓCIO MULTINODULAR - MORFOLOGIA
 Glândulas multilobuladas
 Crescimento assimétrico e imprevisível
 Compressão estruturas adjacentes, pode ser intratorácico 
(mergulhante)
 Pode haver nódulo dominante e confundir com nódulo solitário
BÓCIO MULTINODULAR - MACROSCOPIA
 Glândula com aspecto 
multinodular, assimétrica, 
tamanho variável
BÓCIO MULTINODULAR - MACROSCOPIA
▪ Vários nódulos irregulares, 
contendo colóide gelatinoso 
marrom
▪ Áreas hemorrágicas, císticas e 
necróticas
▪ Focos calcificados (textura 
arenosa)
▪ Pode pesar até 2,0 kg
BÓCIO MULTINODULAR - MICROSCOPIA
 Folículos com tamanho e 
formas variadas cheios de 
colóide, revestidos por células 
achatadas
 Áreas de hiperplasia e 
hipertrofia epiteliais com áreas 
de degeneração
BÓCIO MULTINODULAR - CLÍNICA
 Geralmente assintomático, paciente eutireoideo
 Pode cursar com hipotireoidismo: hipotireoidismo bociogêncio
 Pode ser bócio funcionante (bócio tóxico): hipertireoidismo
 Efeitos provocados pelo volume da glândula
 Efeito cosmético óbvio
 Obstrução de vias aéreas, grandes vasos cervicais e região superior do 
tórax
 Disfagia 
 Dor local quando hemorragia em nódulo
Cirurgia
Indicações: 
▪ PAAF suspeita ou categórica de 
carcinoma
▪ Bócio refratário ao tratamento 
NÓDULOS TIREOIDIANOS
 Principal preocupação é a possibilidade de carcinoma (menos de 
1% dos nódulos solitários)
 15.000 casos novos de carcinoma /ano
 A maioria dos carcinomas tireoidianos têm comportamento 
indolente e a taxa média de sobrevivência é cerca de 90% em 20 
anos
PISTAS PARA AUXILIAR NO DIAGNÓSTICO
 Nódulo solitário é mais provavelmente neoplásico que nódulos
múltiplos
 Nódulo solitário em jovem tem mais risco de ser neoplásico que
em idosos Nódulos em homem é mais provavelmente neoplásico que em
mulher
 Radiação cabeça e pescoço no passado aumenta o risco de
malignidade
 Nódulos quentes à cintilografia são mais provavelmente benignos
 PAAF : incomum resultados falso-positivos.
ADENOMAS TIREOIDIANOS
 Massas discretas, solitárias
 Derivados do epitélio folicular: adenomas foliculares
 Necessário diferenciar de Carcinoma Folicular. Devido ao risco de
Neoplasia, uma vez diagnosticado o Adenoma, a indicação é
cirúrgica (RESSECÇÃO).
 Classificados conforme o tamanho dos folículos; tipo e grau de
celularidade:
 Macrofoliculares, microfoliculares;
 Padrões mistos são comuns;
 Maioria não funcionante.
ADENOMAS - MORFOLOGIA
 Lesão solitária, esférica, bem 
delimitada, capsulada
 Tamanho variável (1,0 cm a 10,0 
cm)
 Branco-acinzentado a castanho-
avermelhado
 Áreas de degeneração nas 
lesões maiores
 Cápsula intacta, bem definida
 Compressão do tecido normal
ADENOMA FOLICULAR
ADENOMAS - MICROSCOPIA
 Folículos de aparência uniforme, diferente do tecido normal 
adjacente
 Pouca variação na morfologia celular e nuclear
 Figuras de mitoses são raras, papilas não muito alteradas
 Pode exibir alteração oxifílica (Hürthle)
 Existem variações que confundem com carcinoma
 O exame meticuloso da cápsula é de extrema importância na 
diferenciação adenoma x carcinoma
ADENOMA - MICROSCOPIA
ADENOMA - MICROSCOPIA
 Folículos bem formados, 
homogêneos
 Ausência de atipias, mitoses e 
necrose
ADENOMAS - CLÍNICA
 Massa unilateral indolor, geralmente descoberta em exame clínico 
de rotina
 Massas maiores provocam sintomas locais
 Cintilografia: nódulos “frios”em relação ao tecido adjacente
 10% dos nódulos frios podem ser malignos
 Pode haver adenoma hiperfuncionante
ADENOMAS - DIAGNÓSTICO
 Cintilografia 
 Ultra-sonografia
 PAAF
 Somente a análise patológica pode confirmar
 Têm bom prognóstico, sem metástases ou recorrências
 20% têm mutação na família RAS, como em 30 – 40% dos 
carcinomas
CARCINOMAS DA TIREÓIDE
 São tumores relativamente raros
 1,5% de todos os carcinomas
 Principal fator de risco: radiação ionizante (papilífero)
 80% crianças com carcinoma foram expostas previamente
 Tratamento no passado para aumento das amígdalas; tinea 
capitis; acne; outras lesões inflamatórias, tumores
 6,7% japoneses expostos à bomba
 Ilhas Marshall
 Chernobyl (Ucrânia) – 1986
 Bócio de longa duração
CARCINOMAS DA TIREOIDE
 Carcinoma papilífero ( 75 a 85% dos casos)
 Carcinoma folicular ( 10 a 20% dos casos)
 Carcinoma medular ( 5% dos casos)
 Carcinoma anaplásico ( < 5% dos casos)
 A maioria deriva do epitélio folicular
 O medular deriva das células C
CARCINOMA PAPILÍFERO
 Responsável pela maioria dos tumores associados à radiação prévia
 Qualquer idade, mais freqüente dos 20 – 40 anos
 Mulheres 3 : 1 homem
 Assintomático, crescimento lento
 Bom prognóstico (98% em 10 anos); baixa mortalidade
CARCINOMA PAPILÍFERO
 Geralmente solitários; podem ser multifocais
 Duas apresentações clínicas:
 Bem circunscritos, encapsulados; ou
 Mal delimitados, infiltrando o parênquima adjacente
 Tamanho variável: microcarcinoma = < 1,0 cm
 Também pode metastatizar para linfonodo
 10 a 20%: manifestação inicial = nódulo cervical
CARCINOMA PAPILÍFERO
CARCINOMA PAPILÍFERO - MICROSCOPIA
Arquitetura
 Papilas com eixo fibrovascular e 
células cuboidais
CARCINOMA PAPILÍFERO - MICROSCOPIA
Variante bem delimitada Variante infiltrativa
CARCINOMA PAPILÍFERO
 As características nucleares conferem o diagnóstico, sendo mais 
importantes que a arquitetura
 Núcleos opticamente vazios
 Grooves nucleares
 Pseudoinclusões nucleares
 Nucléolos evidentes e excêntricos
 Sobreposição nuclear
 Corpos psamomatosos
CARACTERÍSTICAS NUCLEARES
 Núcleos opticamente vazios ou 
núcleos claros ou em vidro 
despolido
 “Orphan Annie eye nuclei”
CARACTERÍSTICAS NUCLEARES
CARACTERÍSTICAS NUCLEARES
 Pseudo-inclusões nucleares 
eosinofílicas
 Corpos psamomatosos
 Fibrose densa com 
calcoesferitas
 Em 50% dos casos
CARCINOMA PAPILÍFERO – CLÍNICA
 Nódulo assintomático
 Livre, se move durante a deglutição
 Não se diferencia de um nódulo benigno
 Linfonodo cervical como primeira manifestação
 Casos avançados provocam disfagia, tosse e dispnéia
 Metástases hematogênicas mais para pulmão
DIAGNÓSTICO
 Cintilografia : nódulo frio
 PAAF: alterações nucleares
Nódulo quente: 
hiperfuncionante
Nódulo frio: 
hipofuncionante
PROGNÓSTICO
 Ótimo, taxa de sobrevida em 10 anos de 95%
 5 a 20% recorrências locais ou regionais
 10 a 15% metástases à distância
 Fatores de mau prognóstico
 Masculino / > 45 anos / tumor > 5,0 cm / extensão
extratireoidiana / histologia desfavorável / metástases à
distância
CARCINOMA FOLICULAR
 Segundo mais comum
 10 a 20% dos tumores tireoidianos malignos
 Mulheres de 40-50 anos
 Áreas de deficiência de Iodo
 Mais agressivo que o papilífero
CARCINOMA FOLICULAR
 Duas apresentações: Nódulos isolados bem circunscritos ou Massa 
nodular extensamente infiltrativa;
 Os bem demarcados assemelham-se a adenomas;
 Pode haver invasão capsular e infiltração dos tecidos vizinhos.
CARCINOMA FOLICULAR - MORFOLOGIA
 Coloração acinzentada, bege, rosada. Porém, quando há muito
colóide, são translúcidos!
 Alterações degenerativas presentes: Fibrose central, focos de
calcificação
CARCINOMA FOLICULAR-MORFOLOGIA
 Minimamente invasivo
 Semelhante a adenoma
 Bem delimitado
 Deve ser examinada toda a 
cápsula para procurar 
invasão
CARCINOMA FOLICULAR-MORFOLOGIA
 Francamente invasivo
 Não encapsulado ou com 
marcada invasão capsular
 Massa infiltrativa
 Deformação glandular 
 Invasão tecidos moles
 Pior prognóstico!
CARCINOMA FOLICULAR-MICROSCOPIA
 Padrão arquitetural
 Folicular
 Trabecular
 Sólido
 Células oxifílicas
 Células claras
 Pode produzir mucina
CARCINOMA FOLICULAR-MICROSCOPIA
 O padrão arquitetural pode ser 
semelhante a um adenoma 
folicular. 
 O grau de diferenciação do 
tumor não corresponde ao 
comportamento do mesmo.
INVASÃO CAPSULAR
Invasão capsular em 
bomba atômica!
PADRÃO TRABECULAR, PADRÃO FOLICULAR
CARCINOMA FOLICULAR - CLÍNICA
 Nódulos de crescimento lento, indolor
 Frios na cintilografia
 Os bem diferenciados podem ser funcionantes
 Disseminação vascular
 Ossos (cintura escapular e pélvica, esterno e crânio); pulmões; 
fígado
 A primeira manifestação pode ser fratura patológica ou lesão 
pulmonar
 Invasão linfática não comum
METÁSTASES
METÁSTASES
 Quando há invasão macroscópica da cápsula ou de vasos, 50% 
chance de metástases à distância
 Carcinoma minimamente invasivo: 5% chance de metástases à 
distância
CARCINOMA FOLICULAR-PROGNÓSTICO
 Depende da invasão capsular e da época do diagnóstico (estágio de 
apresentação)
 Minimamente invasivo
 Taxa de sobrevida em 10 anos maior que 90%
 Invasão franca
 50% morrem em 10 anos